Технические аспекты эвисцераций органов малого таза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© И.Р. Аглуллин, Ф.И. Дидакунан, М.И. Зиганшин, А.А. Валиев, Т.И. Аглуллин, И.Р. Сафин, М.И. Аглуллин, 2015

УДК [616.34+616.36]-006.6-089.8

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭВИСЦЕРАЦИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

И.Р. Аглуллин12, Ф.И. Дидакунан1, М.И. Зиганшин1, А.А. Валиев1, Т.И. Аглуллин1, И.Р. Сафин1, М.И. Аглуллин1

1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань 2ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань

TECHNICAL ASPECTS OF EVISCERATION PELVIS ORGANS

I.R. Aglullin12, F.I. Didakunan1, M.I. Ziganshin1, A.A. Valiev1, T.I. Aglullin1,1.R. Safin1, M.I. Aglullin1

1Tatarstan Cancer Center, Kazan 2Kazan State Medicak Academy, Kazan

Аглуллин Ильдар Рауфович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, заведующий отделением абдоминальной онкохирургии ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-26-15, e-mail: [email protected]

Aglullin I.R. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative medicine of KSMA, head of the Department of Abdominal Oncology of Tatarstan Cancer Center

29 Sibirskiy Tract, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-26-15, e-mail: [email protected]

Реферат. При эвисцерации органов малого таза одномоментное восстановление мочевого пузыря является актуальной проблемой. Данная работа основана на опыте хирургического лечения 132 больных с местно-распространенными формами рака тазовых органов после эвисцерации. Осложнения после операции были у 29 пациентов, из которых 8 умерли. Отдаленные результаты изучены у 78 больных. Двухлетняя выживаемость составил 76,8±1,7%, трехлетняя — 64,1±1,5%, пятилетняя — 49,5±1,5%. В хирургическом лечении рака тазовых органов эвисцерация является адекватным и онкологически обоснованным оперативным вмешательством. Реконструктивные вмешательства при эвисцерации дают возможность достичь оптимальных результатов и повышения качества жизни радикально оперированных больных. Ключевые слова: рак органов малого таза, эвисцерации тазовых органов.

Abstract. The evisceration procedure of pelvic organs with the one-moment recovery of continuity of the urinary tract and intestine is developed. The work is based on the experience of surgical treatment of 132 patients with locally widespread forms of the pelvic organ cancer after evisceration. The complications after the operation were found in 29 patients, of which 8 patients died. The remote results are studied in 78 patients. The two-year survival rate index was 76,8±1,7%, three year — 64,1±1,5%, five-year — 49,5±1,5%. In surgical treatment of the pelvic organ cancer the eviscerayion is an adequate and oncologically justified operative intervention. With the one-moment reconstructive intervention the evisceration makes it possible to reach the optimal results and to improve the life quality of the radically operated patients. Key words: pelvic organ cancer, evisceration pelvic organs.

В последние годы в мире прослеживается тенденция к увеличению частоты рака тазовых органов [4]. Несмотря на то, что современные методы диагностики ЗНО органов малого таза позволяют выявить опухолевый процесс на относительно ранних стадиях заболевания, местно-распространенный рак диагностируется у 40-50% онкологических больных со злокачественными опухолями тазовых органов, радикальному же хирургическому лечению подвергаются лишь 25-30%. Основной причиной отказа в хирургическом

лечении этих больных является распространение опухолевого процесса на смежные органы [3, 4]. Вместе с тем Дедков И.П. (1977 г.), а так же Черный В.А. (1988 г.) указывали на то, что местно-распространенные тазовые опухоли у 39,6% не лечившихся больных до конца жизни ограничиваются тазовыми органами, не приводя к отдаленному метастазированию [5, 6]. Эта группа больных без лечения приговорены умереть чаще от осложнений в виде кровотечений и гнойно-воспалительных процессов вследствие распада опухоли и

