CC BY
47
is^^T/ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.3-053.36:616-056.3:615.355
ШАДР1Н О.Г., МАРУШКО Т.Л., РАДУШИНСЬКА Т.Ю. ДУ «1нститутпедютрИ акушерства та пнекологп НАМН Укра'/ни», м. Ки!в
НЕДОСТАТНЮТЬ ТРАВЛЕНИЯ ТА ШЛЯХИ ЙОГО КОРЕКЦП У Д1ТЕЙ РАННЬОГО Вку 3 ХАРЧОВОЮ НЕПЕРЕНОСИМЮТЮ
Резюме. Мета: вивчити стан травлення та ефективтсть корекци його порушень у дтейраннього вжу з харчовою непереносимктю. Пащенти i методи. Пд спостереженням перебували 40 дтей раннього вшу (вгд 6мс. до 3рошв життя) з харчовою непереносимктю, в тому чи^ 14 дтей 1з гастроштести-нальноюхарчовою алергieю, 26дтей — 1з неалергiчною харчовою непереносимстю, причинами яко'1 були оргашчш або функцшнальш захворювання шлунково-кишкового тракту. Проведено клшжо-параклжчне обстеження (^шчне спостереження, копрологiчне, ультразвукове до^дження) в динамщ лкування. Результати. У вах дтей спостерШлись клжчт прояви недостатностi травлення, обумовлено'1 екзо-кринною недостатшстю тдшлунково'1 залози, на що вказували вiдповiдна ^шчна симптоматика та симптоми мальдигести за даними копрограми. При включент ферментного препарату на основi панкреатину Ермталь 10 000 у комплекс лкування дтей iз харчовою непереносимстю виражений ^шчний ефект вiдзначено майже у 90 % дтей. У 77,5 % дтей показники копрограми на 14-й день лкування повтстю нормалЬзувались. Висновки. У патогенезi недостатностi травлення в дтей 1з харчовою не-переносимстю суттеву роль вiдiграe недостатшсть екзокринно'1 функцП тдшлунково'1 залози, що ро-бить патогенетично обГрунтованим включення в комплекс терапп ферментних препаратiв на основi панкреатину. Висока клжчна ефектившсть препарату Ермталь 10 000, вiдсутнiсть побiчних ефектiв дозволяють рекомендувати його для застосування у дтей раннього вжу.
Ключовi слова: дтираннього вку, харчова непереносимсть, недостатшсть травлення, панкреатин.
Вступ
Протягом останшх десятирiч вщзначаеться загальносвгтова тенденцiя до збшьшення захво-рюваност як на функцюнальш, так i на оргашчш хвороби шлунково-кишкового тракту (ШКТ), в тому чи^ в ранньому дитячому вщь Досить часто затяжний або рецидивуючий перебп гастро-штестинальних захворювань кишечника у дгтей призводить до розвитку недостатност травлення, глибоких метаболiчних порушень, затримки фь зичного та психомоторного розвитку, формування полщефщитних сташв, зниження якост життя ди-тини [15, 24]. Функцюнальш захворювання е предиктором формування хрошчно! патологи ШКТ у подальшi перюди життя, що визначае необхщшсть удосконалення методiв !х лжування.
У наш час алерпчну або неалерпчну гшерчут-ливють до гш розглядають як один iз найчасть ших сташв, що призводить до функцюнальних та оргашчних змш ШКТ. Етдемюлопчш досль дження показали, що вщ 30 до 90 % населення земно! кулi не переносять один або бшьше харчо-вий продукт. У той час як поширешсть справжшх
алерпчних реакцш на продукти харчування серед дитячого населення становить 4—5 %, дорослого населення — близько 2 %, неалерпчну харчову не-переносимють, тобто будь-яю негативш реакци на продукти харчування, обумовлеш нездатшстю ор-гашзму засвоювати деяю продукти або !х складов^ що не супроводжуються асоцiйованими з алергiею механiзмами, мають близько 80 % населення роз-винутих крагн [10, 13, 20]. У дгтей раннього вiку в етюлоги неалерпчно! харчово! непереносимостi найбшьш значущими факторами вважають киш-ковi шфекци, хронiчний постiнфекцiйний енте-роколгт, функцiональнi розлади верхнiх вщдшв ШКТ, ферментопати (дисахаридазна, в тому чи^ лактазна недостатнiсть, целiакiя та ш.), дисбiоз ки-
Адреса для листування з авторами: Шадрiн Олег Геннадieвич E-mail: [email protected]
© Шадрiн О.Г., Марушко Т.Л., Радушинська Т.Ю., 2016 © «Здоров'я дитини», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
шечника, функцiональнi та запальнi захворювання гепатобшарно! системи, гельмiнтози, лямблiоз.
Гастроiнтестинальнi розлади при харчовш не-переносимостi, як правило, мають неспецифiчний характер, в багатьох випадках характеризуються нечiткою клжчною картиною, хвилеподiбним пе-ребiгом, коли перюди загострення змiнюють до-сить тривалi перiоди ремгсп [7, 17].
У дггей раннього вiку харчова непереносимють може проявлятись клiнiчною картиною гастроезо-фагеального рефлюксу, афтозного стоматиту, езо-фагiту, гастроентериту, ентероколiту, проктоколь ту, функцiональних розладiв кишечника. Для цих дггей характернi такi прояви з боку ШКТ, як абдо-мiнальнi болi, нудота, зригування або блювання, метеоризм, дiарея або запори, гемоколгт, кишковi кольки.
У патогенезi функщональних та органiчних га-строiнтестинальних розладiв травного тракту при гастроiнтестинальнiй харчовш алергп (ГХА) та неалергiчнiй харчовш непереносимост (НАХН) важливу роль вщграють такi складовi, як розвиток алерпчного або неалергiчного запалення, розлади моторики гладких м'язiв травного та бшарного трактiв i роботи сфiнктерного апарату ШКТ, по-рушення кровопостачання та шнервацп органiв травлення, негативнi змши в системi мжробюце-нозу ШКТ.
