CC BY
31
© Е.В. Калинин, О.М. Россомахина, 2017
УДК 616.351-006.6-089.87
мультивисцеральные резекции и тотальные эвисцерации органов малого таза при местно-распространенных формах рака прямой кишки
Е.В. калинин1, о.М. россомахина2
1ГБУ «Республиканский онкологический диспансер», г. Грозный 2Луганский государственный медицинский университет, г. Луганск
multivisceral resection and total pelvic evisceration
for locally advanced rectal cancer
E.V. Kalinin1, o.M. Rossomakhina2
Republican Oncologic Dispensary, Grozny 2Lugansk State Medical University, Lugansk
Калинин Евгений Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отделением хирургическим ГБУ «Республиканский онкологический диспансер»
364029, г. Грозный, 3п Окружной-15, тел. +7-989-922-74-92, e-mail: [email protected]
Kalinin E.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Surgical Department at Grozny Republican Onclogic Dispensary 3 Okruzhnoy-15 Grozny, Russian Federation, 364029, tel. +7-989-922-74-92, e-mail: [email protected]
реферат
цель — провести анализ непосредственных и отдаленных результатов (5-10 летней выживаемости) лечения больных после мультивисцеральных резекций и эвисцераций органов малого таза у больных местно-распространенным раком прямой кишки.
Материал и методы. Проанализированы результаты лечения больных местно-распространенными формами рака прямой кишки (n=252). В основной группе (n=178) выполнены мультивисцеральные резекции органов малого таза с резекцией или экстирпаций вовлеченных в опухолевый процесс структур. Группу сравнения составили 74 пациента (29,36 %), которым выполнены тотальные эвисцерации органов малого таза. Всем пациентам выполнены R0 резекции.
Непосредственные результаты. Послеоперационные осложнения выявлены у 92 больных (36,5%). Осложнения I-II степени — 57 пациентов (61,95%); осложнения III-IV степени — 35 пациентов (13,88%). Летальность — 7,6%. В основной группе послеоперационные осложнения диагностированы у 48 пациентов (52,17%), из них осложнения 3 степени — у 19 (7,54%), 4 степени — у 3 больных (1,19%). Летальность — 1,98. В группе сравнения осложнения выявлены у 44 больных (47,83%), из них осложнения 3 степени — 8 (3,17%), 4 степени — 5 (1,98%). Летальность — 0,79%.
Отдаленные результаты. Всем пациентам выполнены мультивисцеральные резекции и эвисцерации органов малого таза с R0 резекцией, протезированием магистральных сосудов, пластикой и реконструкцией удаленных органов. Общая 5-летняя выживаемость в двух группах составила 52,05%. 5-летняя выживаемость пациентов с третьей стадией заболевания составила 38,3%.
Выводы. Соблюдение принципов онкологического радикализма позволяет достичь удовлетворительных непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных местно-распространенными формами рака прямой кишки.
Ключевые слова: мультивисцеральные резекции, местно-распространенный рак прямой кишки, эвисцерации органов малого таза, циторедуктивные операции (R0-2).
Abstract
The aim — to analyze the postoperative and long-term results (5-10 year survival) after multivisceral resections and evisceration of the pelvic organs in patients with locally advanced rectal cancer.
Material and methods. 252 patients with locally advanced rectal cancer were analized. In the research group of patients (n=178) we performed multivisceral resection of pelvic organs. Control group consisted of 74 patients (29.36%) with total evisceration of pelvic organs. All patients underwent R0 resection.
Results. Postoperative complications were observed in 92 patients (36.5%). Complications degree I-II — 57 patients (61.95%); complications of III-IV degree — 35 patients (13.88%). Mortality — 7.6%. In the research group, postoperative complications were diagnosed in 48 of patients (52.17%), including complications of grade 3 — in 19 (7.54%), grade 4 — in 3 patients (1.19%). Mortality — 1.98. In the control group complications were found in 44 patients (47.83%), including complications of grade 3 — 8 (3.17%), grade 4 — 5 (1.98%). Mortality rate — 0.79%.
All patients was performed R0 multivisceral resection or pelvic evisceration with resection and prosthetic great vessels, plastic and reconstruction of the removed organs. 5-year survival overall (in the two groups) was 52.05%. 5-year survival rate of patients with the third stage of the disease — 38.3%.
