CC BY
55
Костюк И.П., Васильев Л.А., Костин А.А., Каприн А.Д.
МУЛЬТИВИСЦЕРАЛЬНЫЕ РЕЗЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ МАЛОГО ТАЗА
МУЛЬТИВИСЦЕРАЛЬНЫЕ РЕЗЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ МАЛОГО ТАЗА
Костюк И.П., Васильев Л.А., Костин А.А., Каприн А.Д. УДК: 616.718.192-006-089
Национальный медицинский исследовательский радиологический центр, Обнинск
Резюме
Проведен анализ лечения 492 больных местнораспространенными опухолями органов малого таза. Представлены классификационные характеристики мульти-висцеральных резекций, применяемых при хирургических вмешательствах при данных опухолей. Описаны технологии резекционного и реконструктивного этапов мультивисцеральных резекций органов малого таза. Обобщены их ближайшие и отдаленные результаты.
Ключевые слова: мультивисцеральние резекции, рак прямой кишки, рак шейки матки, рак яичников, рак тела матки, рак влагалища эвисцерация малого таза, экзентерация малого таза, деривация мочи.
MULTIVISCERAL RESECTION IN COMPLEX TREATMENT OF PELVIC TUMORS
Kostjuk I.P., Vasilev L.A., Kostin A.A., Kaprin A.D.
Are analyzed treatment of 492 patients with locally advanced pelvic tumors. Presented classification characteristics multivisceral resections used in surgery for these tumors. Described technology resection and reconstructive stages multi visceral resection of the pelvic organs. Summarized their closest and long-term results.
Keywords: multivisceral resection, colorectal cancer, cervical cancer, ovarian cancer, uterine cancer, vaginal cancer, pelvic evisceration, pelvic exenteration, urinary diversion.
Доля злокачественных новообразований органов малого таза (МТ) в структуре онкологической заболеваемости в странах Западной Европы составляет примерно 1/5 часть от всех локализаций [18]. В структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации злокачественные опухоли органов МТ составляют в совокупности более 25,0% [3].
Если в 2000 году заболеваемость злокачественными новообразованиями в нашей стране составляла 279,2 на 100 тысяч жителей, то в 2005 году она достигла году уже 309,0, в 2010 году этот показатель достиг 330,5, а в 2013 - 337,0 [3, 4, 5]. В настоящее время у каждого третьего онкологического больного к моменту установления диагноза процесс носит местнораспространенный характер, и этот показатель остается неизменным уже несколько десятилетий.
При раке прямой кишки (ПК) столь значительное распространение опухолевого процесса к моменту начала лечения отмечается у 21,0-34,0% больных, при раке женских гениталий в 23,0-77,0 % наблюдений [3, 5]. При этом нередко отмечается распространение опухоли на мочевой пузырь (МП).
Опыт, накопленный онкологическими учреждениями за последние годы, существенно изменил представления о возможностях лечения местно-распространенных опухолей малого таза (МРОМТ).
Целенаправленные меры профилактики, новые возможности в анестезиологическом обеспечении операции и ведении послеоперационного периода способствовали снижению частоты развития осложнений. Летальность снизилась с 8,9-17,2% в 1975-1990 гг. до 2,5-6,6% в 2000-2015 гг. [8, 9, 10, 12, 16]. В то же время, к реконструктивному этапу хирургических вмешательств по поводу МРОМТ сохраняется противоречивое отношение. Не до
конца согласованы подходы к выбору метода реконструкции МП при различных масштабах его поражения. Отсутствуют критерии выбора оптимального метода мочевой деривации в конкретной клинической ситуации.
Новые возможности лекарственной противоопухолевой терапии, появление модифицированных методик лучевого лечения стимулировали расширение показаний к паллиативным, или, так называемым, циторедуктивным хирургическим вмешательствам [2, 7, 14, 15, 17]. Тем не менее абсолютные показания и противопоказания для данного характера вмешательств при различных злокачественных опухолях тазовой локализации не сформулированы.
Таким образом, неразрешенные вопросы хирургии распространенных опухолей тазовой локализации сохраняются. Отсутствуют четко разработанные показания к объему мультивисцеральных резекций (МВР) в случаях вовлечения в опухолевый процесс мочевыводящих путей. Недостаточно разработана последовательность мобилизации органокомплекса при различных вариантах поражения. Не уточнены показания к тем или иным реконструктивным и восстановительным операциям.
Материал и методы
Проанализированы результаты лечения 492 больных МРОМТ. Колоректальный рак (КРР) дистальных локализаций - 249 случаев, онкогинекологические заболевания - 243 наблюдения. Период накопления материала составил 10 лет - с 2006 г. по 2015 г. К МРОМТ относили злокачественные новообразования, исходящие из органов МТ, распространяющиеся на соседние со своим первоисточником ткани, и удаление которых возможно лишь в сочетании с резекцией вовлеченных структур (т.е. требуется выполнение МВР) или вообще невозможно. В своей работе мы использовали хирургическую классификацию местнораспро-
страненных злокачественных новообразований тазовой локализации [6], в которой выделено 4 типа опухолей:
1 - опухоли, распространяющиеся на соседние структуры на небольшом участке, удаление которых может быть ограничено плоскостной или атипичной резекцией вовлеченных органов;
2 - опухоли, распространяющиеся на соседние структуры с формированием инфильтратов, представляющих собой неразделимые конгломераты органов: 2а - передний (МП, матка с придатками); 2Ь - задний (матка с придатками, дистальные отделы толстой кишки (ТК); 2с - полный (МП, матка с придатками, дистальные отделы ТК);
3 - опухоли, распространяющиеся на соседние органы с формированием «злокачественных» свищей: 3а - мо-чепузырно-влагалищного; 3Ь - мочепузырно-кишечного; 3с - влагалищно-кишечного; 3(1 - комбинированного;
4 - опухоли, распространяющиеся на мышечно-апоневротические (4а) и(или) костные структуры таза (4Ь), а также магистральные сосуды (4с).