Зпдно з сучасними уявленнями, захворювання ШКТ рщко залишаються iзольованими, особливо в дитячому ввд, поступово в патолопчний процес залучаються iншi органи травлення. За даними рiзних авторiв, поеднана патологiя ШКТ стано-вить вщ 50 до 100 % [12, 17]. Так, клшчш досль дження показали, що захворювання кишечника, особливо його верхшх ввддшв, найчастше перебь гають iз залученням у патолопчний процес гепатобшарно! системи та тдшлунково! залози (ПЗ). У наш час бгльшють гастроентеролопв розглядають функщонування цих органiв як едину дигестивну гастрогепатопанкреатодуоденальну систему, центральною ланкою яко! вважають шдшлункову за-лозу [2, 9, 26].
Дослщження останнiх рокiв показали, що в па-тогенезi вторинно! недостатностi ПЗ при харчовiй непереносимост найбiльш важливу роль вiдiграе синдром надмiрного бактерiального росту в тонкш кишцi, що розвиваеться насамперед при хрошчно-му запальному процесi в кишечнику шфекцшного або алергiчного Генезу, гострих iнфекцiях кишечника, дисбактерюзах товсто! кишки, гельмшто-зах. Доведено, що надмiрне заселення бактерiями гепатопанкреатодуоденально! зони супроводжу-еться шактиващею та дефiцитом панкреатичних ферменпв через змiну рН, руйнування ферменпв бактерiями, зниження !х концентрацп в результат розведення кишкового вмiсту, розладiв моторики дванадцятипало! кишки та сфшктерного апарату ПЗ внаслiдок дГ! подразнюючих субстанцш у киш-цi [3, 12, 26].
Встановлено, що каскад патогенетичних меха-нiзмiв при харчовш непереносимости який харак-теризуеться мехашчним ушкодженням i набряком слизово! оболонки протоюв, цитотоксичною дiею на ацинарш клiтини, порушенням вiдтоку панкре-атичного соку, рефлюксом жовчi в протоки залози, шщше дестабiлiзацiю функцiонального стану ПЗ [2, 23].
У патогенезi недостатностi ПЗ при харчовш не-переносимостi важливе мiсце займають також розлади моторики ШКТ. За результатами дослщжень останшх рокiв встановлено, що при харчовш не-переносимостi внаслiдок негативно! ди компонен-тiв гж1 на стшку кишечника порушуються процеси центрально! та вегетативно! (на рiвнi аферентно-еферентних механiзмiв) регуляцп, що призводить до порушення роботи гладких м'язiв та сфiнктерiв травного тракту [23]. Внаслщок таких функщональ-них розладiв ШКТ, особливо його верхнiх вщдшв та бiлiарного тракту, уповiльнюеться або приско-рюеться просування гш по травному тракту, що призводить до закислення вмюту дванадцятипало! кишки, недостатньо! тривалостi перебування гш в дванадцятипалш кишцi або, навпаки, дуоденостазу. Крiм того, внаслiдок функцiональних розладiв бшарного тракту порушуеться видшення жовч^ через що зменшуеться активнiсть панкреатично! лiпази, погiршуються умови для вщтоку панкреатичного соку, збiльшуеться ризик дуоденопанкреатично-го рефлюксу, який запускае мехашзми запалення ПЗ [9, 17]. Вс вищеназванi функцiональнi розлади призводять до порушень видшення панкреатичного соку, недостатньо! активаци панкреатичних фер-менпв у дванадцятипалiй кишцi та безпосередньо недостатносп процесiв перетравлення гж1.
Виявлено, що пiдвищення тиску в порожниш кишечника внаслiдок пiдвищеного газоутворення, особливо при лактазнш недостатностi, призводить до попршення вiдтоку секрету ПЗ та порушення продукцп секретину, холецистокiнiну, панкреози-мiну [12, 15].
Важливим мехашзмом розвитку вторинно! не-достатностi ПЗ при ГХА та НАХН можна вважати також патолопчш змiни венозного та артерiаль-ного кровообiгу в даному оргаш, якi розвиваються внаслщок запального процесу в травному тракп, алерпчно! реакцп, розладiв роботи вегетативно! нервово! системи. Як вiдомо, ПЗ мае тюний ана-томо-фiзiологiчний зв'язок iз великими судинами, тому будь-яке пщвищення внутрiшньочеревного тиску призводить до набряку ПЗ, що сприяе стис-канню iнтрапанкреатичних судин i виникненню елементiв шемп в паренхiмi залози з подальшою атрофiею !! структур.
Розлади роботи ПЗ у дггей при харчовiй непереносимости як правило, не супроводжуються запальною реакцiею, але мають певну клжчну симптоматику. До клiнiчних проявiв недостатнос-тi ПЗ належать таю, як больовий абдомшальний синдром, зниження апетиту до його повно! вщсут-
HOCTi, вибiрковiсть апетиту, нудота та блювання, метеоризм, змiна характеру випорожнень (рщке, частково неперетравлене), загальна слабкiсть та зниження фiзичноï активностi, при тяжких формах недостатностГ ПЗ — вщставання у фiзичному роз-витку.
Дiагностика екзокринноï недостатностi ПЗ у педiатричнiй практицi, особливо в дiтей раннього вжу, досить часто мае значш труднощi, в першу чер-гу внаслщок нечижш клiнiчноï симптоматики, особливо в умовах ураження декглькох оргашв ШКТ, а також незначних змш при ультразвуковому обсте-женш, вiкових обмежень i складностi проведення бгльшост iнструментальних методiв дослiдження. Тому на практищ дiагноз вторинноï недостатнос-тi екзокринноï функцИ ПЗ, як правило, базуеться на виявленш вщповщно'! клiнiчноï симптоматики та результатах копролопчних дослiджень, якi до-тепер не втратили свое'! актуальность Копролопю можна вважати стандартним, найбiльш фГзюлопч-ним i досить шформативним методом, який у бгль-шостi випадкiв дозволяе ощнити ступiнь недостат-ностi травлення та ефектившсть ïï лiкування. При ощнщ результатiв копрограми необхiдно звертати увагу на таю патолопчш ознаки: виявлення в ко-профiльтратах нейтрального жиру (стеаторея 1-го типу), виявлення жирних кислот i мил (стеаторея 2-го типу), поеднання вищезазначеного (стеаторея 3-го типу), велика юльюсть м'язових волокон (креаторея), велика юльюсть крохмальних зерен (амглорея).
