CC BY
31
УДК: 616.53-002.25-085.322:616.15
Обгрунтування удосконалених шдходiв до дтгностики та диференцiиноl дiагностики вугровоТ хвороби (акне) i акнеподiбних дерматозiв (розацеа, демодикоз) з урахуванням сучасних поглядiв на етюлопю, патогенез та клшчт форми цих захворювань
Клименко А.В.
Нацгональний медичний университет 1мен1 О.О. Богомольця, Кигв Олександргвська клШчна лжарня, Кигв
ОБОСНОВАНИЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫХ ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИАГНОСТИКЕ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ (АКНЕ) И АКНЕ-ПОДОБНЫХ ДЕРМАТОЗОВ (РОЗАЦЕА, ДЕМОДИКОЗ) С УЧЕТОМ СОВРЕМЕННЫХ ВЗГЛЯДОВ НА ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ, А ТАКЖЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЭТИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Клименко А.В.
Рассматриваются современные взгляды на этиологию, патогенез и клиническое течение угревой болезни (акне) и акнеподобных дерматозов (розацеа, демодикоз). Проведен подробный анализ механизмов возникновения и развития акне и акнеподобных дерматозов, а также предложенных классификаций клинических форм этих дерматозов. Указывается на необходимость разработки комплекса алгоритмов дифференциальной диагностики акне и акнеподобных дерматозов, что будет способствовать своевременному проведению рациональных индивидуализированных лечебно-реабилитационных мероприятий больным, страдающим этими дерматозами.
GROUNDS FOR IMPROVED APPROACHES TO DIAGNOSTICS AND DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF ACNE AND ACNE-LIKE DERMATOSES (ROSACEA, DEMODICOSIS) TAKING INTO ACCOUNT THE PRESENT-DAY VIEWS ON THE AETIOLOGY, PATHOGENESIS AND CLINICAL PRESENTATIONS OF THESE DISEASES Klymenko A.V.
The present-day views on the aetiology, pathogenesis and clinical course of acne and acne-like dermatoses (rosacea, demodicosis) are considered. A detailed analysis of acne and acne-like dermatoses origin and progression mechanisms, and proposed clinical type classifications of these dermatoses is performed. The necessity to work out a differential diagnostics algorithm complex for acne and acne-like dermatoses, which will help to take timely efficient individualized therapeutic-rehabilitation measures in patients suffering from these dermatoses, is highlighted.
Сучасш погляд на етшлопю i патогенез вугровоТ хвороби (акне) та акнепод1бних дерматоз1в
На сучасному етат, зпдно з даними ряду дослщниюв, акне дiагностуeться у 60-80 % oci6 шдл^кового та юнацького в^ [2, 42, 49, 87, 100, 104]. Вщстежуеться також тенденщя зростання piBM захворюваносп на акне та
акнеподiбнi дерматози (розацеа, демодикоз) серед оаб зршого та похилого в^ [7, 8, 53, 60, 87, 88, 90, 106]. Крiм того, вказусться на дiагностування нових клшчних форм акне з додатковими ендокринними та шфекцшними
патогенетичними ланками, а також нових форм акнеподiбних дерматозiв, провокованих рiзними чинниками [98].
Етiологiя i патогенез акне та акнеподiбних дерматозiв е недостатньо вивченими; зокрема, до цього часу не визначеними е мюце вугрово! висипки серед дерматолопчних нозологiй.
1снуючий термiн вугри характеризуе скорше морфологiчний елемент висипки, а не захворювання. У лiтературi також застосовуеться поняття вульгарш вугри, але воно не охоплюе усього розма!ття ктшчно! картини. У зв'язку з цим запропонований рядом дослiдникiв термш вугрова хвороба, незважаючи на його певну розмитiсть, обiймае усю строкапсть клiнiчних проявiв запалення сальних залоз. При сшвставленш з визначенням «вугри», термш «вугрова хвороба» е бшьш ращональним. Вугрова хвороба включае рiзнi прояви вугрово! висипки у ошб пiдлiткового та юнацького вiку, вугри у дорослих людей, а також чисельну групу акнеподiбних висипань. Потрiбно також враховувати, що для розвитку вугрово! хвороби мае iснувати певне тло, зокрема себорея -особливий стан, пов'язаний з гшерпродукщею шюрного сала та змшою його складу. Термш себорея е досить поширеним у спещальнш дерматологiчнiй лiтературi. Себорею подшяють на густу, рiдку та змшану. Вiдповiднi форми себоре! можуть супроводжуватись утворенням вугрово! висипки. Разом з тим, з позицш сучасного шдходу до лiкування вугрово! хвороби, вибiр терат! не завжди грунтуеться на формi себоре!; це дае шдставу вважати стан себоре! одним з симптомiв у симптомокомплексi вугрово! хвороби [113].
Зпдно з даними рiзних дослiдникiв [77, 97, 103, 107, 112, 113,] провщними чинниками розвитку вугрово! хвороби е:
- порушення складу й продукцп шюрного сала;
- змiни гормонального статусу;
- порушення кератишзаци фолiкулярного каналу;
- штенсивна колонiзацiя протокiв салових залоз Propionibacterium acnes;
- розвиток запально! реакци у перифол> кулярних дiлянках;
- генетична схильнiсть.
У розвитку акне важливе значення мае особливiсть будови сально-волосяного фол> кула, до складу якого входить волосина, фол^-лярний канал, сальна залоза та !! протоки. Фол>
кулярнии канал подшяеться на:
- коротку ешдермальну дшянку (акрош-фундибулюм);
- довгу глибоку дшянку (шфрашфунди-булюм);
основна вщмшшсть м1ж вщповщними дшянками фолшулярного каналу полягае у р1зному ступеш кератишзаци [97].
Змши складу шюрного сала вщпрають певну роль в утворенш комедошв. На цеИ час встановлено, що лшди шюрного сала складаються з двох компонеипв:
- ешдермальних лшщв;
- лш1д1в, яю утворюються безпосередньо у сальнш залозь
Ешдермальш лшди продукуються у кт-тинах пштикового шару та накопичуються в кератосомах. По м1р1 просування кттин до зернистого шару ешдермюу, щ органели видшяють лшди у м1жкттинниИ проспр. Зпдно з даними ряду автор1в [46, 97, 105], при вугровш хвороб! виявляеться дефщит кератиносом та зниження вмюту ешдермальних лшщв лшоленово! кислоти, церамщв, вшьних стерол1в. Одночасно, на тл1 зниження р1вня ешдермальних лшщв посилюеться секрещя лшщв у сальних залозах та шдвищуеться вмют в них фол1кулярного холестеролсульфату. Останнш посилюе адгезда ештелюципв у акрошфундибулюм! та е одним з чинниюв фол1кулярного ретенцшного гшеркератозу, тобто сприяе патолопчнш кератишзаци устя сально-волосяного фолшула [92, 105].
Кр1м яюсних змш шюрного сала, при вугровш хвороб! вщбуваються Иого кшьюсш порушення; при цьому гшерсекрещя шюрного сала е важливою умовою для формування акне [64, 103]. Доведено, що р1вень секреци шюрного сала залежить вщ чисельних фактор1в: в1ку, стал, температури оточуючого середовища, а також активносп андрогешв.
На цеИ час встановлено, що шюра е головною ланкою метабол1зму статевих стеро!дних гормошв, д1я якихздшснюеться через специф!чш андрогенш рецептори, що виявляються в р1зних андрогенозалежних структурах; основними мшенями е:
- ешдермю;
- волосяш фолшули;
- сальшзалози;
- ф1бробласти.