Из 249 пациентов, оперированных по поводу КРР, в 164 (65,9%) случаях первичная опухоль локализовалась в различных отделах ПК, в 41 (16,5%) случаях в ректосигмо-идном и у 44 (17,6%) пациентов в сигмовидном отделах ТК. В 28,9% случаев (72 пациента), несмотря на значительное местное распространение опухоли, признаков ее метаста-зирования не отмечено - II стадия заболевания. Регионарное лимфогенное метастазирование зарегистрировано у 41 (16,5%) пациента. Отдаленные метастазы выявлены у 76 (30,5%), у 62 (24,9%) из которых отмечен первичный местнораспространенный и диссеминированный опухолевый процесс, у 14 (5,6%) - сочетание местного и генерализованного рецидива КРР. В 74 (29,7%) наблюдениях имел место местный рецидив опухоли после перенесенного хирургического вмешательства. При этом у14 (5,6%) из них выявлены и отдаленные метастазы. У 122 (49%) пациентов отмечено вовлечение в опухолевый процесс МП, в 127 (51,0%) наблюдениях вовлечение матки с придатками.
Из 243 больных с местнораспространенными онко-гинекологическими заболеваниями более чем в половине
случаев отмечен рак шейки матки (РШМ) (126 (51,8%)). Реже всего первичная опухоль локализовалась во влагалище - 22 (9,1%) наблюдения. 35 (14,4%) пациентов страдали раком тела матки (РТМ), 60 (24,7%) - раком яичников (РЯ). У 147 (60,5%) больных в опухолевый процесс был вовлечен МП, у 96 (39,5%) - лишь различные отделы ПК.
Резекционный объем хирургического вмешательства удалось выполнить 374 (76%) из 492 пациентов. 118 (24%) больным оказано лишь симптоматическое хирургическое пособие. 216 больным во время комбинированных операции по поводу МРОМТ была выполнена резекция МП (n = 57) или его полное удаление (n = 159) (табл. 1). 158 пациентам, выполнены задние МВР органов МТ (табл. 2).
Хирургическое вмешательство предполагало после лапаротомии проведение ревизии брюшной полости с уточнением масштаба местной распространенности опухоли и дополнительной оценкой признаков отдаленного метастазирования. Производили вскрытие просвета МП и оценивали степень его поражения [6]:
I - распространение опухоли на ограниченном участке МП, резекция которого с клиренсом от видимой опухолевой инфильтрации в 2 см позволяет восстановить его целостность на баллоне катетера Фоллея объемом 50 мл;
II - распространение опухоли на значительном участке МП, резекция которого позволяет сохранить треугольник Льето с устьями мочеточников и шейкой МП, а его реконструкция требует применения аугмента-ционной техники;
III - распространение опухоли на обширном участке МП, резекция которого не позволяет полностью сохранить треугольник Льето; необходима аугментация МП с реимплантацией одного или обоих мочеточников;
IV - распространенность опухолевого поражения МП не позволяет при выполнении резекции с клиренсом от видимой опухолевой инфильтрации в 2 см сохранить структуры МП - необходимо выполнение цистэкто-мии.
Табл. 1. Распределение больных с МРОМТ и вторичным поражением МП по первичной локализации опухоли, ее характеру и виду перенесенного хирургического вмешательства
Локализация опухоли Характер опухоли Удаление мочевого пузыря Резекция мочевого пузыря Характер операции
Первичная опухоль Рецидив опухоли Полные ЭМТ Передние ЭМТ Резекция МП + ушивание Резекция МП + аугментация Радикальные Паллиативные
Толстая кишка (п = 93) 67 26 58 - 20 15 64 29
Шейка матки (п = 68) 15 53 37 31 - - 47 21
Тело матки (п = 16) 9 7 2 9 3 2 14 2
Яичники (п = 28) 17 11 - 11 13 4 25 3
Влагалище (п = 11) 11 - 11 - - - 9 2
Всего 119 (55,1%) 97 (44,9%) 108 (50,0%) 51 (23,6%) 36 (16,7%) 21 (9,7%) 159 (73,6%) 57 (26,4%)
216 (100,0%) 159 (73,6%) 57 (26,4%) 216 (100,0%)
216 (100,0%)
Костюк И.П., Васильев Л.А., Костин А.А., Каприн А.Д.