Таблица 1. Данные литературы о выполненных ЭТ

Bricker E. 1940 1

Brunschwig А. 1948 6

Appleby L.H. 1950 6

Зыбина М.А. 1980 6

Дедков И.П. 1988 10

Черный В.П. 1988 2

Царьков П.В. 2000 22

Visokai V. 2006 12

Давыдов М.И. 2006 38

Топузов Э.Г. 1 2009 46

Сидоров Д.В. 2011 30

Касаткин В.Ф. 2011 104

Аглуллин И.Р. 2014 132

инвазии тазовых сосудов, чем от прогрессирования опухолевого процесса. Единственно возможным радикальным лечением этой категории больных является выполнение комбинированных оперативных вмешательств. В случае, когда злокачественная опухоль малого таза вовлекает в себя несколько тазовых органов, формируя единый опухолевый конгломерат, и невозможно обеспечить необходимый радикализм только резекцией части пораженных органов (муль-тивисцеральные резекции), единственно возможным и онкологическим обоснованным радикальным вмешательством является эвисцерация органов малого таза, т.е. полное удаление органов малого таза с формированием различных вариантов отведения мочи и кишечного содержимого.

Впервые эвисцерацию органов малого таза по поводу местнораспространенного рака мочевого пузыря выполнил Е. Brikcer в 1940 г. По поводу распространенного рака прямой кишки операцию впервые выполнил в 1943 г. L.H. Appleby. По поводу рецидивного рака шейки матки впервые эвисцерацию органов малого таза выполниил А. Brunschwig и результаты шести удачных операций были опубликованы в 1948 г. в журнале Cancer. Из отечественных хирургов первым ЭТ выполнил Дедков И.П. по поводу рака прямой кишки в 1974 г. Данные разных авторов показаны в таблице 1.

Опыт хирургического лечения больных местно-распространенными ЗНО малого таза до настоящего времени недостаточный. В зарубежной литературе с 1943 г. по настоящее время описано всего около 800 эвисцераций. Пятилетняя выживаемость, по данным литературы, после подобных операций у больных раком органов малого таза составляет 26-54%.

В классическом варианте этот вид операции предполагает полное удаление органов малого таза с формированием коло- и уретеростом на брюшной стенке [2, 3].

Неконтролируемое истечение мочи, необходимость постоянного использования моче- и кало-приемников, восходящий пиелонефрит делают этих больных глубокими инвалидами и являются частой причиной отказа от указанной операции.

Представляется актуальной разработка новых технических приемов эвисцерации тазовых органов, позволяющих улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с распространенным опухолевым поражением тазовых органов.

В данной публикации мы коснемся важных технических аспектов эвисцерации органов малого таза, которые мало освещены в литературе.

Объем удаляемых органов при эвисцерации органов малого таза зависит от «направления» распространения злокачественной опухоли:

1. Висцеральное распространение — мочевой пузырь, мочеточники, матка, придатки, влагалище, простата, семенные пузырьки;

2. Латеральное распространение — подвздошные сосуды, нервы, кости таза.

Объем удаляемых тканей включает (рис. 1):

1. У мужчин — прямая кишка, мочевой пузырь с тазовыми отделами мочеточников, простата, семенные пузырьки, тазовая клетчатка с лимфоузлами;

2. У женщин — прямая кишка, мочевой пузырь с тазовыми отделами мочеточников, матка с придатками, тазовая клетчатка с лимфоузлами.

Распространение злокачественной опухоли на «тазовую стенку», тазовые сосуды и нервы не должно явиться противопоказанием к операции в объеме эвисцерации органов малого таза. Современная хирургическая техника позволяет при необходимости одновременно выполнять резекции и реконструкции тазовых сосудов, резекцию костей (резекция крестца).