Пщ впливом андрогешв посилюеться мгго-тична активнють { диференщювання кттин
еп1дерм1су, синтез м1жкл1тинних л1шд1в, рют волосся [89]. Секрещя шюрного сала та об'ем сальних залоз стимулюються вшьним тестостероном тестикулярного або овар1ального походження, а також депдроешандростероном 1 4-андростендюном, що синтезуються у над-ниркових залозах. Вщповщну д1ю справляе також прогестерон - попередник тестостерону, естрогешв та адренокортико!д1в: прогестерон посилюе секреторну функщю сальних залоз за рахунок андрогенно! та антигестрогенно! активносп [52].
Разом з тим, гшерсекрещя шюрного сала е головним наслщком високого р1вня андрогешв у кров1, а також високо! чутливост до них сальних залоз. Високий р1вень андрогешв може бути тимчасовим (ф1зюлопчним), зокрема перед менструащею, або постшним, внаслщок захворювань ендокринно! та статево! сфери. У зв'язку з цим окрем1 дослщники вказують, що акне може виникати при полшстоз1 яечниюв, гшерплази надниркових залоз, пухлинах яеч-ниюв та надниркових залоз [43]. 1нод1 високий р1вень вшьного тестостерону може бути наслщ-ком зниження концентрацп глобулшв, що синтезуються в печшщ та зв'язують статев1 гормони. З глобулшами зв'язуеться 65 % циркулюючого у кров1 тестостерону, 33 % зв'язуеться з альбумшами, а 2 % залишаеться в активнш незв'язанш форм1. У зв'язку з цим, знатниками скрито! гшерандрогени у чоловшв е:
- зниження р1вня глобулшв, яю зв'язують статев1 гормони;
- тдвищення вмюту вшьно! фракци гормону.
У жшок важливою патогенетичною ланкою е порушення при гшерандрогени приеднання андрогешв специф1чним глобулшом, який зв'язуе статев1 гормони; його концентращя у жшок у 2 рази вища, шж у чоловшв [8, 21].
Зпдно з результатами дослщжень окремих автор1в [89], важливим чинником гшерсекреци шюрного сала е також шдвищена чутливють сальних залоз до тестостерону. Вщповщну чутливють визначають присутш у клггинах сальних залоз ферменти:
- 17р-пдроксистеро!'ддепдрогеназа;
- 3р-пдроксистеро!депдрогеназа;
- 5 а редуктаза.
Встановлено, що перш1 два ферменти мета-бол1зують депдроешандростерон I андростерон у депдротестостерон, який е безпосередшм гормональним стимулятором синтезу шюрного
сала.
У хворих на вугрову хворобу бюсинтез депдротестостерону у сальних залозах е вищим, нiж у здорових людей у 2-30 разiв. KpiM того, при вугровш хворобi зростае також активнють 3ß-гiдроксистеро!дегiдрогенази та 5 а редуктази [54]. Пiдвищення андрогенно! та ферментно! активностi призводить до активiзащ! попередньо неактивних сальних залоз, яю починають продукувати шкiрне сало; наслщком цього е посилення себоре! [54, 111].
^iM гшерсекреци шкiрного сала та бюлопчних змiн його складу, вказуеться також на iншi чинники, як призводять до порушень у сально-волосяному фолшут та виникнення акне. Одним з вщповщних чинникiв е змша кератишзаци фолiкулярного каналу. В нормi у фолiкулярному каналi е тонкий шар, який складаеться з ештелюципв, що легко вщлущуються При утворенш комедонiв вiдбуваеться уповiльнення вщторгнення епiтелiоцитiв [97]. Вiдповiдне посилення зчеплення вiдбуваеться внаслiдок порушення складу або продукци мiжклiтинних лiпiдiв, а також недостатньо! дезинтеграци демосом епiтелiоцитiв у роговому шарь Порушення нормального вщлущення ештелюципв сприяе ретенцiйному гiперкератозу [92]. Гшеркератоз та посилення зчеплення корнеоципв призводять до закупорки проток сальних залоз роговими масами та утворенню комедошв. При гiперкератозi у короткiй ешдермальнш дiлянцi фолiкулярного каналу вивiдний отвiр стае бiльш розширеним, утворюються вщкрип комедони, якi мають вигляд невеликих чорних головок дiаметром 1-3 мм [97].
При гiперкератозi у довгш глибокiй д> лянцi фолiкулярного каналу вивщний отвiр не розширюеться, i поступово весь канал заповнюеться детритом i салом - формуються закрит комедони. Закритi комедони нагадують бш головки з дiаметром 2 мм. У подальшому закритi комедони перетворюються у запальнi папуло-пустульознi елементи або збшьшуються в об'емi i трансформуються у вщкрип комедони. У закритих комедонах дренаж шюрного сала та продукпв життедiяльностi Propionidacterium acnes повнютю припиняеться. Закупорення проток сальних залоз призводить до повного припинення доступу повггря, тобто створюються анаеробнi умови, що е оптимальними для швидкого розмноження P аcne [112].
Важливе значення у розвитку акне нада-
сться мшробнш гiперколонiзацiï. Зокрема, встановлено, що шюру, схильну до ураження акне, заселяють 3 типи мiкроорганiзмiв [11, 32, 37]:
- Staphylococcus epidermitis;
- Malassezia furfur;
- Propionidacterium acnes;
при цьому вважаеться, що P. acnes вщграють ключову роль у загальнш фазi захворювання [20, 45, 109].
Propionidacterium acnes вщносяться до мшроаерофшьних бактерiй i розмножуються виключно в анаеробних умовах, у зв'язку з цим чисельнють P acnes у комедонах, особливо закритих, у багато разiв перевищуе вмiст аеробних бактерiй (коки) [87, 112 ]. P. acnes беруть участь в утворенш комедошв, а також у ïx перетворенш у запальнi морфолопчш елементи акне.
На цей час встановлено, що P acnes синтезують рiзнi хемоатрактанти, якi прони-кають через стiнку iнтактного фолiкула i притягують лейкоцити, що формують шфшьтрат навколо фолiкула. Лейкоцити у присутносн антитiл до P acnes i комплементу визвшьняють лiзосомальнi ферменти, яю зовнi пошкоджують стiнку фолiкула [109, 112]. P acnes синтезуе лшазу, яка розщеплюе триглiцериди шкiрного сала до достатньо агресивних вiльниx жирних кислот, спроможних пошкоджувати стiнку фолила зсередини [88].
Встановлено, що P acnes продукують також ряд ферменнв (протеази, лiпаза, лецитиназа, фосфолiпаза та ш), якi пошкоджують фолiкулярний ештелш Пошкодження фол> кулярноï стiнки P acnes призводить до без-посереднього контакту вмюту комедона з оточуючими тканинами та провокуе запалення [56, 88]. Ктшчш прояви запалення мають широкий дiапазон - вiд невеликих поверхневих папуло-пустульозних до глибоких нодулокютозних елементiв.
Запальна реакцiя посилюеться також внаслщок безпосереднього впливу на œï P acnes. Цьому сприяе ряд чинникiв; зокрема, P acnes iндукують виробку мононуклеарними клiтинами прозапальних цитокiнiв - 1Л-8, IЛ-1ß та фактору некрозу пухлин а (ФНП-а) [70, 109]. Крiм того, P acnes продукують подiбнi гiстaмiну вазоактивш aмiни, а також синтезують антигени, яю активно стимулюють виробку антитш [112].