МУЛЬТИВИСЦЕРАЛЬНЫЕ РЕЗЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ МАЛОГО ТАЗА
Табл. 2. Распределение больных с МРОМТ без вторичного поражения МП по первичной локализации опухоли, ее характеру и виду перенесенного хирургического вмешательства
Локализация опухоли Характер опухоли Объем резекции прямой кишки Характер операции
Первичная опухоль Рецидив опухоли Резекция ПК на уровне средне-ампулярного отдела Резекция ПК на уровне нижне-ампулярного отдела Задние супра-леваторные ЭМТ Задние инфра-леваторные ЭМТ Радика ль-ные Паллиативные
Толстая кишка (п = 89) 73 16 14 32 18 25 62 27
Шейка матки (п = 21) 4 17 - 5 13 3 14 7
Тело матки (п = 15) 8 7 6 4 5 12 3
Яичники (п = 29) 14 15 9 8 12 - 23 6
Влагалище (п = 4) 4 - - - - 4 4 -
Всего 103 (65,2%) 55 (34,8%) 29 (18,4%) 49 (31,0%) 48 (30,4%) 32 (20,2%) 115 (72,8%) 43 (27,2%)
158 (100,0%) 78 (49,4%) 80 (50,6%) 158(100,0%)
158 (100,0%)
Резекционный этап. Далее производили мобилизацию слепой кишки, восходящего, сигмовидного и ректосигмоидного отделов ТК. Париетальную брюшину рассекали от нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки вдоль аортокавального промежутка, общих и наружных подвздошных сосудов.
Производили диссекцию парааортальной, межаор-токавальной и паракавальной клетчатки с лимфатическими коллекторами и далее по ходу общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов, а также из запира-тельный ямок от периферии к удаляемому препарату. Методология резекционного этапа операций имела различия, в зависимости от классификационных признаков МРОМТ и вторичного поражения МП.
При 1 типе МРО с поражением МП операцию начинали с его мобилизации и вскрытия, для оценки степени вовлечения в опухолевый процесс и определения необходимого объема резекции.
При 2 и 3 тапах МРО операцию начинали с диссек-ции клетчатки с лимфатическими путями от периферии к опухолевому очагу со скелетизацией костных, мышечных и сосудисто-нервных структур.
При 4 типе МРО удаление опухоли в зоне инфильтрации кости или сосудов всегда стремились сделать завершающим элементом резекционного этапа. Такой подход наиболее безопасен и позволяет лучшим образом реализовать онкологические принципы оперирования.
При выполнении полной ЭМТ выделяли, лигировали и пересекали нижнюю брыжеечную артерию в месте ее отхождения от аорты. Лигировали и пересекали сосуды брыжейки сигмовидной кишки и саму кишку, отступив от места ее вовлечения в опухолевый конгломерат не менее 10 см. Далее острым путем производили выделение задней стенки ПК до верхушки копчика. При необходимости полного удаления МП у мужчин выделяли, лигировали и пересекали семявыносящие протоки с обеих сторон у внутреннего кольца пахового канала. У женщин лигировали и пересекали воронкотазовые связки. Продолжали мобилизацию МП со стороны бо-
ковых и задней поверхностей со всей паравезикальной клетчаткой. Поэтапно лигировали и пересекали верхние и нижние мочепузырные артерии. У мужчин пересекали пубопростатические связки, лигировали вены Сантори-ниевого сплетения. Уретру пересекали на уровне проксимальной границы мембранозного отдела. Мочеточники мобилизовали и пересекали с обеих сторон на уровне их пересечения подвздошных сосудов и интубировали наружными мочеточниковыми стентами типа pigtail 9 Sehr до почечных лоханок. При выполнении инфрале-ваторных ЭМТ, на промежностном этапе вмешательства выполняли окаймляющий разрез кожи промежности от верхушки копчика до корня полового члена у мужчин и до наружного отверстия уретры у женщин. Пересекали анокопчиковую связку и мышцу, поднимающую задний проход. Препарат удаляли единым блоком. При сохранении тазового дна и выполнении континентной деривации мочи с формированием ортотопического мочевого резервуара на проксимальный конец резецированной уретры накладывали 6 провизорных лигатур атравматическим монофиламентым шовным материалом (3/0) на 1, 3, 5, 7, 9, 11 часах условного циферблата. При планировании инконтинентной деривации мочи, или дистопической локализации мочевого резервуара, уретру и влагалище герметично ушивали.
Мы считаем, что целесообразно скорректировать номенклатуру комбинированных хирургических вмешательств, выполняемых при МРОМТ. Мы согласны с И.Р. Агдуллиным и соавт., относящих к истинным ЭМТ лишь те вмешательства, которые сопровождаются инфра-леваторным компонентом [1]. Различные объемы супра-леваторных комбинированных вмешательств оправдано обозначать МВР, так возможные их варианты не могут корректно быть объединены понятием ЭМТ (табл. 3).
Реконструктивный этап. Для выбора метода реконструкции МП после резекции мы использовали степень его вторичного опухолевого поражения.
После передних и полных МВР у 88 (40,8%) пациентов выполнили инконтинентную деривацию мочи
(табл. 4). В 57 случаях (26,4%) применили методику Бриккера, в 31 (14,4%) - формирование двухствольной петлевой колостомы с отведением мочи в дистальный от колостомы сегмент толстой кишки, т.н. комбинированной уроколостомы. У 128 (59,2%) больных для деривации мочи использовали континентные технологии. В 28 (12,9%) случаях выполнили ортотопическое моделирование мочевого подвздошно-кишечного 1-резервуара, в 14 (6,5%) - формировали дистопический Индиана-Пауч. У 13 (6,0%) больных выполнена толстокишечная мочевая деривация по Майнц-Пауч II, у 16 (7,4%) пациентов восстановили непрерывность толстой кишки с отведением мочи в изолированный илеоцекальный угол, развернутый в малый таз и замещающий удаленный кишечный сегмент [11].
