CC BY
126
ТЕЗИСЫ
ЧРЕСКОЖНАЯ НЕФРОЛИТОТРИПСИЯ У БОЛЬНЫХ ПРЕКЛОННОГО ВОЗРАСТА
ТРАПЕЗНИКОВА М.Ф., ДУТОВ В.В., УРЕНКОВ С.Б., РУМЯНЦЕВ А.А., ИВАНОВ А.Е., ПОДОЙНИЦИН А.А., ТУМАНЯН В.Г.
ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
(Москва)
Конец XX века ознаменовался новой демографической ситуацией - увеличением в мировой популяции, как абсолютной численности, так и доли лиц старших возрастов, перешагнувших 60 летний рубеж. В России отмечается тенденция, соответствующая мировым демографическим показателям. Пятую часть всего населения страны (около 30 млн. человек) составляют люди пенсионного возраста, из них около 11% (3.2 млн.) - старше 80 лет [1]. Ожидается, что к 2015 году средняя продолжительность жизни в России составит 70 лет. Пожилые люди - старше 60 лет - самая быстрорастущая группа населения России [2]. Многие авторы утверждают, что уролитиаз встречается чаще всего в группе населения в возрасте от 30 до 60 лет [3]. Однако, в некоторых работах последних лет отмечена тенденция к учащению возникновения заболевания в пожилом возрасте [4,5]. Вместе с увеличением продолжительности жизни отмечается рост количества пожилых больных уролитиазом. Мочекаменная болезнь (МКБ), будучи наиболее частой причиной госпитализации урологических больных, приводит не только к потере трудоспособности, но и нередко является причиной летальных исходов пожилых пациентов [6-10]. Внедрение в клиническую практику метода дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) в значительной мере трансформировало подходы к лечению МКБ на сегодняшний день [9,11]. Однако, по мере накопления опыта применения ДУВЛ в популяции (в том числе у больных пожилого и старческого возраста), первые оптимистичные впечатления прошли. Изменения в ткани почки, окружающих анатомических структурах, вызванные прохождением ударной волны ограничивает многократность использования ДУВЛ, особенно высокоэнергитичных импульсов [9,12,13]. Перкутанные рентгеноэндоскопические операции стали применяться в "эпоху ДУВЛ" практически только для решения технически сложных клинических задач [14-16]. Учитывая рецидивный характер течения мочекаменной болезни, наличие сопутствующих соматических заболеваний, перкутанные рентгеноэндоскопические методы лечения уролитиаза у пациентов пожилого и старческого возраста особенно актуальны на современном этапе развития урологии.
В урологической клинике ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского выполнено 323 чрескожных рентгеноэндо-скопических операций у 212 больных в том числе, 96 чрескожных нефролитотрипсий (ЧНЛТ) у 81 пациента пожилого и старческого возраста. Из них 87 операций
произведено пациентам пожилого возраста и 9 операций пациентам старческого возраста. По возрасту и полу пациенты распределились следующим образом. Группу пожилого возраста (средний возраст 64,5 года) составили 73 больных, (46 женщин и 27 мужчин), соотношение лиц женского и мужского пола 1,7:1. Группу старческого возраста составили 8 пациентов женского пола. Средний возраст составил 76,2 года.
По стороне поражения распределение оказалось следующим: у 47 больных (58,0%) имелись камни левой почки, у 21 больного (25,9%) камни правой почки. У 7 больных (8,6%) имелись "вколоченные" камни лоханочно-мочеточникового сегмента. У 3 больных (3,7%) оказались камни единственно функционирующей почки. У 3 пациентов (3,7%) камни обеих почек. В 11 (13,5%) случаях имелись коралловидные конкременты, причем у 4 пациентов камни относились к категории К1, у 5 К2 и у 2 - К3 [17]. У 19 пациентов (23,4%) мочекаменная болезнь носила рецидивный характер.
