CC BY
48
ИЗ ИСТОРИИ ЭНДОКРИНОЛОГИИ
С.П. Боткин
О БАЗЕДОВОЙ ИЛИ ГРЕВСОВОЙ
БОЛЪЗНИ
Предисловие главного редактора
Осенью 2012 г. в Москве, Санкт-Петербурге и других городах нашей страны состоялись конгрессы и симпозиумы, посвященные 180-летию со дня рождения выдающегося русского врача-терапевта Сергея Петровича Боткина. В частности обсуждалось «Развитие творческого наследия С.П. Боткина в отечественной медицине XXI века». Оргкомитетом конференции, которая состоялась в Центральной клинической больнице им. С.П. Боткина в Москве мне было поручено сделать доклад «Базедова болезнь».
Анализируя материалы лекции, опубликованной в 1885 г., я был чрезвычайно удивлен, как, не имея, в своем распоряжении современных методов инструментальной диагностики и визуализации внутренних органов и систем, Сергей Петрович дал прекрасное, четкое и, самое главное, абсолютно современное описание клинической картины диффузно-токсического зоба, великолепно проанализировав возможные причины развития основных симптомов заболевания, и указал на пути их коррекции.
Представленный в лекции фактически клинический разбор пациентов с Базедовой болезнью выглядит настолько современным, что мы посчитали крайне необходимым ознакомить врачей-эндокринологов с этим эталоном клинической мысли.
Профессор А.С. Аметов
Ф
25
Н
ЛЕКЦИЯ ПЕРВАЯ
1884 г.
[е разъ уже случалось намъ на амбулаторныхъ приемахъ упоминать передъ вами по тому или другому поводу о Базедовой или Гревсовой болезни, но вамъ еще не приходилось до сихъ поръ видеть болЬе или менЬе рельефнаго случая этой болЬзни. И потому сегодня я пользуюсь возможностью показать вамъ эту форму.
Вы видите больную, молодую женщину, которая пришла на нашъ амбулаторный пр1емъ съ жалобами на боль въ груди и лЬвомъ боку, сердцеб1еше, одышку и опухоль шеи, которая мЬшаетъ ей глотать; она жалуется кромЬ этого на маленьшя зудящ1я язвочки на ногахъ. МЬсто болей больная указываетъ подъ лЬвой грудью, гдЬ онЬ обыкновенно начинаются, распространяясь нерЬдко по всему левому боку, но въ плечо или руку не отдаютъ, и иногда сопровождаются сердцеб1ешемъ и одышкой. Сила и продолжительность болей бываютъ различны, отъ нЬсколькихъ минуть до нЬсколькихъ часовъ и даже въ последнее время цЬлыхъ дней. Вызываются эти боли чаще всего какой-либо непр1ятностью, безпокойствомъ или физической усталостью, и отъ движения большей частью усиливаются; одышка и сердцеб1еше также вызываются движешемъ или въ особенности какими-либо неприятностями. Дурное отправление желудка, какъ, напримЬръ, запоры не вл1яютъ, по словамъ больной, на ея состояше, и главныя причины, вызывающ1я всЬ эти припадки, лежатъ, следовательно, въ безпокойствЬ и усталости отъ усиленныхъ движенш. Опухоль шеи не болЬзненна, дыхашя не затрудняетъ и мЬшаетъ ей только глотать. Аппетитъ плохъ — никакая Ьда не нравится; боли пли тяжести послЬ Ьды въ подложечной области нЬтъ. Испражнешя на низъ правильны; сонъ довольно хорошш; спитъ даже более обыкновеннаго, но часто просыпается, большею частью отъ боли въ груди, а иногда и безъ видимыхъ причинъ. ЗатЬмъ, наша больная обращаетъ наше внимаше на то, что она часто потЬетъ какъ днемъ, такъ и ночью, и иногда весьма сильно. Моча отдЬляется также въ весьма обильномъ количестве и часто, такъ что приходится нередко вставать для этого и по ночамъ. КромЬ всего этого жалуется на трясете въ рукахъ и ногахъ, въ особенности когда чЬмъ-нибудь взволнуется. ф Больной 20 лЬтъ, она не замужемъ, и какъ боли въ груди, такъ в всЬ друие припадки существуютъ теперь уже
лЬтъ 5, а прежде была совершенно здорова. Шесть лЬтъ тому назадъ перенесла горячку, отъ которой лежала въ постели недЬль 5 или 6; помнить, что тогда былъ поносъ, продолжавшшся почти все время болЬзни, и небольшой бредъ; поправлялась она отъ этой болЬзни очень медленно и долго была слаба. Это происходило осенью, а весной въ первый разъ появляются припадки боли подъ лЬвой грудью, продолжающ1еся сначала только очень короткое время, по нЬсколько минуть, а потомъ боль стала проходить все медленнЬе и медленнЬе. Началось это при полномъ здоровья (регулы были правильны, пищевареше также, головныхъ болей или слабости не было и т. д.), вследъ за сильной тревогой и бЬготней (на пожарЬ), потомъ стало повторяться преимущественно при безпокойствЬ, а иногда и безъ всякихъ видимыхъ причннъ. ЛЬтомъ того же года ей было лучше, но осенью стало опять похуже, и въ такомъ состоянш, не очень тяготясь своей болЬзнью, она жила года 4, занимаясь по преимуществу шитьемъ, хотя не въ качестве профессш, а по своему желашю. Но болЬе полугода назадъ, именно прошлой весной, ей стало гораздо хуже: боли сдЬлались сильнЬе, чаще, продолжительнЬе — и она стала замЬчать опухаше шеи, сначала на правой сторонЬ, а потомъ и на лЬвой. Такой величины, какъ теперь, опухоль эта стала уже съ Августа (5 мЬ-сяцевъ назадъ). Когда опухоль увеличивалась, росла, то припадки со стороны сердца, какъ одышка и сердцеб1еше, насколько помнить, рЬзко не увеличивались. Регулы были правильны до этой осени, а тутъ стали запаздывать, именно приходить черезъ мЬсяцъ или 2 (что продолжается и теперь) и въ очень не-большомъ количествЬ. Во время регулъ она чувствуетъ себя вообще слабЬе, а сердцеб1еше усиливается. Больная получила домашнее воспиташе, въ дЬтствЬ была, насколько помнить, здорова, головы не ушибала и головными болями не страдала. Отецъ здоровъ, мать умерла отъ чахотки въ старыхъ годахъ, братья и сестры здоровы. Сама замЬчаетъ, что характеръ ея теперь измЬнился: стала пуглива и раздражительна, часто плачетъ.
Больная хорошаго тЬлосложешя, съ хорошо сохранившимся подкожнымъ жиромъ, но бледна, и въ лицЬ ея, съ перваго взгляда, вы не замЬчаете никакой особенности, ничто, такъ сказать, не кидается вамъ прямо въ глаза, кромЬ развЬ того, что выражеше ея лица несколько безпокойное, какъ будто она чЬмъ-то испугана; и уже после того, какъ вы услыхали ея жалобы, вы начинаете замЬчать, что глаза ея нЬсколько выпуклы, но въ такой степени, какая встрЬчается и у здоровыхъ. Разспрашивая ее, вы узнаете, что она уже сама замЬтила это, и что прежде такой выпуклости глазъ не было. Вглядываясь болЬе внимательно, вы усматриваете, во-первыхъ, что правый глазъ представляется нЬсколько болЬе выпуклымъ, чЬмъ лЬвый, а во-вторыхъ, что выпуклость эта не остается все время одинаковой, а дЬлается то больше, то меньше. Зрачки не расширены, и движете вЬкъ не отстаетъ отъ движенш глазныхъ яблокъ. ЗатЬмъ рЬзко бросается въ глаза увеличенный объемъ шеи, въ силу развитая щитовидной железы и притомъ во всЬхъ ея 3-хъ доляхъ. Правая и лЬвая доли мало разнятся въ величинЬ, но правая
26
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013
#
• Тирозол® 10мг- уникальная дозировка тиамазола, позволяет снизить количество принимаемых таблеток в 2 раза
• Выбор дозировок Тирозола® 5 и 10 мг обеспечивает удобство терапии
• Тирозол® разрешён к применению при беременности
Сокращенная информация по медицинскому применению. Торговое название: Тирозол0. Регистрационный номер: П№014893/01 -31.07.08. Международное непатентованное название: тиамазол. Таблетки, покрытые плёночной оболочкой 5 мг и 10 мг. Показания: тиреотоксикоз; подготовка к хирургическому лечению тиреотоксикоза; подготовка к лечению тиреотоксикоза радиоактивным йодом; терапия в латентный период действия радиоактивного йода. Проводится до начала действия радиоактивного йода (в течение 4-6 месяцев); в исключительных случаях - длительная поддерживающая терапия тиреотоксикоза, когда в связи с общим состоянием или по индивидуальным причинам невозможно выполнить радикальное лечение; профилактика тиреотоксикоза при назначении препаратов йода (включая случаи применения йодсодержащих ре нтге но контрастных средств) при наличии латентного тиреотоксикоза, автономных аденом или тиреотоксикоза в анамнезе. Противопоказания: повышенная чувствительность к тиамазолу, к производным тиомочевины или любому другому компоненту препарата; агранулоцитоз во время ранее проводившейся терапии карбимазолом или тиамазолом; гранул о цитопения (в том числе в анамнезе); холестаз перед началом лечения; терапия таамазолом в комбинации с левотироксином во время беременности. Тирозол® содержит лактозу, поэтому его применение не рекомендовано пациентам с редкими наследственными заболеваниями, связанными с непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции. С осторожностью следует применять у больных с зобом очень больших размеров с сужением трахеи (только кратковременное лечение в период подготовки к операции), при печёночной недостаточности. Способ применения и дозы: таблетки принимают внутрь. При тиреотоксикозе назначают 20-40 мг/сут препарата Тирозол® в течение 3-6 недель. После нормализации функции щитовидной железы (обычно через 3-8 недель) переходят на приём поддерживающей дозы 5-20 мг/сут. Побочное действие: иногда наблюдаются аллергические кожные реакции (зуд, покраснение, высыпания), рвота, головокружение, слабость; увеличение массы тела; агранулоцитоз (редко); артралгии (редко). Полная информация в инструкции по применению.
