Малоинвазивные методики в лечении коралловидного нефролитиаза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

малоинвазивные методики в лечении коралловидного нефролитиаза

© Г. В. Учваткин12, В. Н. Николайчук1, Д. А. Бавсуновский1, Н. Г. Капустин1

1 ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» (г. Санкт-Петербург)

2 Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

Основными методами оперативного лечения больных нефролитиазом в настоящее время являются дистанционная литотрипсия, чрескожная и трансуретральная контактная нефролитотрипсия, лапароскопическая пиелолитотомия. В лечении крупных (>2,0 см), множественных и коралловидных камней почек ведущее место занимает пер-кутанная нефролитотрипсия (ПНЛ). Для данной операции, несмотря на ее малоинвазивность, характерны различные осложнения, по данным различных авторов, наблюдаемые в 10,6-15,2 % случаев. Среди них наиболее опасными являются кровотечение, травмы соседних органов и обострение хронического пиелонефрита.

В 1973 году в Швеции впервые предложена и выполнена чрескожная нефролитолапаксия. С тех пор методика претерпела целый ряд усовершенствований, однако идея и концепция операции не изменились. Основной принцип метода чрескожной нефролитолапапаксии заключается в создании «рабочего канала» в поясничной области между кожным покровом и чашечно-лоханочной системой почки путем последовательного бужирования пункционного хода с последующим оставлением тефлонового кожуха — Amplatz-трубки. Она обеспечивает стабильный, безопасный доступ в почку, тампонаду и гемостаз нефростомического канала, обеспечивает лучшие гидродинамические условия, снижает опасность рефлюксирования ирригационного раствора, что в целом улучшает условия нефроскопии. По Amplatz-трубке в полостную систему почки возможно проведение как жестких, так и гибких нефроскопов для осуществления поиска конкрементов в ЧЛС почки, контактной литотрипсии с использованием пневматических, ультразвуковых или лазерных зондов.

Освоение методик перкутанной нефролито-трипсии с нефролитолапаксией начато в ЛОКБ с 03.04.2012 г. За это время нами прооперировано 23 пациента с коралловидными камнями и крупными камнями лоханок почек, из них 11 мужчин в возрасте от 24 до 61 года и 12 женщин от 28 лет до 71 года.

Показаниями к выполнению данной операции были конкременты почки больших размеров (>2,5 см), находящиеся в лоханке внутрипочечного типа строения. В том числе коралловидные камни (Kj и К2), которые не могли быть подвергнуты дистанционной литотрипсии или другому виду оперативного лечения (люмбоскопической пиелоли-тотомии).

Мы выполняли все ПНЛ в положении пациента на животе, после предварительной катетеризации мочеточника непосредственно на операционном столе под рентгеноскопическим контролем. Такая методика показалась нам оптимальной из-за экономии времени перед оперативным пособием и исключения возможности дислокации мочеточни-кового катетера при транспортировке и перекладывании пациента. Кроме того «контролируемая» катетеризация помогает избежать перфораций мочеточника, четко визуализировать положение мо-четочникового катетера в ЧЛС относительно конкремента. С целью «укорочения» пункционного канала и ограничения дыхательной подвижности оперируемой почки всем пациентам выполнялась компрессия брюшной полости путем подкладывания под живот мягкого валика. У всех 23 пациентов доступ в полостную систему почки осуществлен через заднюю чашечку нижней группы. Пункция производилась при помощи ультрасонографиче-ского контроля аппаратом ALOKA prosound 6, конвексным датчиком 60 °C жесткой пункционной направляющей. При создании канала использовалась всего одна жесткая струна (тип J), жесткая направляющая и комплект телескопических бужей Alken. Почти на всех операциях мы использовали тефлоновый кожух размером 28 Fr, в двух случаях нами применен мининефроскоп с Amplatz-трубкой 24 Fr. Методика проведения Amplatz-трубки в полостную систему почки по полседнему телескопическому бужу позволяла минимизировать крово-потерю и избежать тампонады полостной системы почки после извлечения телескопических бужей, перед установкой Amplatz-трубки на мягком коническом буже. После рентгеноскопического контроля положения кожуха в полостной системе

и проведения нефроскопа с орошением в полостную систему почки, как правило, сразу удавалось визуализировать конкремент, избегая манипуляций с мягкими щипцами по извлечению кровяных сгустков из полостной системы почки.