Таким чином, aнaлiз лггературних даних вка-зуе на важливу роль P acnes у формуванш за-
пальних форм акне. Разом з тим, кшькють цих бактерш у елементах висипки не корелюе з тяж-кiстю клiнiчноï картини. Зокрема, у комедонах i папуло-пустульозних елементах виявляеться високий стутнь обшменшня P acnes, а у ноду-локiстозниx елементах ïx чисельнiсть мшмаль-на. Згiдно з думкою окремих дослщниюв, це обумовлюеться фагоцитозом P acnes клпинами мiкрооточення та генеращею лейкоцитами ак-тивних форм кисню, що згубно дiе на анаеробш бaктерiï [8].
Своерiднiсть дiï P acnes визначае особли-востi регресу запальних елеменнв. На вiдмiну вщ бiльшостi стрепто- i стaфiлодермiй, вони юнують бiльш тривалий термiн, незважаючи на iнтенсивну терaпiю. Окремi автори [112] вис-ловлюють думку, що повшьний регрес елемен-тiв висипки при вугровш xворобi спричинюеть-ся присутнютю синтезованих P acnes стимуля-торiв запалення, а також виразною резистентню-тю цих бaктерiй до руйнування нейтрофiлaми i моноцитами та можливютю ïx персистенцiï.
Вiдносно учасн iншиx мiкрооргaнiзмiв у па-тогенезi акне, зокрема стaфiлококiв та грибiв роду Candida, то вони, зпдно з даними чисель-них дослщниюв, не впливають суттево на роз-виток запального процесу. Це пояснюеться тим, що вiдповiднi мiкрооргaнiзми не виживають у протоках сальних залоз без доступу кисню [69, 88].
Серед пускових меxaнiзмiв розвитку акне ва-гоме значення належить генетичним чинникам. Згiдно з результатами дослщжень окремих ав-торiв [43], рiзнa експресивнiсть i вaрiaцiï гешв детермiнують розвиток сальних залоз та ïx функцюнальну спроможнiсть, а також активнють ферменпв, що мае суттеве значення у розвитку акне та визначае тяжкють ктшчних проявiв захворювання. Деякi дослiдники ви-словлюють думку щодо нaявностi ядерного ^-фактора, який визначае генетичну сxильнiсть до виникнення вугровоï хвороби [33].
У останш десятилiття вiдбувся значний про-рив у визнaченнi ряду чинниюв i меxaнiзмiв виникнення вульгарних акне та гшерандрогенних акне. Встановлена наявнють взaемозaлежностi мiж гiперсекрецiею сальних залоз та системою гaпотaлaмо-гiпофiз-стaтевi залози у хворих на акне. Дослщжено провщш ланки розвитку се-борейних акне та ïx взаемозв'язок з гормональ-ними та iмунними порушеннями в оргaнiзмi хворих [3, 35, 40, 54, 67, 68, 86, 108, 111].
1-2 (11)' 2008
Потребують також детального розгляду ряд термшв, яю вщображують уявлення щодо зв'язку постювенiльних акне з гормональним впливом у жiнок:
- передменструальш акне;
- постменструальнi акне;
- постменопаузальш акне;
- гшерандрогенш акне у жшок;
- шзш акне у жшок;
- ендокринш акне у жiнок.
1снуе також термш г1перандрогенна дермо-пат1я, до складу клшчних проявiв яко! входять акне, себорея та прсутизм [39].
Вагоме значення в патогенезi акне у жшок надаеться гормональним дисфункщям, зокрема пов'язаним з дисбалансом рiвнiв тестостерону та iнших андрогенiв, порушеннями менструального циклу та рiзними гiнекологiчними проблемами [2, 66].
В останне десятилггтя серед ендокринних акне у жiнок висвiтлюеться синдром полшстоз-них яечникiв, захворювання з гшерандрогешею оварiального генезу, пов'язано! переважно з порушенням гонадотропно! функцiï гшотала-мо-гiпофiзарноï системи. Згiдно даним ряду дослщниюв, вiдповiдний синдром у 30 % жшок дебютуе гiперандрогенними акне [19, 30]. Вагоме значення у патогенезi гшерандрогенних акне придшяеться також гiперпролактинемiï [39]; провiдним ктшчним проявом гiперактинемiï е синдром персистуючоï галактореï-аменореï.
Крiм того, виникненню та рецидивам акне у жшок можуть сприяти короткочасш змiни ен-докринного балансу, пов'язаш з [63 ]:
- менструальним циклом;
- функцюнальною пролактинемiею;
- застосуванням контрацептивiв з великим вмiстом прогестишв4
- прийомом анаболiчних стероïдiв та ряду ш-ших лiкарських препарапв;
- тимчасовою дисфункцiею гiпоталамуса;
- скороминучою функцiональною гшер-плазiею з посиленням секреци надниркових i статевих залоз.
Разом з тим, ряд авторiв вказують на вщсут-нiсть порушень гормонального статусу i анд-рогенних дисфункцш у переважно1' бiльшостi хворих на вугрову хворобу [66 ]. Окремi до-слiдники [102] запропонували модель перифе-ричних чинникiв, якi обумовлюють вибiркову
пiдвищену чутливiсть сальних залоз до андрогенно!' плазми, у тому чи^ - у жшок з акне при вщсутносп прсутизму. На цей час визнаеться генетичний полiморфiзм ферменпв i цитозоль-них рецепторiв, який впливае на штенсившсть стерощного метаболiзму у шкiрних кттинах-мiшенях та на чутливiсть рецепторiв, що може визначати персистуючий перебп вугровоï хвороби у дорослих осiб. У жiнок вiдповiдна конс-титуцiйна форма може поеднуватись з прсутиз-мом [49].
Таким чином, незважаючи на однотиповiсть i визначешсть патофiзiологiï полiморфних себо-рейних акне:
- гшеркератишзащя фолiкулярного епiтелiю i вивщних проток сальних залоз;
- шдвищена активнють сальних залоз;
- мшробна гiперколонiзацiя анаеробними ко-ринебактерiями;
- запальнi реакцiï, -
ешдемюлопчш, iнiцiальнi i тригернi ix чин-ники е рiзноманiтними. Встановлення нових чинникiв етiологiчноï гетерогенностi акне пот-ребуе оптимiзацiï дiагностики цього захворювання.
Окремi автори висловлюють думку щодо можливост певного значення клiщiв-демоди-цид (Demodex folliculorum, Demodex brevis) у патогенезi акне [34]. Iншi дослiдники, базую-чись на результатах проведених клiнiчниx спо-стережень та лабораторних дослiджень, вважа-ють демодикоз супутшм захворюванням при вугровiй xворобi [25]. Крiм того, ряд авторiв вказують на вагоме значення в патогенезi акне гормональних порушень у поеднанш з токсичною дiею клiщiв-демодицид [110].
У вiдповiдному аспект потребують аналiзу результати дослiджень ряду авторiв, якi виявля-ли клiщiв-демодицид у 42 % обстежених хворих на рiзнi клiнiчнi форми вугровоï хвороби. Дослiдження на наявнють клiщiв проводились у матерiалi, взятому у хворих з дшянок шюри обличчя, грудей, спини [9]. Автори вказують, що частота виявлення клiщiв-демодицид у обстежених хворих залежала вщ клiнiчноï форми вугровоï хвороби. Зокрема, найчаспше вщповщ-нi ra^i виявлялись у хворих на розацеаподiбну форму дерматозу (92 % спостережень), рщко - у хворих на конглобатну форму (41 %) захворювання. На тдстав аналiзу проведених дослщ-
жень, щ автори роблять висновок, що клщ>де-модициди е одним з патогенетичних чинниюв виникнення i розвитку вугровоï хвороби.
