CC BY
35
ционального состояния гепатобилиарной системы в этих группах проводились лабораторные биохимические исследования сыворотки крови: определение общего билирубина, общего белка, АЛТ, тимоловой пробы. Параллельно с изучением функционального состояния печени, проводили анализ данных, полученный путем исследования печени и желчевыводящих путей с помощью УЗИ, дуоденального зондирования.
Таблица
Отклонения биохимических показателей функции печени
Г астрит культи и анастомозит Язва анастомоза Демпинг-синдром
Печень: Структура Эхогенность Размер Неоднородная у 41% не изменена Неоднородная у 43%
повышена у 50% не изменена Повышена у 100%
увеличена у 41% Увеличена у 30% Увеличена у 20%
Желчный пузырь Перегиб тела/шейки - 50%; увеличение размера - 25%; деформация стенки -30%; признаки хрон. холецистита (в т.ч.калькулезного) - 30% Деформация стенки -60%; признаки хрон. Холецистита - 30% Перегиб тела/шейки - 33%; увеличение размера - 7%; деформация стенки - 20%; признаки хрон. Холецистита -13%; наличие конкрементов - 20%
Желчевыводящие пути Отклонений нет
Желчь не изменена Однородная густая -100% Вязкая, густая, гомогенная - 100%
Результаты. Тимоловая проба в группе лиц с гастритом культи желудка и анастомозитом повышена у 33% больных, с язвой анастомоза - у 33%, а с демпинг-синдромом - в 73% случаев. Показатели АЛТ у больных первой группы повышены в 29% случаев, у больных с язвой анастомоза - в 75%, а у больных с демпинг-синдромом - в 71%. Гипопротеинемия наблюдается у больных с гастритом культи желудка и анастомозитом в 11% случаев, у больных с демпинг-синдромом - в 18% случаев, а у больных с пептической язвой изменений не выявлено. Гиперби-лирубинемия у больных первой группы отмечалась в 43% случаев, у больных второй группы - в 50%, а среди больных третьей -в 63%. У больных после резекции желудка имеются изменения биохимических показателей, отражающих функции печени. Отмечается снижение белково-образующей функции, снижение поглотительно-экскреторной функции печени, гипербилируби-немия, признаки хронического гепатита. Параллельно с анализом функционального состояния печени, по результатам УЗИ и дуоденального зондирования, выявлены отклонения (табл.).
При болезнях оперированного желудка изменяется функциональное состояние и структура печени. Лоцируется диффузная неоднородность в паренхиме печени, в том числе зернистость, кистозные образования, повышается эхогенность, увеличивается размер печени. Изменяются форма и структура желчного пузыря: наблюдается перегиб в теле или шейке, увеличивается размер желчного пузыря, отмечается деформация его стенок (уплотнение, утолщение, сморщивание), выявляются признаки хронического холецистита, в том числе, калькулезного (наличие теней или четко выраженных конкрементов).
По данным УЗИ и дуоденального зондирования, у больных с демпинг-синдромом, язвой анастомоза желчь становится густой и вязкой. В гастроэнтерологическом отделении проводилось лечение 9 больных демпинг-синдромом с изменениями функционального состояния печени препаратом «Гептрал» (фармакологическое название «Адеметионин»), путем внутримышечного введения 400мг в течение 10 дней, а затем таблетированного приёма по 400 мг три раза в день в течение одного месяца. После лечения показатели печеночных проб (тимоловая проба, АЛТ, общий белок, общий билирубин) нормализовались.
Заключение. Функциональная активность печени после резекции желудка снижена. Что касается структурного изменения печени и желчевыводящих путей, то объяснить изменения в гепа-тобилиарной системе у больных с оперированным желудком можно следующим образом. Гипертензией желчных протоков и нарушением оттока желчи из-зае нарушения нейрогуморальной регуляции желчевыделения; рефлюксом дуоденального содержимого в желчные протоки из-за повышения гидростатического давления в двенадцатиперстной кишке при наличии синдрома приводящей петли; изменением биохимического состава пищи; Изменениями микрофлоры в еюнальном отделе кишки и желч-
ных ходах (дисбиоз встречается чаще у лиц с демпинг-синдромом). При сопутствующей ваготомии отмечается увеличение объёма желчного пузыря, атоническая дискинезия и стаз желчи, как в самом желчном пузыре, так и внутри печени.
Не участвуя в формировании симптомокомплекса болезней оперированного желудка, нарушения двигательной функции печени и желчного пузыря играют роль в развитии функциональных заболеваний в послеоперационном периоде. С учётом положительной динамики печеночных проб, надо использовать препарат «Гептрал» в лечении демпинг-синдрома при наличии изменений в гепатобилиарной системе.
Литература
1. Генрих С.Р.и др. // Вест. хир. гастроэнтерол.- 2006.-№1.- С. 147.
2. Корочанская Н.В. Принципы поэтапной реабилитации больных, перенесших органосохраняющие операции по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки: Дис....д.м.н..- Краснодар, 1999.- 408с.
