CC BY
41
УДК 616-053.2+615.355 БАНААИГА H.B.
ВАНЗ «Тернопёьський державний медичний ун/верситет ¡м. 1.Я. Горбачевського МОЗ Укра!ни»
ФЕРМЕНТОТЕРАП1Я В ПЕ^АТРП: AOUiAbHiCTb i ВИВАЖЕНЮТЬ П1ДХОД1В ДО 11 ПРОВЕДЕННЯ
Резюме. У cmammiрозглядаетьсяроль фермент1ву процеа травлення, а також придияеться увага проблемi зовншньосекреторно'1 недостатностi тдшлунковог залози. Дат характеристика ферментних препаратiв, рекомендаци щодо ixрацюнального застосування. Ключовi слова: тдшлункова залоза, недостатшсть, ферментт препарати.
В остант два десятилшя рееструеться помине попршення показниюв здоров'я дггей, зросла частка хротчно! патологи, серед яко! чшьне мiсце займае га-строентеролопчна [1, 4, 7, 11]. Незважаючи на добрi напрацювання дiагностичного алгоритму, запрова-дження унiфiкованих протоколiв лiкування захворю-вань органiв травлення, залишаються не виршеними проблеми полiпрагмазГi та недостатньо! ефективностi медикаментозно! терапи. Реальнi труднощi обумовле-нi тим, що згаданш патологи на сучасному етапi при-таманнi феномени синтропй, рання машфестац1я, рецидивуючий перебiг. Поряд iз цим зростае важли-вiсть корекцГ! порушено! функцц сумГжних органiв, зокрема зовшшньосекреторно! функцГ! пГдшлунково! залози (ПЗ) [3, 6]. З огляду на важливють адекватного нутритивного забезпечення для динамiчного, гар-моншного розвитку дитини потрiбнi квалiфiкований пщхщ до лжування основного захворювання та цГле-спрямоване усунення функцiональних порушень iз боку сумГжних органiв. Водночас у дитячому вiцi пе-реважають функцiональнi ураження або вони мають мiсце в дебют захворювання [2, 4], що обумовлюе доцiльнiсть використання замюно! (ферментно!) те-рапи. ПГдшлункова залоза — центральна залоза травлення, вГдрГзняеться вГд шших органiв множиннiстю функцш. Вона здатна виробляти панкреатичний сж (сумiш рiзних ензимiв), що е проявом li зовшшньосекреторно! д1яльносп, i гормони внутрГшньо! секрецц (шсулш, глюкагон, калжреш), що регулюють обмшш процеси, якi впливають на стан мжроциркуляторного русла багатьох органiв i систем, у тому числi слизово! оболонки органГв травлення, у першу чергу шлунка i дванадцятипало! кишки. У зв'язку з цим у гастроен-теролоп! доволi часто проводять корекцда процесiв мальабсорбщ! та мальдигесш iз застосуванням препа-ратiв на основГ ферментiв ПЗ.
У педатричшй практицi ферментнi препарати (ФП) набули широкого застосування, цьому е об'ективт пе-редумови. У дiтей раннього вку спостерцаеться низь-ка функцюнальна акгивнiсть травного каналу загалом i ПЗ зокрема. Окремо слщ сказати про функцiональну незрiлiсть ПЗ у датей, що визначаеться не лише тз-нГм стартом екзокринно! функцц ПЗ на першому роцГ життя дитини, а й анатомiчними особливостями залози. Зокрема, багата васкуляризащя ПЗ, добрий роз-виток сполучнотканинного каркаса за умов будь-яких патологiчних впливГв сприяють легкому виникненню набряку, що зумовлюе порушення вщтоку секрету, пщвищення внутрГшньопротокового тиску. Поверта-ючись до особливостей функцiонування екзокринно! частини ПЗ у ранньому вГцГ, доречно наголосити на певних пристосувальних механiзмах, що покликан за-безпечити еволюцiйне дозрГшння секреторного апара-ту залози. Насамперед це стосуеться ролГ раннього та тривалого грудного вигодовування, компоненти якого, незважаючи на низьку ферментативну актившсть залоз травно! системи, добре засвоюються, оскГльки молоко мГстить достатньо високу кГлькГсть ферменпв (лшаза, амГлаза, пепсин, трипсин). Цим забезпечуються ком-фортш умови фГзГологГчного дозрГвання екзокринно! активност ПЗ, а введення страв прикорму — стимул до прискорення темшв становлення травно! функцГ!. Тоб-то такий характер харчування — запорука фГзГологГчних темпГв постнатального розвитку ферментативних систем. Однак у випадку штучного вигодовування (навГть за умови рацюнального) може виникати транзиторна екзокринна недостатнГсть, обумовлена фГзГологГчною незртстю ПЗ.