Conclusion. Implementing the principles of oncological radicalism allows to achieve satisfactory immediate and long-term results of surgical treatment of patients with locally advanced rectal cancer.
Key words: multivisceral resection, locally advanced rectal cancer, pelvic evisceration, cytoreductive surgery (R0-2).
Введение
Несмотря на совершенствование ранней диагностики, уже на этапе постановки диагноза, у 20-40% больных выявляется местно-распространенный характер опухолевого поражения [1-9]. Наличие пери-фокального воспаления, большой объем опухолевой массы ограничивают возможности и эффективность проведения химиолучевого воздействия, в результате чего лечебный подход не отличается большим разнообразием — разгрузочная колостомия с возможным последующим проведением химиорадио-терапии. При этом следует отметить, что истинное прорастание опухоли в соседние органы и структуры отмечается в 20-30% случаях [10, 11]. Однако довольно трудно, а иногда практически невозможно до, или во время операции определить является ли вовлечение органов или структур в опухолевый процесс истинным или «ложным», что особо актуально при прорастании опухоли в заднюю стенку мочевого пузыря, особенно в область треугольника Льето. При вовлечении в процесс мочевого пузыря выполнение цистоскопического исследования, внутриполостного ультразвукового исследования, МРТ исследования не может гарантированно определить отсутствие истинного (опухолевого) прорастания в мочевой пузырь. Таким образом, выполнение R0 резекции и удаление опухолевого конгломерата en-bloc требует от оперирующего хирурга навыков и опыта работы в онкоуро-логии, колопроктологии, онкогинекологии, ангиохирургии.
В случае вовлечения в опухолевый процесс женских гениталий (по данным МРТ исследования, бимануального внуриполостного ультразвукового исследования) вопрос решается однозначно в пользу их удаления. При вовлечении магистральных сосудов (ангио или венографии, СКТ или МРТ исследований) однозначного ответа оперировать или не оперировать на сегодняшний день нет [10-12]. 5-летняя выжи-
ваемость после выполнения радикальных комбинированных операций составляет от 24 до 74% [8, 11-18].
Материал и методы
Проанализированы результаты лечения 252 больных место-распространенными формами рака прямой кишки. Исследование проведено на базе Луганского областного клинического онкологического диспансера и Грознеского республиканского онкологического диспансера за период с 1991 по 2016 гг. Период сбора информации — 25 лет.
К местно-распространенным формам рака прямой кишки относили опухоли, выходящие за пределы мезоректальной фасции прямой кишки (Т3СКМ+, Т4 Ы0-2М0), распространяющиеся на соседние ткани, и удаление которых возможно лишь в сочетании с резекцией вовлеченных структур. Все пациенты разделены на две группы: основная (п=178), которым выполнены мультивисцеральные резекции органов малого таза и группа сравнения (п=74) больных, которым выполнена эвисцерация органов малого таза. Проведено гистологическое исследование дисталь-ного, проксимального и циркулярного краев резекции. Все пациенты были с К0 резекцией. При интра-операционном и патоморфологическом выявлении отдаленных метастазов (М1), больные исключались из данного исследования. При местно-распростра-ненном раке прямой кишки чаще всего выполнялись вмешательства на женских гениталиях (42,8%), различных отделов кишечника (24,99%) и мочевыводя-щих путях (30,09%). У 5,34% пациентов опухоль врастала в переднюю брюшную стенку с формированием наружных свищевых ходов. 12 пациентам проведено оперативное вмешательство с протезированием магистральных сосудов, из них 3 в группе сравнения. Тотальные эвисцерации органов малого таза выполнялись в супралеваторном варианте. При выполнении такого рода вмешательств необходимо решать во-
Таблица. Объем интраоперационной кровопотери
Степень кровопотери Группы исследования
Основная группа (п=178) Группа сравнения (п=74)
Незначительная (до 500 мл) 68 (38,20%) 20 (28,02%)
Легкая (до 1 л) 98 (55,0%) 38 (51,35%)
Средней степени (до 1,5 л) 12 (6,8%) 16 (20,63%)
прос о хирургической реабилитации пациентов. После удаления пораженных органов решался вопрос о реконструкции мочевых путей и пищеварительного тракта. При резекции более 50% мочевого пузыря, с целью формирования «полноценного» мочевого резервуара, использовали изолированный участок тонкой кишки. Для формирования «неоциста» после удаления мочевого пузыря (цистэктомии) выполняли пластику по БШСег — 38,9% случаев, Ма1щ-раисЬ II — 20%, по Впскег — 26,9%, пересадка в дистальные отделы толстой кишки — в 16,2%. В случае резекции дистальной трети мочеточника, пластику выполняли по Боари, либо использовали изолированный участок тонкой кишки в виде «вставки».