Разнообразие клинических проявлений мочекаменной болезни, наличие сопутствующих соматических заболеваний порой определяли нестандартность объема и последовательность применения методов диагностики. Наличие у большинства пациентов помимо конкрементов мочевых путей других соматических заболеваний, указывало на оптимальный для каждого отдельного пациента лечебно-диагностический алгоритм. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто имела место ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 59 (72,8%) пациентов, артериальная гипер-тензия - 48 (59,2%) больных, различные виды нарушения сердечного ритма - 9 (11,1) человек, сахарный диабет первого и второго типов - 8 (9,8%) пациентов. Комплекс предоперационного обследования включал в себя изучение жалоб и анамнеза, лабораторных исследований. Лучевые методы диагностики включали: УЗИ, обзорную и экскреторную урографию, рентген-компьютерную томографию, динамическую изотопную нефросцинтиграфию и ренографию. Приоритет отдавался методу УЗИ: оценивалось состояние паренхимы почек в целом, определялась степень нарушения уро-динамики, уточнялись расположение и размеры конкремента, оценивались топография и синтопия почки, варианты оперативного доступа. Также определялось наличие супра- или инфравезикальной обструкции, на основании чего принималось решение о предварительном использовании мочеточникового катетера,
Saratov Journal of Medical Scientific Research j Issue 2. Supplement j Volume l. 2011
либо окклюзирующего баллон-катетера, варианты послеоперационного дренирования.
Определение степени активности воспалительного процесса при хроническом калькулезном пиелонефрите имеет существенное значение для клинической практики, требует своевременной и адекватной коррекции активности воспаления. Однако, исходная высокая степень нарушения внутрипочечной уроди-намики и высокая степень исходной бактериурии, которые являются ограничением использования метода ДУВЛ, не только не являются противопоказанием, но и в значительной мере определяют ЧНЛТ в качестве метода лечения. При данном методе лечения дилатация чашечек облегчает оперативный чрескожный доступ в полостную систему почки, а наружное дренирование в виде установки нефростомы ограничивает риск возникновения обтурационного пиелонефрита.
Всего у 81 пациента пожилого и старческого возраста выполнено 96 чрескожных рентгеноэндоскопиче-ских операций. У 68 пациентов (83,9%) оперативное лечение проведено за один этап. Из них у 52 пациентов произведена нефролитотрипсия и у 16 пациентов удалось выполнить литоэкстракцию в связи с размерами конкремента, не превышавшими внутреннего диаметра тубуса нефроскопа. У 11 пациентов (13,5%) рентгено-эндоскопическая операция выполнена в 2 этапа. На первом этапе проводилась чрескожная пункционная нефростомия, а вторым этапом выполнялось либо удаление, либо разрушение конкремента. У двоих пациентов (2,4%) потребовалось выполнение третьего этапа рентгеноэндоскопической нефролитотрипсии.
Все операции выполнялись под перидуральной или спинномозговой анестезией. Рентгенэндоскопиче-ские операции выполнялись в специальной рентгено-перационной, оборудованной рентгеноурологическим комплексом "Opus II" фирмы "Dornier MedTech" (Германия). Для ультразвукового обследования больных и УЗ-наведения во время операции использовались ультразвуковые сканеры: 3535, Merlin 1101, Pro Focus 2202, Viking 2400, фирмы "В-К Medical" (Дания). Для эндоскопических вмешательств использовали ригидные уретроцистоскопы 19-22 Fr, ригидный уретероскоп 12 Fr, ригидные нефроскопы 24-26 Fr и детский нефро-скоп 17 Fr фирм "Karl Storz" и "Richard Wolf' (Германия), гибкий уретеронефроскоп 9,4 Fr фирмы "Olympus" (Япония). Для контактной литотрипсии использовали ультразвуковой литотриптор фирмы "Karl Storz" (Германия) и аппарат для контактной литотрипсии "Swiss LithoClast Master" фирмы EMS (Швейцария). Рентге-ноперационная оборудована эндоурологическим комплексом , который включает в себя эндовидеокамеру с осветителем, ирригатор-аспиратор, электрохирургический высокочастотный аппарат (ЭХВЧ 01), два видеомонитора один из которых выносной. Для ирригации использовали стационарную систему "Moabit II" фирмы "Richard Wo1f" (Германия).
Пункционный доступ к камню выполняли под УЗ - и рентгеноскопическим контролем. По возможности для создания "рабочего хода" использовали существующие у больных нефростомы. Для создания чре-скожного доступа к камню использовали нижнюю (57 пациентов), среднюю (23 пациента) и верхнюю (1 па-
циент) чашечки. У 1 больного, для создания доступа, использовали верхнюю чашечку. Создание двух пунк-ционных доступов одновременно было выполнено у 2 больных. Дилятацию свищевого канала проводили по струне - проводнику, набором металлических телескопических бужей до № 24-26 Fr. Для предотвращения в ходе операции потери свищевого канала, всегда использовали вторую "страховую" струну.