Рис. 1. Объем удаляемых органов при ЭОМТ

Таблица 2. Классификация эвисцераций таза по G.F. Мargina, 1990; Д.Т. Гоцадзе, 1997

Таблица 3. Классификация эвисцераций таза, используемая в РКОД МЗ РТ

В литературе описаны разные классификации эвисцерации органов малого таза, есть авторы (С.Р. Магдтэ, 1990; Д.Т. Гоцадзе, 1997) делящие эвис-церацию органов малого таза на передние, задние и тотальные (табл. 2).

По нашему мнению, эвисцерации органов малого таза делить на передние и задние неправильно, так как эти операции по объему должны относится к мультивисцеральным вмешательствам. Эвисцерация органов малого таза должна включать полное удаление всех тазовых органов с расширенной аорто-под-вздошно-тазовой лимфодиссекцией.

Нами разработана более оптимальная классификация эвисцерации органов малого таза, что клинически обоснованно и дает возможность хирургу

выбрать тот или иной способ реконструктивных вмешательств для реабилитации больного (табл. 3)

Предоперационная диагностика

Для уточнения распространения злокачественной опухоли тазовых органов, применяемые методы показаны в таблице 4.

Этапы оперативного вмешательства

Резекционный этап:

I. лапаротомия, ревизия — включает создание адекватного операционного доступа с 4-мя расшири-тельями Сигала, ревизия органов брюшной полости, лимфоузлов, по показаниям срочное цитологическое и гистологическое исследования;

Таблица 4. Информативность и достоверность методов исследования

МРТ с в/в контрастированием 93,1% 92,4%

РКТ с в/в контрастированием 91,6% 90,5%

Сочетанное УЗИ 88,4% 87,3%

Ретроградная цистография 72,3% 69,0%

Цистоскопия с биопсией 89,6% 82,3%

Обратимая мобилизация с гистологическим исследованием 100% 100%

II. обратимая мобилизация тазовых органов для определения резектабельности процесса;

III. аорто-подвздошно-тазовая лимфодиссекция;

IV. моноблочное, экстрафасциальное удаление органов малого таза (супра- или инфралеваторная);

V. резекция сосудов и крестца по показаниям.

Реконструктивно-восстановительный этап:

I. с восстановлением функции тазовых органов — выполняется низкая передняя резекция прямой кишки, пластика мочевого пузыря;

II. без восстановления функции тазовых органов — выполняется экстирпация прямой кишки, экстирпация мочевого пузыря.

Для восстановления накопительной функции прямой кишки создаются «Н» и «J» образные резервуары.

Для востановления функции мочевого пузыря необходимо обоснованное сохранение сфинктера мочевого пузыря, что чаще возможно при местнора-спространенном раке прямой кишки и гениталий у женщин. При сохранении сфинктера мочевого пузыря в основном применяется тонкокишечная или толсто-

L

Рис. 4. Антирефлюксный мочеточниково-кишечный анастомоз

Рис. 2. Пластика мочевого Рис. 3. Пластика мочевого пузыря по Наи1:тапп пузыря илео-цекальным

сегментом

кишечная ортотопическая пластика мочевого пузыря по Наи1:тапп или Кес1с1у, что показана на рисунке 2.

Данные методики позволяют восстановить накопительную функцию артифициального мочевого пузыря, но не предотвращают рефлюкс мочи в мочеточники и развитие рефлюкс-пиелонефрита, что и является основной причиной смерти больных при отсутствии опухолевой прогрессии. Поэтому профилактика восходящего пиелонефрита при деривации мочи имеет важное значение.

Цели, поставленные при выборе деривации мочи следующие:

— самостоятельное мочеиспускание,

— достаточный объем артифициального мочевого пузыря,

— профилактика восходящего пиелонефрита.

Для профилактики восходящего пиелонефрита при

пластике мочевого пузыря наиболее подходит предложенное И.Р. Аглуллиным (1993 г.) применение илео-цекального сегмента. Наличие баугиниевой заслонки является надежным клапаном, предупреждающим «мочепузырно»-мочеточниковый рефлюкс, а широкая

ш

Рис. 5. Общий вид больных с восстановлением функции тазовых органов и без нее

правая часть ободочной кишки по объему достаточна для восстановления накопительной функции мочевого пузыря, что наглядно показана на рисунке 3.