© Банадига Н.В., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Лiкар-педiатр при спостереженнi за дитиною вра-ховуе також особливостi становлення екзокринно! функцГi ПЗ. У малюкiв перших 6 мДсяцДв життя е де-фщит ам1лази, що обумовлюе зниження можливостей засвоення крохмалю. Протягом першого року життя активнiсть i секрецДя панкреатичних фермент1в дина-мiчно зростають. Так, активнiсть ам1лази сягае свого максимуму у дев'ятимДсячному вiцi. ОкрДм того, у по-стнатальному перюда ацинарна частина ПЗ зазнае ш-тенсивного розвитку — у вщ1 до 3 рокiв та в перюд ста-тевого дозрiвання. Останне потребуе врахування при плануваннi дДетичних рекомендацiй дiтям цих двох груп. Водночас ПЗ мае суттевi компенсаторы мож-ливостi в дитячому вщ1, а також може адаптуватися до особливостей харчування. П1д останнiм сл1д розу-мiти, що тривале одномаштне (чи часто повторюване) харчування обумовлюе змДну характеру секрецГi ПЗ у вщповщь на харчовий стимул (переважання жирiв чи вуглеводДв або б1лк1в), однак таке пристосування за тривалДстю та ефективнiстю буде в кожного пащента iндивiдуальним, що визначаеться функцюнальним станом травно! системи загалом i значенням спадко-вост1 зокрема.
Травлення е складним багатоступiнчастим проце-сом, що забезпечуе органiзм дитини необхщними ну-трiентами для динамiчного й гармоншного розвитку. Першi етапи засвоення !ж1 розпочинаються в ротовiй порожниш (хiмiчна (ам1лаза слини) та мехатчна об-робка). Просуваючись по травному каналу, !жа зазнае наступного й повного гiдролiзу та всмоктування. Загалом видляють три основнi послщовш етапи:
1) порожнинне травлення — формування харчового хiмусу й гiдролiз харчових компонентiв до олiго- i мо-номерiв, у якому провщну роль вiдiграють ферменти пщшлунково! залози;
2) мембранне травлення, що вщбуваеться на зо-внiшнiй мембранi ентероцитДв за участю кишкових гщролаз i фiксованих на нутрiентах панкреатичних ферменпв та забезпечуе к1нцевий гiдролiз компонен-тiв ж;
3) процеси всмоктування.
При цьому провщну роль вщдграе саме порожнинне травлення, що, у свою чергу, залежне насамперед вщ к1лькост1 й активностi ферментов пщшлунково! залози. Однак порушення порожнинного травлення може бути спричинене не лише патологiею ПЗ, а й ураженням 1нших органiв, зокрема печшки, жов-човив1дних шлях1в, дванадцятипало! кишки, у як1й об'еднуються основш шляхи — шлунковий, печДнко-вий, панкреатичний, 1 тонко! кишки, що дае можли-в1сть регулювати секреторну, моторну й евакуаторну дДяльнють оргашв травлення. Вищевикладене доводить едшсть функц1онування орган1в, пов'язаних ана-том1чно 1з дванадцятипалою кишкою.
Г1дрол1з б1лкових компонент1в ж зд1йснюеться протеол1тичними ферментами (трипсин, х1мотрип-син, еластаза, карбоксипептидаза), що синтезуються п1дшлунковою залозою в неактивному сташ, а у про-свт дванадцятипало! кишки (за наявносп ентерокь нази й оптимального рН) активуються. При значены
рН 5—7 кишкова ентерок1наза переводить неактивний трипсиноген в активний трипсин, запускаючи меха-шзм активацц Днших протеолггичних ферменпв.
ГщролДз вуглеводдв (крохмаль, глДкоген) здДйсню-еться ам1лазою до дисахаридДв 1 глюкози. Жири в присутносп жовчД розщеплюються панкреатичною лДпазою до ди- 1 моноглщерищв, жирних кислот, глД-церину.