Вторинна недостатшсть ПЗ, особливо в дггей раннього вжу, швидко призводить до порушення процеав перетравлення харчових компонентiв (синдром мальдигестИ), поступово порушуються також процеси всмоктування нутрГенпв у кишечнику (формуеться синдром мальабсорбцИ). На пiдставi сучасних вiдомостей про патогенез вто-ринно1 недостатностi ПЗ розроблено алгоритм ïï лжування, що включае своечасне виявлення та адекватне лжування основного захворювання, ну-тритивну пщтримку базовоï регуляторноï системи, оптимальний спосГб терапИ щодо панкреатичноï недостатностi, корекцiю дисбютичних порушень тонкоï та товстоï кишок.
Отримано переконливi данi про те, що екзо-кринна недостатнiсть ПЗ вторинного характеру на перших етапах захворювання в бгльшост випадюв пов'язана з порушеннями екскрецИ панкреатичних ферментГв та хх активацИ в порожниш тонкоï кишки. Тгльки поступово патолопчш процеси по-глиблюються через ушкодження та/або перенапру-ження ацинарних клгтин, що призводить до зниження секрецИ панкреатичних ферменпв.
Для вах залоз травного тракту, в тому числГ ПЗ, доведена саморегуляцГя секрецИ за принципом вщ'емного зворотного зв'язку. Проявом саморегу-ляцИ ПЗ можна вважати те, що штрадуоденальне введення панкреатичних ферментГв, з одного боку, зменшуе секрецш того з них, який опинився в над-
мГрнш юлькосп щодо перетравлюваного субстрату, з шшого боку — знижуе реактившсть клгтин, що вивгльняють секретин i холецистоюнш [16, 18].
Це обГрунтовуе необхщшсть своечасного лГку-вання недостатностГ ПЗ i доцгльшсть застосування ферментних препарапв як замiсноï терапИ функць ональних розладГв ПЗ незалежно вщ етюлогИ.
Згщно з сучасними рекомендацГями щодо фер-ментотерапИ вторинноï недостатностГ екзокрин-ноï функцИ ПЗ, вона повинна починатись якомога рашше для попередження виникнення порушень секреторноï функцИ ПЗ на фош порушень ïï екс-креторноï функцИ, проводитись Гз застосуванням достатньо високих доз ферментГв, яю забезпечують клшчний ефект, бути досить тривалою та поедну-ватись Гз лГкуванням основного захворювання, що дае змогу вщновлення функцюнального стану ПЗ та усунення етюлопчних факторГв [4, 8, 26]. 1сную-чий у практичнш медицин мГф про небезпеку фор-мування «лшивоЬ ПЗ на фош тривалоï ферменто-терапИ та застосування високих доз ферментних препарапв вважають одшею з причин недостатшх ефекпв у лГкуванш захворювань ПЗ.
Для усшшного лГкування вторинноï недостатностГ ПЗ важливого значення набувае правильний вибГр ферментного препарату. Стандартними м1ж-народними вимогами до препарапв на основГ панкреатичних ферментГв е:
— стшюсть до дГг соляноï кислоти та пепсину;
— оптимум фармакологiчноï дГг в дГапазонГ рН 4-7;
— вмют достатньоï кГлькостГ ферментГв, що за-безпечуе повний гГдролГз нутрГенпв у дванадцяти-палГй кишцГ;
— ферменти повинш бути тваринного (свиня-чого) походження;
— рГвномГрне та швидке перемшування з хГму-сом;
— одночасний пасаж Гз хГмусом через воротар — розмГр таблеток або гранул не повинен перевищу-вати 2 мм;
— швидке вивгльнення ферментГв у порожниш дванадцятипалоï кишки;
— вщсутнють жовчних кислот у складГ препарату;
— доведена безпечшсть i вГдсутнГсть токсичность
До препаратГв для застосування в ранньому ди-
тячому вГцГ висуваються також додатковГ вимоги:
— можливють i зручнГсть точного шдивщуаль-ного дозування препарату залежно вщ вжу, маси тГла, ступеня недостатностГ ПЗ;
— зручнГсть прийому дгтьми найменшого вжу;
— ферменти в будь-яюй необхГднГй дозГ повин-нГ потрапляти в оргашзм у захиснГй кислотостш-кГй оболонцГ, яка швидко розчиняеться в лужному середовищГ, та бути досить подрГбненими (муль-тидозовий принцип застосування ферментГв) для рГвномГрного перемшування та одночасного тран-спортування з хГмусом;
— внаслГдок малих розмГрГв внутрГшнього отво-ру воротаря у дГтей розмГри гранул або таблеток
повиннi бути меншими, н1ж при застосуванш у до-рослих.
За формою ферментш препарати на основi панкреатину 1.М. Захарова та спiвавт. (2009) по-дiляють на 4 групи: капсули з мшьмжросферами (ё = 0,8—1,2 мм); капсули з мжрогранулами або мжропелетами (ё = 1,4—1,6 мм); капсули з мжро-таблетками (ё = 1,7—2,0 мм); мiнi-таблетки (ё = 3,0—5,0 мм), таблетки (ё > 5,0 мм) [3].