ООО «Никомед Дистрибъюшн Сентэ»: 119048, Москва, ул. Усачёва, 2, стр, 1. Тел.: (495) 9
1. Стандарты надлежащей производственной практики (Good Manufacturing Practice)
2. Certificate No: DE-RPDA-111-D-12-4-0 Дата выпуска рекламы: январь 2013 г.
?5511, факс: (495) 502 1625, www.takeda.ru,www.thyronet.ru. Информация для специалистов здравоохранвниния.
enaocrmoiogia
'температуре 1 Детей месте
ТИРОЗОЛ
тиамазол
Оптимальная компенсация тиреотоксикоза
Гасит огонь разрушения
• Тирозол® - тиамазол, произведённый в соответствии со стандартами йМР1, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения2
энергия жизни
Ф
Антигипоксант и антиоксидант, применяющийся в комплексной терапии
неврологических, метаболических и хирургических заболеваний, а также
их осложнений
• Метаболические и сосудистые заболевания головного мозга (инсульт, черепно-мозговая травма, различные формы недостаточности мозгового кровообращения, деменция).
• Диабетическая полиневропатия.
• Периферические сосудистые, метаболические нарушения и их последствия.
• Заживление ран (трофические нарушения кожи, язвы, синдром диабетической стопы, пролежни, обморожения).
Сочетается с применением наружных форм Актовегина: 20% гель, 5% крем, 5% мазь.
Краткая информация по медицинскому применению препарата Акговегин:
Регистрационные номера: ГШ 14635/01 от 26.02.08; I1N 014635/01 от 19.11.10; riN 014635/04 от 19.12.07; riN 014635/04 от 26.11.10; riN 14635/03 от 19.12.07; I1N 14635/03 от 11.01.10; I1N 14635/03 от 18.10.10; I1N 014635/02 от 14.03.08. Торговое название - Актовегин. Активное вещество: депротеинизированный гемодериват крови телят.
Формы выпуска: раствор для инъекций - 40 мг/мл, ампулы по 2 мл, 5 мл, 10 мл; раствор для инфузий - 4 мг/мл и 8 мг/мл в растворе натрия хлорида 0,9% 250 мл; 4 мг/мл в растворе декстрозы 250 мл. Показания: метаболические и сосудистые нарушения головного мозга (в том числе ишемический инсульт, черепно-мозговая травма, различные формы недостаточности мозгового кровообращения, деменция); периферические (артериальные и венозные) сосудистые нарушения и их последствия (артериальная ангиопатия, трофические язвы); заживление ран (язвы различной этиологии, трофические нарушения, пролежни, ожоги, нарушения процессов заживления ран); профилактика и лечение лучевых поражений кожи и слизистых оболочек при лучевой терапии. Противопоказания: гиперчувствительность к препарату Актовегин или аналогичным препаратам, декомпенсированная сердечная недостаточность, отёк лёгких, олигурия, задержка жидкости в организме. С осторожностью: гиперхлоремия, гипернатриемия. Побочное действие: аллергические реакции (кожная сыпь, гиперемия кожи, гипертермия) вплоть до анафилактического шока. В связи с возможностью возникновения анафилактической реакции рекомендуется проводить тест-2 мл до начала инъекции, инфузии. Способ применения и дозы: до 5 мл возможно внутримышечное введение, от 200 до 2000 мг (250-500 мл) вводят внутривенно капельно медленно (2 мл/мин). В таблетках - по 1-2 таблетки 3 раза в сутки перед едой. Дозы зависят от степени тяжести и выраженности симптомов каждого конкретного заболевания. Продолжительность лечения зависит от индивидуального назначения. Полная информация по препарату содержится в инструкции по медицинскому применению.
Информация для специалистов здравоохранения.
ООО «Никомед Дистрибъюшн Сентэ»: 119048, г. Москва, ул. Усачева, дом 2, стр. 1. Телефон: +7 (495) 933 55 11, Факс: + 7 (495) 502 16 25
www.actovegin.ru www.takeda.com.ru
все-таки побольше и средняя доля развита отдЬльно. По величинЬ зобъ этотъ принадлежитъ къ весьма большимъ (30 сант.) и по ощупыванш представляется равномЬрно упругимъ и не особенно твердымь; сонныя артерш ясно пульсируют а въ боковыхъ частяхъ зоба кромЬ того вы ясно ощущаете какое-то дрожаше или жужжанье, чего въ средней долЬ нЬтъ. ЗатЬмъ вамъ также бросается въ глаза рЬзкое учащеше дыхашя и въ особенности самый типъ этого дыхашя: именно, она дышетъ не сразу, а какъ будто каждый вздохъ состоитъ изъ нЬсколькихъ отдЬльныхъ сокращенш дыхательныхъ мышцъ. Дыхаше, вообще, очень поверхностно, и частота его въ настоящее время равняется 42 въ минуту. Сонныя артерш, какъ уже сказано, рЬзко пульсируютъ, и въ настоящую минуту ритмъ неправильный, то почаше, то помедленнЬе, а вмЬстЬ съ этимъ и величина волны неодинакова. Лучевыя артерш пульсируютъ относительно гораздо слабЬе, чЬмъ вы должны бы ждать, имЬя такую резкую пульсацию сонныхъ артерш, и давление въ нихъ незначительно — пульсъ легко сжимается. Число пульсовыхъ волнъ, которыя я при-томъ не всЬ ясно улавливаю, равняется 110 въ минуту, а ощупывая сердечный толчекъ, нахожу 118 сердечныхъ сокращенш. Больной, какъ видите, сдЬлалось сейчась дурно, она начинаетъ усиленно дышать, блЬбднЬеть и не можстъ сидеть, а должна лечь. Пульсъ за все это время крайне измЬнчивъ, какъ въ ритмЬ, такъ и въ величинЬ волнъ: теперь въ минуту ухудшешя самочувствств1я насчитываю 108 ударовъ въ минуту. Какъ съ правой, такъ и съ лЬвой стороны замЬчается ундулящя шейныхъ венъ и правая яремная вена напряжена сильнЬе лЬвой. Дыхательныхъ движенш теперь 56 въ минуту, они очень поверхностны и почти безъ паузы. Какъ на шЬе, такъ и на самомъ зобе замечается безпрерывное движете и очевидно, что одна часть его относится на долю сонныхъ артерш, а другая, большая часть, на счетъ ундуляцш венъ.
Перкутируя по грудной клЬткЬ спереди, вы встрЬчаетесь съ рЬзкимъ притуплешемъ тона, по парастерналь-ной левой линш, въ области 2-го ребра и выше, начинающимся отъ срединной лиши и простирающимся влЬво на 4 попер. пальца. Это притуплеше тона переходитъ на 8-мъ ребре въ абсолютную тупость и мало изменяется при глубокихъ вздохахъ. Сердечный толчекъ видимъ и ощутимъ въ нЬсколькихъ межреберныхъ промежуткахъ, но сильнЬе всего онъ между 5 и 6 ребромъ, слегка вправо отъ лЬвой сосковой линш, и сила его неравномЬрна; вы ощупываете его и ниже, и, наконецъ, въ подложечной области, хотя здЬсь онъ значительно слабЬе и недосту-пенъ глазу, а только прощупывается. Перкутя области сердца болЬзненна, и продольный д1аметръ сердечной тупости оканчивается на мЬстЬ наисильнЬйшаго толчка (между 5 и 6 ребромъ); а поперечный увеличенъ очень немного, именно, простирается вправо менЬе чЬмъ на 1/2 пальца за срединную линш и то при пальпаторной перкуссш, а влЬво немного не доходитъ до сосковой линш. Приблизительно на 7 ребрЬ по лЬвой подмышечной лиши встрЬчаетесь съ тупостью селезенки, а по правой сосковой лиши на 6 ребрЬ съ тупостью печени, начинаю- ф
щейся по аксиллярной съ 7 и не переходящей внизъ края ложныхъ реберъ. Перкутируя и ощупывая животъ, не находимъ ничего особеннаго: органы не выдаются изъ подъ реберъ, а въ нижнихъ и боковыхъ частяхъ живота ничего не прощупывается.
Выслушавъ сердце, мы находимъ ad аркеш легкш, коротенькш систолический шумокъ и слабый 2-й тонъ, который иногда слышится то сильнЬе, то слабЬе, а маленькая и большая паузы также мЬняются въ своей длинЬ. Систолическш шумокъ короткш и слабый при верхушкЬ, дЬлается немного сильнЬе по направлешю къ мЬсту выслу-шивашя легочной артерш, но 2-й ея тонъ не имеетъ яснаго акцента. На мЬстЬ выслушиванья аорты 2 ясныхъ тона, безъ всякихъ постороннихъ шумовъ. Приставляя стетоскопъ къ боковымъ долькамъ опухшей щитовидной железы, вы слышите рЬзкш артер1альный шумъ, въ особенности на правой сторонЬ; шумъ этотъ слышится и въ сонныхъ артер1яхъ на обе1хъ сторонахъ, но на правой посильнее. Выслушивая дыхаше спереди, нахожу, что оно вездЬ сохраняетъ характеръ везикулярнаго, но на лЬвой сторонЬ послабЬе,что въ особенности рЬзко выражено въ области тупого тона по лЬвой парастериальной линш. При осмотрЬ грудной клЬтки сзади, нахожу нЬкоторую несимметричность въ положенш лопатокъ, именно лЬвая стоить повыше, а при перкуссш замЬчается незначительное уменьшеше звучности по всей лЬвой сторонЬ. Сзади при выслушиваньи нахожу вездЬ довольно равномЬрное везикулярное дыхаше. Давлеше пальцами спереди въ 3 и 4 межреберныхъ про-межуткахъ лЬвой стороны вызы-ваетъ по мЬстамъ довольно рЬзкую болЬзненность и притомъ неравномЬрную въ различныхъ точкахъ; болЬзненность эта существуетъ также и на правой стороне, но выражена здЬсь менЬе рЬзко, она существуетъ также сзади между лопатками; ступни, а отчасти и голени, представляются отечными; больная говоритъ, что ноги у ней опухали уже и прежде, а теперь стали опухать не болЬе недели тому назадъ, и не такъ сильно, какъ прежде. На боковой части тыльной поверхности стопъ, замЬчается экзематозная высыпь, появившаяся, по словамъ больной, съ недЬлю тому назадъ. На симметричныхъ мЬстахъ другой ноги замЬчается такое же поражеше. Правая нога опухла немного побольше лЬвой, но это только теперь, а преж-де опухоль была одинаковая. Количество мочи намъ не извЬстно, но она блЬднаго цвета, низкаго удЬльнаго веса (1010) и посто-роннихъ примЬсей не содержитъ.