Для реконструкции удаленной дистальной части прямой кишки формировали низкий аппаратный ко-лоанальный анастомоз (77%) случаев. В 23% случаев, при невозможности формирования анастомоза выполняли операцию Иноятова. В 12 случаях оперативное вмешательство сопровождалось резекцией и протезированием магистральных сосудов.
результаты и обсуждение
Непосредственные результаты. Проведен анализ результатов комплексного лечения 252 пациентов, которым выполнены мультивисцеральные резекции и эвисцерация оргаов малого таза. Все больные имели местно-распространенный характер злокачественного процесса прямой кишки (Т3СКМ+,Т4 N0-2 М0). Из проспективной базы данных больных, пролеченных в Луганском клиническом онкологическом диспансере за период с 1991 по 2012 гг. и с 2013 по 2016 гг. в Грозненском республиканском диспансере, были отобраны пациенты с местно-распространен-ными формами рака прямой кишки. Из исследования исключены 36 пациентов, так как информация о месте жительства и состоянии его здоровья в настоящее время отсутствует.
Всего осложнений зафиксировано у 92 больных (36,5%). Осложнения 1-11 степени у 57 пациентов (61,95%); осложнения Ш-1У степени в ближайшем послеоперационном периоде отмечены у 35 пациентов (13,88%). Летальность — 7 пациентов (7,6%).
В основной группе всего осложнений — 48 (52,17%), из них осложнения 3 степени — 19 (7,54%),
4 степени — 3 (1,19%). Летальность, или осложнения
5 степени — 5 (1,98%).
В группе сравнения, всего осложнений — 44 (47,83%), из них осложнения 3 степени — 8 (3,17%), 4 степени — 5 (1,98%). Летальность — 2 (0,79%).
Среднее время оперативного вмешательства в основной группе составило 198,58±29,44, в группе сравнения — 260±32,26 минут. Объем интраопераци-онной кровопотери в обеих группах в среднем составил 780,5±350,5 мл. Вмешательства, сопровождающиеся незначительной кровопотерей, были отмечены у 183 пациентов (72,86%).
Сроки разрешения послеоперационного пареза определялись по времени появления перистальтики и самостоятельного отхождения стула. Среднее время до восстановления перистальтики составило 3,55±1,2 дня в основной группе, и в группе сравнения — 4,2±1,2 дня. Потребность в применении наркотических анальгетиков в среднем — 4,39±1,6, и в группе сравнения — 4,44±1,5.
Истинное прорастание опухоли прямой кишки в смежные органы выявлено у 57 пациентов (22,7%). Одновременное вовлечение в опухолевый процесс двух органов имело место у 194 пациентов (77,02%), трех органов — 37 (14,78%), более трех — 20 (8,2%). Из них, чаще всего выполнялись резекции женских гениталий — 124 (50%), мочеполовой системы — 59 (23,56%), резекции и пластика передней брюшной стенки — 24 (9,58%). Вовлечение в опухолевый процесс магистральных сосудов — 12 случаев (4,76%), что потребовало резекции и протезирования. Пациентам выполнен реконструктивный этап с восстановлением непрерывности пищеварительной трубки и мочевой системы.
Одним из показателей эффективности хирургического лечения являются непосредственные результаты — частота осложнений и их характер.
Все осложнения были разделены на три группы: 1) интра-операционные, возникшие во время операции (вскрытие просвета кишки, ранениие посе соседних органов, кровотечение и др.; 2) ранние послеоперационные, развившиеся в ближайшем (первые две недели
после операции) послеоперационном периоде (гнойно-воспалительные и негнойные, урологические; 3) поздние, уже после выписки из стационара.