На шдставi експериментальних, бiохiмiчних, клiнiчних дослщжень бiльшiсть науковцiв надають перевагу ферментним препаратам, яю захищенi вiд дп соляно! кислоти. Вивчення фармакокшети-ки показало, що застосування даних препарата як замюно! ферментотерапп фiзiологiчне та дозволяе нормалiзувати процеси перетравлення ж в тонкiй кишцi — в шлунку мiкротаблетки або мшьмжро-сфери швидко вивiльняються з желатиново! капсули та рiвномiрно перемiшуються з !жею, легко та одночасно з хiмусом порцiйно, мiнi-дозами по-трапляють у дванадцятипалу кишку i починають працювати вже в проксимальному вщдш тонкого кишечника [3, 8, 21].
Ферментш препарати у формi капсул iз мжро-таблетками, що вкрип ентеросолюбiльною обо-лонкою, повною мiрою вiдповiдають вимогам до препаратiв для застосування у дгтей раннього вжу, мiстять малу кiлькiсть допом1жних речовин, зо-крема компонентiв оболонки. Рандомiзованими дослiдженнями доведена безпека застосування мжротаблеток у педiатрil, в тому чи^ у немов-лят вiд 6-мюячного вiку [25]. До дано! групи пре-паратiв належить Ермiталь (виробник: «Нордмарк Арцнаймiттель ГмбХ та Ко.КГ», Нiмеччина) — су-часний ферментний препарат, дшчою речовиною якого е панкреатин iз ПЗ свиней, що випускаеться у формi капсул iз мiкротаблетками в трьох дозуван-нях (за актившстю лiпази) — 10 000 ОД, 25 000 ОД, 36 000 ОД. Кожна мжротаблетка вкрита плiвко-вою кислотостiйкою оболонкою, що дозволяе не ковтати капсулу цглком, а приймати препарат без-посередньо в мжротаблетках, що е особливо важ-ливим у педiатрп. Мiкротаблетована форма дае можливiсть точного титрування дози препарату на кожний прийом iLжi дитиною. Важливою характеристикою препарату Ермгталь 10 000 е рiвна кiлькiсть активних компоненпв у кожнiй мжро-таблетцi (1 мжротаблетка = 450—500 ОД лшази). Мiкротаблетки, завдяки своему малому розмiру (ё = 1,7 мм), легко проходять через воротар разом iз хiмусом, що забезпечуе синхронне потрапляння ¿ш та панкреатину в дванадцятипалу кишку, !х легко можуть проковтнути дгти раннього вiку, в тому чи^ немовлята. Оболонка мжротаблетки завдя-ки сво!м властивостям не розчиняеться в шлунку i починае швидко розчинятись тiльки в порожни-нi дванадцятипало! кишки (при рН > 5,0), що забезпечуе збереження ферменпв неушкодженими, з максимальною ферментативною актившстю в кислому середовищi шлунка та швидке !х вивгль-
нення i включения в процеси розщеплення жирiв, вуглеводiв i бiлкiв у проксимальних вщдглах тонко! кишки. Цi мехашзми дозволяють вiдтворювати фь зiологiчнi процеси травлення.
Ряд науковшв наголошують на таких важливих властивостях препарату, як низький порiвняно з iншими ферментними препаратами пороговий рь вень рН, при якому вщбуваеться розчинення оболонки мжротаблетки (рН > 5,0), що забезпечуе ран-ню активащю фермента, у тому числi трипсину, в термшальному вщдш дванадцятипало! кишки, шактиващю релiзинг-пептидiв, а також високий вмют протеаз [19, 21]. Клшчними дослiдженнями доведено, що такi властивост препарату Ермiталь 10 000 забезпечують високу ефективнiсть його застосування не тгльки для нормалГзацИ процеав перетравлення в кишечнику, а й для усунення больо-вого абдомшального синдрому [6, 22]. Розчинення кислотостшко! оболонки при менших значеннях рН забезпечуе бгльший дiапазон рН, у межах якого вщзначаеться висока актившсть ферментiв [5, 21], що розширюе можливостi ферментотерапИ за умов патолопчних змiн рН у порожнинах травного тракту, в тому числГ при закисленнi проксимальних вщдшв тонко! кишки.
Метою роботи було вивчення стану травлення та ефективност корекцГ! його порушень у дгтей раннього вiку з харчовою непереносимютю.
MaTepiaAM та методи
Обстежено 40 дiтей раннього вжу (вщ 6 мгс. до 3 роив життя) з харчовою непереносимютю. Роз-подгл дiтей за вжом був такий: дгти першого року життя (вщ 6 до 12 мюящв) — 14 (35,0 %), дгти другого року життя — 17 (42,5 %), третього року життя — 9 (22,5 %) дгтей.
Дiагноз харчово! непереносимост встановлю-вали на пiдставi детального вивчення анамнезу, аналiзу харчового щоденника дiтей, ключного, параклiнiчного обстеження ¡з застосуванням лабо-раторних загальноклiнiчних, алерголопчних, гене-тичних, iнструментальних (УЗД оргашв черевно! порожнини, за показаннями — фiброгастроскопiя, ректороманоскопiя) методiв дослiдження. За дани-ми клшчного обстеження, ультразвукового досль дження, копрологГ!, визначення еластази калу (за показаннями), у вах хворих дiaгностовaно екзо-кринну недостатшсть ПЗ.
Ысля встановлення дiaгнозу вс хворГ отриму-вали лжування зпдно з протоколами МОЗ Укра-!ни. Для корекцГ! недостатност ПЗ обстежених хворих у комплекс терапГ! було включено ферментний препарат Ермгталь 10 000. Дозу препарату добирали шдивщуально. Початкова добова доза для всГх дгтей становила 1000 ОД/кг маси тгла (за актившстю лшази). При необхщносп на шдставГ клшчних (характер випорожнень) та лаборатор-них (кшьюсть нейтрального жиру в копрограмГ) обстежень на 5-ту добу лжування добову дозу препарату збгльшували до досягнення терапевтичного
ефекту. Протягом всього перГоду спостережень по-чаткову добову дозу препарату (1000 ОД лшази/кг маси тГла) отримували 28 дггей. У 9 патента до-бова доза препарату тд час лГкування була збГль-шена до 1500 ОД/кг маси тта, у 3 патента — до 2000 ОД/кг маси т!ла.