На думку окремих дослщниюв, у виникнен-нi i розвитку вугрово1' хвороби та розацеа мае значення не тшьки щшьнють популяцiï клiщiв-демодицид у шкiрi хворих, a i домiнувaння окремих вцщв цих пaрaзитiв [10, 16, 34 ]; зпдно з даними вщповщних aвторiв:
- у хворих на розацеа виявлялись переважно клвд D. folliculorum;
- у хворих на вугрову хворобу - ra^i D. brevis.
Заслуговують також на увагу результати до-слiджень окремих aвторiв, якi вказують, що клiщi-демодициди можуть переносити на своему тш патогенш мiкрооргaнiзми i вiруси, а також сприяють ïx швази у шкiру [61].
На цей час визначена також низка ендоген-них чинниюв розвитку розацеа; серед них вид> ляються:
- захворювання шлунково-кишкового тракту та печiнки [17, 83, 101];
- наявшсть xронiчноï iнфекцiï в оргашзм^ зокрема Helicobacter pylori [1, 76, 80];
- судинш реакци i судиннi захворювання [15, 36, 79];
- психовегетативш порушення [72];
- зрушення в iмуннiй ^d^i [44, 47];
- деякi ендокринш порушення, зокрема овaрiaльнi дисфункцiï та змши метaболiзму ста-тевих гормошв [23, 50];
- порушення екскреци та змiни бiоxiмiчного складу секрету сальних залоз [3].
До можливих екзогенних чинниюв розвитку розацеа належать aлiментaрнi, а також вплив сонячного [5, 58].
В остaннi десятилотя активно обговорюеть-ся питання стосовно вaжливоï ролi клiщiв D. folliculorum, D. brevis у розвитку розацеа [14, 29, 38, 59, 75, 93]. Вказуеться також, що ктшч-нi характеристики розацеа залежать не вщ щшь-носн заселення шкiри клiщaми-демодицидaми, а вщ iндивiдуaлiзовaноï вирaзностi зaпaльноï реaкцiï у вщповщь на присутнiсть цих паразинв [71]. Пiдтвердженням значення клiщiв-демоди-цид у етiопaтогенезi розацеа е встановлене де-якими дослiдникaми пiдвищення ефективносн комплексного лiкувaння хворих на цей дерматоз
при застосуванш акарицидних препаранв [31, 51].
Таким чином, виникнення вугровоï хвороби та розацеа розглядаеться з позицш полiетiоло-гiчностi та полшатогенетичносн. Серед юну-ючих на цей час гшотез та можливих чинниюв розвитку цих дермaтозiв, певне значення на-даеться клiщaм-демодицидaм. Це потребуе роз-гляду xронологiï появи термшу демодикоз, як окремоï нозологи шкiрноï пaтологiï людини.
Нозологiчний дiaгноз «демодекоз» було уведено у 60-х рр. ХХ столотя; при цьому провщ-ним етiологiчним чинником виникнення цього дерматозу вважалась iнвaзiя клщами-демоди-цидами (D. folliculorum, D. brevis). Разом з тим, у нaступнi десятилiття ряд дослщниюв встано-вили нaявнiсть клiщiв-демодицид у чисельних хворих з типовою клшчною картиною розацеа та вугровоï хвороби, що викликало нaуковi дискусiï серед дермaтовенерологiв стосовно обгрунтованосн введення нозологiï «демодикоз» [6, 14, 24]. Встановлення факту носшства клiщiв-демодицид у частини осiб без розвитку шюрного запального процесу сприяло поси-ленню нaуковоï дискусiï з вщповщних питань. Зокрема, деяю дослщники висловлюють думку, що клiщi-демодициди е нейтральними симбiон-тами i сапрофггами [13, 22, 48]. Разом з тим, переважна бiльшiсть дослiдникiв вважають клiщiв-демодицид aнтaгонiстичними симбiон-тами-паразитами [12, 18, 27, 74, 94]; при цьому вказуеться, що за умов ослаблення захисних сил оргашзму людини, а також при ди ряду шших екзогенних i ендогенних чинниюв вiдбувaеться aктивiзaцiя розмноження клiщiв-демодицид та розвиток рiзниx форм запалення шюрного по-криву [96].
Демодикоз на цей час вважаеться фaкторiaль-ним захворюванням, у розвитку якого, ^м ш-вaзiï та сенсибiлiзaцiï клщами-демодицидами, важливе значення належить iншим ендогенним i екзогенним чинникам; серед вщповщних чин-ниюв потрiбно видiлити [29, 55, 78, 81, 95]:
- наявшсть xронiчноï шфекци в оргашзмц
- захворювання шлунково-кишкового тракту;
- розлади iмунноï системи;
- судинш реакци;
- ендокринш порушення;
- aлiментaрнi фактори;
- вплив сонячного опромшення
Класифжащя, дiагностика i диференщальна дiагностика вугровоТ хвороби та
акнеподiбних дерматозiв
Для вугровоï хвороби та акнеподiбниx дерма-тозiв притаманними е подiбнiсть полiморфiзму морфологiчниx елементiв висипки у дшянках запального процесу. З урахуванням дом^ван-ня певних елеменпв шкiрноï висипки та ïx чи-сельностi, запропоновано ряд класифiкацiй цих дерматозiв; зокрема видiляють 4 стадп тяжкостi вугровоï хвороби, якi характеризуються [41]:
- перша стадiя - наявнютю закритих та вщ-критих комедонiв без виразних запальних про-явiв;
- друга - виникненням папул та поодиноких пустул;
- третя - виникненням папул, пустул i по-одиноких кют, а також виразними запальними проявами;
- четверта - наявнютю поеднання усix наве-дених вище елеменпв висипки
Запропоновано також видiляти таю ктшчш форми вугровоï хвороби [25]:
- комедонна;
- папульозна;
- пустульозна;
- ущiльнена;
- кулеподiбна;
- абсцедуюча;
- флегмонозна;
- атероматоз на;
- фульмшантна;
- блискавична.
Морфологiчнi елементи висипки при вуг-ровiй xворобi характеризуються полiморфiз-мом. Зокрема, Адаскевич В.П. [2] перераховуе 17 акне-елеменнв, розподiляючи ïx на первинш незапальнi, вториннi запальш та третиннi пост-запальнi. Переважна бiльшiсть дослiдникiв проблеми вугровоï хвороби видшяють коме-доннi i запальш форми акне, а також вказують на ктшчне значення рiзноманiтностi елеменпв постакне [82, 84].
При визначенш клiнiчного дiагнозу вугро-воï хвороби загальноприйнятим е опис домiну-ючих типiв морфологiчниx елементiв шкiрноï висипки, що сприяе оцiнцi тяжкостi перебпу захворювання та розробцi рацiональноï тактики терапп. Зокрема, комедоннi акне не супро-воджуються утворенням запальних елеменпв висипки. До загальноï висипки при вугровш xворобi вiдносяться папульозш, пустульознi та вузлуватi елементи. Менш тяжким варiантом вiдповiдниx запальних елеменпв висипки е ш-
дуративнi, а бшьш тяжким - кулеподiбнi та кон-глобатнi. При вугровiй xворобi видiляють також тяжкi деструктивнi типи уражень, зокрема:
- вузлуван кютозш;
- абсцесуючi;
- колiквативнi;
- колощш;
- рубцюючi.