Преимущества применения илео-цекального сегмента для ортотопической пластики мочевого пузыря по сравнению с другими способами следующие:

— восстановление самостоятельного мочеиспускания,

— достаточная емкость,

— мобильность и пластичность, что позволяет инверсию взятого сегмента на 180 градусов в малом тазу,

— профилактика восходящего пиелонефрита.

В литературе имеются сообщения о применении специальных антирефлюксных анастомозов для предотвращения «мочепузырно»-мочеточникового реф-люкса. По нашему мнению, наиболее оптимальным является предложенный Ю.С. Сидоренко и В.Ф. Касаткиным инвагинационный мочеточниково-кишечный анастомоз, что показан на рисунке 4.

Несомненно, ортотопическая пластика мочевого пузыря является наиболее оптимальной для реабилитации больного. Но при невозможности сохранения сфинктера мочевого пузыря применяется пластика мочевого пузыря по Bricker или двухсторонняя урете-рокутанеостомия, что чаще применяется при общем тяжелом состоянии больного. Различия между больными с восстановлением функции тазовых органов и без восстановления наглядно показаны на рисунке 5.

По данным литературы [2, 3, 7, 9], частота послеоперационных осложнений после эвисцераций органов малого таза составляет 26-54%, а летальность колеблется от 10 до 33,3% [1, 8, 10, 11].

Материалы и методы

Нами разработана методика эвисцерации с одномоментным восстановлением непрерывности мо-чевыводящих путей и кишечника. Работа основана на

Таблица 5.

Рак прямой кишки 60 (45,5%)

Рак шейки матки 59 (44,70%)

Рак мочевого пузыря 9 (6,80%)

Внеорганная саркома малого таза 4 (3,0%)

Всего 132

Таблица 6. Объем выполненных вмешательств

С аорто-подвздошно-тазовой лимодиссекцией 106

Без аорто-подвздодшно-тазовой лимфодиисекции 26

Резекцией подвздошной кишки 8

Резекцией ободочной кишки 6

Резекцией крестца 2

Резекцией и реконструкцией подвздошных сосудов 11

опыте хирургического лечения 132 больных с местно-распространенными формами рака тазовых органов, перенесших эвисцерацию с одномоментным восстановлением непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Возраст пациентов колебался от 26 до 71 лет.

Показаниями к эвисцерации тазовых органов являлись:

— первичные или рецидивирующие местнора-спространенные ЗНО органов малого таза с распространением на треугольник Льето мочевого пузыря;

— наличие выраженного параканкрозного воспаления с инфильтрацией соседних органов и тканей, образованием свищей или гнойных полостей, неразделимых конгломератов;

— постлучевые и постоперационные мочепузыр-но-кишечные и мочепузырно-влагалищные свищи, которые не удается ликвидировать восстановительными операциями (табл. 5).

Таблица 7. Послеоперационные осложнения и летальность

Осложнения Кол-во осложнений, N Летальность, N

Несостоятельность анастомоза и перитонит 5 3

Кровотечения в брюшную полость, гематомы 2

Спаечная непроходимость 1

Воспалительные осложнения о/раны 11

Тромбоэмболия легочных артерий 3 3

Инфаркт миокарда 2 1

Пневмония 4 1

Прорастание рака в стенку мочевого пузыря было выявлено у 78 больных. У 20 больных имелись пузырно-ки-шечный и пузырно-влагалищный свищи, из них пузырно-влагалищный свищ у 12, пузырно-кишечный свищ — у 8.

Блокада мочеточников с развитием гидронефроза вследствие компрессии опухоли выявлена у 23 больных, что вызвало необходимость разделения операции на два этапа. На первом этапе с целью декомпрессии и санации чашечно-лоханочной системы нами применена малоинвазивная стентовая нефростомия под контролем ультразвукового исследования. Двусторонняя стентовая нефростомия выполнена у 10 больных, односторонняя — у 19.