Для оценки степени активности воспалительного процесса проводился бактериологический метод исследования мочи. Характеризуя структуру полученных 112 проб мочи, следует отметить, что в 17 случаях (15,1%) роста флоры не зарегистрировано. В остальных 95 пробах (84,9%) были идентифицированы условно-патогенные бактерии в титре 102 до 106 КОЕ/мл. Преимущественно выделялись монокультуры (67 проб - 70,5%), ассоциации, обнаруженные в 28 пробах преимущественно были двухкомпо-нентными (21 проба - 22,1%), трехкомпонентные (7 проб - 7,3%). Среди идентифицированных культур ведущее место занимали грамотрицательные палочки. E. Coli являлась превалирующим штаммом (28 проб - 29,4%). Неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ) отмечены в 22 пробах (23,1%) и преимущественно были представлены P. Aeroginosa и НГОБ spp. Из группы Proteus-Providencia (19 проб -20%) чаще других выявлялись P. mirabilis, P. Vulgaris. Грамположительные кокки составили 27,3 % (26 проб) высеянных микроорганизмов. В основном идентифицировались S. Epidermidis и S. Saprophyticus. Примечателен тот факт, что грамотрицательные бактерии чаще выявлялись в высоких титрах 105 - 106 КОЕ\ мл. У всех пациентов с коралловидными камнями высевались подобные типы и тиры микроорганизмов. Результаты лечения оценивались на момент выписки и спустя 6 месяцев. Положительным исходом считали полное освобождение почки от конкремента, либо наличие клинически не значащих фрагментов максимальным линейным размером 3-5 мм. Наиболее важным показателем при оценке результатов лечения являются данные относительно уровней избавления почки от камня. При выписке пациентов из стационара на основании проведенного рентгенологического исследования и УЗИ результат лечения был расценен как выздоровление у 59 (72,8%) пациентов - достоверно резидуальных фрагментов в полостной системе почки зафиксировано не было. По прошествии 6 месяцев еще у 7 пациентов достигнут подобный результат лечения. У одного пациента по поводу резидуального камня впоследствии проведено лечение в виде ДУВЛ с положительным эффектом. Средняя продолжительность лечения с учетом повторных вмешательств составила 23,8±10,4 дня (табл. 1).
Общий уровень осложнений составил 14,7 %. Основными осложнениями проведения чрескожной нефролитотрипсии в раннем послеоперационном периоде были кровотечение, обострение хронического пиелонефрита, отхождение нефростомического дренажа (табл. 2). Во всех случаях осложнения купированы консервативно.
Использование открытых оперативных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста опасно вследствие
ТРАПЕЗНИКОВА М.Ф., ДУТОВ В.В., УРЕНКОВ С.Б., РУМЯНЦЕВ А.А., ИВАНОВ А.Е., ПОДОЙНИЦИН А.А., ТУМАНЯН В.Г.
ЧРЕСКОЖНАЯ НЕФРОЛИТОТРИПСИЯ У БОЛЬНЫХ ПРЕКЛОННОГО ВОЗРАСТА
Таблица 1. Результаты применения чрескожной нефролитотрипсии у пациентов пожилого и старческого возраста
Абс.( %)
Максимальный размер камня (см) 3,2±0,7
Исходная бактериурия > 103КОЕ/мл 69 (85,1)
Полнота удаления камня - на момент выписки (абс./%) - через 6 месяцев (абс./%) 59 (72,8) 66 (81,4)
Таблица 2. Осложнения чрескожной нефролитотрипсии
Вид осложнения Абс.( %)
Кровотечение 2(2,4)
Обострение хронического пиелонефрита 9 (11,1)
Отхождение нефростомического дренажа 1 (1,2)
наличия большого количества осложнений. Послеоперационная летальность у урологических больных старше 70 лет в 3 раза выше, чем у более молодых больных. При этом одно сопутствующее заболевание увеличивает послеоперационную летальность в 2 раза, 2 заболевания в 4 раза, а 3 и более в 14 раз [13]. В настоящее время с учетом внедрения в клиническую практику современных эндоскопов, видеооборудования, эндоскопического инструментария, а также исходя из медико-экономических аспектов, актуальными в данных возрастных группах становятся чрескожные контактные методы лечения камней верхних мочевых путей. Перкутанные операции стали применяться как самостоятельный метод лечения, так и в комбинации с ДУВЛ или открытыми оперативными методами лечения крупных, коралловидных, множественных камней в