Вы видите передъ собой такой случай, который по тяжести отдЬльныхъ припадковъ, въ особенности по сильному разстройству дыхашя и вообще всего страдашя представляется далеко не частымъ изъ всего ряда этихъ заболЬванш.
Самыя жалобы нашей больной, вся картина ея болЬзни и все, что нами найдено при изслЬдованш, является до такой степени характернымъ и рЬзко выраженнымъ, что не думаю, чтобы кто-либо изъ васъ сталъ сомнЬваться
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей 27
въ д1агностикй относительно самого наименовашя ея болъзни. Вы видите субъекта съ сильно развитымъ зобомъ, некоторой степенью выпуклости глазъ, которая къ тому же на вашихъ глазахъ меняется въ своей величинй, частымъ и неравномйрнымъ пульсомъ, ундулящей шейныхъ венъ, частымъ и прерывистымъ дыхашемъ — и уже только по одному этому можете предполагать, что имеете дйло съ Базедовой или Гревсовой болезнью, другими словами, съ той патологической формой, при которой, въ известной степени ея развитая, принимаютъ обыкновенно учаспе 3 органа нашего тйла — сердце, щитовидная железа и глаза.
Вы уже знаете, что сердечныя сокращешя бываютъ здйсь рйзко учащены, и что это учащеше, составляя одинъ изъ характернййшихъ припадковь болезни, далеко однако не составляетъ всей болезни. И вотъ, въ дан-номъ случай вы усматриваете даже во время публичнаго изслйдовашя, когда больная неспокойна, не болйе 100—120 сокращений, а это не можеть считаться большой частотой для той формы, при которой вы сплошь и рядомъ даже въ покой найдете такую частоту какъ 130 или 140, а нередко даже до 200. Вы наблюдаете здйсь далйе значительное учащеше дыхашя и сильно развитое ощущеше недостатка воздуха и не можете объяснить это тймъ или другимъ патологическимъ состояшемъ воздухоносныхъ путей, которые всй проходимы для воздуха, не можете приписать это также и увеличешю щитовидной железы, которая въ нйкоторыхъ случаяхъ этой болйзни можетъ дать вамъ этотъ припадокъ, если железа разбивается по преимуществу кзади и, давя на трахею, производить трахеостенозъ. Здйсь этого нйтъ, ибо и сама больная говоритъ, что опухоль ей дышать не мйшаетъ, а главное — вы не слышите характернаго стенозическаго шума, и потому можете съ убйждешемъ сказать, что здйсь зобъ растеть по преимуществу кпереди и потому не ведетъ къ трахеостенозу. Легочная ткань, повторяю, вйзде проходима, исключая, правда, ограниченного мйста надъ сердцемъ, подъ лйвой ключицей, начинающагося отъ срединной лиши и простирающагося влйво пальца на 4, гдй вы имйете тупой тонъ и ослабленное дыхаше. Между тймъ, затруднеше дыхашя такъ громадно, что дыхательныя мышцы почти не отдыхаютъ, работая безостановочно. Осмотрйвъ больную и констатируя у ней самое большое около 120 сердечныхъ сокращенш въ минуту — не найдя, слйдовательно, такого сильнаго учащешя, которое часто бываетъ при Базедовой болйзни, гдй вы тймъ не менйе далеко не всегда встрйтитесь съ такимъ затруднешемъ дыхашя, — невольно является вопросъ, въ чемъ должна лежать причина такого разстройства дыхашя? — Патологи говорять вамъ, что причины затруднешя дыхашя въ случаяхъ Базедовой болйзни лежатъ вообще въ на-рушенш диффузш газовъ въ силу очень частыхъ и слабыхъ сердечныхъ сокращенш, и во многихъ случаяхъ это можетъ быть и будетъ въ извйстной степени справедливо; но что тутъ принимаетъ учаспе не только такой факторъ, какъ вообще слабость сердца, что здйсь есть и еще какая-ф то другая причина, — вы можете ясно убйдиться уже только изъ внимательнаго анализа одного этого случая.
Что здйсь мы имйемъ дйло именно съ Базедовой формой, въ этомъ, повторяю, не можетъ быть никакого сомнйшя. Вы имйете всй ея симптомы, вы нашли не только учащеше сердцеб1енш, пучеглазость и зобъ, но и друие характерные припадки, какъ психическую раздражительность, дрожаше конечностей, потливость, обильное мочеиспускаше и т. д. Мало этого, вы встрйтились и съ такими явлешями, которыя даютъ вамъ право сказать, что мы им1ем дйло съ сердцемъ уже утомленнымъ, ибо усматриваемъ и отеки ногъ, теперь, правда, не-болыше, но которые у ней были прежде гораздо больше, — однимъ словомъ, здйсь Базедова болйзнь, и ушедшая уже далеко въ своемъ развитш. Упомянувъ объ ея отекахъ, я позволю себй сдйлать маленькое отступлеше отъ хода нашей бесйды, съ цйлью указать на то, что, видя отеки при Базедовой болезни, вы не всегда можете относить это состояше прямо на счетъ разстройствъ компенсацш сердца. Дйло въ томъ, что отеки здйсь бываютъ двоякаго рода: во-пер-выхъ, отъ нарушешя равновйсия деятельности сердца, а во-вторыхъ тате, которые не могутъ быть объяснены этой причиной, а болйе походятъ по своему характеру на отеки, развивающ1еся при недостаточной функцш почекъ и появлявшиеся то на лицй, то на рукахъ или ногахъ, то, наконецъ, въ видй скоплешя жидкости въ серозныхъ полостяхъ и т.д. Развиваются они здйсь иногда очень быстро, неожиданно, нерйдко тоже быстро исчезаютъ и не могутъ быть объяснены страдашемъ почекъ, которыя вполне здоровы, такъ же, какъ и страдашемъ сердца. Подобные же отеки вы можете иногда встрйтить у истерическихъ женщинъ, и едва ли это можетъ иметь иное объяснеше, какъ только то, что они нервнаго происхождешя. Принимаютъ ли здйсь близкое учаспе известные намъ вазомоторные нервные аппараты или можетъ быть особая нервная система, завйдующая лимфатическими аппаратами, т.е. сосудами и железами, — это вопросъ другой, но несом-ненно, что эти отеки не зависятъ отъ разстройства сердца и почекъ и имйютъ въ высшей степени верояпя нервное происхождеше, тймъ болйе, что въ различныхъ случаяхъ этой болезни мнй нередко приходилось наблюдать рйзкую зависимость въ появленш отековъ отъ различныхъ психическихъ моментовъ, причемъ вслйдъ за испугомъ или нравственной тревогой втечеше одной ночи появлялась опухоль ногъ или лица, или асцитъ и т. д. Большею частш эти быстро появивш1еся отеки такъ же быстро и исчезали.
Итакъ, Базедова болйзнь можетъ вамъ давать отеки какъ сердечнаго происхождешя, такъ и тй, о которыхъ только что шла рйчь, и потому, видя у такого рода больныхъ отеки, вы не можете, повторяю, прямо относить ихъ къ раз-стройству компенсацш сердца. Въ данномъ стучай кровеобрашеше настолько нарушено (притомъ отеки эти бывали постоянно только на ногахъ и нигдй въ другомъ мйстй), что вы можете признать за ними именно такое сердечное происхождеше, признавая, конечно, также и вл1яше нервныхъ аппаратовъ на развиие отековъ, но настолько, насколько мы это допускаемъ при обычномъ появленш отековъ втечеше разстройства компенсацш кровеобращешя.
28
Упомянувъ объ этомъ, мы вернемся теперь къ тому вопросу, на которомъ остановились, именно къ причи-намъ такого значительнаго разстройства дыхашя въ данномъ случаЬ. Проще всего было бы, конечно, признать, что сердце сокращается слабо, часто, что оно утомлено, и свести къ этому отыскиваемую нами причину, но вы увидите сейчасъ, что противъ такого допущешя существуютъ вЬсшя возражешя. Положимъ, что въ данную минуту сердце дЬйствительно утомлено, сокращешя его слабы и неравномЬрны, — однако, вы не наблюдаете здЬсь весьма существеннаго для такого состояшя признака, именно увеличешя размЬра праваго желудочка. Правда, онъ нЬсколько увеличенъ, но далеко не въ большой степени, и я спрашиваю васъ, можете ли вы поставить въ гармонш между собою эту степень одышки и эту степень слабости сердца (которую вы усматриваете по бывавшимъ уже у ней отекамъ) съ такимъ незначительнымъ увеличешемъ поперечнаго размЬра сердца, да притомъ взятаго вами именно въ ту минуту, когда больная сильно задыхается? Вы видали уже здЬсь больныхъ съ разстройствомъ компенсацш кровеобращешя, вызваннымъ анатомичес-кими измЬнешями въ сердцЬ, видали, наконецъ, субъек-товь безъ анатомическихъ разстройствъ въ сердцЬ, страдавшихъ только припадками стенокардш, и помните, какъ рЬзко иногда на вашихъ глазахъ увеличичивается тутъ поперечный размЬръ сердца. Однимъ словомъ, степень одышки въ нашемъ случаЬ такъ непропорцюнальна размЬру праваго желудочка, что удовлетвориться обычнымъ объяснешемъ мы не можемъ, тЬмъ болЬе, что и учащеше пульса здЬсь далеко не такъ громадно, какъ бываетъ во многихъ случаяхъ Базедовой болЬзни. Между тЬмъ, очевидно, что легочное кровеобращеше недостаточно, что диффуз1я газовъ нарушена, но только обычныхъ признаковъ, сопутствующих всегда такому состояшю, мы не усматриваем; правый желудочекъ справляется съ своимъ дЬломъ хорошо, а больная, между тЬмъ, задыхается. Воть эти-то именно случаи чрезвычайно убЬдительны для доказательства происхождешя одышекъ при Базедовой болЬзнн отъ разстройства иннервацш различныхъ отдЬлов сердца, и нашъ случай является весьма демонстративнымъ въ этомъ смыслЬ.