3. Мизунов Н.А. //Клин.хир.-1986.- №1.- С.54-55.
4. Михайлов А.П. и др. // Вест. хир. им.И.И.Грекова.- 2002.-№1.- С.23.
5. Никуленков С.Ю., Романенков С.Н. в // Мат-лы Всерос-конф. хир.- М., 2003.- С.48-50.
УДК 617-089.8:616.61-089
НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ТЕХНОЛОГИИ УСТАНОВКИ НЕФРОСТОМИ-ЧЕСКОГО ДРЕНАЖА ПРИ ОБСТРУКЦИИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
В.В. КЛОЧКОВ, А.В. КЛОЧКОВ, А.Г. ШМЫРИН*
Открытые операции на почке при разной патологии стали применяться все реже. Появились альтернативные методы лечения мочекаменной болезни, такие как дистанционная литотрип-сия, контактная литотрипсия, литоэкстракция, внутренне дренирование почки мочеточниковым стентом. Однако в 20% случаев методом выбора остаются открытые оперативные вмешательства, целью которых является не только полное удаление, но и реконструкция мочевых путей [1]. Дренирование почек после таких операций имеет немаловажное значение. После удаления коралловидного камня операция заканчивается как правило нефросто-мией [2]. Дренирование почки применяют при гнойных пиелонефритах, резекциях почки при раке, травмах почки, реконстук-тивных операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте. Несмотря на то, что нефростомия показана при многих ситуациях, техника ее не меняется десятилетиями.
Техника выполнения классической нефростомии: выделяют заднюю поверхность лоханки и нижний полюс почки, на лоханку накладывают две держалки, между которыми она вскрывается. Через разрез лоханки в нижнюю или среднюю чашечку проводят зажим, перфорируют чашечку и паренхиму почки по ее ребру. Затем зажимом захватывают дренажную трубку и вводят в полость лоханки. Нефростому фиксируют к почке и коже [3;4]. В случаях длительного или пожизненного дренирования почки накладывается циркулярная нефростомия по Трейсиддеру. При классической нефростомии, которая проводится с помощью крупного инструмента корнцанга - создается ряд недостатков, а именно: двойная травматизация чашечек и паренхимы крупным зажимом; длительное паренхиматозное почечное кровотечение; не учитывается кривизна лоханочно-чашечного угла, что приводит к травматизации шейки чашечки; размеры зажима и его недостаточная кривизна приводят к дополнительному разрыву стенки лоханки; длительное подтекание мочи и развитие рубцового процесса в забрюшинном пространстве.
Цель исследования - создание игл-проводников для проведения малотравматичного нефростомического дренажа через верхнюю, среднюю и нижнюю чашечки.
Материалы и методы. Было проведено исследование 64 трупных почек, у 16 мужчин и 16 женщин. Для моделирования игл-проводников, почки разрезались сагиттальным секционным разрезом, открывающим все группы чашечек, шейки и лоханку.
* Ульяновский ГГУ, каф. госпитальной хирургии, курс урологии. 432700, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42
Кривизна игл создавалась с учетом лоханочно-чашечного угла, измерялись толщина паренхимы почки, расстояние от края лоханки до края почки, что позволяло определить длину иглы. Измерение шеек и чашечек определяло диаметр иглы-проводника. Для проведения циркулярной нефростомии модель иглы-проводника соединяла верхнюю и нижнюю чашечки. В 98% случаев кривизна модели, проводимой через нижнюю группу чашечек, позволяла также провести ее через верхнюю группу. Поэтому для изготовления иглы-проводника для нижней и верхней групп чашечек была использована одна модель.
После изготовления моделей игл-проводников производилась их идентификация. Первым шагом на этом пути было построение электронных образов игл-проводников. В качестве базы брали окружность, вписанную в участок модели иглы с максимальной крутизной, затем начало координат переносили в центр этой окружности, а оси ориентировали по радиусу максимальной крутизны. Далее координаты переопределяли в новой системе координат. Координаты точек по оси абсцисс в этом случае расстояние до осевой линии. Радиус окружности и расстояние до осевой линии - исходные данные для изготовления инструмента. Задается секущая фиксированной длины, соединяющая две точки кривой, таким способом получаются электронные образы игл-проводников, привязанные к единой системе координат. После этого выполнялась необходимая статистическая обработка, в частности определялся усредненный образ игл-проводников.
непосредственно за поступательным движением проводника следует дренажная трубка. Повреждение паренхимы почки однократное и минимальное. Приведем клинический пример.
Больная С., 54 года, № истории болезни 3930. Находилась в урологическом отделении клинической больницы скорой медицинской помощи г. Ульяновска с диагнозом: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети левого мочеточника. Острый гнойный обструктивный пиелонефрит. Произведена операция: люм-ботомия слева, нефростомия, декапсуляция левой почки. Дренирование забрюшинного пространства. Проводник с прикрепленной к нему дренажной трубкой №16 по шкале Шарьера проведен из лоханки наружу через среднюю чашечку. После проведения инструмента через паренхиму почки кровотечение было незначительным. Дренаж отсечен от проводника, затем подтягиванием установлен в лоханку и фиксирован к капсуле почки.