Восстановление толстокишечного сегмента пищеварительного тракта достигали формованием колорек-тального анастомоза конец-в-конец (п = 46(56,8%)). При невозможности анастомозирования проксимального и дистального участков ТК, в левой подвздошной области формировали концевую колостому (п = 35(43,2%)).
Операцию завершали восстановлением париетальной брюшины боковых стенок таза с размещением зоны
мочеточникорезервуарных анастомозов эктраперитоне-ально и дренированием брюшной полости через промежность двумя дренажами.
Представляемый материал обобщает 10-летней период работы. Мы его условно разделили на две части, с 2006 г. по 2010 г. и с 2011 г. по 2015 г., для сравнения объема выполненных вмешательств, их характера, а также других хирургических аспектов, которые естественным образом эволюционировали по мере накопления опыта.
Практически в два раза больше вмешательств во втором периоде сопровождались резекцией МП. Это стало возможным, в том числе, благодаря более частому формированию петлевой колостомы в качестве первого этапа хирургического лечения первичного местнораспро-страненного КРР и за счет выключения зоны опухоли из пассажа кишечного содержимого максимально купировать параканкрозный воспалительный процесс.
У 254 (67,1%) из 374 пациентов отмечено неослож-ненное течение раннего послеоперационного периода. (табл. 5). Анализ непосредственных результатов хирургического лечения МРОМТ с поражением МП (п = 216) показал, что зарегистрировано 102 осложнения у 62 (28,7%) больных. Это потребовало проведения 46 повторных
Табл. 3. Классификация мультивисцеральных резекций органов малого таза
Передние МВР Полные МВР Задние МВР
I тип Экстирпация матки + резекция МП с ушиванием I тип Дистальная резекция ПК на уровне среднеампулярного отдела А - резекция МП с ушиванием I тип Матка + ПК на уровне среднеампулярного отдела
В - резекция МП с аугментацией
С - цистэктомия
II тип Экстирпация матки + резекция МП с аугментацией II тип Дистальная резекция ПК на уровне нижнеампулярного отдела А - резекция МП с ушиванием II тип Матка + ПК на уровне нижнеампулярного отдела
В - резекция МП с аугментацией
С - цистэктомия
III тип Экстирпация матки + цистэктомия III тип Дистальная резекция ПК на уровне шейки А - резекция МП с ушиванием III тип Матка + ПК на уровне шейки
В - резекция МП с аугментацией
С - цистэктомия
IV тип Экстирпация матки + цистэктомия+ резекция тканей промежности IV тип Цистэктомия+ Экстирпация матки + Брюшно-промежностная экстирпация ПК IV тип Матка+ Брюшно-промеж-ностная экстирпация ПК
Табл. 4. Технологии деривации мочи при различном объеме и характере хирургического вмешательства
Методы мочевой деривации Полные супрале-ваторные ЭМТ Полные инфрале-ваторные ЭМТ Передние супра-леваторные ЭМТ Передние инфра-леваторные ЭМТ Резекции МП Всего 2006-20010/ 2010-2015 (%)
по Бриккеру 34 (15,7%) 5 (2,4%) 15 (6,9%) 3 (1,4%) - 57; 45/12 (26,4%)
Комбинированная уроколостома 13 (6,0%) 18 (8,4%) - - - 31; 5/26 (14,4%)
Ортотопический J-резервуар 15 (6,9%) - 13 (6,0%) - - 28; 6/22 (12,9%)
Индиана-Пауч 5 (2,4%) 2 (0,9%) 4 (1,8%) 3 (1,4%) - 14; 9/5 (6,5%)
Майнц-Пауч II - - 13 (6,0%) - - 13; 7/6 (6,0%)
по В.Широкораду 16 (7,4%) - - - - 16; 2/14 (7,4%)
Аугментация мочевого пузыря - - - - 21 (9,7%) 21; 5/16 (9,7%)
Формирование микроцистиса - - - - 36 (16,7%) 36; 12/24 (16,7%)
Всего 83 (38,4%) 25 (11,7%) 45 (20,7%) 6 (2,8%) 57 (26,4%) 216; (100,0%)
Костюк И.П., Васильев Л.А., Костин А.А., Каприн А.Д.
МУЛЬТИВИСЦЕРАЛЬНЫЕ РЕЗЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ МАЛОГО ТАЗА
Табл. 5. Характер и частота послеоперационных осложнений, повторных операций и их исход после комбинированных операций по поводу МРОМТ с поражением МП
2006-2010 2010-2015
Количество осложнений Повторные операции Летальность Количество осложнений Повторные операции Летальность
Острый инфаркт миокарда 2 - 1 3 - 1
ТЭЛА 3 - 2 3 - 2
Пневмония 5 - 1 6 - -
Несостоятельность ПКА 1 1 - - - -
Несостоятельность МКА 4 - - 2 - -
Мочевой перитонит (отграниченный) 4 - - 2 - -
Нарушение уродинамики ВМП 2 2 - 1 1 -
Несостоятельность ТКА 2 2 1 2 1 -
Кишечная непроходимость 12 12 - 7 7 -
Абсцесс малого таза 2 2 - 1 1 -
Перитонит 7 7 2 4 4 -
Нагноение послеоперационной раны 10 1 - 6 - -
Подкожная эвентрация 3 3 - 2 2 -
Желудочно-кишечное кровотечение 1 - - 2 - -
Кровотечение в брюшную полость 2 2 - 1 1 -
Всего 60 32 7 42 17 3
Осложненные пациенты 35 (38,0%) (7,6%) 27 (21,8%) (2,4%)
Общее количество пациентов 92 124
хирургических вмешательств, а в 10 (4,6%) случаях осложнения привели к летальному исходу. Сравнение данных показателей в I и II периодах нашей работы позволило отметить, что число осложненных случаев снизилось с 38,0% до 21,8%, а число летальных исходов уменьшилось более чем в три раза - с 7,6% до 2,4%. При сохранении общей структуры осложнений, которые развились в анализируемых периодах нашей работы, частота их развития значимо снизилась. В 2006-2010 гг. осложнения зарегистрированы у 35 (38,0%) из 92 оперированных больных, в 2011-2015 гг. - у 27 (21,8%) из 124.