Въ какомъ же отдЬлЬ сердца мы должны искать у нашей больной причину разстройства легочного кровеобращешя?
Вы помните, что мы нашли у ней, между прочимъ, рЬзкое притуплеше тона по лЬвой парастернальной линш съ ослаблешемъ въ этомъ мЬстЬ дыхательныхъ шумовъ. Не имЬя никакихъ данныхъ для объяснешя такихъ измъненш со стороны какихъ-либо самостоятельныхъ процессовъ въ легкихъ или плеврЬ и зная о существовали многихъ подобныхъ же случаевъ, я считаю себя въ праве объяснять эти явлешя, какъ я уже вамъ говорилъ, безвоздушнымъ состояшемъ легочной ткани въ данномъ мЬстЬ, т.е. ея ателектазомъ, происшедшимъ вслЬдств1е сдавлешя ея растянутымъ лЬвымъ предсерд1емъ, и здЬсь, т.е. въ нарушенш функцш лЬваго предсерд1я, которое ф
въ силу какихъ-то причинъ растянуто, мы должны искать также и причину ея одышки.
Вотъ именно въ Базедовой формЬ, встрЬчаясь съ затруд-нешемъ дыхашя, мне приходилось въ большинстве случаевъ встрЬчать также и это притуплеше тона подъ ключицей по левой парастернальной линш, которое я позволил себЬ объяснять увеличешемъ объема лЬваго предсерд1я, разстройство функции котораго, по-видимому, играЬт самую главную роль въ эт1х припадкахъ, которые представляетъ намъ наша больная. ВсЬ друие отдЬлы сердца работаютъ относительно хорошо, опоражниваются болЬе или менЬе совершенно, но предсерд1я и именно лЬвое, въ силу какихъ-то измененш (вЬроятно въ нервныхъ аппаратахъ), расширяется, сокращается слабо и неправильно, оттокъ крови изъ легочныхъ венъ затрудненъ, происходитъ застой въ маломъ кругу кровеобращешя, что и проявляется тотчасъ вь ощущенш недостатка воздуха и одышкЬ. Необходимо тутъ же замЬтить, что въ формахъ только что начинающихся Базедоваго разстройства сердца это явлеше, т.е. расширеше лЬваго предсерд1я, выражающееся въ упомянутомъ притупленш тона по лЬвой парастернальной лиши и въ другихъ явлешяхъ ателектаза легочной ткани, — встречается чрезвычайно рано, такъ рано, когда нЬтъ еще никакихъ другихъ припадковъ этой болезни, и притомъ въ такомъ громадномъ большинстве случаевъ, что съ тЬхъ поръ, какъ я обратилъ вшмание на это явлЬше, я не видалъ еще изъ нЬго исключений: все больные Базедовой формой приходили ко мнъ съ этимъ притуплешемъ тона, выраженнымъ въ большей или меньшей степени. Впослъдствш у нихъ поражаются и друие отдЬлы сердца, увеличивается и поперечный размЬръ сердечной тупости въ силу расширешя праваго желудочка, а иногда, наконецъ, — хотя гораздо реже, — увеличивается и размЬръ лЬваго желудочка. Но во всякомъ случаЬ увел1чеше даже и праваго желудочка, встрЬчающееся чаще, чЬмъ лЬваго, все-таки есть явлеше непостоянное, а объемъ лЬваго предсерд1я увеличивается, повторяю, обязательно, и вы усматриваете на немъ, кромЬ того, колебания въ размЬрЬ, совпадающ1я съ ухудшешем и улучшешемъ субъективнаго состояшя больныхъ, которое и идетъ такимъ образомъ рядомъ съ этимъ увеличешемъ и уменьшЬшемъ размЬровъ тупого тона. И я думаю, что та общая для всЬхъ припадковъ Базедовой болЬзни причина, о которой мы еще будемъ говорить и которая находится въ высшей степени вЬрояпя въ нервныхъ центрахъ, все равно будутъ ли они поражены первоначально, сами по себе, или рефлекторно, съ периферш, — эта общая причина проявляется по отношешю къ разстройству функцш сердца прежде всего въ измЬненш нннервацш предсерд1я — и въ особенности лЬваго, — обнаруживающейся его расширешемъ, которое мы можемъ определить до нЬкоторой степени перкутей еще въ началЬ болЬзни, которое, далЬе, объясняетъ намъ ателектатичесшя измЬнешя легочной ткани и можетъ впоследствш уже осложняться увеличешемъ праваго желудочка, а иногда и лЬваго.
И вотъ наша больная представляетъ, повторяю, чрезвычайно демонстративный примерь этого ненормальнаго отправлешя предсердш и въ особенности леваго. Что у ней, далее, затруднено опорожнеше не только леваго, но также и праваго предсерд1я — на это указываетъ вамъ ундулящя шейныхъ венъ, выраженная весьма резко, о происхожденш которой мы съ вами уже подробно беседовали при разборе нашихъ сердечныхъ больныхъ. Это затруднеше въ опорожненш предсердш и даетъ вамъ въ данномъ случае такую тяжелую степень одышки.
Такимъ образомъ вы видите, что неправильность сердечной работы при Базедовой болезни состоитъ не только въ одномъ учащенш ритма сердечныхъ сокращенш, но оно сопровождается обыкновенно и неравномерной дя-тельностью различных отдЬловъ сердца, преимущественно предсердш, а иногда и желудочковъ. Вместе съ этимъ съ течешемъ времени развивается также и неравномерность въ силе отдельныхъ сокращенш, что, между про-чимъ, наблюдается и у нашей больной. Это проявляется первоначально только въ различной величине пульсовой волны лучевыхъ артерш, но въ дальнейшемъ теченш вы встречаетесь уже съ полнымъ исчезновешем целаго ряда пульсовыхъ волнъ, что и даетъ вамъ нередко большую разницу между количествомъ пульсовыхъ волнъ и числомъ сердечныхъ сокращенш, определяемыхъ по ощупыванш толчка верхушки или выслушивашемъ сер-дечныхъ тоновъ.
Подобную неравномерность въ силе отдельныхъ сокращенш сердца мы наблюдаемъ, повторяю, не съ самаго начала болезни, а уже въ дальнейшемъ ея теченш.
Вы знаете далее, что явлеше это наблюдается нередко въ различныхъ формахъ страдашя сердца, сопутствующих и пороки его клапановъ или отверстш, и заболеваше периферическихъ артерш, и, наконецъ, некоторые виды нефритовъ; хотя эта неравномерность въ силе отдельныхъ сокращенш и является обыкновенно здесь, какъ спутникъ ослабленнаго состояшя сердца, при явлешяхъ разстройства компенсации кровеобращешя, но нетъ никакого сомнешя, что целый рядъ случаевъ съ подобными изменешями силы и ритма сердечныхъ сокращенш можетъ протекать целые годы безъ другихъ симптомовъ разстройства компенсацш кровеобращешя, точно такъ же, какъ въ свою очередь целый рядъ случаевъ разстройства компенсации кровеобращешя можетъ протекать безъ этой особенности, заключающейся въ томъ, что сердце выбрасываетъ при своемъ сокращенш изъ своихъ полостей различные объемы крови, — то настолько больш1е, что они ясно прощупываются въ виде пульсовыхъ волнъ въ малыхъ артер1яхъ, то настолько малые, что они совершенно исчезаютъ отъ нашего ощупыванья. Вотъ подобную-то неравномерность въ силе и ритме сердечныхъ сокращенш мы встречаемъ обыкновенно и въ Базедовой болезни, и здесь, кроме того, вы весьма часто заметите въ этомъ явленш известную правильность, ф состоящую въ томъ, что более медленныя и более сильныя сокращешя постоянно чередуются съ более частыми
и слабыми, и это явлеше бываетъ выражено здесь иногда такъ характерно, что даже неопытное ухо легко улав-ливаетъ ту особенную мелодш, когда вы слышите несколько сильныхъ и довольно медленно следующихъ другъ за другомъ тоновъ, которые сменяются целымъ рядомъ тоновъ, постепенно слабеющихъ и учащающихся, по-томъ снова являются несколько сильныхъ и медленныхъ сокращений и т. д. Такимъ образомъ эта особенность въ ритме и силе сердечныхъ сокращешй, существующая отчасти и у нашей больной, дастъ вамъ еще третш немаловажный признакъ для характеристики сердечнаго разстройства при Базедовой болезни.
Чтобъ закончить все, относящееся къ изменешямъ сердечной деятельности при Базедовой болезни, необходимо еще упомянуть о томъ, что нередко втечеше этихъ формъ могутъ развиваться характерные припадки болевой стенокардш (angina pectoris), а также могутъ появляться и шумы, при выслушиванш сердца, характера иногда перикардiальнаго, иногда-же, что притомъ бываетъ гораздо чаще, — эндокардiальнаго, большею частью въ форме сис-толическихъ шумовъ ad apicem; такой систолическш шумъ мы нашли и у нашей больной и повторяю, — вы нередко встретитесь съ различными шумами втечеше Базедовой болезни, и притомъ безъ достаточныхъ для ихъ объяснешя анатомическихъ причинъ со стороны страдашя эндо- или перикардiя. — Что касается до способа происхождешя этихъ шумовъ, то, по отношешю къ систолическимъ шумамъ ad apicem cordis, объяснение не представить намъ большихъ затрудненш. Дело въ томъ, что шумы эти, отличаясь непостоянствомъ своихъ появленш, изменчивостью своей силы и продолжительности и не представляя обыкновенно, при анатомиче-скомъ изследованш, достаточно обьясненш со стороны страдашя эндокарда, съ большею вероятностью могутъ быть объяснены недостаточной деятельностью папиллярной мышцы или, можетъ быть, той значительной степенью расширешя полостей, которая ведеть къ ра^решю атрю-вентрикулярныхъ отверстш и последовательному развитш временной и изменчивой въ своей степени недостаточности соответствующего клапана. Конечно, могутъ быть и такие случаи Базедовой болезни, втечеше которыхъ присоединяется почему-либо и эндокардить, съ его различными последствiями но подобные случаи встречаются относительно не часто.