Важливе клшДчне значення мае та обставина, що дДя панкреатичних ферменпв зменшуеться в мДру про-сування харчово! грудки вщ дванадцятипало! до тер-мшальних вщдшв клубово! кишки. Слщ пам'ятати, що лише невелика кшьюсть активно! лшази досягае порожнисто! кишки, а протеази е б1льш стшкими, приблизно 30—45 % 1х активност спостерДгаеться в термДнальних вщдалах тонко! кишки. Саме цим по-яснюеться той факт, що клжчт прояви панкреатич-но1 недостатностi першочергово пов'язат з порушен-ням процес^в травлення жирiв, лише згодом — б1лк1в 1 вуглеводав. Зпдно з рекомендацДями Австралшського клубу панкреатолопв [11], екзокринна недостатшсть ПЗ проявляеться тодД, коли юльюсть фермент1в, видь лених у просвДт дванадцятипало! кишки у вщповщь на стимуляцго !жею, недостатня для забезпечення фДзю-логДчних процесДв травлення.
Причини зовншньосекреторно! недостатносп ПЗ:
— ураження залози Дз зменшенням функцюнуючо! паренх1ми;
— зниження рН < 5,5 у дванадцятипалш кишцД (шактиващя кишково! ентерокшази 1 панкреатичних ферменпв);
— моторна дисфункцДя дванадцятипало! кишки;
— надмДрний бактершний рДст у тонкДй кишцД (руйнування ферменпв);
— дефщит жовчД та ентерокшази.
Патолопя ПЗ (здеб1льшого хронДчна) супроводжу-еться зменшенням маси функцюнуючо! паренхДми, що обумовлюе недостатшсть !"! екзокринно! функц!!. Остання полягае у зниженнД секрец!! ферменпв, що забезпечують гщролДз жирДв (лДпаза, колшаза, фос-фолшаза А), б!лк1в (трипсин, хДмотрипсин, еластаза, карбоксипептидаза А, В), вуглеводДв (ам!лаза), синтез бжарбонапв. ПотрДбно розумДти, що типовД клтчн! прояви (стеаторея) з'являються за умови ураження 90 % маси ПЗ ! б!льше. Складносп дДагностики поля-гають ! в тому, що донедавна не були сформульованД свДтовД стандарти дДагностики хронДчного панкреатиту та екзокринно! недостатносп ПЗ [11].
Панкреатична недостатшсть може мати первин-ний або вторинний характер, останнДй частДше зу-стрДчаеться саме в детей. Серед причин екзокринно! недостатносп вид!ляють первиннД (вродженД аномал!!, спадковД захворювання, пухлини ПЗ) та вториннД (перенесен! захворювання, патологДя травно! системи, порушення моторики кишечника, функцюнальна не-зрдлДсть ПЗ, алДментарш фактори, харчова алергДя). Первинну панкреатичну недостатнДсть вид1ляють в основному в дДтей Дз муковДсцидозом — 85—90 % ви-падкДв. За потреби корекц!! екзокринно! недостатнос-
Ti пщшлунково! залози провщну роль вщграе компен-сацДя дефiциту ферментiв, що забезпечують гiдролiз жирiв (лiпази) [3, 7, 9].
РанДше зазначалося, що в дДтей частiше спостер1га-еться вторинна панкреатична недостатнiсть, яка зна-чною мiрою обумовлена патологieю гепатобшарно! зони. Зокрема, порушення процесiв жовчоутворення й видлення обумовлюе порушення моторно-еваку-аторно! функцИ жовчного мiхура, емульгацИ жирiв. Останне спричиняе зниження панкреатично! лiпази.
Вторинна панкреатична недостатнiсть виникае та-кож на фонi тяжких захворювань кишечника (вираз-ковий кол!т, хвороба Крона, целiакiя), коли порушення панкреатичних ферментiв викликане зменшенням продукцiï холецистокiнiну, секретину, ентерокiнази клгтинами тонко! кишки. Останнiм часом значна ува-га придляеться екзокриннiй недостатносп ПЗ у дiтей з алерпчними захворюваннями (атопiчний дерматит, харчова алерпя), а ïï корекцДя покращуе ефектившсть лiкувальних заходДв.
У практичнiй дДяльносп педиатра, сiмейного лДка-ря, лжаря-шфекцюшста значне мiсце займае ведення дггей Дз гострими кишковими iнфекцiями. У цДй ситуаций лопчним е питання потреби, доцшьносп застосування ФП. За умов шфекцшно-запального ураження кишечника Дснують реальнД передумови виникнення транзиторно! ферментативно! (у тому числД панкреатично!) недостатносп.