Окончательное решение о целесообразности и осуществимости эвисцерации принимали после обратимой мобилизации тазовых органов, подлежащих удалению.

Во всех случаях нами выполнена аорто-подвздош-но-тазовая лимфаденэктомия. Установлено, что при любой локализации опухоли встречаются метастатические поражения параортальных, паракавальных и подвздошных лимфатических узлов, удаляемых только при расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии.

В ряде случаев эвисцерацию тазовых органов сочетали с дополнительной резекцией соседних органов брюшной полости (резекция подвздошной кишки, сальника, правосторонняя гемиколэктомия), что показано в таблице 6.

После эвисцерации тазовых органов для восстановления самостоятельного мочеиспускания нами применены два способа цистопластики — изолированным сегментом подвздошной кишки и илео-це-кальным сегментом ободочной кишки.

Цистопластика илеоцекальным сегментом ободочной кишки была выполнена у 72 (54,50%) больных. У 20 (15,0%) больных произведена илеоцистопласти-ка изолированным сегментом подвздошной кишки.

У 10 больных был сформирован мочевой резервуар по Бриккеру, у остальных сформирована двухсторонняя уретерокутанеостомия

Результаты

Осложнения после операции возникли у 29 (22,0%) больных, из них умерли 8 (6,0%), что показано в таблице 7.

Отдаленные результаты изучены у 78 больных. Показатель двухлетней выживаемости составил 76,8±1,7%, трехлетней — 64,1 ±1,5%, пятилетней —

Рис. 6. График выживаемости после эвисцераций по поводу рака прямой кишки

0-12 м« 13-24 мм 2S-J6 мсс J7-1? mos -Пик

-Т*Ч(Н« -"41 МО

-Ti 43 №

49,5±1,54%. Средняя продолжительность жизни равнялась 42,5±1,5 месяца.

Показатели двухлетней выживаемости при раке шейки матки составили 67,0+4,2%, трехлетней — 56,9±4,0%, пятилетней — 36,7±3,6%. Средняя продолжительность жизни равнялась 34,1±3,7 месяца.

Показатели двухлетней выживаемости при раке прямой кишки оказались хуже, чем при раке шейки матки, двухлетний — 63,9±3,9%, трехлетний — 51,4±3,6% и пятилетней — 30,6±2,1%. Средняя продолжительность жизни также была меньшей — 30,7±3,5 месяца.

Наилучшие показатели получены при внеорган-ных саркомах малого таза: 3 из 4 больных прожили более 5 лет.

Показатели выживаемости после ЭТ у больных ко-лоректальным раком отражены на рисунке 6.

Отдаленные результаты эвисцераций в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов были изучены у 49 больных. Установлено, что метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, особенно на III этапе метастазирования (пара-аортальные и паракавальные лимфоузлы), снижает пятилетнюю выживаемость в 2 раза.

Выводы

При лечении местнораспространенного рака тазовых органов эвисцерация является адекватным и онкологически обоснованным оперативным вмешательством.

Латеральное распространение опухоли на магистральные сосуды не является противопоказанием для радикального оперативного вмешательства.

При резекции прямой кишки наиболее оптимальным является выполнение низких аппаратных резекций.

Для пластики мочевого пузыря оптимальным является использование илео-цекального сегмента, что обеспечивает достаточную емкость, восстановление самостоятельного акта мочеиспускания и предотвращает развитие рефлюкс-пиелонефрита.

Расширение объема оперативного вмешательства не влияет на частоту интраоперационных, послеоперационных осложнений и летальность.

Восстановление функций прямой кишки и мочевого пузыря после ЭОМТ позволяет добиться оптимальных результатов реабилитации и значительно улучшает качество жизни радикально оперированных больных.

Литература

1. Брусиловский М.И. О болезнях прямой и ободочной кишок / М.И. Брусиловский. — М., 1976.

