CC BY
36
Обмен опытом
О контроле гликемии у детей и подростков с сахарным диабетом в санатории
Т.Л. Кураева, О.С. Щеглова, С.Л. Науменко, Ю.А. Жоголь
Детское отделение (зав. - проф. В.А. Петеркова) ЭНЦ (дир. - акад. РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва; санаторий “Светлогорск ” (главный врач Г.А. Марданов), Калининградская область
1
В 1998 г. в ЭНЦ РАМН разработана система медико-социальной реабилитации детей с сахарным диабетом (СД). Наряду с задачами эпидемиологического мониторинга, разработки организационно-методических рекомендаций по обучению детей, составления регистра и мониторинга диабетических осложнений большое внимание уделяется организации отдыха детей и подростков, страдающих СД [1]. Санаторно-курортное лечение, сочетающее активный отдых с занятиями в «Школе самоконтроля», является важным звеном в системе реабилитационных мероприятий. Опыт ди-абетологов в условиях летних санаторных циклов «Школ самоконтроля» изложен в ряде статей [3-5]. Отмечается достижение стойкой компенсации диабета, улучшение социальной адаптации детей.
В данной работе мы проанализировали результаты оздоровительных курсов лечения детей и подростков с СД в 1998 и 1999 гг. в санатории «Светлогорск» в Калининградской области (на берегу Балтийского моря).
В 1998 г. среди детей младшего возраста и среди подростков было большинство детей с длительностью заболевания менее 1 года. Число детей с длительностью заболевания диабетом более 5 лет было при обоих заездах одинаковым, однако в 1998 г. в основном были дети старше 10 лет (см. таблицу).
В 1998 г. число мальчиков и девочек было равным, в 1999 г. было 22 мальчика и 14 девочек.
У 40,5% (1998 г.) и у 44,4% (1999 г.) детей имелись полинейропатия, энцефалопатия, кардиопатия, ретинопатия, хайропатия. У 12-летнего мальчика с давностью заболевания 6 лет наблюдался синдром Мориака. В 1998 г. 10,8% детей и подростков поступили в состоянии декомпенсации, 72,9% - в стадии субкомпенсации, 16,3% детей были компенсированы. В 1999 г. это соотношение было следующим: 16,7%, 69,4%, 13,9% соответственно.
В 1998 г. в санатории работали 3 врача диабето-лога, в 1999 г. - 2, нагрузка на 1 врача составляла 12 и 18 детей соответственно. Организацией досуга детей занимались 2 воспитателя. Дети моложе 8 лет
Возрастной состав детей и давность заболевания СД
Таблица
Возраст детей
Давность заболевания СД 1998 1999
до 10 лет старше 10 лет до 10 лет старше 10 лет
Начальный период 4 (10,8%) 7 (18,9%) 2 (5,4%) 2 (5,4%)
От 1 года до 5 лет 5 (3,5%) 11 (29,7%) 10 (27,1%) 12(36,1%)
Свыше 5 лет 1 (2,7%) 9 (24,3%) 4 (10,8%) 6(16,2%)
Всего 10 (27%) 27 (73%) 15 (39,6%) 21 (60,2%)
В июле-августе 1998 г. санаторно-курортное лечение проходили 37 детей. Продолжительность заезда составляла 24 дня. В. июле 1999 г. в течение 20 дней отдыхали 36 детей. Возраст отдыхающих колебался от 3 до 15 лет. Средний возраст детей составлял в 1998 г. 13,5 года, в 1999 г. - 10,5. Средняя про-должителльность заболевани диабетом в 1998 г. была равна 3,4 года, в 1999 г. - 4,8 года.
находились в санатории с матерями.
Все дети получали интенсивную инсулиновую терапию.
Одной из основных проблем при организации активного отдыха детей и подростков с СД является правильный подбор питания. Частота приемов пищи, ее углеводный состав тщательно согласовывались с режимом физических нагрузок и схемой ин-
46
4/2000_
Обмен опытом
Сахарный диабет
сулинотерапии. Меню-раскладка составлялась ежедневно; диета была расширена на 4 - 6 ХЕ за счет фруктов с учетом физиологической потребности и повышенной физической нагрузки. Питание было шестиразовым: 1-й и 2-й завтрак, обед, полдник, 1-й и 2-й ужин. Все дети получали питьевую минеральную воду «Светлогорская».
Время до обеда было занято лечебными процедурами: души и ванны, грязелечение, массаж, физиотерапевтические процедуры, дозированная физическая нагрузка в виде занятий на тренажерах. Послеобеденное время распределялось между спортивными играми, морскими купаниями, катаием на велосипедах и роликовых коньках. Вечерами дети периодически посещали дискотеку.