КлшДчними проявами порушення екзокринно! недостатносп пщшлунково! залози е болД в живот!, змша (частДше втрата) апетиту, нудота, бурчання в животД, метеоризм, змши частоти випорожнень (дДарея, запори) та !х характеру (неперетравленД рештки, стеа-торея, креаторея). Однак вищезазначеш симптоми не е специфДчними, тому лжар порДвнюе кштчш озна-ки та шукае типовД симптомокомплекси. Зокрема, бДль при панкреатичнш недостатносп локалДзуеться в ешгастрИ, лДвому пщребер'!, може мати оперДзую-чий характер, Дрраддавати пгд лопатку, в плече. БолД мають поспйний або нападоподДбний характер, про-вокуються прийомом жирно! ж, перещанням. БДль при ураженнД ПЗ погано кутруеться анальгетиками, посилюеться при застосуванш тепла, зменшуеться при використанш холоду. 1нтенсивш бол змушують дитину займати вимушене положення. ОкрДм того, болД супроводжуються здуттям живота, бурчанням, симптомами диспепсИ. Характерними е рщю випо-рожнення, у великДй кшькосп, тнистого характеру, свгтло-жовтого кольору, сального вигляду.
Для точно! iдентифiкацïï панкреатично! недостатносп необхДдно застосувати складний та великий за обсягом алгоритм, що передбачае використання ла-бораторних та шструментальних методДв. НайбДльш доступним та до певно! мДри показовим е копроло-пчне дослщження. Стосовно шформативносп змДн, виявлених при копролопчному дослщженш, слщ за-уважити:
— велика кшьюсть м'язових волокон е свщчен-ням знижено! активносп протеолДтичних ферментДв (шлунка i пщшлунково! залози);
— велика йльюсть нейтрального жиру — свщчен-ня зниження лшолгтично! активносп ферментДв пщ-шлунково! залози;
— велика йльюсть жовчних кислот говорить про зменшення жовчД;
— велика йльюсть солей жирних кислот (мила) з'являеться внаслщок зниження протеолгтично! активносп тонко! кишки;
— велика кшькють крохмалю та йодофтьно1 флори свщчить про зниження амшолгтично! активность
БДльш точним непрямим, але дорогим методом е лшщограма калу. Певну дДагностичну цштсть мають провокацшш тести, що не можуть бути широко за-провадженими в педДатричну практику. Сучасним та високошформативним методом оцДнки екзокринно! функцИ ПЗ вважають визначення в калД еластази-1 [3, 10, 12]. Важливим е й те, що на результати не вплива-ють характер харчування чи вживання ФП. Водночас цим методом неможливо визначити наявнють вщ-носно! панкреатично! недостатносп (показники фе-кально! еластази в межах норми), для цього потрДбне зДставлення !х з клтчними ознаками та результатами провокацшних тестДв.
Узагальнюючи клшДчний досвщ застосування ФП, слщ вщзначити, що приводом до !х призначен-ня е:
— порушення процесДв порожнинного травлення;
— порушення процесДв травлення на рДвнД шлунка;
— порушення моторики верхнДх вщдшв травного каналу;
— захворювання пщшлунково! залози, у тому числД синдром панкреатичного болю, що супроводжуються порушенням зовншньосекреторно! функцщ
— захворювання жовчного мДхура, шлунка, кишечника.
КорекцДя порушень травно! функцИ ПЗ передбачае насамперед рацюнальну тератю основного захворювання, що й обумовило виникнення панкреатично! недостатносп. Провщну роль у лжуванш цих захворювань вiдiграе даетотерашя, характер яко! визнача-еться основним захворюванням. Не можна не звер-тати увагу на те, що дитина на вщмшу вщ дорослого продовжуе рости й розвиватися, а тому потребуе не лише пластичного матерДалу (бДлки), а й енергИ (жири, вуглеводи). Ця проблема на сучасному етапД адекватно виршуеться. Завдяки наявним високоефективним ФП замДсна терапДя не вимагае зменшення спожи-вання жирДв дитиною, потрДбен шдивщуальний пДд-хДд до вибору оптимально! дози замюно! терапИ. Це дае можливють забезпечити пацДенту максимально необхДдний нутритивний статус, що мае вирДшальне значення для органДзму, який продовжуе рости та вдо-сконалюватися.
ОднДею з клтчних передумов до призначення ФП е також результати копролопчного дослщження (табл. 1).
Говорячи про роль ферментно! терапИ в лДкуваннД гострих кишкових шфекцш, слДд пам'ятати, що ФП призначають у разД:
— купрування в дитини npoMBiB токсикозу з ек-сикозом II—III ступеня, iнфекцiйно-токсичного шоку, нейротоксикозу;
— супутньо! патолог!! травно! системи;
— розширення складу даети при стабшьному сташ пацieнта;
— клiнiчних (метеоризм, диспепсш, густо обкла-дений язик) i копрологiчних (неперетравленi рештки rni) ознак порушення травлення (табл. 1).