аномальных и оперированных почках, при камнях единственной почки - "Сэндвич терапия" [9,11]. Чрескожные эндоскопические операции актуальны так же при технических или клинических противопоказаниях к ДУВЛ. Особое внимание уделялось рецидивным камням почек, возникающих после проведенных открытых оперативных вмешательств. Следует учитывать, что синтопия и скелетотопия почек, после проведенных открытых оперативных вмешательств, меняется, в связи с чем, использование ультразвукового наведения при пункции чашечно-лоханочной системы почки, на наш взгляд, обязательно. Наличие послеоперационных рубцовых изменений, окружающих почку считается благоприятным фактом для перкутанной операции, так как свищевой ход в них стабилен, траектория его не нарушается во время дилатации и при дыхательных экскурсиях. Дилатация свищевого хода в рубцах безболезненна из-за отсутствия в рубце большинства нервных структур [12]. Тем не менее, дилятация свищевого хода в рубцовых тканях представляет определенные трудности, связанные с плотностью массива соединительной ткани рубцов, наличию легко кровоточащих грануляций по ходу свища. Для нефроскопии мы использовали в основном ригидные нефроскопы № 24-26 Fr. Особенностями чрескожной нефроскопии являются: 1) небольшая ёмкость осма-
триваемой полости чашечно-лоханочной системы почки; 2) сложная пространственная архитектоника лоханки и чашечек; 3) возможность попадания ирригационной жидкости через разрывы форниксов в кровоток за счет возникновения каликотубулярных, каликоренальных или каликовенозных рефлюксов при создании высокого давления промывной жидкости; 4) легкая ранимость сосочков почки, и как следствие - выраженная кровоточивость, ухудшающая осмотр чашечно-лоханочной системы почки. Достоинствами «гибких» эндоскопов является их маневренность, что позволяет визуализировать камни, располагающиеся под большим углом к оси чрескожного доступа. Однако худшая видимость по сравнению с ригидными нефроскопами и низкая разрешающая способность, ограниченность обзора, слабый поток жидкости, невозможность введения большинства инструментов в изогнутый фиброэндоскоп делают их мало пригодными для большинства эндоренальных манипуляций. Оптимальную видимость при нефроскопии создаёт поток ирригационной жидкости 10-12 мл/с. Для достижения этого параметра высота ирригационной системы должна составлять 100 см. Объем ирригационной жидкости на одну операцию может достигать 10 и более литров. Если размеры конкремента (примерно, до 1 см), позволяли удалить его по просвету кожуха или тубуса не-фроскопа, то старались проводить литоэкстракцию без предварительной фрагментации конкремента. При больших размерах конкремента, сначала производили его разрушение на относительно крупные фрагменты, а затем извлекали осколки щипцами по просвету кожуха или тубусу нефроскопа. Подобная тактика сокращает время операции, уменьшает риск осложнений в виде кровотечения, перфорации чашечно-лоханочной системы почки, потери рабочего хода. Завершающим этапом чрескож-ной рентгеноэндоскопической операции являлась не-фростомия. В лоханку, по кожуху или тубусу нефроскопа на проводнике антеградно устанавливали на несколько дней дренажную трубку. Предпочтение отдавали тампонирующему нефростомическому дренажу, калибр которого был адекватен диаметру нефростомического
Saratov Journal of Medical Scientific Research | Issue 2. Supplement | Volume 7. 2011
хода. Использовали рентеноконтрастные силиконовые трубки, диаметром 16-24 Fr, а также двухходовые нефро-стомические трубки с баллоном на 3-5 мл. Для оценки проходимости пиелоуретрального сегмента выполняли антеградную пиелоуретерографию. Дренаж удаляли при отсутствии клинически значимых конкрементов, способных к самостоятельному отхождению на 2-3 сутки после проведения антеградного исследования.
Полученные результаты лечения позволяют утверждать, что применение перкутанной нефролито-трипсии в вышеописанных сложных клинических ситуациях позволяет обеспечить наиболее щадящее и максимально полное очищение почки от конкремента.