В общей сложности было зафиксировано 8 ин-траоперационных осложнений (3,17%). Осложнения первой группы: перфорация опухоли при выделении прямой кишки (3 случая); кровотечения при мобилизации селезеночного угла ободочной кишки 2 сл. (ятрогенное повреждение селезенки); вскрытие просвета мочевого пузыря при попытке выделить опухоль с сохранением слизистой мочевого пузыря 2 сл.; один случай кровотечения из крестцовых вен. Интра-операционные осложнения возникали в обеих группах, их количество было сопоставимо.
Осложнения второй группы: всего гнойно-воспалительные осложнения зафиксированы у 39 пациентов (15,47%). Осложнений в основной группе — 17 (6,74%), группе сравнения — 22 (8,73%). Осложнения со стороны мочевыделительной системы (несостоятельность анастомозов, дисфункции «неоциста») встречались с одинаковой частотой в обеих группах. Всего зафиксировано 12 случаев (4,76%). Осложнения со стороны деятельности сердечно-сосудистой системы зафиксированы у 14 пациентов (5,55%).
Осложнения третьей группы (поздние, спустя 1-3 месяца после оперативных вмешательств) отмечены у 19 пациентов (7,54%). Они включали осложнения связанные с хирургическим вмешательством (поздние абсцессы и несостоятельности анастомозов, хронические воспалительные процессы мочевых путей и т.д.). Таким образом, всего зафиксировано 92 (36,5%) осложнения в интра-, послеоперационном периоде. Летальность составила 2,78% (7 пациентов). 5 летальных исходов (1,98%) в основной группе и 2 (0,79%) в группе сравнения. Основной причиной летальности было развитие гнойно-септических (сепсис) и негнойных осложнений (ДВС синдром, инфаркт, инсульт) в послеоперационном периоде.
Таким образом, в структуре интра- и послеоперационных осложнений статистически значимой разницы в результатах не отмечено. Время проведения оперативного вмешательства, кровопотеря, длительность восстановительного периода деятельности ЖКТ тоже статистически не отличались.
Отдаленные результаты. Всем пациентам выполнены мультивисцеральные резекции и эвисцерации органов малого таза с R0 резекцией и протезированием магистральных сосудов, пластикой и реконструкцией удаленных органов. Общая 5-лет-
няя выживаемость в основной группе и группе сравнения составила 52,05%. 5-летняя выживаемость пациентов с третьей стадией заболевания составила -38,3%. При К0 резекции отдаленная выживаемость пациентов обеих групп не отличалась. Однако функциональные результаты лечения пациентов с мультивисцеральными резекциями была выше. Мы проводили анкетирование пациентов до и после оперативного вмешательства. Опросник БР-36 разработан в рамках международного проекта изучения качества жизни, он официально зарегистрирован и рекомендован к применению в большинстве стран мира.
Качество жизни больных мы исследовали методом интервью после получения у них письменного согласия. Анализ анкетирования (БР-36) пациентов обеих групп с их субъективными оценками качества жизни, показал преимущества органосохраняющих операций. Наибольшее количество пациентов, приступивших к трудовой деятельности, было в основной группе — 61 (34,26%), в группе сравнения — 8 (11,2%). Среди них количество приступивших к прежней трудовой деятельности в основной группе составило 14 (19,26%), группе сравнения — 2 (2,7%).
Выводы
1. Мультивисцеральные резекции и эвисцерации органов малого таза технически сложны, но позволяют осуществить радикальное удаление местно-рас-пространенной опухоли прямой кишки. Выполнение такого рода вмешательств не сопровождается увеличением послеоперационной летальности и ухудшением непосредственных и отдаленных результатов лечения.
2. При полноценной интраоперационной уверенности в возможности К0 резекции, необходимо стремиться к проведению мультивисцеральных частично органосохраняющих резекций.
3. Анализ анкетирования (БР-36) пациентов обеих групп с их субъективными оценками качества жизни, показал преимущества частично органосохраняющих операций (мультивисцеральных резекций) над тотальными эвисцерациями органов малого таза. Наибольшее количество пациентов, приступивших к трудовой деятельности, в основной группе — 61 (34,26%), в группе сравнения — 8 (11,2%). Среди них количество приступивших к прежней трудовой деятельности в основной группе составило 14 (19,26%), группе сравнения — 2 (2,7%).