Отмечено снижение как общего числа осложнений, так и вынужденных повторных хирургических вмешательств - с 60 (65,2%) до 42 (33,9%) и с 32 (34,8%) до 17 (13,7%) соответственно. Более чем в три раза снизилась послеоперационная летальность - с 7,6% до 2,4%.
Сравнение представленных данных с результатами выполнения задних МВР органов МТ показало, что не было достоверных различий по частоте развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, но они значимо отличались по структуре и тяжести. После выполнения задних МВР не возникало предпосылок к развитию несостоятельности в системе мочевой деривации, так как мочевыводящие пути не были вовлечены в опухолевый процесс и в отношении их не было необходимости в активных хирургических действий. Зарегистрировано 97 осложнения у 51 (32,3%) из 158 оперированных больных, что потребовало выполнения 37 повторных хирургических вмешательств (табл. 6). В таблице 7 обобщены данные об осложнениях, зарегистрированных у
наших пациентов, распределенных по степени тяжести согласно классификации Clavien-Dindo [13]. Необходимо уточнить, что у ряда больных имели несколько осложнений. В этих ситуациях при оценке тяжести осложнений учитывали наиболее тяжелое.
Таким образом, осложнения, зарегистрированные у 62 больных, перенесших передние МВР органов малого таза, чаще всего - в 32 (37,1%) случаях были III степени тяжести. Далее, примерно равные доли занимают осложнения I-II и IV степени, это 22,6% и 25,8% соответственно. Умерло (V степень) 14,5% из осложненных больных. В группе задних МВР органов малого таза (51 пациент) первые две позиции в доле осложненных больных занимает IV и III степень тяжести - 37,2% и 35,3% соответственно. Пациенты с осложнениями I-II степени составили 15,7%. Доля умерших из всех осложненных пациентов данной группы - 11,8%. Различия представленных значений у основной и контрольных группах не являются статистически достоверными. Тем не менее, необходимо отметить, что несмотря на меньшее относительное число осложнений III-IV степени у пациентов с вовлеченным в опухолевый процесс МП, летальные исходы в этой группе случались чаще, что, по-видимому обусловлено, в том числе, множественностью развивающихся осложнений при неблагоприятном течении послеоперационного периода у пациентов, перенесших сложные реконструктивные вмешательства после передних МВР органов МТ.
Проведен сравнительный анализ общей выживаемости пациентов, у которых МРОМТ сопровождались поражением МП и пациентов контрым выполнили задние МВР.
Табл. 6. Характер и частота послеоперационных осложнений, повторных операций и их исход после комбинированных вмешательств по поводу МРОМТ с поражением МП и без поражения МП
С поражением мочевого пузыря Без поражения мочевого пузыря
Количество осложнений Повторные операции Летальность Количество осложнений Повторные операции Летальность
Острый инфаркт миокарда 5 - 2 4 - 2
ОНМК - - - 2 - 2
ТЭЛА 6 - 4 - - -
Пневмония 11 - 1 8 - 1
Несостоятельность ПКА 1 1 - - - -
Несостоятельность МКА 6 - - - - -
Мочевой перитонит 6 - - - - -
Нарушение уродинамики ВМП 3 3 - - - -
Атония мочевого пузыря - - - 22 - -
Несостоятельность ТКА 4 3 1 9 5 -
Кишечная непроходимость 19 19 - 14 14 -
Абсцесс малого таза 3 3 - 3 3 -
Перитонит 11 11 2 9 9 1
Нагноение послеоперационной раны 16 1 - 18 - -
Подкожная эвентрация 5 5 - 4 2
Желудочно-кишечное кровотечение 3 - - 2 - -
Кровотечение в брюшную полость 3 3 - 2 2 -
Всего 102 49 9 (4,6%) 97 37 6 (3,8%)
Осложненные пациенты 62 (28,7%) 51 (32,3%)
Общее количество пациентов 216 158
Общая 1-годичная выживаемость у пациентов с местно-распространенным КРР дистальных локализаций составила 99,1%, 2-летняя 87,1%, 3-летняя 62,9%, 4-го-дичная 47,0%, 5-летняя 32,3%. Медиана выживаемости составила 1423 дня с 95% доверительным интервалом 1199-1576. При этом, из больных, страдающих местнора-спространенным КРР с поражением МП и без поражения МП 1 год пережили соответственно 98,3%. 2 года пережили 86,1% и 86,3%, 3 года - 63,4% и 60,3%, 4 - 48,3% и 43,4%, 5 - 31,0% и 30,9% пациентов, соответственно. В первой группе медиана выживаемости - 1479 дней с 95% доверительным интервалом 1239-1764. Во второй - 1345 дней с 95% доверительным интервалом 1076-1756. Log-rank тест: Х2 = 0,469, p = 0,493 (рис. 1).