Чрескожная нефролитотрипсия является высокоэффективным методом монотерапии уролитиаза. Данный вид лечения можно считать технологией выбора у пожилых больных с крупными и коралловидными камнями почек, при наличии уролитиаза в единственной почке, при рецидивном характере камнеобразования. Применение данного метода лечения оптимально при исходном нарушении внутрипочечной уродинамики, исходно высоком титре бактериурии. Метод по своим возможностям не уступает открытому хирургическому лечению, а также обладает рядом достоинств, таких как, возможность избежать технически сложных открытых пиело- и нефролитотомий, относительно малая ин-вазивность, более легкая переносимость пациентами, снижение уровня инвалидизации, сокращение сроков послеоперационной реабилитации. Вышеописанные преимущества особенно актуальны у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующие соматические заболевания, рецидивные конкременты (в анамнезе открытые оперативные пособия). У данного контингента пациентов чрескожные рентгеноэн-доскопические операции должны выполняться по тем же показаниям, что и открытые оперативные пособия. При невозможности полного удаления камня эффективность лечения можно увеличить путем использования сочетанных технологий лечения (ЧНЛТ+ДУВЛ). Противопоказаниями к данному методу лечения можно считать стриктуры и облитерации мочеточника, лоханочно-мочеточникового сегмента, требующие выполнения корригирующих операций.
Чрескожная нефролитотрипсия имеет те же показания, что и открытое оперативное лечение. С учетом вышеописанных преимуществ является методом выбора у пациентов пожилого и старческого возраста при наличии крупных, коралловидных, рецидивных конкрементах почки, вколоченных камнях лоханочно-мочеточникового сегмента, а также при сочетании данных камней с нарушением внутрипочечной уроди-намики и высокой степени бактериурии.
Чрескожная нефролитотрипсия позволяет добиться высоких показателей избавления почки от конкремента за одну лечебную сессию - 59 пациентов (72,8%) на момент выписки из стационара.
Чрескожная нефролитотрипсия может использоваться как метод лечения второй линии при неэффективности ДУВЛ, либо в сочетании с ДУВЛ (сэндвич-терапия) с целью максимального избавления почки от камня.
Список литературы:
1. Лазебник Л.Б. Необходимость создания гериатрической службы в структуре органов здравоохранения // Клиническая геронтология. - 1999. - №1. - С. 3-7.
2. Демографический ежегодник России. Статистический сборник. / Госкомстат России. - Москва., 1996 г
3. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. С-Пб., 2000 С. 379
4. Gault M.H., Chafe L. Relationship of frequency, age, sex, stone weight and composition in 15624 stones: comaroson of results for 1980 to 1983 fnd 1995 to 1998. J. Urol. - 2000. N164 (2).-P.302-307.
5. Serio A., Fraioli A. Epidemiology of nefrolithiasis. Nefron 1999; 81, Suppl 1. - P. 26-30.
6. Еркин И.А. и соавт. Осложнения оперативного лечения камней почек и мочеточников (Совещание проблемной комиссии по уронефрологии МЗ РФ и Пленума Правления Всерос. об-ва урологов: Тез. докл. Челябинск 1988).
7. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия спустя 10 лет. // Пленум правления Всерос. об-ва урологов. Екатеринбург, 1518 окт. 1996 г Материалы пленума, М., 1996, 313-323.
8. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Мочекаменная болезнь у пожилых пациентов. // В кн. Под ред. Проф. Гориловского Л.М.: Избранные главы гериатрической урологии. - 2000. - С. 119-137.
9. Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2000. С. 1-3.
10. Н.А. Лопаткин, М.Ф. Трапезникова, В.В. Дутов, Н.К. Дзеранов. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия: прошлое, настоящее, будущее. Урология. 2007; 6:3-12.
11. Мартов А.Г, Лопаткин Н.А. Эффективность и перспективы современной эндоурологии // Материалы Х съезда российских урологов. Москва 1-3 октября 2002г. с 675-679.
12. Морозов А.В., Диапевтика в урологии (чрескожная инструментальная) / Игнашин Н.С., Мартов А.Г., Перельман В.М. - М. ИПО "Полигран" 1993. - с. 132-133.
13. Гориловский Л.М. Оперативное лечение урологических заболеваний в пожилом и старческом возрасте: Автореф. Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1984.
14. Мартов А.Г. Место суправезикальной эндоурологии в современном комплексном лечении мочекаменной болезни // Урология и нефрология. - 1994. - № 6. С. 5-9.
15. Мартов А.Г Рентгеноэндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей (суправезикальная эндоурология): Ав-тореф. Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1993.
16. Streem S.B., Yost A., Dolmatch B. Combination "Sandwich" therapy for extansive renal calculi in 100 consecutive patients: immediate long-term and stratified results from a 10-year experience // J. Urol. - 1997. - Vol. 158, № 2. - P. 342-345.
17. Лопаткин Н.А., Яненко Э.К. Коралловидный не-фролитиаз. Урология и нефрология. - 1994. - № 1. С. 5-8.