Протипоказання до застосування ФП при гострих кишкових iнфекцiях:
— гострий перюд захворювання (ФП на основi панкреатиту iз компонентами жовчi). Оскшьки компонента жовчi стимулюють моторику кишечника, жовчного м!хура, зб1льшують осмотичний тиск х1му-са, що обтяжуе дiарейний синдром;
— при секреторнш, швазивнш даре! в першi 2—3 доби з моменту захворювання, при посиленш перис-тальтицi кишечника. У разi ротавiрусно! шфекцц ФП в початковому перiодi не призначають.
Ращональне застосування ФП передбачае обов'язкове врахування таких моменпв:
— препарат тваринного чи рослинного похо-дження;
— умют ферментiв, насамперед активнiсть лiпази;
— форма випуску (порошок, таблетки, капсули), якш властива кислотостшюсть, щоб запобяти шакти-вацц панкреатичних ферментiв;
— швидке вившьнення ферментiв у просвт дванадцятипало! кишки при значеннях рН 5—7;
— добра переносимють, вiдсутнiсть побiчних ефекгiв;
— регламентацiя прийому вщповщно до прийо-мiв im;
— тривалiсть застосування.
Лжар обирае один iз вщомих ФП:
— екстракти слизово! оболонки шлунка (абомiн, ацидин-пепсин);
— панкреатичнi ферменти, що об'еднують амша-зу, лшазу, трипсин (панкреатин, Мезим форте, Пан-грол);
— ферменти рослинного походження, що мiстять папа!н, грибкову амшазу, протеазу, лiпазу тощо;
— комбшоваш ФП — панкреатин у поеднаннД з компонентами жовчД, гемщелюлози;
— комбшоваш ФП — поеднання панкреатину з рослинними ензимами, виамшами;
— дисахаридази.
З позицДй власного досвщу та узагальнюючи офД-цДйно оприлюдненД дан клтчних дослщжень, перевагу надаемо препаратам на основД панкреатину (мДс-тять лДпазу, ам!лазу, протеази), зокрема тваринного походження. Щ ФП вважають унДверсальними, такими, що не впливають на функц!! шлунка, печДнки, моторику кишечника й бшарно! системи. Водночас вони забезпечують достатню концентрацДю ферменпв та усувають комплекс клшДчних симптомДв (нудота, бурчання, метеоризм, неперетравлен1 рештки у калД, стеаторея). СучаснД препарати панкреатину можна успДшно використовувати в детей рДзних вДкових груп [3, 8, 11].
Саме з цих мДркувань заслуговують на увагу препарати панкреатину Мезим ! Пангрол (табл. 2) вироб-ництва шмецько! компан!! «Берлш-ХемД», що призначають для корекцц панкреатично! недостатносп та транзиторних порушень зовшшньосекреторно! функц!! ПЗ. Зокрема, препарат Мезим 10000 мДстить свинячий панкреатин у концентрац!! 10000 ОД лДпази, 7500 ОД ам!лази, 375 ОД протеаз. На вщмшу в1д крео-ну Мезим форте (табл. 2), що мДстить 4200 ОД ам!лази, 3500 ОД лДпази ! 250 ОД протеаз, частДше признача-еться для корекц!! короткочасних ! незначних дис-функцДй пщшлунково! залози. Таблетка Мезим форте вкрита спецДальною кислотостДйкою оболонкою, що захищае компоненти препарату в1д агресивного впли-ву кислого середовища шлунка й забезпечуе особли-ву фармакодинамДку (активащя ферменпв у прокси-мальних в1дд1лах дванадцятипало! кишки, неподалДк в1д виходу протоку ПЗ). Панкреатична лДпаза (свиняча), що мДститься в препарат Мезим форте 10000, схожа за механДзмом д!! на людську лДпазу.