Литература
1. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016. — 250 с.
2. Бердов Б.А. Лечение местно-распространенного рака прямой кишки // Вопросы онкологии. — 2007. — №5. — С. 578-583.
3. Правосудов И.В., Гуляев А.В., Симонов Н.Н. и др. Эффективность комбинированных резекций и экзен-тераций органов малого таза как этапа комплексного лечения распространенных злокачественных опухолей прямой кишки и женских гениталий // Вопросы онкологии. — 2000. — Т. 46, №2. — С. 224228.
4. Derici H., Unalp H.R., Kamer E. et al. Multivisceral resections for locally advanced rectal cancer // Colorectal Dis. — 2008 Jun. — 10 (5). — P. 453-9. doi:10.1111/j.1463-1318.2007.01427.
5. Гринев М.В. Оправдана ли циторедуктивная хирургия в лечении колоректального рака IV стадии // Вопр. онкол. — 2000. — №1. — С. 107-111.
6. Peeters K.C., Marijnen C.A., Nagtegaal I.D. et al.TheTME trial after a median follow-up of 6 years: increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma // Ann. Surg. — 2007. — 246 (5). — P. 693-701. doi:10.1097/01. sla.0000257358.56863.ce.
7. Merkel S., Mansmann U., Siassi M. et al. The prognostic inhomogeneity in pT3 rectal carcinomas // Int. J. Colorectal Dis. — 2001. — 16 (5). — P. 298-304.
8. Folkesson J., Birgisson H., Pahlman L. et al. Swedish Rectal Cancer Trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate // J. Clin Oncol. — 2005. — 23 (24). — P. 5644-50. doi:10.1200/jco.2005.08.144.
9. Aleksic M., Hennes N., Ulrich B. Surgical treatment of locally advanced rectal cancer. Options and strategies // Dig Surg. — 1998. — 15 (4). — P. 342-6. doi:10.1159/000018629.
10. Hockel M., Horn L.C., Einenken J. (Laterally) extended endopelvic resection: surgical treatment of locally advanced and recurrent cancer of the uterine cervix and vagina based on ontogenetic anatomy // Gynecol. Oncol. — 2012. — 127 (2). — P. 297-302. doi: 10.1016/j.ygyno.2012.07.120
11. Valentini V., Aristei C., Glimelius B. et al. Multidisciplinary rectal cancer management: 2nd European Rectal Cancer Consensus Conference (EURECACC2) // Radiother Oncol. — 2009. — 92. — P. 148-163. doi:10.1016/j.radonc.2009.06.027.
12. Glimelius B., Holm T., Blomqvist L. Chemotherapy in addition to preoperative radiotherapy in locally advanced rectal cancer — a systematic overview // Rev Recent Clin. Trials. — 2008. — 3. — P. 204-211. do i:10.2174/157488708785700294.
13. Schmoll H.J., Van Cutsem E., Stein A. et al. ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. A personalized approach to clinical decision making // Ann Oncol. — 2012. — 23. — P. 2479-2516. doi:10.1093/annonc/mdw235.
14. Царьков П.В., Тулина И.А., Федоров Д.Н. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака прямой кишки с использованием экстрафасциального принципа выделения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2010. — Т. 20, №4. — С. 75-82.
15. Барсуков Ю.А., Гордеев С.С., Федянин М.Ю. Стратегия развития программ комплексного лечения больных местно-распространенным первично-неоперабельным раком прямой кишки // Фарматека. — 2012. — №8. — С. 37-42.
16. Maslekar S., Sagar P.M., Mavor A.I., Harji D., Bruce C. Resection of recurrent rectal cancer with encasement of external iliac vessels // Tech. Coloproctol. —
2013. — 17 (1). — P. 131-2.
17. Аглуллин И.Р., Дидакунан Ф.И., Аглуллин Т.И., Зи-ганшин М.И., Валиев А.А. Результаты эвисцераций органов малого таза с одновременной пластикой // Поволжский онкологический вестник. —
2014. — №2. — С. 42-45.
18. Кит О.И. Проблема колоректального рака в начале XXI века: достижения и перспективы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. — 2013. — №3. — С. 65-71.
Статья ранее не была опубликована, а также не представлена для рассмотрения и публикации в другом журнале.
Конфликта интересов нет.