Общая 1-годичная выживаемость у пациентов с местно-распространенным РШМ составила 65,5%, 2-летняя 49,8%, 3-летняя 41,6%, 4-годичная 26,3%, 5-летняя 11,0%. Медиана выживаемости составила 1084 дня с 95% доверительным интервалом 542-1271. При этом различия в общей выживаемости у пациентов местнора-спространенным РШМ, сопровождающемся поражением МП и без данного признака били незначимыми. При поражении МП 1, 2, 3, 4 и 5 летняя выживаемость составила 63,7%, 49,8%, 41,6%, 23,8% и 8,9%. При отсутствии поражения МП искомые показатели составили, соответственно, 64,3%, 41,7%, 33,3%, 25,0% и 8,3%. Log-rank тест: Х2 = 0,025, p = 0,873 (рис. 2).
Табл. 7. Осложнения, зарегистрированные после хирургического лечения МРОМТ, классифицируемые по С!ау1еп^Ыо
Степень С поражением МП Без поражения МП
абс. % абс. %
I-II 14 22,6 8 15,7
III 23 37,1 18 35,3
IV 16 25,8 19 37,2
V 9 14,5 6 11,8
Всего 62 100 51 100
J 801 60-О
^ 40-
СО
| 20. <л о
О 500 1000 1500 2000 2500 3000 Time
— группа 1 - с поражением МП - группа 2 - без поражения МП
Рис. 1. Общая выживаемость пациентов после хирургического лечения местнораспространенного КРР дистальных локализаций (дни)
Костюк И.П., Васильев Л.А., Костин А.А., Каприн А.Д.
МУЛЬТИВИСЦЕРАЛЬНЫЕ РЕЗЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ МАЛОГО ТАЗА
remission
О 500 1000 1500 2000 2500 Time
— группа 1 - с поражением МП - группа 2 - без поражения МП
Рис. 2. Общая выживаемость пациентов после хирургического лечения местнораспространенного РШМ (дни)
О 500 1000 1500 2000 2500 Time
— группа 1 - с поражением МП - группа 2 - без поражения МП
Рис. 3. Общая выживаемость пациентов после хирургического лечения местнораспространенного РЯ (дни)
Общая 1-годичная выживаемость пациентов, перенесших хирургическое лечение местнораспространенного РЯ составила 77,5. 2 года пережили 59,6% больных, 3 - 42,5%, 4 - 31,3%, 5 лет - 19,4% пациентов. При этом, из больных, страдающих местнораспространённым РЯ с поражением МП и без поражения МП 1 год пережили соответственно 79,8% и 73,6%. 2 года пережили 71,2% и 49,8%, 3 года - 57,5% и 30,2%, 4 - 43,1% и 20,7%, 5 - 27,9% и 10,3% пациентов соответственно. В первой группе медиана выживаемости - 1425 дней с 95% доверительным интервалом 996-1936. Во второй - 738 дней с 95% доверительным интервалом 649-912. Log-rank тест: Х2 = 3,18, p = 0,074 (рис. 3).
Оценка общей выживаемости пациентов с МРОМТ, исходящей из тела матки, показала, что не было достоверных различий по данному показателю в случаях с вторичным поражением МП и без поражения МП. 1-годичная выживаемость составила 84,4%, 2-летняя 72,2%, 3-летняя 54,9%, 4-годичная 36,0%, 5-летняя 13,7%. Медиана выживаемости составила 1325 дней с 95% доверительным интервалом 963-1659. В группе пациентов, у которых РТМ вовлекал в опухолевый процесс МП 1 год пережили 85,1%, 2 года пережили 69,6%, 3 года 53,1%, 4 - 35,4%, 5 - 13,3% больных. Медиана выживаемости составила 1325 дней с 95% доверительным интервалом 963-1905. При отсутствии поражения МП 1, 2, 3 и 4-летняя выживаемость составила 75,0%, 65,6%, 46,9% и 25,0%. Пять лет пережил лишь один из 12 больных. Медиана выживаемости составила 1296 дней с 95% доверительным интервалом 814-1802. Log-rank тест: Х2 = 0,257, p = 0,6116 (рис. 4).
При оценке общей выживаемости больных после хирургического лечения пациентов, страдающих мест-нораспространенным и рецидивным РВ отмечено, что 3-летний рубеж не пережил никто. 1-годичная выживаемость составила 67,3%, 2-летняя - 46,2%. 3 года не пережил никто. Медиана выживаемости составила 753 дня с 95% доверительным интервалом 452-1053. Во второй группе лишь один пациент пережил два года после операции. Различия между группами пациентов с поражением МП и без поражения МП были недостоверными. Log-rank тест: Х2 = 0,2911, p = 0,5895 (рис. 5).