У педаатричнш практицД добре зарекомендував себе ФП Пангрол, особливо у формД капсул (з умДстом 10000 або 25000 лДпази), що е двошаровим препаратом: укритий кишковорозчинною оболонкою, мДстить мДкротаблетки, якД дДють лише в просвт дванадця-
Таблиця 1. Рекомендован! ферментн1 препарати залежно вд змн у копрограм1
Копролопчш симптоми Рекомендованiпрепарати
Велика кшьшсть незмшених м'язових волокон, сполучно!' тканини, неперетравлено!' кл^ковини, внутрiшньоклiтинного крохмалю Протеолiтичнi (a6oMiH, пепсин, ацидин пепсин) або з пщвищеною протеолiтичною активнютю (Пангрол 10000, 25000)
Велика кiлькiсть солей жирних кислот i нейтрального жиру Ферменти пщшлунково!' залози (панкреатин, Мезим форте, Пангрол), а також солiзим, негедаза
Велика кшьшсть поза- i внущшньо^тинного крохмалю, клiтковини, йодофiльноí флори Панкреатичш ферменти з пiдвищеною амiлолiтичною активнiстю (Мезим форте 10000, Пангрол, лтреаза), а також лактаза, сомшаза
Велика кшьшсть нейтрального жиру, змшених м'язових волокон, позаклiтинного крохмалю, неперетравлено! кл^ковини, йодофiльноí флори Панкреатичнi ферменти (панкреатин, Мезим форте, Пангрол)
Велика кiлькiсть жирних кислот, нейтральний жир, змшенш м'язовi волокна, внутрiшньоклiтинний крохмаль Полiферментнi препарати з гемщелюлозою й компонентами жовчi
типало! кишки. На вщмшу вщ мшьмжросферичних фермент1в технолопя виробництва м1кротаблеток Пангролу вигщно вщр1зняеться вщсутшстю фталат1в, що дуже важливо (1з м1ркувань безпеки) в дитячому в1ц1 та при ваптносп. При рН дуоденального вмюту понад 5,5 оболонки розчиняються, при цьому практично вщтворюються ф1зюлопчш процеси травлення, коли панкреатичний сж видшяеться порщями при пе-рюдичному надходженн1 !ш з1 шлунка. Застосування Пангролу 20000 передбачае комплексне виршення проблем, пов'язаних 1з порушенням зовшшньосекре-торно! функци ПЗ (куп1рування явищ метеоризму, бурчання в живот1), завдяки вм1сту симетикону.
У кл1н1чн1й практищ часто зустр1чаються розлади функцюнально! дшльносп ПЗ, що супроводжують р1зн1 захворювання верхшх вщдшв травного каналу або зустр1чаються при погр1шностях в !ж1, перещанш. Д1тей можуть турбувати нудота, нездужання, тяжк1сть у живот1, короткочасш ниюч1 або тиснуч1 бол1 навколо пупка, спостергаеться короткочасне розм'якшення калу тсля перещання або прийому незвично!, ново! ж. Особливо часто це зустр1чаеться пщ час вщпочин-ку, далеко вщ звичайних м1сць проживання. Однак при кл1н1чному й лабораторному обстеженш вираже-них патолог1чних змш, як правило, не визначаеться. Саме в цих випадках 1 необхщне застосування слабо-активних панкреатичних ензим1в (Мезим форте, панкреатин).
Б1льш1сть фашвщв у галуз1 гастроентеролоп!, пан-креатолоп! дотримуються думки, що форма випуску ФП теж мае вир1шальне значення у проведенн1 ефек-тивно! терапц. Зокрема, 1з метою кутрування панкре-атичного болю доцыьним е використання класичних форм панкреатину (таблетки), а не капсул. Оскшьки при зниженш вироблення б1карбонат1в ПЗ вщбува-еться щентифжац1я вм1сту верхшх вщдшв дванадця-типало! кишки, то в кислому середовищ1 вившьнення захищених ентеросолюбною оболонкою фермент1в не вщбуваеться 1 концентращя протеаз не пщвищуеться. Вщповщно, через рил1зинг-систему не заданий ме-хашзм зворотного зв'язку з наступним зменшенням вироблення ендогенних фермент1в ПЗ, а тому це не забезпечуе функцюнальний спокiй залози.
Результати ряду дослщжень свщчать про висо-ку клш1чну ефективн1сть таблетованих препарат1в панкреатину (Мезим 10000, Пангрол 20000) у лжуванш больових форм ураження ПЗ та недостатню ефективн1сть капсульованих форм, у яких гранули панкреатину вкрип ентеросолюбною оболонкою.
Больовий компонент при ураженш пщшлунково! залози обумовлений здебДльшого зростанням вну-трДшньопротокового тиску та пщвищеною секрецД-ею залози. За цих обставин провщну роль вщдграе вмДст у ФП протеаз; вони забезпечують вщносний спокДй пщшлунково! залози i зменшують вираже-нДсть больових вщчутпв завдяки тому, що блокують панкреатичну секрецДю у вщповщь на руйнування секретину та холецистоюшну у просвт дванадцяти-пало! кишки.