Для дезинтеграции конкрементов мы используем аппарат EMS Lithoclast, преимущественно ультразвуковой зонд с постоянной аспирацией. Данная методика литолапаксии, вероятно, занимает несколько большее время, чем при дезинтеграции в сочетании с пневматическим зондом, однако, на наш взгляд, позволяет минимизировать механическую травму ЧЛС, а, следовательно, и интраоперационную кровопотерю. Чем меньше производилось грубых манипуляций по извлечению крупных фрагментов жесткими трезубыми щипцами, тем меньше отмечалось контактной гематурии, требовался меньший объем ирригационной жидкости для создания оптически прозрачной среды, не ухудшалась визуализация, сокращалось время операции. Редкое извлечение нефроскопа из Amplatz-трубки, позволяет избежать нежелательной дислокации тефлонового кожуха и струны из полостной системы почки с потерей операционного канала. Последовательная мелкая дезинтеграция конкремента давала возможность контролировать фрагменты в поле зрения нефроскопа, предупреждая их миграцию в чашечки с риском оставления резидуальных конкрементов. Все операции заканчивались дренированием полостной системы нефростомой 22Fr после удаления Amplatz-трубки с целью надежного гемостаза и свободного оттока мочи. Раздуванием баллона нефростомы (на 3-4 мл) внутри паренхимы почки осуществлялся надежный гемостаз в наиболее «опасной» зоне операционного канала, чем минимизировалась частота кровотечений и формирование околопочечных гематом в раннем послеоперационном периоде. Помимо фиксации нефростомического дренажа баллоном, производилось его дополнительное подшивание к коже, ввиду опорожнения баллона на 1-2 сутки после оперативного лечения. Удаление нефростомических дренажей осуществлялось на 2-5 сутки в зависимости от течения послеоперационного периода (интенсивности гематурии, обострения хронического пилонефрита) после предварительного выполнения антеградной пиелографии. Закрытие нефростом осуществля-

лось только после достоверной проверки проходимости мочеточника, отсутствия в нем и полостной системе почки крупных резидуальных конкрементов. У 12 пациентов по данным контрольных ОМП выявлялись резидуальные конкременты различных локализаций. Наиболее часто резидуальные конкременты обнаруживались в нижней и средней группах чашечек — с параллельным к операционному доступу расположением. Десяти пациентам в раннем послеоперационном периоде выполнено стентирование мочеточника. Трем из них по поводу миграции в него мелких фрагментов конкремента, что не давало возможности закрыться нефростомическому ходу в течение 3-4 суток семи пациентам установлен мочеточниковый стент по поводу угрозы миграции в мочеточник крупных резидуальных конкрементов. Эти больные были повторно госпитализированы через 1,5-2 месяца для выполнения ДУВЛ до полной фрагментации конкрементов.

Из осложнений нефролитолапаксии мы наблюдали кровоточения в двух случаях из 23 операций. При формировании доступа в близи шейки чашечки отмечено повреждение сегментарной вены с довольно интенсивной геморрагией. Дефект вены интраоперационно визуализирован, на время проведения нефролитолапаксии компремирован Amplatz-трубкой, что позволило практически бескровно провести основной этап операции. После удаления тефлонового кожуха, место повреждения вены тампонировано баллоном нефростоми-ческого дренажа, с данным осложнением удалось справиться консервативным методом. У одного пациента в раннем послеоперационном периоде выявлена околопочечная гематома диаметром до 7 см, не потребовавшая в дальнейшем дренирования. С обострением хронического пиелонефрита у 4 пациентов удалось справиться усилением или сменой антибактериальной терапии. Других осложнений нефролитолапаксии мы не отмечали.

Таким образом, совместное применение малоин-вазивных методик чрескожной нефролитолапаксии и ДУВЛ позволяет полностью избавить пациентов от коралловидных конкрементов почек. По своей эффективности нефролитолапаксия не уступает традиционным способам оперативного лечения, а в большинстве случаев является предпочтительной альтернативой по отношению к ним.