Ефектившсть терапИ оцГнювали на пГдставГ динамжи основних клГнГчних симптомГв недостатностГ травлення (больовий абдомшальний синдром, метеоризм, порушення частоти та характеру випорожнень), загального стану, апети-ту, темтв прибавки маси тГла дитини, результата копрологГчного обстеження. Для ушфГкацИ ви-значення проявГв клГнГчних симптомГв реестрацГя суб'ективних скарг та об'ективних даних проводилась у бальнш системГ з урахуванням 1х ступеня вираженостк 0 балГв — вГдсутнГсть прояву (ознаки) симптому; 1 бал — слабкий стутнь прояву (ознаки) симптому; 2 бали — помГрний стутнь, 3 бали — значний стутнь прояву (ознаки) симптому. Для оцшки динамжи клГнГчних проявГв вираховували показник середнього бала.
Обробку отриманих результата проводили за-гальноприйнятими математичними методами ва-рГацГйно1 статистики.
Результати та обговорення
Вивчення анамнезу захворювання, особливос-тей шдивщуально1 реакцИ дитини на продукти хар-чування, результатГв клшГко-параклГшчного обстеження (гастроГнтестинальнГ симптоми та наявшсть у дитини патологИ з боку шших органГв) дозволило встановити у 14 (35,0 %) дгтей рГзш форми ГХА (у 7 дгтей — алергГчний гастроентерит або ентероколи", у 4 дГтей — гастроезофагеальна рефлюксна хвороба з еозинофГльним езофаггтом, у 3 дГтей — шдукова-ний харчовими бГлками алергГчний проктоколи"), у 26 (65,0 %) дГтей — НАХН, причинами яко1 у 11 пацГентГв був хрошчний ентероколГт, у 7 — функць ональнГ розлади верхнГх вщдшв ШКТ та бшарного тракту, 5 дГтей мали дисбактерГоз кишечника тяжкого ступеня, 3 дитини — лямблюз та аскаридоз.
Серед усГх хворих у бГльшосп (29 — 72,5 %) дГтей були вщзначеш негативш реакцИ на коров'яче молоко, молочш сумГшГ або ГншГ продукти на його основГ, що ствпадае Гз висновками Гнших дослщ-ниюв про роль коров'ячого молока та продукта на його основГ у формуванш харчово1 неперено-симостГ серед дГтей раннього вГку [10, 11, 23]. У 10 дГтей гшерчутливють до коров'ячого молока була пов'язана з алерпчними реакцГями, у 9 дГтей — Гз непереносимГстю лактози, у 10 дГтей — Гз реалГзаць ею Гнших механГзмГв неалерпчно1 гГперчутливостГ до 1ж1.
КрГм того, результати обстеження показали, що 14 дГтей (35,0 %) мали негативш реакцИ на крупи, 12 дГтей (30,0 %) — на картоплю або ГншГ овочГ. У 17 (42,5 %) дГтей в анамнезГ захворювання були негативш реакцИ на введення в ращон фрукта i фрук-тових сокГв, 9 (22,5 %) — на м'ясо (яловичина, куря-
тина), 10 (25,0 %) — на курине яйце, 7 (17,5 %) — на рибу, 11 (27,5 %) — на вироби з пшениц та ГншГ продукти, що мютять глютен. У третини хворих (12 дГтей — 30,0 %) спостерГгалась гшерчутливють до двох або бГльше продукта харчування.
При обстеженш дГтей Гз харчовою непереносимГстю диспептичш симптоми нами були вияв-леш в усГх патента, у тому числк абдомшальний бГль — у 28 (70 %) дГтей, збГльшення частоти випорожнень — 33 (82,5 %), розрщжене, частково непе-ретравлене випорожнення — у 34 (85,0 %), нудота або блювання — у 17 (42,5 %), метеоризм — у 27 (67,5 %) патента (рис. 1). Батьки 75 % дГтей вщ-значали зниження або вибГрковють апетиту, 40 % батьюв — загальну слабость та зниження фГзично1 активностГ дитини, прибавка маси т1ла бГльше н1ж у половини дГтей була зниженою.
При копролопчному обстеженнГ на стартГ лГкування ознаки мальдигестИ мали всГ пацГенти (рис. 2), в тому числк стеаторею — 40 (100 %) дГтей (середня ГнтенсивнГсть — 2,28 ± 0,30 бала), креато-рею — 25 (62,5 %) дГтей (середня ГнтенсивнГсть — 1,95 ± 0,15 бала), амГлорею — 28 (70,0 %) дГтей (середня ГнтенсивнГсть — 2,06 ± 0,20 бала).
УЗД органГв черевно1 порожнини показало, що бГльшГсть патента (29 дГтей — 72,5 %) мали змь ни розмГрГв i/або структури ПЗ, у тому числГ збГльшення розмГрГв ПЗ виявлено у 22 дГтей, пщвищен-ня ехогенностГ та/або неоднорГднГсть паренхГми ПЗ Гз гшерехогенними включеннями — у 26 дГтей.
ВиявленГ порушення процесГв перетравлення (мальдигестИ) за даними копрологГчного обстеження в поеднанш з клшчними ознаками (дис-пептичнГ симптоми) та структурними змшами ПЗ (за результатами УЗД) дають пщставу вважати порушення екзокринно1 функцИ ПЗ важливою причиною недостатностГ травлення в обстежених дГтей Гз харчовою непереносимГстю.