ФП у формД капсул високоефективш при вико-ристанш з метою компенсаций панкреатично! недостатносп. Водночас застосування таблетованих форм (Мезим, Пангрол) панкреатину також е виправданим, i з доведеною клшДчною ефективнютю у випадку нетяжких порушень зовшшньосекреторно! функцИ ПЗ. АналДзуючи данД численних публжацш Дз приводу по-рДвняльного застосування класичних таблеток панкреатиту (Мезим 10000) Дз кислотостшкою оболонкою й капсул, у яких панкреатин укритий кишковороз-чинною оболонкою, у випадку хрошчного панкреатиту Дз зовшшньосекреторною недостатшстю, дшшли висновку, що у подоланнД панкреатично! недостатносп !х ефективнють щентична [7, 8]. Проте при ви-раженому панкреатичному болю перевага надаеться таблетованим формам панкреатину.
Загальновщомо, що вибирають ФП, укрит кислотостшкою оболонкою, в шшому випадку в просвт шлунка руйнуеться до 80 % активносп лшази. Водночас важливим е оптимальне спiввiдношення вмДс-ту лшази i протеаз. Якщо вмДст останшх високий, то, цДлком ймовДрно, буде прискорення мехашзмДв Днак-тивацц лшази.
1з метою корекцИ екзокринно! недостатносп пщшлунково! залози не використовують ФП, що мктять компоненти жовчь Останш чинять холеретичний i хо-лекшетичний ефект, активують моторну функцго й пщвищують осмотичний тиск у кишечнику, посилю-ють дДарею.
Дозування ФП слщ здшснювати вщповщно до маси тДла дитини та глибини порушень процесДв травлення [3, 6]. Доза пщ час лжування здебДльшого зазнае корекцИ з огляду на самопочуття дитини, наявшсть апетиту, купДрування розладДв травлення, тобто пщ контролем копрограми й динамжи маси тла. Поява на тлД ферментотерапй запорДв не е свщченням недолД-кДв капсульно! форми препарату. Насамперед це може бути зумовлене застосуванням надто високих доз (за лшазою) ФП.
Таблиця 2. Характеристика ферментних препарат1в на основ1 панкреатину
Препарат, форма Амшаза, ОД Лшаза, ОД Протеаза, ОД
Мезим 10000, таблетки 7500 10 000 375
Мезим форте, таблетки 4200 3500 250
Панкреатин, таблетки 3500 4300 200
Пангрол 20000, таблетки 12 000 20 000 900
Пангрол 10000, капсули 7500 10 000 375
Пангрол 25000, капсули 12 500 25 000 1250
Дозу Пангролу, як ! будь-якого шшого ферментного препарату, розраховують за вмДстом лшази. Сл1д розпочинати з 1000 ОД лшази на 1 кг маси т1ла на добу. За вщсутносп ефекту дозу препарату поступово зб!льшують пДд контролем копрограми, доводячи до 4000—5000 ОД на 1 кг маси тла на добу, при тяжкДй екзокриннДй недостатносп ПЗ доза не повинна пере-вищувати 15000 ОД на 1 кг маси т1ла на добу. Добову дозу препарату рДвномДрно розподляють на кшьшсть прийомДв '!ш за день.
Важливе значення мае правильна регламентацДя прийому ФП в1дпов1дно до вживання !ж1. За умо-ви прийому препарату до чи тсля ж виникають двД патологДчнД ситуац!!: передчасне або зашзнше вив!ль-нення ферменпв у просвт дванадцятипало! кишки, що лише поглиблюе прояви екзокринно! недостат-ностД. ФП у формД капсул Дз мшьмжросферами або мшьмжротаблетками сл1д приймати пщ час !ж1, що забезпечуе високу активнють гщролггичних процесДв.
ТривалДсть використання ФП у кожному випадку буде щдивщуальною та визначатиметься моментом досягнення компенсаций панкреатично! недостатносп (нормалДзацДя випорожнень: зникнення неперетрав-лених домДшок, стеаторе!, креаторе!, позитивна динамка маси т!ла, лабораторних показникДв).
Недостатня ефективтсть замкног терапи ФП може бути обумовлена групою причин: недотриман-ня регламентованого прийому препарату; неточшсть дДагностичного алгоритму; неадекватна терашя основного захворювання (у випадку екзокринно! недостатносп вторинного генезу замДсна терашя е лише компонентом комплексно! терапи). Вищезгадане обумовлюе необхщнють вщстежити ефектившсть Дз ко-рекцДею дози, тривалостД застосування ФП у кожно! дитини.
Побiчна д^я ФП на основi панкреатину: можливД алергДчнД реакцц, рДдко — дДарея або запор, нудота, дискомфорт у животД. Препаратам притаманна добра переносимДсть та нечаст побДчнД ефекти.