При визначенш клшчного дiагнозу акне враховуються також форми ураження з нетиповою локалiзацiею та системними симптомами, зокрема лихоманкою, нежиттю, артропанею [2, 7, 42, 66].
У визначенш тяжкосн акне, ^м наявностi домiнуючиx тишв морфологiчниx елементiв шкiрноï висипки, важливе значення мае чисель-нiсть акне-елеменнв, а також характер перебiгу та рiзноплановi ускладнення [99]. На цей час найбшьш поширеним у квалiфiкацiйниx системах е запропонований подш акне на 3 або 4 ступеш тяжкостi з напiвкiлькiсним означен-ням переважно запальних елементiв, зокрема:
- легкий I стушнь - менше десяти елементiв висипки;
- IV стушнь - бшьше 30 запальних елеменпв або бiльше 50 комедональних елементiв, -
при пiдраxунку на однш половинi обличчя, а також на спиш на дiлянцi розмiром 20 х 20 см [82].
У минут десятилiття пропонувались також бшьш детальш схеми оцiнки клiнiчноï тяжкостi акне з урахуванням кшькосн усix типiв елементiв висипки та ïx локалiзацiï шляхом фотодокументац^ [57]. Була розроблена методика клiнiчноï оцшки акне з використанням одиниць градацп [62, 64]; згiдно вiдповiднiй методики, було запропоновано:
- стушнь градацп вщ 0,25 до 0,75 вважати фiзiологiчним акне («акне мшор»);
- ступеш вщ 1,0 та вище - ктшчними акне («акне майор»).
Разом з тим, загальноприйнятоï класифiкацiï вугровоï хвороби до цього часу не юнуе.
Запропоновано також ряд класифшацш розацеа; зокрема, окремi автори з урахуванням клiнiчноï картини розацеа пропонують вцщляти 4 форми цього дерматозу [38]:
- еритематозш;
- папульозна;
- пустульозна;
- iнфiльтративно-продуктивна.
Ряд шших aвторiв розробили розгорнуту класифшащю розацеа, згiдно з якою видшяються клaсичнi прояви з послiдовною стадшшстю [97]:
- еритемaтознi;
- папуло-пустульозна;
- пустульозно-вузлова,
- вщокремлеш форми цього дерматозу:
1) стерощна;
2) грануломатозна;
3) конглобатна;
4) фульмiнaнтнa;
5) грам-негативна;
6) офтальморозацеа.
Разом з тим, окремi дослiдники висловлюють думку, що термiн «пустульозно-вузлова» i «конглобатна розацеа» визначають ктшко-морфолопчну суть однотипового стану, що вносить плутанину у розумшня особливостей клшчно1' картини цього дерматозу.
У чисельних лпературних публiкaцiяx вказуеться, що при клшчних формах розацеа в устях фоткутв та вивiдниx протоках сальних залоз можуть виявлятись клщ>демодициди (D. folliculorum, D. brevis) на вах фазах розвитку. При цьому найбшьша щшьнють розмiщення клiщiв-демодицид дiaгностуеться у хворих на папуло-пустульозну на папуло-пустульозну форму розацеа, що свщчить про особливу роль цих паразинв у пaтогенезi саме цiеï форми дерматозу .
На цей час запропоновано також декiлькa класифшацш клiнiчниx форм демодикозу; зокрема, Л.Х. Акбулатова [4] видшяе:
- еритематозно-сквамозну;
- папульозну;
- пустульозну;
- розaцеaподiбну;
- комбiновaну;
- малосимптомну форми демодикозу;
при цьому, враховуючи подiбнiсть клшчних проявiв розaцеaподiбноï форми демодикозу з клшчною формою справжньо1' розацеа, автор пропонуе видшити три типи патолопчного процесу:
- справжня розацеа;
- розацеа, ускладнена демодикозом;
- розaцеaподiбнa форма демодикозу.
Окремi вiтчизнянi дослiдники пропонували
видшяти 4 клiнiчнi форми демодикозу, зокрема [26]:
- еритематозш;
- папульозну;
- пустульозну;
- комбiновaну.
В остaннi роки ряд aвторiв запропонували спрощену класифшащю демодикозу, згiдно з якою видшяють первинну та вторинну форму цього дерматозу [8]; при цьому вказуеться, що:
- первинний демодикоз виникае на зовшшньо незмшенш шюрц
- вторинний демодикоз е ускладненням основного захворювання (розацеа, акне та ш.).
Подiбнiсть етiопaтогенезу та клiнiчноï картини запального процесу при акне, розацеа i демодикоз^ а також рiзномaнiтнiсть ктшчних форм цих дермaтозiв суттево ускладнюе ïx диференцiювaння.
Дiaгностикa акне, розацеа i демодикозу грунтуеться на aнaмнезi виникнення, перебiгу та клiнiчнiй картиш запального процесу, а також результатах лабораторних, у тому чис-лi - мшроскошчних дослiджень на виявлення клiщiв-демодицид в дшянках урaженоï шкiри. Разом з тим, дискутабельною е оцiнкa виявленоï кiлькостi клiщiв-демодицид на обмеженiй дшянщ запального процесу на шкiрi, як дiaгностичного критерiю для встановлення нозолопчного дiaгнозу [8]. Зокрема, деякi дослщники рекомендують визначати кiлькiсть клiщiв-демодицид на дшянщ урaженоï шкiри, площа якоï становить 1 см2 [8]. При цьому виявлення вщповщних клiщiв у кшькосп понад 5 особин на 1 см2 шюрного покриву рекомендуеться вважати визначальним дiaг-ностичним критерiем для встановлення нозологiчного дiaгнозу «демодикоз».
Разом з тим, у кожного з вщповщних дермaтозiв е ряд прикметних ктшчних ознак; узагальнення та aнaлiз цих ознак е важливим для визначення клшчних диференщально-дiaгностичниx критерiïв дермaтозiв. Разом з тим, iншi автори [95] при встановленш дiaгнозу «демодикоз» пропонують враховувати чисельшсть особин клiщiв-демодицид (D. folliculorum, D. brevis) у структурi одного волосяного фолила на дiлянцi урaженоï шкiри обличчя, що здiйснюеться шляхом пстолопчного дослiдження. При цьому виявлення у струк-турi одного волосяного фолшула клiщiв-демодицид у кшькосп вiд 10 особин i бшьше пропонуеться вважати дiaгностичне значимим для встановлення дiaгнозу «демодикоз».
Для диференцiйноï дiaгностики акне та aкнеподiбниx дермaтозiв суттеве значення мають вiковi критери, виникнення та тривaлiсть
перюду захворювання. Ряд дослщниюв [82] вважають акне найбшьш поширеним дерматозом, який виникае на початку пубертатного перюду, досягае найбшьшого розвитку у юнацькому вщ та повшьно регресуе у ранньому дорослому перюду Чисельш автори вважають, що вульгарш пубертатнi (юнацькi) акне вiдображають природш вiковi особливостi фiзiологiï розвитку i у бшьшост осiб пiдлягають природному самочинному регресу [87, 91]. Зпдно з результатами спостережень окремих дослщниюв [42], у 60-80 % осiб, якi страждають на юнацьке акне, клшчш прояви дерматозу са-мовшьно регресують у вiцi вiд 20 до 24 роюв.