Выводы. Применение игл-проводников позволяет проводить дренирование почки через любую группу чашечек, а также осуществлять циркулярную нефростомию. Правильно выбранная кривизна и размеры игл-проводников позволяют осуществить дренирование почки с минимальной травматизацией лоханки, шеек чашечек и ткани почки. Кровотечение минимальное и кратковременное, так как непосредственно за поступательным движением иглы следует дренажная трубка. Повреждение паренхимы почки однократное и минимальное.
Литература
1Мартов А.Г. и др. // Уролог.- 2005.- №6.- С.51-57.
2.Избранные лекции по урологии / Под ред. Н.А. Лопатки-на, А.Г. Мартова.- М., 2008.
3.Оперативная урология. Классика и новации: Рук-во для врачей/ Под ред. Л.Г Манагадзе и др.- М., 2003.
4Хинман Ф. Оперативная урология: Пер. с анг.- М., 2001
5.Пат. 70459 Россия. Проводник дренажной трубки для введения нефростомического дренажа / Клочков В.В., Шмырин А. Г., Клочков А. В. и др .// Полезная модель.- 2008.- Бюл.№3.
Рис. Образцы игл-проводников
Изготовлены производственные образцы игл (рис.), получен патент на полезную модель №70459 [5]. Проводник дренажной трубки представляет собой изготовленный из нержавеющей стали (медицинской) цилиндрический стержень, который не поддается коррозии и окислению. На рис. изображен проводник (1) для проведения дренажа через верхнюю и нижнюю чашечки. Предпочтительные характеристики проводника: длина стержня 12 см, кривизна 1400; 2 - проводник для проведения дренажа через среднюю чашечку. Предпочтительные характеристики проводника: длина стержня 15 см, кривизна 100; 3 - проводник для проведения дренажа через верхнюю и нижнюю чашечки по Трейсиддеру. Предпочтительные характеристики проводника: длина стержня 15 см, кривизна 1200. Диаметр проводников в дистальном отделе равен 0,5 см, а на конце рабочей части 0,2 см, что соответствует №16 и №7 по шкале Шарьера. Рабочая часть стержня закруглена, а дистальный отдел снабжен насечками для крепления дренажной трубки диаметром 0,4 см, что соответствует №13 по шкале Шарьера. При надевании трубки ее диаметр выравнивается с дистальным отделом проводника. Проводники имеют фиксированную кривизну для каждой чашечки, выбранную с учетом матанализа и статистической обработки кривизны. Это позволяет провести нефростомический дренаж через любую чашечку, предварительно не моделируя кривизну инструмента, что экономит время в критических ситуациях.
Проведена сравнительная характеристика повреждений трупных почек при использовании этих проводников и классического инструмента для нефростомии - корнцанга. Раневой канал от проводника ровный, нет надрывов почечной ткани, диаметр раневого канала <3 мм. При проведении корнцанга раневой канал >6 мм, края неровные, участки осаднения и разрывов почечной ткани. Проводники были использованы у 36 больных с разными формами острого гнойного пиелонефрита, для дренирования почки при реконструктивных операциях на лоханочномочеточниковом сегменте, при удалении коралловидных камней. Кровотечение после операции было кратковременным, так как
УДК 616-001
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ.
А.В. СКОРОГЛЯДОВ, Е.А. ЛИТВИНА, А.Н. САЛИКОВ*
Переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости относятся к одним из самых распространенных повреждений. Они довольно часто встречаются и в составе изолированной, и в составе сочетанной травмы и являются следствием высокоэнергетического воздействия. Повреждения данной локализации часто носят много-оскольчатый, внутрисуставной характер, сопровождаются выраженным нарушением кровообращения мягких тканей.
В первые часы после травмы в связи с кровотечением из места перелома происходит развитие выраженного отека, что, учитывая анатомические особенности дистального отдела голени, приводит к развитию внутритканевого гипертензивного синдрома, сопровождающегося выраженными трофическими нарушениями тканей. Все это вызывает трудности в выборе правильной тактики и метода лечения.
Материалы и методы. За период 2005-2007 г г. на базе Кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Российского государственного медицинского университета в ГКБ№1 им Н.И.Пирогова наблюдались 35 пациентов, с 36 переломами. Для определения тактики лечения мы применяли классификацию переломов дистального отдела большеберцовой кости [1—2,5—6] . Распределение переломов с учетом классификации: число переломов типа А — 17% (6 чел.), типа В — 14,3% (5 чел.), тип С — 68,7% (24 чел.). Повреждения мягких тканей при открытых переломах классифицировались по Gustilo — Anderson [2,6]).
Как метод первичной иммобилизации в 86% (30 чел.) использовалось скелетное вытяжение за пяточную кость, в 5,7% случаев (2 чел.) — гипсовая иммобилизация, которая в острый период травмы ввиду нарастающего отека часто ведет к развитию
* РГМУ, кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, г. Москва