Гораздо больше затруднеiя представляется намъ при объясненш перикардiальных шумовъ, также иногда на-блюдаемыхъ при Базедовой болезни; эти шумы, появляясь съ наибольшей интенсивностью обыкновенно у 3-го ребра по левой парастернальной лиши, иногда же немного ниже и правее, соответствуя въ этомъ случае какъ будто местоположешю праваго желудочка, — нередко дадутъ вамъ основаше допустить перикардитъ, особенно въ виду значительнаго увеличешя продольнаго размера сердечной тупости кверху, которое, какъ вы знаете, обыкновенно здесь наблюдается, въ силу увеличения леваго предсердiя. Но такъ какъ неоднократныя вскрытая убеждали насъ въ отсутствш здесь всякихъ анатомическихъ измененш перикардиа, могущихъ объяснить намъ
30
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013
этотъ шумъ трешя, то, понятно, мы должны искать здесь другихъ причинъ для его происхождешя. Тутъ прежде всего мы должны указать вамъ, что возможность развитая перикард1альнаго шума трешя безъ перикардита — не поллежитъ никакому сомненш: такого рода шумы выслушиваются нерЬдко у холерныхъ больныхъ, вслЬдъ за большими потерями жидкости изъ организма, причемъ перикард1альная жидкость сгущается, становится болЬе клейкой, количество ея тоже уменьшается, — что и ведетъ, вЬроятно, къ развитию шума трешя при сердечпыхъ сокращенияхъ. Въ послЬдние годы мнЬ неоднократно приходилось убЬждаться въ появленш перикард1альнаго шума трешя, безъ всякаго перикардита, въ приступахъ — еще чаще вслЬдъ за приступами различнаго рода стенокардш, подъ вл1яшемъ которыхъ увеличивались размЬры сердечной тупости, вслЬдствие уменьшешя опорожнешя полостей сердца. ВслЬдъ за возстановлешемъ сердечной функцш и болЬе полнымъ, въ силу этого, сокращешемъ различныхъ отделовъ сердца — и появлялись эти перикард1альные шумы трешя, державшиеся отъ нЬсколькихъ часовъ до нЬсколькихъ дней.
Если мы вспомнимъ теперь, что татя меняющ1яся и неравномЬрныя сокращешя сердца бываютъ также и подъ вл1яшемъ Базедовой болЬзни и вспомнимъ услов1я вызывающий перикард1альный шумъ трешя при хо-лерЬ, лежащ1я, весьма вЬроятно, въ измененш консистенцш перикард1альной жидкости, то возможно допустить мысль, не возникаютъ-ли при всЬхъ только что упомянутыхъ разстройствахъ дЬятельности сердца каше-либо моменты, ведущ1е также къ тому измененш консистенцш перикард1альной жидкости, которое развивается при холерЬ въ силу потерь организмомъ громадной массы воды? — Весьма возможно, что недостаточное сокращеше и неполное опорожнеше той или другой полости сердца, ведущее къ уменьшенному на болЬе или менЬе долгое время тренш перикард1альныхъ листковъ между собой, производить, такъ сказать, сгущеше перикард1альной жидкости, увеличенная клейкость которой и будетъ создавать вамъ услов1я для происхождения шума въ то время, какъ сокращешя сердца вновь дЬлаются правильными и сильными. Какъ бы то ни было, примете-ли вы это объяснеше, или нетъ, но несомненно только то, что вы можете наблюдать развипе перикард1альныхъ шумовъ при Базедовой болезни и другихъ сердечныхъ разстройствахъ безъ всякаго перикардита, и что это совпада-етъ обыкновенно съ неполнымъ опорожнешемъ полостей сердца. ЗдЬсь же необходимо прибавить, что нерЬдко вы можете наблюдать и шумы въ шейныхъ сосудахъ, какъ артер1альные, такъ и венозные, и этимъ шумамъ нЬкоторые придавали важное д1агностическое значение въ Базедовой болЬзни, но это невЬрно, ибо несомнЬнно Базедовсше зоба могутъ и не давать этихъ шумовъ. Покончивъ теперь съ измЬнешями дЬятельности сердца, встречающимися намъ при Базедовой болЬзни, мы должны перейдти къ разбору другихъ свойственныхъ ей при-падковь, изучить которые болЬе подробно намъ необходимо, чтобъ имЬть возможность составить себе болЬе или ф
менЬе правильный взглядъ на причины происхождешя этой еще теплой болЬзненной формы.
ЛЕКЦИЯ ВТОРАЯ
Изучивъ прошлый разъ характеръ сердечнаго разстройства при Базедовой болЬзни и переходя теперь къ другимъ ея припадкамъ, мы должны упомянуть прежде всего о зобЬ и пучеглазости, какъ о симптомахъ, считавшихся прежде, да и теперь еще считающихся, столь же необходимыми для д1агностики этой болЬзни, какъ разстройство сердца. ЗдЬсь я долженъ прежде всего поставить вамъ на видь, что, по-моему мнЬнш, не слЬдуетъ думать, что мы вправЬ ставить д1агнозь этой болЬзни только тогда, когда имеемъ налицо всЬ эти 3 симптома. ДЬло въ томъ, что по мЬрЬ накопления матер1ала пришлось убедиться, что сердцеб1ение, зобъ и пучеглазость далеко не всегда развиваются вмЬстЬ, какъ это бываетъ въ некоторыхъ случаяхъ, где все это притомъ можетъ появиться такъ быстро, что субъектъ, бывшш еще наканунЬ здоровымъ, сегодня уже представляетъ вамъ вполнЬ выраженную картину Базедовой болезни. Это вы увидите только въ незначительном меньшинствЬ всЬхъ случаевъ, а гораздо чаще форма развивается медленно, постепенно и притомъ разнообразно. Чаще всего дЬло начинается съ сердцеб1енш при отсутствш рЬзкихъ анатомичесшхъ измененш сердца, кромЬ маленькаго увеличешя въ объ-емЬ, первоначально, какъ упомянуто, лЬваго предсерд1я, затЬмъ нерЬдко праваго желудочка, а иногда и лЬваго. Сердце работаетъ часто и сильно, и одышка, если и бываеть, то незначительная. ЗатЬмъ, по мЬрЬ увеличения упомянутого нарушешя гармонш сокращений отдЬльныхъ полостей сердца, увеличивается и одышка, становясь постепенно на первый планъ, и больные меньше жалуются на сердцеб1ешя. ВмЬстЬ съ сердцеб1ешями, а нерЬдко и после нихъ, начинаетъ развиваться зобъ и потомъ уже пучеглазость, хотя не слЬдуетъ думать, что въ этомъ отношенш всегда существуетъ подобная правильность. Такое течеше, т.е. еердцеб1еше, зобъ и потомъ пучегла-зость, правда, довольно частое, но отнюдь не постоянное, и берегитесь ставить эти симптомы въ каузальную связь между собой, какъ это ошибочно дЬлали нЬкоторые, считая измЬнешя сердца первичными и отъ нихъ производя зобъ и пучеглаз1е.
Это несправедливо; мнЬ самому пришлось видЬть случай, гдЬ зобъ существовалъ около 20 лЬтъ, а потомъ къ нему присоединилось пучеглаз1е и сердцеб1еше, вмЬстЬ съ другими симптомами Базедовой болЬзни и все это затЬмъ прошло безслЬдно. Но мало этого.
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей 31
Нетъ никакого сомнЬшя, что существуютъ подобнаго рода разстройства сердца и не сопровождающаяся зо-бомъ, такъ-же, какъ и безъ всякаго следа пучеглаз1я, между гЬмъ какъ учащеше ритма и весь характеръ сер-дечнаго разстройства, особенность одышки, наконецъ этюлоия и самое течете болезни, — дають намъ полное право аналогировать подобныя формы съ Базедовой болезнью. Это особенно бываетъ убедительнымъ въ т^хъ случаяхъ, въ которыхъ больные страдаютъ несколько леть сердцеб1ен1ями и одышкой, характерными для Базедовой формы: и только впроследствш, иногда черезъ несколько летъ, у нихъ развивается зобъ вместе съ пуче-глазостыо, или какой-либо одинъ изъ этихъ припадковъ, которые вообще только въ исключителъныхъ и редкихъ случаяхъ могутъ предшествовать функцюнальному разстройству сердца, сопровождающему Базедову болезнь. Въ огромномъ же болышшстве случаевъ, повторяю, первоначально является разстройство въ деятельности сердца, которымъ все дело можетъ даже и ограничиться; больные могутъ нередко доходггь до летальнаго исхода, вовсе не давая вамъ такихъ характерныхъ для Базедовой болезни симптомовъ, какъ зобъ или пучеглаз1е. И надо признаться, что въ подобныхъ случаяхъ, где изъ всехъ трехъ координальныхъ и, по общепринятому мнЬ-шю, обяза-тельныхъ для Базедовой болезт признаковъ, т.е. разстройства сердца, зоба и пучеглазости, на лицо оказывается только сердечное разстройство — д1агностика этой формы можетъ представлять весьма болыш1я затруднетя, почему тате случаи, въ особенности дошедш1е до степени, угрожающей жизни больныхъ, нередко получаютъ назвате другихъ болезней и смешиваются съ сердечными формами, зависящими отъ анатомическихъ измененш клапановъ или перикард1я, или, наконецъ, самой мышцы сердца, пораженной какимъ-либо процессомъ анато-мическаго же характера, какъ, напримеръ, жировое изменете, тотъ или другой видъ мюкардита и т. д.