Акне неонатального перюду виникають у 20-50 % новонароджених дтей i е нетривали-ми, а немовляцью акне виникають досить рщко. Важливою проблемою для лiкарiв дерматовене-рологiв е шзш акне, якi вперше виникають у до-рослих людей. До шзнього типу акне належать «постпубертантш» та «постювеншьш» акне, а також iншi форми, якi виникають або активiзу-ються у вiцi пiсля 20 роюв [82]. Згiдно з даними ряду дослщниюв [7], клiнiчнi прояви вугровоï хвороби спостерiгаються у 5 % жшок та 3 % чо-ловтв у вiцi вщ 40 до 50 рокiв. У зв'язку з цим, серед лiкарiв дерматовенеролопв найбiльш роз-повсюдженим е термш «акне дорослих»; але не юнуе одностайноï думки щодо вiковоï градацп пацiентiв цiеï групи. Зокрема, окремi автори [42] вiдносять до вiдповiдноï категорп вугрову висипку, яка продовжуеться у дорослому вiцi або вперше з'являеться у дорослих ошб, у тому числi:
- шзш акне;
- шверсш акне;
Алгоритми диференщально'1 дiагностики Таким чином, до цього часу не повнiстю з'ясованими е цший ряд питань, пов'язаних з етiологiею, патогенезом, клiнiчним перебпом та дiагностикою вугровоï хвороби (акне) та ак-неподiбниx дерматозiв (розацеа, демодикоз). 1снуе низка подiбниx та взаемопов'язаних ек-зогенних та ендогенних чинникiв, якi можуть сприяти розвитку цих дерматозiв. Подiбним для акне та акнеподiбниx дерматозiв (розацеа, демодикоз) е залучення у загальний процес во-лосяних фолiкулiв i сальних залоз, а також значення характеру саловидшення на перебп цих захворювань. Крiм того, подiбними для ктшч-ноï картини акне, розацеа i демодикозу е морфо-логiчнi елементи шкiрноï висипки , локалiзацiя
1-2 (11)' 2008
- конглобатш акне;
- пюдермда обличчя.
Iншi дослiдники [27] об'еднують у груп акне дорослих 12 найменувань, зокрема:
- акне спини;
- шзш акне жшок;
- передменструальш акне;
- постменопаузальш акне;
- гшерандрогенш акне у жiнок;
- акне при андролютеомi вагiтниx;
- андрогенш акне у чоловiкiв;
- конглобатш акне у чоловшв з хромосом-ним набором XYY;
- акне трошчш;
- «бодi-болдiнговi» акне;
- допiнговi акне;
- тестостерон-шдуковаш блискавичнi акне у пiдлiткiв високого росту (при лшуванш тестостероном).
Частота виникнення та тривалiсть перебпу акне у жшок та чоловшв мають вiдмiнностi. Зокрема, у дiвчаток акне виникають i регресують рашше, нiж у xлопчикiв. Найбшьш вираз-ний пiк частоти виникнення акне у дiвчаток спостерiгаеться у вщ 13-14 рокiв, а у хлопчи-кiв - у вщ 15-16 рокiв. У подальшi роки юнаць-кого вiку рiвень захворюваносп бiльш тяжкими клiнiчними формами акне зростае у хлопчиюв та знижуеться у дiвчаток [85]. Встановлено, що у дорослих чоловшв акне виникають рщше, нiж у жiнок. Разом з тим, персистукта, у вщ пiсля 20 рокiв, юнацькi акне характеризуються у чоловшв бiльш тяжкими клшчними формами (конглобатнi акне, фульмшантш акне, акне-васкулiт, акне спини).
акне та акнеподiбних дерматозiв
запального процесу, зокрема на шкiрi обличчя, а також xронiчний характер клшчного пере-бiгу та терапевтичш пiдxоди до лiкування цих дермаг^в. Разом з тим, окремi гшотези етiопа-тогенезу та певнi особливосп клiнiчноï картини i локалiзацiï запального процесу на певних ана-томiчниx дiлянкаx шкiрного покриву вказують на прикметш особливостi розвитку та перебпу, що е притаманш для кожноï з вiдповiдниx но-зологiй.
Вугрова хвороба (акне) та акнеподiбнi де-рматози включають достатньо значну кшькють нозологiй, етiопатогенетичниx типiв i ктшчних форм. Разом з тим, нозологп i варiанти клiнiч-них форм вщповщних дерматозiв у дорослих
oci6 e до цього часу недостатньо вивченими та освпленими, а ix диференцiальна дiагностика проводиться без використання точних обчислю-вальних методiв.
Рiзноманiтнiсть нозологiчниx i клiнiчниx форм вугрово].' хвороби (акне) та акнеподiбниx дерматозiв (розацеа, демодикоз), особливостi i'x перебиу у пацieнтiв рiзного вiку вказують на доцiльнiсть удосконалення пiдxодiв щодо i'x диференщально' дiагностики. Це потребуе про-ведення поглибленого аналiзу нозолопчного
Л1ТЕРАТУРА
1. Абрагамович Л.С. Новий споаб л^ван-ня шфекци Helicobacter pylori у пащеннв з розацеазною хворобою та деякими видами системного i алергiйного дерматозiв / Тези доповщей I (VIII) з'.зду Украшсько' Асощаци лiкарiв-дерматовенерологiв i косметологiв. - Ки'в. - 20-23 вересня, 2005 р. // Укра'нський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2005. - № 3 (18).
- С. 161.
2. АдаскевичВ.П. Акне и розацеа. - СПб.: Ольга, 2000. - 132 с.
3. Адаскевич В.П. Акне вульгарные и розовые.
- М.: Медицинская книга, Н. Новгород: НГМА, 2003. - 160 с.
4. Акбулатова Л.Х. Патогенная роль клеща Demodex и клинические формы демодико-за у человека // Вестн. дерматол. венерол.
- 1966. - № 12. - С. 57-61.
5. Алексеев Ю.В. Роль фотодинамических повреждений кожи в патогенезе розацеа и современные пути его коррекций: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М.,1987. - 18 с.
6. Антоньев А.А, Шеварова В.Н, Иванова Г.Н, Кузнецова Т.С. Розацеа и демодикоз по данным кафедры дерматовенерологии ЦОЛИУВ за 5 лет / Новые косметические препараты и лечение заболеваний и косметических недостатков: Сб. науч. трудов.
- М., 1988. - С. 41-43.
7. Аравийская Е.А., Красносельских Г.В., Соколовский Е.В. Акне / Кожный зуд. Акне. Урогенитальная хламидийная инфекция / Под ред. Е.В. Соколовского. - СПб: Сотис.
- 1998.- С. 68-110.
8. Ахтямов С.Н, Бутов Ю.С. Практическая дерматокосметология. - М.: Медицина, 2003. - 400 с.
9. БабаеваМ.А, Добржанская Р.С,Меледжа-ева М.А.. Амангулиев А. Клещ-железница
профшю i ктшчних форм акне та aкнеподiбниx дермaтозiв у пащеннв, як звертаються до спе-цiaлiзовaниx дерматовенеролопчних зaклaдiв, в тому чи^ - з урахуванням в^ i стан хворих, а також клшчних форм та тривалосп перебиу вщповщних захворювань. Доцшьним е також визначення комплексу алгоршмв дифе-ренщально].' дiaгностики акне i aкнеподiбниx дермaтозiв та проведення ощнки дiaгностичноï значимосп ряду параклшчних теспв.
при угревой болезни в условиях Туркмении / Новые косметические препараты и лечение заболеваний и косметических недостатков: Сб. науч. Трудов .- М., - 1988. - С. 40-41.
10. Багмет А.Н, Шаповалова О.В. Коррекция нарушений микроценоза кожи при легких формах угревой болезни // Дерматология та венерология.-2003.-№1 (19). - С. 44-46.