2. Гоцадзе Д.Т. // Вопр. онкол. — 1997. — № 6. — С. 653-656.

3. Давыдов М.И., Одарюк Т.С., Нечушкин М.И. // Вопр. онкол. — 1998. — № 5. — С. 618-622.

4. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки /

B.И. Кныш. — М., 1997.

5. Немсадзе Г.Г. // Материалы 1 съезда онкологов.—М.,1996.

6. Черный В.А., Кикоть В.А., Кононенко Н.Г., Голь-дшмид Б.Я. // Вопр. онкол. — 1988. — № 2. —

C. 222-228

7. Boey J., Wong J., Ong G.B. //Ann. Surg. — 1982. — Vol. 195. — P. 513-518.

8. Cuevas H.R., Torres A., De La Garsia M. // J. Surg. Oncol.

— 1988. — Vol. 38. — P. 121-125.

9. Hafner G.H., Herrera L., Petrelli N.J. // Ann. Surg. — 1992. — Vol. 215. — P. 63-67.

10. Matthews C.M., Morris M., Burke T.W. // Obst. Gynecol.

— 1991. — Vol. 78. — P. 879-889.

11. Robertson G., Lopes A., Benyon G. // Brit. J. Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 101. — P. 529-531.

12. Вашакмадзе Л.А, Хомяков В.Н., Сидоров Д.В. // Росс. онкологический журнал. — 1999. — № 6. — С. 47-54.

13. Сидоренко Ю.С. Неоцистопластика при эвисцера-ции таза при колоректальном раке / Ю.С. Сидо-

ренко, В.Ф. Касаткин // Хирургия — 2011. — № 2. — С. 40-45.

14. Дедков И.П. Эвисцерация таза по поводу запущенного рака прямой кишки (два наблюдения) II / И.П. Дедков, М.А. Зыбина, В.В. Бялик // Вопр. онкол.

— 1977. — Т. 23. — С. 90-95.

15. Аглуллин И.Р. Эвисцерация и одномоментная пластика тазовых оргаов при местнораспространен-ном раке.

16. Федоров В.Д. Клиническая оперативная колопрок-тология / В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев, В.Л. Ривкин.

— М., 1994. — 432 с.

17. Черный В.А. Эвисцерация таза как способ повышения резектабельности запущенного рака прямой кишки / В.А. Черный, В.А. Кикоть, Н.Г. Кононенко и др. // Вопр. онкол. — 1988. — Т. 34. — С. 220-228.

18. Appleby L.H. Proctocystectomy: the management of colostomy with ureteral transplants / L.H. Appleby // Am. J. Surg. — 1950. — № 79. — P. 57-60.

19. Bricker E.M. The role of pelvic evisceration in surgery / E.M. Bricker, J. Modlin // Surgery. — 1971. — № 30. — P. 76-93.

20. Estes N.C. Pelvic exenteration: A treatment for failed rectum cancer surgery / N.C. Estes, J.H. Thomas, W.R. Jewell et al. // Am. Surg. — 1993. — Vol. 59. — P. 420-422.

21. Fujimoto S. Combined treatment of pelvic exenterative surgery and intraoperative pelvic hyperthermochemotherapy for locally advanced rectosigmoid cancer: report of a case / S. Fujimoto, M. Takahashi, K. Kobayashi et al. // Surg. Today. — 1993. — Vol. 23. — P. 1094-1098.

22. Hohenberger W. Pelvine multiviszerale Resektion aus der Sicht der Chirurgie / W. Hohenberger, N. Thom, P. Hermanek Sr. et al. // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kogressbd. — 1992. — Vol. 1. — P. 83-88.

23. Liu S.Y. Total pelvic exenteration for locally advanced rectal carcinoma / S.Y. Liu, Y.N. Wang, W.Q. Zhu et al. // Dis. Colon. Rectum. — 1994. — Vol. 37.— P. 172-174.