Включення ферментГв у тератю хворих на хар-чову непереносимють в бГльшостГ випадкГв спри-яло швидкш нормалГзацИ частоти та характеру випорожнень. Так, вже на 3—5-й день лГкування зменшення частоти дефекацИ до нормальних вь кових показниюв вщзначили 10 (25,9 %) батьюв, покращення характеру випорожнення — батьки 18 (45 %) дГтей, зменшення метеоризму — 15 (37,5 %) батьюв. У бГльшост дГтей спостерГгалось покра-щення показникГв копрограми (це стосувалось на-самперед стеаторе][, ГнтенсивнГсть яко1 протягом 1-го тижня лГкування зменшилась вщ 2,28 ± 0,30 бала до 1,40 ± 0,18 бала (Р < 0,05), та креаторй, ГнтенсивнГсть яко1 зменшилась вщ 1,95 ± 0,15 бала до 1,52 ± 0,12 бала (Р < 0,05)). 1нтенсившсть амь лоре1 протягом 1-го тижня лГкування також мала тенденцш до зменшення — вщ 2,08 ± 0,20 бала до 1,83 ± 0,14 бала, але вщмшносп не були вГрогщни-ми (Р > 0,05).
У 12 (30 %) патента застосування панкреатину в початковш дозГ (1000 ОД/кг маси т1ла) не дало очь куваного клГнГчного результату (у дГтей зберГгались
досить 1нтенсивн1 КЛ1Н1ЧН1 прояви недостатност1 ПЗ 1 змши в копрограм1). Цим дгтям була проведена корекц1я ферментотерапп з1 зб1льшенням дози препарату до 1500 ОД/кг маси тгла (9 пащента), а при значних клш1чних проявах недостатност1 ПЗ доза препарату була збгльшена до 2000 ОД/кг маси тгла (3 пащенти). Це сп1впадае з л1тературними даними про необхщшсть 1ндив1дуального добору дози ферменпв не стгльки в1дпов1дно в1ку та мас1 т1ла дитини, скгльки залежно в1д ступеня недостат-ност1 ПЗ, характеру основного захворювання, осо-бливостей рац1ону харчування, динам1ки клш1чно'1 симптоматики на фон1 л1кування та шших факто-р1в [1, 5, 14].
Динам1чне спостереження д1тей тсля корекцп дози ферментного препарату показало позитивний кл1н1чний ефект у переважно'1 б1льшост1 пац1ент1в (95,0 %). Тгльки в двох випадках ми не отримали значного клш1чного ефекту, що при анал1з1 перебь гу основного захворювання було пов'язано з наяв-шстю значних порушень гепатобшарно! системи та вираженого синдрому надм1рного бактер1ально-го росту в тонк1й кишщ.
За результатами обстеження д1тей на 14-й день лжування виявлено суттеве зменшення часто-ти кл1н1чних симптом1в недостатност1 травлення (рис. 1), в тому числ1 нормальну частоту та характер випорожнень мали 32 (80,0 %) дитини, вщсутшсть больового синдрому та метеоризму — 34 (85,0 %) пащенти. Покращення процеав травлення, зник-нення або зменшення штенсивност1 больового синдрому та метеоризму позитивно позначились на таких загальнокл1н1чних показниках, як апетит (у результат! л1кування нормал1зувався у 20 д1тей), загальна актившсть, настр1й, тривал1сть та глиби-на сну дитини (за ощнкою батьк1в, значно покра-щились у 28 дггей), показники ф1зичного розвитку (прибавка маси т1ла нормал1зувалась у 17 дггей).
На рис. 2 наведено результати копролопчного обстеження дггей у динам1ц1 л1кування, зг1дно з
120
100 80 60 40 20 0
□ До лкування ■ Пiсля л^ування
якими включення в комплекс терапп д1тей 1з хар-човою непереносимютю панкреатину в мжрота-блетках сприяло зменшенню прояв1в мальдигестп, про що свщчило суттеве зменшення частоти вияв-лення та 1нтенсивност1 як стеаторе'1, так 1 креаторе'1 й амглоре'1. На 14-й день л1кування нормальш показники копрограми мала бгльшють обстежених дь тей (31 дитина — 77,5 %).
На 14-й день лжування дгтям було проведено контрольне УЗД оргашв черевно'1 порожнини, яке показало у 14 дггей тенденщю до зменшення роз-м1р1в ПЗ, у 17 пац1ент1в в1дзначено зменшення патолопчних зм1н ехогенност1 паренх1ми ПЗ, що свщчить про покращення и морфолог1чного стану в динам1щ л1кування. Однак повна нормал1за-ц1я ультразвукових характеристик ПЗ встановлена тгльки у 8 (20,0 %) дггей, що, на нашу думку, вказуе на необхщшсть бгльш тривалого курсу ферментотерапп у д1тей 1з харчовою непереносим1стю.
Висновки
Детальне обстеження дггей раннього в1ку з не-гативними реакц1ями на продукти харчування (вивчення анамнезу захворювання, особливостей шдивщуально! реакцп дитини на продукти харчування, результати клш1ко-параклш1чного обстеження) дозволило встановити у 14 (35,0 %) дггей р1зш форми гастроштестинально! харчово'1 алергп, у 26 (65,0 %) дггей — неалерпчну харчову неперено-сим1сть. У бгльшосп пац1ент1в (29 д1тей — 72,5 %) були вщзначеш негативн1 реакцп на коров'яче молоко, молочш сум1ш1 або 1нш1 продукти на його основу що п1дтверджуе 1х роль у формуванн1 харчово'1 непереносимост серед д1тей раннього вжу.
У вс1х д1тей 1з харчовою непереносимютю ви-явлен1 кл1н1чн1 прояви недостатност1 травлення: д1арейний синдром (85 %), метеоризм (67,5 %), аб-домшальний больовий синдром (70 %), зниження або виб1рков1сть апетиту (75 %), симптоми мальдигестп за даними копрограми (стеаторея — у 100 %, креаторея — у 62,5 %, амглорея — у 70 % хворих). Прибавка маси тгла була зниженою бгльше шж у 50 % дггей, загальну слабюсть 1 зниження ф1зично'1 активност дитини в1дзначали 40 % батьюв.