Застереження. У сечД хворих, якД тривало застосо-вують високД дози панкреатичних ферменпв, може спостерДгатися пщвищений умДст сечово! кислоти, що сприяе прециштац!! сечово! кислоти в каналь-цевому апаратД нирки, створюючи передумови для розвитку дисметаболДчно! нефропат!! ! сечокам'яно! хвороби.
Банадыга Н.В.
ВГУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского МЗ Украины»
ФЕРМЕНТОТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ:
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ И ВЗВЕШЕННОСТЬ ПОДХОДОВ К ЕЕ ПРОВЕДЕНИЮ
Резюме. В статье рассматривается роль ферментов в процессе пищеварения, а также уделяется внимание проблеме внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Даны характеристика ферментных препаратов, рекомендации относительно их рационального применения.
Ключевые слова: поджелудочная железа, недостаточность, ферментные препараты.
При застосуванш препарапв панкреатину спосте-ряаеться зниження всмоктування фолiевоi кислоти i залiза. Тому при тривалому застосуванш ФП рекомендуется контролювати ix рiвень в кров^ при по-требi призначати препарати залiза i фолiевоi кислоти.
Таким чином, застосування препарапв панкреатину в педаатри мае реальш передумови й потребуе вщ лiкаря чiткиx дй у виборi препарату, дози, регламентации прийому та в!дстеження ефективносп замюно! терапи в кожному конкретному випадку.
Список лператури
1. Банадига Н.В. Дiагносmика та корекцы порушень зовшшньосекреторно! функци тдшлунково! залози у дтей / Н.В. Банадига, О.М. Дутчак// Современная педиатрия. — 2006. — № 1. — С. 82-84.
2. Банадига Н.В. Особливостi дiагностики стану тдшлунковоt залози в дтей i3 патологieю гепатобiлiарноi зони / Н.В. Банадига, О.М. Дутчак // КлМчна та експериментальна патологЯ. — 2006. — Т. V, № 3. — С. 9-11.
3. Банадига Н.В. Панкреатична недостатшсть у дтей з па-тологieю травноtсистеми/Н.В. Банадига, О.М. Дутчак, 1.О. Ро-гальський та iншi // Современная педиатрия. — 2011. — № 3. — С. 155-118.
4. Белоусов Ю.В. Заболевания поджелудочной железы у детей: панкреатит илипанкреатопатия?// Здоров'я Украти. — 2004. — № 96.
5. Губергриц Н.Б. Возможности лабораторной диагностики заболеваний поджелудочной железы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2008. — №7. — С. 93-101.
6. Захарова И.Н., Коровина Н.А, Малова Н.Е. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы//Мiжнар. ендокринол. журнал. — 2009. — Т. 22, № 4.
7. Нагорная Н.В, Лимаренко М.П. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы и методы ее оценки // Здоровье ребенка. — 2012. — № 8(43). — С. 76-81.
8. Шифрин О.С. Ферментные препараты в лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы // СотЯшш Medicum Ukraina. — 2008. — № 1.
9. Kamath B.M., Piccoli DA, Magee J.C., Sokol R..J. Pancreatic insufficiency is not a prevalent problem in Alagille syndrome// J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2012 May 18.
10. Leeds J.S., OppongK., Sanders D.S. The role of fecal elastase1 in detecting exocrine pancreatic disease // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. — 2011. — Vol. 8, № 7. — P. 405-415.
11. Manadement of pancreatic exocrine insufficiency; Australasian Pancreatic Clubreccomendations/J. Toouli, A.V. BianKin, M.R.. Oliver et al. //MIA. — 2010. — Vol. 193, № 8. — P. 461-467.
12. Wali P.D., Loveridge-Lenza B, Horvath K. Comparison of fecal elastase 1 and pancreatic function testing in children //J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2012. — Vol. 54, № 7. — P. 277-280.
Отримано 17.04.14 ■
Banadyga N.V.
State Higher Educational Institution «Ternopil State Medical University named after I.Ya. Gorbachevsky of Ministry of Healthcare of Ukraine», Ternopil, Ukraine
ENZYME THERAPY IN PEDIATRICS: THE FEASIBILITY AND BALANCED APPROACHES TO ITS IMPLEMENTATION
Summary. The article considered the role of enzymes in the digestive process, and attention is paid to the problem of exocrine pancreatic insufficiency. Characteristics of enzyme preparations, recommendations for their rational use are given. Key words: pancreas, insufficiency, enzyme preparations.