Во время и после мышечной деятельности больному диабетом особенно трудно отличить первые признаки гипогликемии от обычной усталости и потливости, вызванных физическим напряжением. В этом может помочь только самоконтроль уровня глюкозы крови [2]. Контроль гликемии проводился детьми самостоятельно в присутствии медицинского персонала перед каждым приемом пищи, до и после физической нагрузки. Для контроля за гликемией каждый ребенок был обеспечен глюкометром «One Touch Basic» фирмы «ЛайфСкэн», «Джонсон и Джонсон». Поскольку одной из целей пребывания детей с диабетом в оздоровительных лагерях является развитие у них навыков самостоятельной регуляции углеводного обмена в условиях повышенной физической нагрузки подростки, самостоятельно коррегировали дозу инсулина с ее последующим
Сравнение ежедневной суточной гликемии за 2 анализируемых года показывает, что в. 1998 г. компенсация углеводного обмена была лучше, чем в 1999 г.на всем протяжении пребывания в санатории (рис. 1). Помимо более низкого уровня гликемии в 1998 г., меньшим был и диапазон ее колебаний, о чем свидетельствует меньший показатель среднеквадратичного отклонения. (8,2ммоль/л± 1,9 и 9,6 ммоль/л±2,3 соответственно). Сравнивая показатели углеводного обмена, следует отметить, что они были ниже, чем в подобных сообщениях [4-5]. Стабилизация гликемии достигнута к 14-му дню пребывания в санатории, однако в 1999 г. она продолжала оставаться на уровне 8,0 - 8,5 мммоль/л, а к моменту огончания отдыха снизилась до 6,5 ммоль/л (24й день). В 1999 г. средняя гликемия достигла 9,2 ммоль/л также к 19-му дню, несмотря на исходно более высокий ее уровень. Длительность заболевания не отразилась на сроках достижения стабилизации гликемии (около 2-х недель пребывания в санатории), однако и в 1998 г., и в 1999 г. средний уровень гликемии был выше у детей с длительностью заболевания более 5 лет на протяжении всего времени наблюдения. Это соответствует литературным данным о лучшей компенсации углеводного обмена в первые годы заболевания [6|. Дети моложе 10 лет были хуже компенсированы при поступлении, на более высоком уровне оставалась гликемия и к концу отдыха, но, тем не менее, стабилизация показателей углеводного обмена наблюдалась у них также к концу 2-й недели. Таким образом, на адаптацию в условиях санаторно-курортного лечения уходит около 2 недель, что сопоставимо со средним сроком пребывания ребенка в стационаре для достижения
! *
1998 г. .1999 г.
12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 День пребывания
Рис. 1. Показатели среднесуточной гликемии в 1998 и 1999 гг.
врачебным контролем.
Почти 90% детей находились в санатории повторно и ранее уже проходили подготовку в «Школе самоконтроля», поэтому лекции, читавшиеся детям на занятиях, содержали материал для более углубленного изучения вопросов самоконтроля, а тренинг практических навыков предполагал активное вовлечение детей в процесс лечения.
12
«о * s S 8 £ 5 7
и
■ IU-
1999 г.
7 9 11 13 15 17
День пребывания
мальчики - девочки
1998 г.
II
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
День пребывания *
Рис. 2. Средние показатели углеводного обмена среди девочек и мальчиков в 1998 и 1999 гг.
компенсации.
При сравнительной оценке показателей углеводного обмена, сроков достижения компенсации диабета среди девочек и мальчиков существенных раз-
Сахарный диабет
Обмен опытом
линий не получено, (рис. 2). Более высокий уровень гликемии у девочек в 1998 г., вероятно, можно объяснить тем, что среди них было больше детей пубертатного возраста с давностью заболевания более 5 лет (45,5%). Эта разница наиболее заметна при сравнении показателей гликемии у девочек разного возраста с различной длительностью СД (рис. 3). По-видимому, следует также учитывать, что влияние физических нагрузок на показатели углеводного обмена выше у лиц мужского пола по сравнению с женским [7].
ного инсулина у больных диабетом 1 типа могут наблюдаться отсроченные гипогликемии (в пределах 12 ч. и более после физических нагрузок) [9]. Причинами их развития являются: 1) сохранение повышенной чувствительности к инсулину после физических нагрузок; 2) небольшая разница между гликемией и гипогликемическим порогом при адекватной инсулинотерапии; 3) высокая потребность в восполнении мышцами и печенью запасов гликогена за счет глюкозы после физичской деятельности; 4) несоответствие нагрузок степени тре
12
День пребывания
—*— лубертат, стаж СД более 5 лет;
■ - пубертат, стаж СД менее 5 лет;
ш-ф—. дети допубертатного взраста с различным стажем СД
Рис. 3. Средние показатели углеводного обмена у девочек разного возраста с различной длительностью СД (1998 г.)