Это затруднете въ д1агнозе функцюнальныхъ разстройствъ сердца, идущихъ безъ зоба и пучеглазости, еще более увеличивается благодаря тому, что нередко, какъ я уже сказалъ, втечете этихъ формъ могутъ развиваться характерные припадки болевой стенокардш (anginae pectoris), а также можетъ появляться и шумъ при выслушиванш сердца; и все это сопровождается еще увеличетемъ объема сердца, въ силу растяжетя его полостей и гипертрофш стенки, что также имеетъ место и при Базедовой болезни и о чемъ я сейчасъ же упомяну подробнее.
И вотъ, целый рядъ случаевъ такихъ самостоятельныхъ гипертрофш сердца, вместе съ расширешемъ его полостей безъ достаточныхъ анатомическихъ причинъ со стороны его клапановъ, отверстш, мышцы, наконецъ — со стороны сосудовъ или почекъ, послужившш основашемъ учешя о такъ называемомъ утомленномъ сердце (Ueberanstrengung des Herzens Seitz'a), — по моему мнЬнш, можетъ быть отнесенъ къ тому разстройству иннервацш сердечной деятельности, которое намъ всего чаще приходится наблюдать при Базедовой болезни, ф где при посмертномъ анатомическомъ изследованш вы нередко усматриваете, въ первомъ пертде болез-
ни, гипертрофш стенокъ праваго желудочка, леваго предсердия, а иногда и леваго желудочка, обыкновенно съ расширешемъ ихъ полостей. Съ течешемъ времени, при дальнейшемъ ходе болезни, это расширеше полостей делается уже преобладающимъ явлешемъ и ведетъ къ последовательному утончешю стенокъ какъ обо-ихъ жедудочковъ, и по преимуществу праваго, такъ и въ особенности леваго предсердiя. Вотъ теперь, зная, что анатомичесшя находки въ сердце въ случаяхъ Базедовой болезни не отличаются отъ техъ, которыя мы встрЬчаемъ при патологической форме, описанной Зейтцемъ подъ именемъ утомленнаго сердца, видя, далее, значительное сходство въ самомъ характере сердечнаго расстройства при той и другой форме, зная, наконецъ, таше случаи Базедовой болезш, которые вначале выражаются подобными же расстройствами деятельности сердца, существующими более или менее долгое время и где друие координальные припадки, какъ зобъ или пучеглазость, или и то и другое вместе, развиваются только впоследствш, — вамъ невольно придетъ въ голову мысль объ аналоии между двумя этими формами, вы легко представите себе возможность того, что причина, вызывающая эти расстройства сердца, должна быть общею, одинаковою для той и другой формы, что въ сущности дело можетъ идти, наконецъ, объ одной и той же форме, но только въ одномъ случае дошедшей до полного своего развития, въ другомъ же ограничившейся только разстройствомъ иннервации сердца или, наконецъ, приведшей къ разстройству компенсации сердца и смерти ранее, чемъ могли развиться друiе, свойственные ей припадки.
Оставляя пока этоть важный вопросъ въ стороне, ибо я имею въ виду беседовать съ вами объ этомъ подробно на следующихъ лекщяхъ при разборе больной, находящейся теперь у насъ въ клинике и представляющей характерную картину для патологической формы, описапной Зейтцемъ подъ именемъ «утомленнаго сердца», когда мы постараемся показать вамъ, что кроме сходства въ характере сердечнаго расстройства и въ анатомическихъ изменешяхъ сердца, форма эта имеетъ и еще много общаго съ Базедовой болезнью, — мы перейдемъ теперь къ другимъ свой-ственнымъ Базедовой болезни симптомамъ, знать которые тЬмъ более важно, что, какъ вы видели, дiагностика этой формы далеко не всегда такъ проста, какъ можно бы было думать, если обзывать именемъ Базедовой болезни только те случаи, где вместе съ разстройствомъ сердца у насъ на лицо и ташя характерные, бросающiяся въ гласа изменешя, какъ зобъ и пучеглазость. А между тЬмъ сделать правильную дiагностнку подобныхъ сердечныхъ разстройствъ крайне важно, ибо они имеють, какъ вы увидите, и свое особое предсказаше и, наконецъ, терашю, отличную отъ той, которая даетъ наиболышш успЬхъ въ случаяхъ органнческихъ заболеванш сердца.
Такъ какъ мы говорили почти все время о разстройстве сердца, характерномъ для Базедовой болезни, то, перечисляя теперь друие ея симптомы, мы остановимъ ваше внимаше прежде всего на изменешяхъ въ другихъ органахъ кровеобращешя, именно на состоянш наполнешя различныхъ отделовъ артерiальной системы.
32
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013
Если вы обратите внимаше на наполнение доступныхъ нашему изслЬдовашю артерш при Базедовой болезни, то сплошь и рядомъ убедитесь въ большом контрасте между большимъ наполнешемъ и резкой обыкновенно пульсащей артерш, принадлежащихъ вообще къ системЬ кровеобращешя общей сонной артерш, какъ сама сонная артер1я, височная и сосуды ретины — и малымъ, иногда едва прощупываемымъ пульсомъ лучевыхъ артерш. Эта разница иногда бываетъ выражена чрезвычайно рЬзко и притомъ не при разстроенной компенсацш сердца, а тогда, когда оно сокращается относительно еще очень хорошо, и зависитъ очевидно отъ происходящаго здЬсь, въ силу какихъ-то причинъ, измЬнешя иннервацш артер1альныхъ сосудовъ, та или другая степень тонуса кото-рыхъ и обусловливаетъ большее или меньшее ихъ наполнеше. Не слЬдуетъ думать, однако, что это измЬнеше иннервацш сосудовъ касается только системы общей сонной артерш, — это наблюдается, правда, всего чаще, но нерЬдко вы замечаете и усиленную пульсащю брюшной аорты и, наконецъ, разницу въ тоническомъ состоянш артерш той или другой половины тЬла, такъ что лЬвая, напримЬръ, лучевая артер1я будетъ пульсировать сильнее правой или наоборотъ и т.д.
Кромъ этихъ измЬненш въ иннервацш сосудовъ, — измЬненш, составляющихъ весьма частый симптомъ Базедовой болезни и, прибавлю, не остающихся всегда въ одной и той же степени, а увеличивающихся или уменьшающихся сообразно съ ухудшешемъ или улучшешемъ общаго состояшя больныхъ, — наиболее существен-нымъ и характернымъ симптомомъ Базедовой болезни является измЬнеше психики больныхъ, которое я считаю болЬе постояннымъ и характернымъ для этой формы, чЬмъ зобъ или пучеглаз1е. Основныя черты этого психиче-скаго разстройства состоять въ безпокойствЬ и сильной раздражительности, бывающей почти безъ исключешя у всЬхъ подобныхъ больныхъ; они делаются пугливыми, нерешительными, ко всему относятся съ какой-то особой суетливостью тревожностью, часто плачутъ, характеръ ихъ изменяется. Это психическое разстройство нередко выражается въ крайне резкой степени, доходящей даже до меланхолш или машакальныхъ приступовъ, и иметъ весьма важное значеше для течешя самой болезни, ибо даже самыя незначительныя неблагопр1ятныя внЬшшя вл1ян1я могутъ рЬзко ухудшать всЬ припадки. Въ этой усиленной раздражительности лежитъ, между прочимъ, причина и тЬхъ быстрыхъ колебанш въ размЬрЬ нЬкоторыхъ наиболее, такъ сказать, подвижныхъ припадковъ, какъ напримЬръ, пучеглаз1е, — колебанш, совершающихся на вашихъ глазахъ и вызываемыхъ нередко совершенно пустыми поводами. Вл1яше психическихъ моментовъ не только на течеше, но и на развипе этой формы — не подлежитъ далЬе ни малейшему сомнЬшю. Горе, различнаго рода потери, испугъ, гнЬвъ, страхъ — неоднократно были причиной развитая, и иногда крайне быстраго, втечеше нЬсколькихъ часовъ времени, самыхъ тя-желыхъ и характерныхъ симптомовъ Базедовой болезни. Не могу забыть одного случая, происходившаго на ф
моихъ глазахъ, где у молодой девушки въ одну ночь развились припадки сердцеб1ешя, зобъ и пучеглазость подъ вл1янием горя отъ неожиданной смерти отца; — и вы найдете немало подобныхъ случаевъ въ литературЬ. И такъ, повторяю, что ташя психичесшя особенности Базедовой болЬзни, какъ раздражительность и безпокойство — представляютъ одни изъ самыхъ постоянныхъ и характерныхъ спутниковъ, и по важности для д1агноза я ставлю ихъ на второе мЬсто послЬ характернаго разстройства сердца и даю имъ большее даже значеше, чЬм зобу или пучеглазш.
ЗатЬмъ однимъ изъ обычныхъ спутниковъ вполнЬ развитаго заболЬвашя Базедовой болЬзнью является дрожаше конечностей, также какъ и наблюдающееся иногда непроизвольное фибриллярное сокращеше раз-личныхъ мышечныхъ группъ туловища и живота. Дрожаше рукъ можетъ доходить здъсь до такой степени, что совершенно лишаетъ больныхъ возможности писать, или вообще делать какую-либо мелкую ручную работу, и наша больная также жаловалась, какъ вы помните, на это дрожаше, хотя оно и выражено у ней далеко не въ такой рЬзкой формЬ.
Весьма частое явлеше при этой болЬзни составляетъ далЬе потливость и увеличенное выведеше мочи, существующ1я и у нашей больной и также достигающая иногда такой степени, что больные мучаются этимъ и сами жалуются вамъ на эти припадки.
Сонъ въ большинствЬ случаевъ бываетъ тревожный, недостаточный, аппетитъ большею частью увеличенный; поносы, появляющ1еся обыкновенно безъ всякихъ видимыхъ причинъ, и иногда очень упорные — составляютъ также одно изъ обычныхъ осложненш этой формы, сменяясь нередко отеками ногъ, или скоплешемъ жидкости въ полости живота, о чемъ мы уже говорили. Кроме того, у женщинъ большею частью наблюдается, и притомь уже въ первомъ перюде болезни, разстройство регулъ, которыя прежде бываютъ задержаны, а впослЬдствш обыкновенно и совсЬмъ исчезаютъ.