2,5
1,5
0,5
Рисунок 1. Частота виявлення кл1н1чних симптом1в
недостатност травлення у дтей у динамц лкування: 1 — д'арея; 2 — абдомнальн бол'г, 3 — метеоризм; 4 — зниження та/або виб'рков'сть апетиту; 5 — прояви мальдигестп за даними копролопчного обстеження
Стеаторея
Креаторея
Амторея
□ До лтування ■ Пюля л^вання
Рисунок 2.1нтенсивн1сть ознак мальдигестп в динамц л '1кування дтей за даними копролопчного обстеження
%
2
1
0
Недостатнiсть травлення у дiтей iз харчовою непереносимютю значною мiрою визначаеться формуванням функцiональних розладiв робо-ти ПЗ, у патогенезi яких беруть участь мехашзми алергiчного та неалергiчного запалення, негативш ефекти надмiрного бактерiального росту в тонкш кишцi, порушення моторики гладко! мускулатури та сфiнктерiв верхшх вщдшв травного i бiлiарного тракпв, змiни венозного та артерiального крово-обiгу в даному органi. Це обГрунтовуе необхiднiсть включення препаратiв на основi ферментiв ПЗ у комплекс л^вання дiтей iз харчовою непереноси-мiстю.
Застосування в комплексi л^вання дiтей iз гастроiнтестинальною харчовою алерпею та не-алергiчною харчовою непереносимютю як замюно! терат! ферментного препарату Ермггаль 10 000, дь ючою речовиною якого е панкреатин iз ПЗ свиней (актившсть ферментiв: лшаза — 10 000 ОД, амгла-за — 9000 ОД, протеаза — 500 ОД), мае виражений клшчний ефект: зникнення або значне зменшен-ня проявiв екзокринно! недостатносп пщшлунко-во! залози, вiдновлення функцш ШКТ, покращен-ня загального стану та апетиту дитини, показниюв ц фiзичного розвитку вiдзначено майже у 90 % дь тей. У 77,5 % дггей показники копрограми на 14-й день лiкування повшстю нормалiзувались. За результатами проведених клжчних дослiджень, препарат переноситься добре, вщмови пацiентiв вiд його застосування не було, побiчно! дп вiд прийо-му препарату Ермггаль 10 000 не вiдзнчено, що дае можливють рекомендувати його для застосування у дггей раннього вжу.
Для дiтей раннього вiку достатньо ефективною е початкова доза панкреатину 1000 ОД лшази на 1 кг маси тгла. При необхщносп на шдставi клiнiчних (характер випорожнень) та лабораторних (кгль-кiсть нейтрального жиру в копрограм^ обстежень добову дозу збгльшують до досягнення терапевтич-ного ефекту. В даному дослщженш початкову добову дозу препарату (1000 ОД лшази/кг маси тгла) протягом всього перюду спостережень отримували 70 % дггей. У 22,5 % пащенпв добова доза препарату пад час л^вання була збгльшена до 1500 ОД лшази/кг маси тiла, у 7,5 % пащенпв (3 дитини) — до 2000 ОД лшази/кг маси тгла.
Список л1тератури
1. Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Цодиков Г.В. Оптимизация схем лечения хронического панкреатита ферментными препаратами // Фарматека. — 2008. — Т. 13. — С. 103-108.
2. Гасилина Т.В., Бельмер С.В. Болезни поджелудочной железы у детей. Первичная и вторичная экзокринная панкреатическая недостаточность // Лечащий врач. — 2010. — № 6. — С. 6-10.
3. Захарова И.Н., Коровина Н,А, Зайденварг Г.Е., Еремеева А.В., Катаева Л.А. Коррекция относительной панкреатической недостаточности у детей с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке // Вопросы практической педиатрии. — 2009. — Т. 4, № 2. — С. 28-33.
4. Казак С.С. Вторинна екзокринна недостаттсть тдшлунковог залози у дтей та тдлттв // Мистецтво л^вання. — 2008. — № 3. — С. 14-16.
5. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Желудочное кислотообра-зование и хронический панкреатит: насколько сильна взаимосвязь? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. —
2008. — № 3. — C. 4-14.
6. Охлобыстин А.В. Боль при панкреатите: проблема и пути ее решения // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2012. — Т. 22, № 1. — С. 64-70.
7. Самур П.К., Шнг К. Харчування в педiатрü. — Львiв: Медицина свту, 2012. — 562 с.
8. Сенаторова А. С., Омельченко Е.В. Поджелудочная железа и энзимология в педиатрии // Дитячий лжар. — 2013. — № 4. — С. 25-30.
9. Урсова Н.И. Функциональные нарушения билиарного тракта у детей: причины, диагностика, терапия // Фарматека. — 2013. — № 1. — С. 26-32.
10. Шапошникова Ю.Н. Пищевая аллергия и пищевая непереносимость: современный взгляд на проблему // Сучасна гастроентерологы. — 2008. — № 4(42). — С. 90-101.
11. Шумилов П.В., Дубровская М.И., Юдина О.В. и др. Поражения желудочно-кишечного тракта у детей с пищевой аллергией // Трудный пациент.— 2007. — № 10.— С. 19-25.
12. Ammoury R., Croffie J. Malabsorptive Disorders of Childhood// Pediatrics in Review. — 2010. — Vol. 31, № 10. — P. 407-416.
13. Bohn L., Storsrud S., Tornblom H., Bengtsson U., Simren M. Self-reported food-related gastrointestinal symptoms in IBS are common and associated with more severe symptoms and reduced quality of life //Am. J. Gastroenterol. — 2013. — Vol. 108. — P. 634-641.
14. Caras S., Boyd D., Zipfel L., Sader-Struckmeier S. Evaluation of stool collections to measure efficacy of PERT in subjects with exocrine pancreatic insufficiency // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2011. — Vol. 53, № 6. — P. 634-640.
15. Carlson M.J., Moore C.E., Tsai C.M., Shulman R..J., Chumpitazi B.P. Child and parent perceived food-induced gastrointestinal symptoms and quality of life in children with functional gastrointestinal disorders // J. Acad. Nutr. Diet. — 2014. — Vol. 114. — P. 403-413.