remission
1000 1500 Time
2500
— группа 1 - с поражением МП - группа 2 - без поражения МП
Рис. 4. Общая выживаемость пациентов после хирургического лечения местнораспространенного РТМ (дни)
remission
S? 100-,
80-
ха
.£2 60-
о. 40
ее
£ 20 _
сп 0
200
400
600 800 Time
1000
1200
— группа 1 - с поражением МП - группа 2 - без поражения МП
Рис. 5. Общая выживаемость пациентов после хирургического лечения местнораспространенного рака влагалища (дни)
Обсуждение
Таким образом, следует отметить, что частота развития послеоперационных осложнений после полных и передних ЭМТ, а также других комбинированных вмешательств на органах МТ, сопровождающихся резекцией МП, в сравнении с задними МВР сопоставима, и составила 28,7% против 32,3%. В тоже время, структура осложнений у основной группы наблюдений более тяже-
114
лая, что обусловлено большим масштабом вмешательств (потребность в выполнении полных МВР) и большим реконструктивным компонентом данных операций (восстановление системы мочевой деривации). Кроме того, в контрольной группе наиболее частым осложнением была послеоперационная атония МП. Это осложнение, безусловно, не является угрожающим жизни и лишь в большей или меньшей степени снижает КЖ пациентов. Указанные обстоятельства послужили причиной того, что частота неблагоприятных исходов у пациентов контрольной группы (3,8%) в сравнении с основной (4,6%) была более низкой, но в тоже время необходимо отметить, что выявленное различие статистически не достоверно. Из осложнений, которые привели к летальному исходу лишь 4 были непосредственно связаны с хирургическими действиями. 3 - прогрессирующий перитонит, 1 - несостоятельность колоректального анастомоза. У 12 пациентов причиной смерти были сбой в работе сердечно-сосудистой и дыхательной системах. В 4 случаях это был ИМ, в 2 - ОНМК, в 4 - ТЭЛА и в 2 причиной смерти была пневмония.
Частота развития осложнений после передних МВР во второй половине анализируемого нами десятилетнего периода работы снизилась с 38% до 21,8%, а послеоперационная летальность с 7,6% до 2,4%. Полностью удалось избежать неблагоприятных исходов по причине развития осложнений, непосредственно связанными с хирургическими действиями.
Обобщая полученные непосредственные результаты хирургического лечения МРОМТ можно заключить, что удалось достичь значений частоты развития послеоперационных осложнений и летальности, сопоставимых с последствиями выполнения стандартных, не комбинированных вмешательств.
Отдаленные результаты лечения данной категории пациентов оценивали по основному критерию эффективности оказания онкологической помощи - общей выживаемости пациентов. 5-летняя выживаемость больных местно-распространенным КРР составила 32,3% (медиана выживаемости 1423 дня с 95% ДИ 1199-1576) и не показала достоверных различий в группе пациентов после передних и задних МВР органов малого таза (р = 0493). При сравнении результатов лечения первичного и рецидивного местнораспространенного КРР различия были статистически достоверными и в первой группе 5-летняя общая выживаемость составила 38,3%, во второй - 8,1% (р = 0005). Сравнительный анализ данных полученных после передних и задних МВР показал, что различия в 5-летней выживаемости при первичных и рецидивных опухолях были более значимыми у пациентов без вторичного поражения МП 38,3% и 10,4% (р = 0,0001) против 34,2% и 13,5% (р = 0,0353) у больных с вовлечением МП в опухолевый процесс.
5 лет пережили после хирургического лечения мест-нораспространенного РШМ 11,0% больных (медиана выживаемости 1083 дня с 95% ДИ 542-1271). Как и у па-
циентов с КРР достоверных различий в выживаемости, в зависимости от вовлеченности в опухолевый процесс МП не было (р = 0,873), не было ее и при сравнении больных с первичной и рецидивной опухолью (р = 0,079).
Медиана общей выживаемости больных местно-распространенным РЯ составила 1425 дней (95% ДИ 996-1936), при этом 5-летний рубеж пережили 19,4% пациентов. Вовлеченность МП в опухоль не оказало достоверного влияния на данный показатель (р = 0,074), в характер развития опухоли продемонстрировал статистически достоверное влияние на выживаемость. При первичном РЯ 5-летняя выживаемость составила 35,2%, при рецидивном РЯ - 4,1% (р = 0,0001). Особенно ярко данное различие продемонстрировано у пациентов с вторичным поражением МП злокачественной опухолью яичника. При первичном процессе 5-летняя общая выживаемость составила 45,9%, при рецидивном процессе - 3,8% (р < 0,0001). После задних мультивис-церальных резекций органов малого таза по поводу местно-распространенного РЯ влияние рецидивного характера опухоли на общую выживаемость также было статистически достоверным (р = 0,0115).
Хирургическое лечение местно-распространенного РТМ показало, что 5-летний рубеж пережили 13,7% при медиане выживаемости в 1325 дней (95% ДИ 963-1659). При этом ни вовлеченность в опухолевый процесс МП (p = 6116), ни рецидивный характер опухоли (р = 0,2472) не имели достоверного влияния на показатель общей выживаемости у данной группы пациентов.
Наихудшие показатели общей выживаемости продемонстрировали пациенты, страдающие местно-рас-пространенным РВ. При 2-летней общей выживаемости в 46,2% 3-летний рубеж не пережил никто. Медиана общей выживаемости составила 753 дня (95% ДИ 432-1053).