11. Бакшт Б.П. Фолликулярный демодекс у больных розацеа // Вестн. дерматол. и венерол. - 1966. - № 8. - С. 15-21.
12. Бобров В.И. Розовые угри носа, осложненные демодикозом // Вестн. дерматол. и венерол. - 1994.- № 4.- С. 43-44.
13. Вартапетов А.Я. Фолликулярный демодекс в патологии кожи / Тез. докл. V Науч.-прак-тич. конф. Московск. НИИ косметологии МЗ РСФСР. - М., 1972. - С. 38-39.
14. ВасильеваМ.С., Ланге А.Б. Популяции кле-щей-железниц при периоральном дерматите и розацеа / Тез. докл. VI Всерос. съезда дерматологов и венерологов. - 1989. - Ч. 2. -С. 375-377.
15. Возианова С.В. Современный взгляд на систему микроциркуляторного русла кожи и его изменения при розацеа // Дерматолопя i венеролопя. - 2004. - № 4 (26). - С. 43-47.
16. Волощенко А.Е. Роль клеща-железницы в возникновении дерматоза кожи типа розовых угрей / Сб. науч. работ больницы им. Я.И. Свердлова. - Л., 1970. - С. 45-48.
17. Глухенький Б.Т, Чопик Е.А., Сницаренко О.В. Функциональное состояние печени у больных розацеа по данным радионуклид-ных исследований // Вестн. дерматол. и венерол. - 1986. - № 7. - С. 38-40.
18. Горголь В.Т. Классификация и некоторые особенности паразито-хозяинных отношений клещей семейства Demodecidae / Тези доповщей I (VIII) зЧ'зду Украшсько!
Асощаци лiкарiв-дерматовенеролоriв i кос-метологiв. - Ки1в. - 20-23 вересня, 2005 р. // Укра1нський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2005. - № 3 (18). -С. 166-167.
19. Дворянкова Е.В, Потекаев Н.Н, Горячки-на М.В, Доброхотова Ю.Э., Рагимова З.Э. Психосоциальные аспекты угревой болезни у женщин с синдромом гиперандрогении // Клиническая дерматология и венерология.
- 2007. - № 3. - С. 47-50.
20. Довжанский С.И., ГрашкинаИ.Г. и др. К патогенезу и терапии розацеа и периорального дерматита // Вестн. дерматол. и венерол. -1980.- № 4.- С. 38-40.
21. Дюдюн А.Д, Свирид С.Г, Полион Н.Н. Применение денебола, миратина и лактовита форте в комплексной терапии больных акне // Новости медицины и фармации в Украине. - 2005. - № 16. - С. 10.
22. Жуковський М.А, Лебедев Н.Б, Демичева Т.В. и др. Нарушения полового развития.
- М.: Медицина, 1989. - 272 с.
23. Калюжная Л.Д., Шухтин В.В. Современный взгляд на роль половых гормонов у больных мужчин с угревой болезнью // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология.
- 2004. - № 1-2 (7). - С. 214-215.
24. КирпичеваН.В. Скин-кап в терапии розовых угрей, осложненных демодикозом / Патогенез, диагностика, терапия и профилактика инфекций, передаваемых половым путем, и кожных болезней: Материалы пленума Белорусского научного медицинского общества врачей дерматологов и венерологов.
- Минск, 2000. - С. 165-167.
25. Ковалев В.М. Угревая сыпь. - К.: Здоровье, 1991. - 143 с.
26. Коган Б.Г. Клинико-имунологические особенности, диагностика и лечение демодико-за: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - К., 1995. - 23 с.
27. Коган Б.Г., Горголь В.Т. Специфичность клещей Demodex folliculorum и D. brevis -возбудителей демодикоза человека // Украинский журнал дерматологии, венерологии, косметологии. - 2001. - № 1. - С. 37-41.
28. Коган Б.Г., Степаненко В.1. Стан судинно-го тонусу, показники системи гомеостазу та iмунного статусу оргашзму хворих на розацеа, демодикоз i дерматит пероральний // Укра1нський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2005. - № 2 (17). -
1-2 (11)' 2008
С. 20-25.
29. Коган Б.Г., Степаненко В.1. Удосконалена лабораторна дiагностика i сучасш тдхо-ди до лшування демодикозу // Галицький лшарський вюник. - 2001. - Т. 8, № 4. -С.58-62.
30. Кокорина В.Ф, Каухова А.А. Поликистоз яичников: Методич. рекоменд. - М., 2001.
- 26 с.
31. Кубанова А.А, Скрипкин Ю.К., Федоров С.М., Тимошин Г.Г. Спрегаль в терапии больных розовыми угрями и демодикозом / Мат. науч.-практич. конф. «Новое в диагностике и лечении заболеваний, передающихся половым путем, и болезней кожи».
- М., 1997. - С. 49-50.
32. Кутасевич Я.Ф., Маштакова И.А., Багет А.Н, Шаповалов О.В. Микробиоценоз кожи у больных угревой болезнью и пути его коррекции // Укр. журнал дерматол., венерол., косметол. - 2003. - № 1 (8). - С. 43-47.
33. Масюкова С.А, Ахтямов С.Н. Акне: проблемы и решение // Consilium medicum. - 2002.
- Т. 4, № 5. - С. 217-223.
34. Мухина Н.М., Евсеева В.В. Значение биологических особенностей угревой железницы в патогенезе и терапии розовых и вульгарных угрей / Сб. трудов 1-го Московск. мед. ин-та. - 1980. - С. 59-60.
35. Потекаев Н.С, Потекаев Н.Н, Львов А.Н. Кортикостероидные гормоны в терапии тяжелых форм угрей / Мат. научн.-практ. конф. «Вопросы дерматологии и косметологии».
- М., 1998. - С. 119.
36. Разнатовский К.И., Алиев Ф.А. Оценка показателей микроциркуляции в области лица у женщин с розацеа / Тез .науч. работ IX Всерос. съезда дерматовенерол. - Москва.
- 2005. - Т. 1. - С. 96.
37. Рахманова С.Н, Юцковский А.Д, Диго Р.Н, Накорякова Л.Ф. Стафилококки в микробиоценозе аке-элементов больных угревой болезнью // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2005. - № 3-4 (8).
- С. 111-113.
38. Рудых Н.М. Состояние взаимоотношений гипофиз - гонады у женщин, больных вульгарными угрями // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 1998. - № 5.
- С. 52-54.
39. Рыжкова Е.И., Лягушкина М.П. Комплексная терапия больных розацеа // Вестн. дерматол. и венерол. - 1978. - № 6. - С. 16-22.
40. Самцов А.В., Шимановский Н.Л. Новые возможности в лечении угревой болезни с помощью скинорена // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 1999. -№ 3. - С. 64-66.
41. Сергеев В.П, Рокицкая В.Н. Роль цинка в патогенезе и лечении вульгарных угрей // Вестник дерматол. и венерол. - 1983. - № 9.
- С. 14-17.
42. Соколовский Е.В, Красносельских Г.В., Аравийская Е.А. Лечение акне // Новости фармакотерапии. - 1998.- № 5-6.- С. 87-96.
43. Суворова К.Н., Гомболевская С.Л, Камари-на М.В. Гиперандрогенные акне у женщин.
- Новосибирск: Экор, 2000. - 124 с.
44. Темников В.Е. Особенности иммунного статуса при розовых угрях / Иммунология в дерматовенерологии. - Н. Новгород, 1991. -С. 86-88.
45. Федотов В.П, Ющишин Н.И., Святенко Т.В. Фолликулярные папулезные высыпания на волосистой части головы, туловище, конечностях // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2001. - № 2-3 (4).