Наконецъ, въ тяжелыхъ случаяхъ, питаше больныхъ постепенно падаетъ, и не смотря иногда на увеличенное потреблеше пищи, потеря жира, общая худоба тЬла и анЬм1я постепенно наростаютъ, и больные могуть представлять вообще высшую степень упадка питашя, что иногда сопровождается измЬнешемъ цвЬта кожи, являющимся или въ формЬ бЬлыхъ пятенъ и извЬстнымъ подъ имЬнемъ vitiligo, или напоминающаго вамъ бронзовое окрашиваше, развивающееся, какъ вамъ извЬстно, при Адиссоповой болЬзни.
Въ тяжелыхъ случаяхъ, по мЬрЬ увеличешя истощешя и упадка силъ, — сердечная дЬятельность настолько ослабеваетъ, что развивается разстройство компенсацш крове--обращешя, болЬе уже, не возстановляющееся, и больные гибнуть при явлешяхъ общей водянки; хотя мнЬ приходилось видеть случаи, гдЬ Базедовская форма,
дошедшая уже до разстройства компенсацш кровеобращешя, и притомъ неоднократнаго, гЬмъ не менее оканчивалась выздоровлешемъ. Замечательно то, что въ некоторыхъ случаяхъ, по мере упадка деятельности сердца и въ особенности тогда, когда нарушеше равнов'Ыя кровеобращешя становится уже постояннымъ явлешемъ, зобъ можетъ уменьшаться до такой степени, что даже ускользаетъ отъ вашего изслйдовашя, становится незамйтнымъ, проявляясь въ более или менее значительныхъ размерахъ только после смерти, при анатомической инъекцш артер1альныхъ сосудовъ. Явлеше это весьма понятно, если вспомнить, что большая часть зобовъ, сопутствующихъ Базедовой болезни, обусловливается, главнымъ образомъ, не гипертрофией ея паренхимы и промежуточной ткани, которая въ большинстве случаевъ бываетъ незначительной, а расширешемъ сосудовъ этой железы, наполнеше которыхъ при ослабленной деятельности сердца становится весьма недостаточными
Тоже самое следуетъ сказать и относительно пучеглаз1я, которое, представляя несомненныя колебания въ своемъ объеме и при жизни, нередко уменьшается передъ смертью, увеличиваясь снова при посмертной ис-куственной инъекцш сосудовъ. Кроме того, въ некоторыхъ случаяхъ съ резко выраженной пучеглазостью, вы можете наблюдать недостаточную деятельность круговой мышцы века, въ особенности на верхнемъ веке, от-стающемъ нередко от движенш глазного яблока, которое въ такихъ случаяхъ не вполне закрывается веками, что бываетъ часто причиной conjunctive и, наконецъ, различныхъ, воспалителъныхъ и язвенныхъ процессовъ роговой оболочки, объ чемъ вамъ, вероятно, уже известно изъ курса офталмологш. Необходимо далее заметить, что обыкновенно зобъ и пучеглазость бываютъ развиты на обеiхъ сторонахъ одинаково, но встречаются несомненно и случаи односторонняго зоба, такъ же, какъ односторонней пучеглазости, и здесь оба эти припадка бываютъ развиты обыкновенно на одной и той же стороне.
Что касается до пола и возраста, наиболее расположеннаго къ этому заболевашю, то большая часть случаевъ относится къ молодымъ женщшамъ и дЬвицамъ, но болезнь встречается также и въ старческомъ возрасте, отъ нея не избавлены и мущины, и, наконецъ, въ литературе описаны случаи Базедовой болезни у детей 8, 7 и даже 2 летъ.
Относительно этюлогш мы уже указали на то большое значеше, которое имеють здесь психичесшя потрясешя, какъ испугъ, горе, страхъ и т.д., и должны теперь указать еще на усиленный мозговой трудъ и прямые ушибы головы, после которыхъ можетъ также развиваться полная картина Базедовой болезни. Встречая, далее, неоднократно эту патологическую форму у молодыхъ женщинъ, представляющихъ одновременно более или менее резко выраженное страдаше половыхъ органов, мне приходилось не разъ убеждаться, при длительномъ теченш болезни, въ несомненномъ существовали каузальной связи между страдашями матки и симптомами Базедова). вой болезни, резко уступавшими лечешю, направленному спещально на страдаше полового аппарата; нередко также приходилось убеждаться въ благопрiятномъ влiянiи, которое имело на симптомы Базедовой болезни правильное ношеше бандажа на животе въ случаяхъ подвижности почекъ у больныхъ, страдавшихъ первой формой.
Обобщая теперь тотъ матерьялъ, который мне приходилось наблюдать втечеше моей деятельности, мы можемъ сказать, что Базедова болезнь можетъ проявляться весьма разнообразно, въ виду чего и необходимо признать съ одной стороны существоваше формъ легкихъ, которыя хотя и сопровождаются всеми характерными симптомами, но уступаютъ более или менее легко нашей гЬрапш и могутъ даже излечиваться вполне, безъ возврата, — а съ другой стороны тяжелыхъ, которыя хотя и могутъ до некоторой степени улучшаться или даже временно исчезать при благоприятныхъ условiяхъ, но возобновляются загЬмъ снова, иногда съ большей силой всехъ, сим-птомовъ, мало, вообще, поддаются нашей терапш, сопровождаются нередко быстрымъ истощешемъ тела и резко выраженной анемiей, частымъ повторешем разстройствъ компенсацш сердца, глазъ или мозга, — наконецъ, тяже-лымъ заболевашемъ и оканчиваются смертью, наступающей большою частью черезъ 2 или 3 года, а въ некоторыхъ случаяхъ и быстрее. Не могу не заметить при этомъ, что случаи, находившиеся, по-видимому въ каузальной связи съ маточнымъ страдашем или подвижностью почекъ, представляли обыкновенно более благоприятное течеше.
Наконецъ, следя за течешемъ тяжелыхъ случаевъ этой формы, можно отличить въ ея развитш 2 перюда. На первомъ она характеризуется частыми и сильными сокращешями сердца и является вполне уравновешенной, больные жалуются только на сердцебiенiе и одышку, отековъ, не появляется, кроветвореше и питание заметно не страдаютъ. Во-второмъ перюде сокращения сердца хотя и остаются также частыми, но постепенно теряютъ въ своей силе, и одно изъ первыхъ явленш этой слабости составляетъ неравномерность пульса, — аритмiя. Число слабыхъ сокращенш все более наростаетъ, появляются перебои, и это я считаю началомъ 2-го перюда, что мо-жеть продолжаться довольно долго, — годъ, два или более, такъ что васъ поражаетъ, какъ долго можеть такой субъектъ продержаться безъ разстройства компенсацш кровеобращешя, которое, наконецъ, все-таки является. Одышка усиливается, количество мочи уменьшается, въ ней появляются осадки, размеры сердца увеличиваются, толчекъ слабеетъ, появляется водянка и т. д. И надобно сознаться, что если вы получаете больного въ такомъ уже состоянш, то правильный дiагнозъ бываетъ часто очень затруднительными Зобъ и пучеглазость могутъ, какъ уже сказано, уменьшаться при этомъ такъ, что вы ихъ и не различите и легко ошибетесь, подводя больного подъ тотъ или другой видъ органнческаго сердечнаго страдашя. Итакъ, необходимо отличать эти 2 перюда: одинъ, где сердце работаетъ часто и сильно и другой, где учащеше ритма остается, но сила падаетъ. Нетъ сомнешя, конечно, что не каждый случай долженъ дать вамъ оба перюда, ибо съ одной стороны есть, какъ сказано, случаи легше, а съ другой — больной можеть погибнуть и ранее отъ какого-либо осложнешя и т.д.
34
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013
Переходя теперь къ патологической анатомш Базедовой болЬзни, мы должны признаться, что анатомичесшя изслЬдованiя даютъ намъ пока очень мало разъяснешя для этой загадочной формы болезни. Указашя анато-мовъ на найденныя въ нЬкоторыхъ случаяхъ ясныя и рЬзкiя измЬнешя шейной части симпатическаго нерва въ его узлахъ или стволахъ, вмЬсте съ отрицательными находками въ этихъ же мЬстахъ въ другихъ случаяхъ — вотъ все, что мы имЬемъ, а это не даетъ еще клиницисту права останавливаться на объяснены всЬхъ при-падковъ болЬзни поражешем симпатическаго нерва въ его шейной части, тЬмъ болЬе, что далеко не всЬ симптомы Базедовой болЬзни могутъ быть объяснены при такомъ предположЬнш, не говоря уже о психичЬскихъ измЬнешях, обыкновенно сопутствующихъ этой формЬ, и объ этыогш, въ которой большую роль играютъ, какъ мы упомянули, тате моменты, какъ психичесшя потрясешя, усиленный мозговой трудъ и, наконецъ, удары по головЬ. Съ другой стороны, въ виду несомнЬнныхъ измЬненш въ отправленш вазомоторныхъ ап-паратовъ влiяющихъ на кровенаполненiе щитовидной железы и глазницы, въ виду также несомнЬнныхъ измЬненш тоническаго состояния въ другихъ доступныхъ нашему изслЬдовашю артерiяхъ, какъ сонныя, ви-сочныя, лучевыя и брюшная аорта, — является все-таки необходимым допустить какое-то страдаше вообще симпатической нервной системы, но только мЬсто его слЬдуетъ искать не только въ шейной части симпатическаго нерва, а вЬрнЬе въ центральныхъ вазомоторныхъ аппаратахъ продолговатаго или черепного мозга. На этотъ центральный характеръ страдашя указываетъ намъ также и одновременное существоваше другихъ симптомовъ, какъ разстройство психики, дрожаше конечностей, непроизвольным фибриллярныя сокращешя мышцъ туловища и живота, потливость, увеличенное отдЬлеше мочи, развивающиеся иногда отеки очевидно нервнаго происхождешя и т. д. Все это уже очевидно не будетъ имЬть своего объяснешя, если мы помЬсимъ причины Базедовой болЬзни въ шейную часть симпатическаго нерва, не говоря уже о томъ, что, принимая это последнее предиоложеше, мы не будемъ въ состоянш сказать, какого характера эти измЬнешя, ибо одни припадки указываютъ на параличъ, а друие на возбуждеше симпатическаго нерва. А если вы вспомните то влiянiе, которое имЬютъ психические моменты на течете всЬхъ этихъ припадковъ, на колебаше ихъ силы и степени развитая, если, наконецъ, придадите соотвЬтствующее значЬше и этшлогш, которая указываетъ намъ на значеше въ развитш Базедовой болЬзни даже такого условiя, какъ прямые ушибы головы, — то гипотеза о центральномъ характерЬ этой формы получаетъ еще болЬе значешя. Наконецъ, я, съ своей стороны, могу прибавить, что мнЬ очень часто приходилось наблюдать, одновременно съ симптомами болЬе или менЬе тяжелой Базедовой болЬзни, явлешя центральнаго черепно-мозгового процесса, выражавшагося въ болЬе или менЬе рЬзкомъ уменьшенш иннервацш, преимущественно движешя, лЬвой половины тЬла въ формЬ болЬе ф
или менЬе опущеннаго угла рта, меньше подвижности лЬвой ра1реЬг'ы, уменьшенiя силы лЬвой руки и ноги, а иногда существовало и уменьшеше чувствительности кожи на этой же половинЬ тЬла.