Таким образом, наилучших онкологических результатов лечения пациентов, страдающих МРОМТ с 32,5% 5-летней выживаемостью удалось добиться в группе КРР. Со значительным отставанием и показателем в 19,4% идет РЯ. Более низкие показатели в 13,7% и 11% продемонстрировали пациенты с диагнозом РТМ и РШМ. 5-летний рубеж дожития, к сожалению, был абсолютно недостижим для пациентов, страдающих РВ. Существенно более благоприятных значений общей выживаемости у больных КРР и РЯ удалось достичь в том числе благодаря характерным биологическим особенностям опухолей данной локализации, характеризующейся их высокой чувствительностью к системной противоопухолевой терапии.
Заключение
Лечение пациентов с местнораспространенными и рецидивными злокачественными новообразованиями органов малого таза остается сложной задачей современной клинической онкологии. Хирургический компонент лечебной стратегии в отношении данной категории больных сохраняет свою приоритетную роль. Использование
Костюк И.П., Васильев Л.А., Костин А.А., Каприн А.Д.
МУЛЬТИВИСЦЕРАЛЬНЫЕ РЕЗЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ МАЛОГО ТАЗА
предложенных классификационных критериев в оценке масштаба и характера местного распространения опухоли позволяет максимально корректно спланировать резекционный этап хирургического вмешательства и применить оптимальную для конкретного случая реконструктивную технологию. Операции при опухолях, вовлекающих МП, более травматичны, сопровождаются большей частотой и спектром послеоперационных осложнений в сравнении с задними МВР органов МТ. Применение специальных реконструктивных технологий при завершении вмешательств, сопровождающихся удалением МП, позволило существенно увеличить частоту формирования континентных систем мочевой деривации и уменьшить частоту неблагоприятного течения ближайшего послеоперационного периода. Отдаленные результаты указывают на безусловную оправданность применения масштабных и травматичных МВР в лечении пациентов с МРОМТ.
Литература
1. Аглуллин И.Р., Дидакунан Ф.И., Аглуллин Т.И. и др. Результаты эвисцера-ций органов малого таза с одномоментной пластикой // Поволжский онкологический вестник. - 2014. - № 2. - С. 42-45.
2. Гринев М.В. Циторедуктивная хирургия: (на модели лечения колоректального рака IV стадии). - СПб. Гиппократ, 2003. - 92 с.
3. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д.Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. -М.: Б.и., 2015. - 251 с.
4. Злокачественные новообразования в Северо-Западном Федеральном округе России / Под ред. В.М. Мерабишвили, К.П. Хансона. - СПб., 2012. - 312 с.
5. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. -М., 2012. - 251 с.
6. Костюк И.П., Васильев Л.А., Крестьянинов С.С. Классификация местно-распространенных новообразований малого таза и вторичного опухолевого поражения мочевого пузыря // Онкоурология. - 2014. № 1. - С. 55-59.
7. Патютко Ю.И., Чучуев Е.С., Котельников А.Г. Синхронные операции при метастатическом раке печени // Хирургия. - 2006. - №5. - С. 14-17.
8. Петров Л.О. Экзентерация малого таза в лечении больных местно-распро- К°НТАКТНАЯ ИНфОрмАЦИЯ страненным первичным и рецидивным раком прямой кишки // Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. - М.: - 2013. - 35 с. e-mail: [email protected]
116 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2016, т. 11, № 1
9. Сидоров Д.В., Алексеев Б.Я., Бутенко А.В. и др. // Экзентерации малого таза по поводу первичного и рецидивного рака прямой кишки: возможности реконструкции мочевыделительной системы // Мультидисциплинарный подход в лечении рака прямой кишки. - М., - 2011. - С. 86.
10. Симонов Н.Н., Гуляев А.В., Максимов С.Я. и др. Эффективность комбинированных резекций и экзентераций органов малого таза как этапа комплексного лечения распространенных злокачественных опухолей прямой кишки и женских гениталий // Вопр. онкологии. - 2000. - Т.46, №2. - С. 224-228.
11. Широкорад В.И. Хирургическое лечение местнораспространенных опухолей органов малого таза. - М.: Медицина, 2008. - 134 с.
12. Bacalbasa N., Balescu I. Total pelvic exenteration for locally invasive cervical cancer with vesico-vaginal fistula // Modern Medicine. - 2015. - Vol. 22. N17 - P. 73-77.
13. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey // Ann. Surg. - 2004. - Vol. 240. - P. 205-213.
14. Hockel M., Horn H.C., Jens Einenkel. [Laterally] extended endopelvic resection: surgical treatment of locally advanced and recurrent cancer of the uterine cervix and vagina based on ontogenetic anatomy // Gynecol. Oncol. -2012. -Vol. 127. -P. 297302.
15. McLean K.A., Zhang W., Dunsmoor-Su R.F. et al. Pelvic exenteration in the age of modern chemoradiation // Gynecol. Oncol. - 2011. - Vol. 121. - P. 131-134.
16. Spahn M., Weis C., Bader P., Frohneberg D., Studer U.E., Burkhard F.C. The
role of exenterative surgery and urinary diversion in persistent or locally recurrent gynecological malignancy: complications and survival // Urol. Int. - 2010. - Vol. 85, N1. - P. 16-22.
17. Schmidt A.M., Imesch P., Fink D. et al. Indications and long-term clinical outcomes in 282 patients with pelvic exenteration for advanced or recurrent cervical cancer // Gynecol. Oncol. - 2012. - Vol. 125. - P. 604-609.
18. World Health Organization. Mortality database, 2014.