- С. 210-212.
46. Цепколенко В.А., Маврова Д.И. Современные подходы к патогенезу и лечению угревой болезни // Дерматолопя та венеролопя.
- 2007. - № 4 (38). - С. 41-44.
47. Черкасова М.В, Сергеев Ю.В. Тиберал в лечении больных розацеа / Тез докл. науч-но-практич. конф. «Новое в диагностике и лечении заболеваний, передающихся половым путем и болезней кожи». - М., 1997.-С.113-114.
48. Чуистова И.П., Шеремет Н.А, Ярмак Т.Д. О клинических проявлениях глазного де-модикоза // Офтальмологический журнал.
- 1985. - № 4. - С. 250-252.
49. Шармазан С.И. Комплексное лечение больных розацеа женщин климактерического периода с применением заместительной гормональной терапии // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2000.
- № 2 (3). - С. 57-62.
50. ШахмейстерИ.Я.,МашкиллейсонЛ.А. «Диане» в терапии гирсутизма, угревой сыпи и себореи // Вестник дерматол. и венерол. -1993. - № 6. - С. 11-12.
51. Шахнес И.Е., Крепкер Я.Б. Опыт лечения розацеа и периорального дерматита трихо-полом // Вестн. дерматол. - 1985. - № 3. -С. 55-57.
52. Шухтин В.В. Уровень половых гормонов у мужчин, больных угревой болезнью // Дерматология. Косметология. Сексопатология. - 2004. - № 3-4 (7). - С. 65-68.
53. Юцковская Я.А., Мельникова Е.В, Метляева НБ. Оценка состояния психоэмоциональной сферы у больных акне // Вестн. дерматол. и венерол. - 2005. - № 3. - С. 48-49.
54. Aizava H, Nakada Y., Niimura M Androgen status adolescent women with acne vulgaris // J. Dermatol. - 1995. - Vol. 22. - P. 530-532.
55. Akilov O.E., Mumcuogly K.V. Immune response in demodicosis // JEADV. - 2004. -Vol. 18. - P. 440-444.
56. Allaker R, Greenman J, Osborne R. The production of inflammatory compounds by Propionibacterium acnes and others skin organisms // Brit. J. Dermatol. - 1987. - Vol. 117. -P. 175-183.
57. Allen B., Smith J. Various parameters for grading acne vulgaric // Arch. Dermatol. - 1982. -Vol. 118. - P. 23-27.
58. Berg M., Liden S. An epidemiological study of rosacea // Acta Dermat. Venerol (Stockh). -1989. - Vol. 69, No 5. - P. 419-423.
59. Bonnar E, Eustace P., Powell F.C. The Demo-dex mite population in rosacea // J. Am. Acad. Dermatol.- 1993. - Vol. 28, No 3. - P. 443-448.
60. Borgia F. Cannavo S. Are acne hirsutism endocrine diseases? // JEADV. - 2001. - Vol. 15.
- Suppl. 2. - P. 131.
61. Borrie P., Jones B. Staphylococcal granuloma, rosacea and conjunctival cicatrisation // Proc. Roy. Soc. Med. - 1959. - Vol. 52. - P. 553-554.
62. Burke B., Cunliffe W. The assessment of acne vulgaric - the Leed technique // Dr. J. Dermatol. - 1984. - Vol. 111. - P. 83-92.
63. Cargnello J. Acne: what's new? // Dermatology. - 1996. - Vol. 165. - P. 153-158.
64. Cunliffe W. Fone (Rashik, Differentialdiagnose, Pathogenese, Therapie). - Berlin: Springer Verlag, 1993. - 400 S.
65. Cunliffe W. Fone and unemployment // Brit. J. Dermatol. - 1987. - P. 116-386.
66. Cunliffe W., van der Kerkhof P., Caputo R. et al. Poaccutane treanment guidelines: results of an international survey // Dermatology. - 1989.
- Vol. 194. - P. 351-357.
67. Cunliffe W., Holland K. Clinical and laboratory studies on treatment with 20 % azelaic acid cream for acne // Acta Dermatol. Venereol. -2001. - Vol. 143. - P. 31-34.
68. Dreno B. Cosmetics in accompaniment of acne
1-2 (11)' 2008
- Vol. 128, No 12. - P. 1611-1617.
98. Plevig G. Novel acnes cases // Journal of the European Academy of Dermatol. and Venereol.
- 2001. - Vol. 15. - Suppl. 2. - P. 101-103.
99. Pochi P., Shalita A, Strauss J., Webster C. Record of the consensus conference on acne classification // J. Am. Acad. Dermatol. - 1991.
- Vol. 24, No 3. - P. 495-500.
100. Poli R, Dreno B. An epidemiological study of acne in female adults: results of a survey conducted erance // J. EADV. - 2001. - Vol. 15. -P. 541-545.
101. Rebora A, Drago F. Helicobacter pylori and rosacea // J. Am. Acad. Dermatol. - 2000. -Vol. 43, No 5 (1). - P. 884.
102. Reingold S., Rosenfeld R. The relationship of mild hirsutism or acne in women to androgens // Arch. Dermatol. - 1987. - Vol. 123. - P. 203212.
103. Ross J.I., Snelling A.M., Eady L.A. et al. Phenotypic and genotypic characterization of antibiotic-resistant Propiombacteijum acnes isolated from acne patients attending derma-to-logy clinics in Europe, U.S.A., Japan and Australia // Br. J. Dermatol. - 2001. - No 2. -P. 339-346.
104. StewartM.T. Sebaseous gland lipids // Semin. Dermatol. - 1992. - Vol. 11. - P. 100-105.
105. Shaw J.C, White L.E. Persistent acne in adult women // Arch. Dermatol. - 2001. - Vol. 137, No 9. - P. 1252-1253.
106. Tan J, Vasey K, Fung K. Beliefs and perceptions of patients with acne // J. Acad. Dermatol.
- 2001. - Vol. 44. - P. 439-445.
107. Taylor S.C., Cook-Bolden K., Rachman Z, Strachan D. Acne vulgaris in skin of color // J. Am. Acad. Dermatol. - 2002. - Vol. 46. -P. 98-106.
108. Triboutot D, Thieroff-Ekerdt R., Graupe K. Efficacy and safety of azelaic acid (15%) del as a new treatment for papulopustular rosacea: results from two vehicle-controlled, randomized phase III studies // J. Am. Acad. Dermatol.
- 2003. - Vol. 48. - P. 836-845.
109. Vowels D, Yang S., Leyden J. Inductions of proinflammatory cytokines by a soluble factor of Propionibacterium acnes: implications for chronic inflammatory acne // Infect. and Immun. - 1995. - Vol. 63. - P. 3158-3165.
110. Vulcan P., Barsan M., Costache M. et al. De-modicosis of the face-clinical aspects // J. Acad. Dermatol. Venereol. - 2005. - Vol. 19. - Suppl. 2. -P. 91-94.
111. Walton S., Cunliffe W., Early A. Clinical, ultrasound and hormonal markers of androgenicity in acne vulgaris // Brit. J. Dermatol. - 1995. -Vol. 133. - P. 249-253.
112. Webster G.F. Inflammation in acne vulgaris // J. Amer. Avad. Dermatol. - 1995. - Vol. 33. -P. 247-253.
113. Webster G.F. Acne vulgaris // British Medical Journal. - 2002. - No 8. - P. 475-418.
114. Wilkin J.K. Rosacea: pathophysiology and treatments // Arch. Dermatol. - 1994. - P. 359362.