16. Ewald N., Raspe A., Kaufmann C. Determinants of exocrine pancreatic function as measured by fecal elastase-1 concentrations (FEC) in patients with diabetes mellitus // Eur. J. Med. Res. —
2009. — Vol. 14(3). — P. 118-122.
17. Hill R.J. The role of food intolerance in functional gastrointestinal disorders in children // Reprinted from Australian Family Phisi-cian. — 2014. — Vol. 43, № 10. — P. 686-689.
18. Huml M., Kobr J., Siala K. Gut peptide hormones and paedi-atric type 1 diabetes mellitus// Physiol. Res. — 2011, May 16[Epub ahead of print]. PubMed PMID: 21574763.
19. Kuhn R.J., Eyting S., Henniges F, Potthoff A. In vitro comparison of physical parameters, enzyme activity, acid resistance, and pH dissolution characteristics of enteric-coated pancreatic enzyme preparations: Implications for clinical variability and pharmacy substitution //Pediatr. Pharmacol. Ther. — 2007. — Vol. 12. — P. 115-128.
20. Kurowski K., Boxer W.R. Food allergies: detection and management//Am. Fam. Physician. — 2008. — Vol. 77(12). — P. 1678-1686.
21. Lohr J.M., Hummel F.M., Pirilis K.T., Steinkamp G., Korner A., Henniges F. Properties of different pancreatin preparations used in pancreatic exocrine insufficiency // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2009. — Vol. 21. — P. 1024-1031.
22. Mossner J., Keim V. Treatment with pancreatic enzymes // Dtsch. Arzteblatt. Int. — 2011. — Vol. 108. — P. 578-582.
23. Pasqui F, Poli C, Colecchia A., Marasco G., Festi D. Adverse Food Reaction and Functional Gastrointestinal Disorders: Role of the Dietetic //Approach. J. Gastrointestin. Liver Dis. — 2015. — Vol. 24, № 3. — P. 319-327.
24. Spee L.A., Lisman-Van L.Y., Benninga M.A., Bierma-Zein-stra S.M., Berger M.Y. Prevalence, characteristics, and management of childhood functional abdominal pain in general practice // Scand. J. Prim. Health Care. — 2013. — Vol. 31. — P. 197-202.
25. Spomer N., Klingmann V., Lerch C., Stoltenberg I., Meissner T., Breitkreutz J. Multi-particulates — the solution for children?// Arch. Dis. Child. — 2012. — Vol. 97. — P. 283-286.
26. Us A. Chronic pancreatitis in children: Current knowledge in diagnosis and treatment// J. ofPediatric Sciences. — 2011. — Vol. 3, № 4. — P. 98-112.
Отримано 21.01.16 ■
Шадрин О.Г., Марушко Т.Л., Радушинская Т.Ю. ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», г. Киев
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИЩЕВАРЕНИЯ И ПУТИ
ЕЕ КОРРЕКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПИЩЕВОЙ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬЮ
Резюме. Цель: изучить состояние пищеварения и эффективность коррекции его нарушений у детей раннего возраста с пищевой непереносимостью. Пациенты и методы. Под наблюдением находилось 40 детей раннего возраста (от 6 месяцев до 3 лет жизни) с пищевой непереносимостью, в том числе 14 детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией и 26 детей с неаллергической пищевой непереносимостью, причинами которой были органические или функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Проведено клинико-параклиническое обследование (клинические наблюдения, копрологиче-ское, ультразвуковое обследование) в динамике лечения. Результаты. У всех детей наблюдались клинические проявления недостаточности пищеварения, обусловленные экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, на что указывала соответствующая клиническая симптоматика и симптомы мальдигестии по данным копрограм-мы. При включении ферментного препарата на основе панкреатина Эрмиталь 10 000 в комплекс лечения детей с пищевой непереносимостью выраженный клинический эффект отмечен почти у 90 % пациентов. У 77,5 % детей показатели копрограммы на 14-й день лечения полностью нормализовались. Выводы. В патогенезе недостаточности пищеварения у детей с пищевой непереносимостью существенную роль играет недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, что делает патогенетически обоснованным включение в комплекс терапии ферментных препаратов на основе панкреатина. Высокая клиническая эффективность препарата Эрмиталь 10 000, отсутствие побочных эффектов позволяют рекомендовать его для применения у детей раннего возраста.
Ключевые слова: дети раннего возраста, пищевая непереносимость, недостаточность пищеварения, панкреатин.
Shadrin O.H., Marushko T.L., Radushinska T.Yu. State Institution «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
MALNUTRITION AND THE WAYS OF ITS CORRECTION IN INFANTS WITH FOOD INTOLERANCE
Summary. Objective: to examine the status of digestion and the efficiency of correction of its disorders in infants with food intolerance. Patients and methods. We observed 40 infants (from 6 months to 3 years of life) with food intolerance, including 14 children with gastrointestinal food allergy, 26 — with non-allergic food intolerance caused by organic or functional disorders of the gastrointestinal tract. Clinical and paraclinical studies (clinical observations, stool test, ultrasound examination) were performed during the treatment. Results. All children had clinical manifestations of malnutrition caused by exocrine pancreatic insufficiency, as indicated by the corresponding clinical signs and symptoms of maldigestion according to coprogram parameters. When using pancreatin-contaning enzyme preparation Ermital 10 000 in the combination treatment of infants with food intolerance, a significant clinical effect has been observed in almost 90 % of children. In 77.5 % of infants, coprogram parameters were completely normal on the 14th day of treatment. Conclusions. In the pathogenesis of malnutrition of children with food intolerance, essential role is played by the exocrine pancreatic insufficiency, making inclusion of pancre-atin-contaning enzyme preparation in the therapy pathogeneti-cally reasonable. High clinical efficacy of Ermital 10 000, no side effects allow to recommend it for use in young children.
Key words: infants, food intolerance, malnutrition, pancre-atin.