Следует подчеркнуть, что процесс компенсации диабета происходил в условиях повышенных физических нагрузок. Их позитивное влияние общеизвестно, однако планирование физических нагрузок и их органичная интеграция в комплекс лечебных мероприятий представляет собой не менее сложную задачу, чем подбор медикаментозной терапии. При выборе типа и режима физических нагрузок в первоочередном порядке должен быть решен вопрос о снижении вероятности развития побочных действий от физических занятий [8,10].
На рис. 4 представлены средние показатели колебаний гликемии в течение суток. Обращает внимание более высокая гликемия в первой половине дня и ее стабильное снижение к 22 ч. Индивидуальный анализ гликемических профилей показывает, что в большинстве случаев гипергликемию натощак и вплоть до обеда можно было связать с двумя факторами: 1) отсроченными ночными гипогликемиями в условиях повышенной физической нагрузки днем, 2) отсроченной гипергликемией ночью в результате дневных и вечерних гипогликемий. Известно, что в отсутствии дефицита экзоген-
111
/ Н-------------1--------------1-------------1---------
9.00 14.00 18.00 24.00
Время определения гликемии
Рис. 4. Средние показатели гликемии в течение суток.
нированности организма; 5) отсутствие нейрогенных симптомов - предвестников развития гипогликемии [7,9].
Несмотря на расширение калоража питания, средняя суточная доза инсулина была снижена в 1998 г. с 28 до 23 ЕД, в 1999 г. - с 23 до 20 ЕД, при этом в связи с наличием большого числа детей в стадии декомпенсации в-1999 г. уменьшение суточной дозы инсулина произошло после ее вынужденного увеличения.
У одного больного (12 лет с давностью заболевания 10 мес.) удалось достичь клинико-лабораторной ремиссии; ребенок в течение последней недели пребывания в санатории и около 3 недель в домашних условиях не нуждался в инъекциях инсулина, имея нормогликемию.
Хорошая и удовлетворительная компенсация углеводного обмена сохранялась у большинства детей в течение 6-9 мес.
Сравнивая оба года, мы попытались проанализировать факторы, обеспечивающие лучшие результаты в 1998 г. Уровнь гликемии в первые дни поступления в 1998 г. был ниже (8,6 и 9,7 ммоль/л соответственно). Средний возраст детей составлял в 1998 г. - 13,5 года, в 1999 г. - 10,5 года, так как в 1999 г. было больше детей в возрасте до 10 лет. Давность заболевания диабетом у детей в 1999 г. была больше, чем в 1998 г.
Сахарный диабет
Обмен опытом
Таким образом, для повышения эффективности санаторно-курортного лечения направлять детей в санатории и оздоровительные лагеря следует в компенсированном или субкомпенсированном состоянии и обеспечивать достаточное количество медицинского персонала. Наибольшего внимания для компенсации диабета требуют дети и подрост-
ки с длительностью заболевания более 5 лет, а также дети моложе 10 лет с любым стажем заболевания. Поскольку на новом режиме физических нагрузок стабилизация углеводного обмена происходит в среднем через 2 недели от начала лечения, очевидно, что пребывание в санатории в течение 24 дней предпочтительнее, чем в течение 20 дней.
Литература
1. Петеркова В.А., Щербачева Л.Н., Кураева T.J1. и др. Мониторинг за состоянием здоровья детей с инсулинзависимым сахарным диабетом в г. Москве. Информационное письмо, Москва, 1 998 г.
2. Бергер М., Старостина Е.Г., Йоргенс В., Дедов И.И. Практика инсулинотерапии. - Berlin Heidelberg: Springer Verlag. - 1995. - С.
365.
3. Древаль А.В., Редькин Ю.А., Мисникова И.В., Лосева В.А. -Справочник. Санаторно-курортное лечение, реабилитация, отдых детей, подростков и молодежи с диабетом. Обнинск, 1997. - С. 12-15.
4. Древаль А.В., Лосева В.А., Тамазян Г.В., Редькин Ю.А. Там же, - С. 22-24.
5. Дубинина И.И., Филимонова А.Ю., Виноградов А.А., Матюхина А.В. «Сахарный диабет», 1 999, №3, С. ‘46.
6. Тощевикова А.К. Генетические маркеры и инсулиноподобный фактор роста 1 при диабетических микроангиопатиях у детей. Автореферат канд. дисс., 2000, С. 28.
7. Ремизов О.В. Влияние физических нагрузок не течение сахарного диабета у детей и подростков. Материалы республиканского совещания-семинара главных детских эндокринологов субъектов Российской Федерации. 1 999. - С. 32-48.
8. Exercise and NIDMM. Diabetes Care - 1991. Vol 14 (8,2). - P. 52-56.
9. Delvin J.T.,Hiashman М., Horton E.S. Diabetes. - 1987 - Vol.36, №2 - P. 434-439.
10. Frost G.J., Hodges S., Swift P.G.F. // Diadetes Med. - 1986 - Vol. 3, №2. P. 350-352.