Если мы обратимся теперь къ даннымъ экспериментальной физюлогш по этому вопросу, то, хотя они также очень скудны, но тЬмъ не менЬе не идутъ противъ гипотезы о центральномъ происхождении Базедовой болЬзни. Такъ, вамъ вЬроятно извЬстно, что существуютъ экспериментальным изслЬдовашя, представляющiя намъ возможность произведешя основныхъ симптомовъ Базедовой болЬзни, какъ учащеше сердцебiенiя, зобъ и пучеглазiе, у кроликовъ при раненш на ограниченномъ мЬстЬ corpora restiformia, хотя это, по-видимому, и не даетъ всегда одинаковыхъ результатовъ, и самое мЬсто поражешя нервной системы — остается и здЬсь подъ во-просомъ. Этотъ недостатокъ данныхъ, какъ со стороны патологической анатомш, такъ и со стороны экспериментальной физюлогш, даетъ мнЬ право, какъ клиницисту, наблюдающему такое обобщенное поражеше нервныхъ аппаратовъ, да еще при несомнЬнномъ участш психической сферы, смотрЬть на Базедовскую форму, какъ на заболЬваше центральнаго, вероятно черепно-мозгового характера, — заболЬваше, влiяющее одновременно и на психическое состояше, и на функщю сердечной мышцы (или прямо, черезъ двигательные нервные аппараты сердца, или черезъ посредство измЬнешя иннервацш его вазомоторовъ), и на измЬнешя вазомоторнаго аппарата, завЬдующаго областью кровеобращешя общей сонной артерш, проявляющаяся для насъ существовашемъ зоба, пучеглазiя и резкой пульсащей артерш сонныхъ, височныхъ и сосудовъ retin'bi, захватывающее вмЬстЬ съ этимъ нерЬдко и сосуды другихъ частей тЬла, вызывающее, далЬе, трясеше конечностей, непроизвольное фибриллярное сокращеше мышц туловища и живота, общую потливость, наконецъ, составляющее, можетъ быть, причину быстро наростающей въ нЬкоторыхъ случаяхъ анемш, сопровождаемой иногда измЬнешями въ кожЬ, въ формЬ vitelligo или бронзоваго окрашиванья. Допустивъ эту гипотезу относительно сущоствовашя нЬрвныхъ центровъ, лежащихъ вЬроятно вблизи другь отъ друга, измЬнешя которыхъ будутъ проявляться всеми этими симптомами, я бы считалъ далЬе возможнымъ допустить, какъ самостоятельное измЬнеше этихъ центровъ подъ влiянiемъ анатомическихъ процессовъ въ нихъ совершающихся, такъ равно и рефлекторное, развивающееся от-раженнымъ путемъ черезъ периферичесше центростремительные приводы вслЬдъ за заболЬвашемъ различныхъ органовъ, то или другое состояние которыхъ иногда рЬзко влiяетъ на клиническое течЬние симптомов Базедовой болЬзни.
Указавъ вамъ на ту теорш происхождешя Базедовой болЬзни, которая считается нами наиболЬе вЬроятной, я не могу не упомянуть еще объ одномъ старомъ взглядЬ на эту форму, по которому она обязана была своимъ происхождешемъ первичнымъ измЬнешямъ въ крови, или своего рода анемическому худосочш. Взглядъ этотъ
#
ИЗ ИСТОРИИ ЭНДОКРИНОЛОГИИ
основывался не только на томъ, что анем1я сопутствуетъ иногда этой форме, но главнымъ образомъ на техъ случаяхъ Базедовой болезни, где анем1я, а иногда и ясно выраженный хлорозъ, предшествовали развитш Базедовой болезни. Но въ настоящее время подобный взглядъ не можетъ уже выдержать критики въ виду того, что въ цЬломъ ряд4 случаевъ приходится наблюдать развипе анемш всл4д за появлешемь припадковъ Базедовой болезни; также какъ несомненно и то, что все симптомы этой формы могутъ развиваться первоначально при самомъ лучшемъ состоя-нш общаго питашя тела. Темъ не менее несомненно существование и перваго рода случаевъ, и если вы вспомните нашу гипотезу о происхожденш хлороза и пернищозной анемш, относимыхъ нами также къ страданш центральной нервной системы и вероятно продолговатаго мозга, то этотъ фактъ совпадешя Базедовой болезни въ некоторыхъ случаяхъ съ тяжелой анемией — будетъ вамъ опять-таки более понятен съ точки зрения гипотезы о центральныхъ изменешяхъ при Базедовой болезни.
Теперь мы должны бы перейдти къ вопросу о леченш Базедовой болезни, которое, какъ вы увидите впоследствш, также будетъ говорить за нашу гипотезуо центральномъ происхожденш этой формы, но я уже упо-миналъ, что сейчасъ же перейду къ другой больной, съ разстройствомъ сердца, аналогичнымъ Базедовскому,но безъ зоба и пучеглаз1я, а такъ какъ терашя здесь одинаковая, то мы и поговорим о ней въ самомъ конце. Теперь же мы вернемся снова къ нашей больной, и, задавая себе вопросъ относительно прогноза этого случая, — мы, на основанш какъ тяжести отдЬльныхъ симптомовъ, так и того, что у ней не разъ уже развивалось разстройство компенсацш кровеобращешя, должны признать, что имеем дело съ случаемъ довольно тяжелымъ, что онъ можетъ окончиться даже и летально, хотя все-таки следуетъ заметить, что у молодой девушки съ довольно поря-дочнымъ общимъ питашемъ, какова наша больная, такой исходъ былъ бы редкимъ случаемъ. Вообще Базедова болезнь, несмотря иногда на тяжесть ея симптомовъ, даетъ въ сущности прогнозъ весьма порядочный, — конечно, при соответственномъ леченш и содержанш: мне приходилось видать случаи, где больные выходили изъ самыхъ тяжелыхъ положенш и притомъ почти безъ всякихъ следовъ, оставляя при себе, может быть, только небольшую раздражительность сердца, чуть заметный зобъ или пучеглаз1е и т.д. Тяжелые же и быстро идущ1е случаи встречаются, наоборотъ, реже, такъ что я, напримеръ, могу легко удержать въ своей памяти все подобные случаи, бывш1е подъ моимъ наблюдешемъ.
Кроме того, я считаю нужнымъ остановиться на вопросе объ этшогш даннаго случая, которая, надо признаться, здесь не совершенно ясна.
Вы помните, что больная наша хворала тяжелой горячкой, по-видимому, брюшнымъ тифомъ, после ко-тораго, однако, поправилась, а потомъ у ней стали бывать болевыя ощущешя, сначала только подъ левой грудью, на ограниченномъ месте, а за темъ распрострашвш1яся почти по всему левому боку, и уже после этого ее стали безпокоить сердцеб1ешя и одышка, обративш1я на себя ея внимаше въ особенности после испуга, соединеннаго съ усиленнымъ движешемъ. Боли эти нельзя обозвать стенокардией, ибо, во-первыхъ, ош не характерны для этого состояшя, такъ какъ продолжаются часто очень подолгу (иногда несколько дней) и не отдаются въ руку, а во-вторыхъ болезненность эта, какъ оказалось при ощупыванш, сосредоточивается въ межреберныхъ промежуткахъ и прггомъ распространена не равномерно сплошь по интеркостальному промежутку, а точками, что, какъ вы знаете, характеризуетъ межреберныя невральгш, поэтому, бол1 ея следуетъ отнести скорее къ такому именно страданш.
Эта невральия присоединилась, вероятно, къ существовавшему уже заболеванш Базедовской формой и, конечно, не была ужъ причиной, вызвавшей эту последнюю болезнь. Такимъ образомъ, въ ея прошломъ находится только два момента, обращающ1е на себя ваше внимаше: съ одной стороны испуг, а съ другой — брюшной тифъ, и является вопросъ, которому изъ нихь мы должны отдать предпочтеше въ развитш этой формы?
Что касается до перваго момента, т.е. испуга, то значеше его для этой формы вамъ уже известно, и онъ, вероятно, принималъ существенное учасие въ ея болезни; поэтому весь интересъ сосредоточивается на вопросе о томъ, возможно ли связать эту форму также и сь тифомъ. Сказать определенно, что такая связь существуетъ, я не смею, но несомненно то, что втечеше тифознаго процесса могут развиваться въ центральныхъ нервныхъ аппаратахъ различныя измненешя какъ функщональныя, такъ и анатомичесшя, — да, наконецъ, вы вероятно, знаете, что после тифа развиваются иногда разнообразныя нервныя болезни, какъ психозы, помешательство, параличи, судороги, эпилепсия и т.д. Однимъ словомъ, мы знаемъ, что инфекщонныя болезни вообще бывають причиной целой массы нервныхъ страданш, и потому связывать такую форму, какъ Базедовская съ тифомъ — возможно, и здесь нетъ никакого абсурда, ибо подъ вл1яшемъ этого тифа могли заболеть и те гипотетичесше нервные центры, которымъ мы придаемъ существенное значеше въ развитш Базедовой болезни.
36
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013
