CC BY
34
ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ
/ORIGINAL RESEARCHES/
УДК 616.714+616.831]-001:612.176:355.1-058.65(477):616-08 DOI: 10.22141/2224-0713.3.97.2018.133678
Матяш М.М., Худенко Л.1.
Ки'/вський медичний у^верситет УАНМ, м. Ки!в, Укра'/на
Мультимодальний шджд в лкуванш вiддалених
наслiдкiв мшно-вибухово'Т закритоТ черепно-мозковоТ травми та посттраватичного стресового розладу в учасникiв АТО
Резюме. Завдяки застосуванню комплексу реабштацшних заходгв гз включениям медикаментозной терапи, метод1в груповог психотерапи, рефлексотерапи у 108 пац1ент1в, як страждали вгд насл1дк1в перенесено! мтно-вибуховог закритог черепно-мозковог травми та посттравматичного стресового розладу, в1дзначена позитивна динамгка показнитв невролог1чного та психолог1чного статусу. Ключовi слова: мтно-вибухова закрита черепно-мозкова травма; посттравматичний стресовийроз-лад; медикаментозна тератя; реабштацшш заходи
Вступ
Контузшно-комоцшний мехашзм дй' сучасно! висо-коенергетично! мшно-вибухово! збро!, що використо-вуеться в бойових дiях на Сходi Укра!ни, набагато зрiс щодо свое! уражаючо! сили. Енергiя вибуху створюе значний силовий тиск у радiусi дй' вибухово! хвилi, що викликае подразнення екстеро- й iнтерорецепторiв на значнш поверхнi тiла, призводить до виникнення складних полiтравм. Стiйкi вогнища збуджень у цен-тральнiй нервовi системi, яи виникають внаслiдок дй вибуху, призводять до ураження головного мозку, що проявляеться як комоцшно-контузшний синдром iз подальшим розвитком мшно-вибухово! закрито! череп-но-мозково! травми (МВ ЗЧМТ), ушкодженням серед-нього та внутршнього вуха, органiв серцево-легенево! системи, черевно! порожнини та кiсткових тканин.
У гострому сташ пацiенти з такими пораненнями отримують невiдкладну медичну допомогу на мющ по-ранення, потам проходять лiкування в медичних закладах другого рiвня, надат потрапляють у спецiалiзованi вiйськово-медичнi центри. З початку военних дiй у гос-пiталях ветеранiв вiйни пройшли лiкування та реабш-тацiю понад 14 000 учасниыв антитерористично! опе-раци (АТО). У статистицi захворюваноста ушкодження опорно-рухового апарату становить 52,7 % (конт-рактури суглобiв, травми исток, суглобiв), ураження нервово! системи — 33,2 % (невропата!, радикулопати,
адаптаци, посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), соматоформш розлади); 85 % патологш супроводжува-лось больовим синдромом. 1ндивщуальш особливостi реагування пацieнта на бть впливають на переживан-ня болю та обумовлюються ситуацiйним психологiчним станом, характером соматичних порушень, !х локатза-цieю, природою патогенного фактора, шдивщуальним життевим досвiдом, культурологiчними особливостя-ми [13]. Патолопчна дiя хронiчного болю спричинена вщсутшстю захисно! й сигнально! функцiй, тобто спо-стерiгаeться втрата позитивно! терапевтично! активiза-ц1! пащента, спрямовано! на загоення ушкоджень, що виникли [3, 6].
Наслiдки бойового стресу, отримаш поранення та супутш соматичнi захворювання, такi як захворювання бронхолегенево! системи, шлунково-кишкового тракту, розвиток полiрадикулоневритiв, викликанi складними умовами перебування в зош бойових дiй. Необхщшсть увесь час носити тяжке професшне вiйськове споря-дження спричинюе виникнення захворювань хребта, що призводить до хрошчного больового синдрому. Причому невчасне дiагностування та неадекватне кут-рування болю сприяють поглибленню психоемоцiйних ускладнень вiд переживання бойового стресу та призводять до виникнення ПТСР у бшщв [15, 16]. А часта ал-коголiзацiя серед бшщв ускладнюе перебiг МВ ЗЧМТ, що i так не завжди вчасно дiагностована.
© <Мжнародний неврологiчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevrologiceskij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Матяш М.М., доктор медичних наук, професор, Приватний вищий навчальний заклад «КиТвський медичний ушверситет УАНМ», вул. Льва Толстого, 9, м. КиТв, 01004, Украина; e-mail: drmatiash@gmail.com
For correspondence: M. Matyash, MD, PhD, Professor, Private Higher Education Institution "Kyiv Medical University of UAFM', Lva Tolstogo st., 9, Kyiv, 01004, Ukraine; e-mail: drmatiash@gmail.com
Таблиця 1. Розподл хворих за основним синдромом
Чисельшсть пащенлв, n Астешчний синдром,n(%) Тривожно-фобiчний синдром, n (%) 1стероформний синдром, n (%) Депресивний синдром,n(%)
108 42 (38,9) 29 (26,7) 11 (10,3) 26 (24,1)
У дуже складнш ситуаци перебувають пацieнти, яю перенесли ампутацш кiнцiвок. Якiсть ix життя в на-шому сучасному суспiльствi значно попршуеться, а пе-реживання фантомно-больового синдрому ще бiльше погiршуe ix становище. Тому правильно пщбрана ме-дикаментозна терапiя та методи рефлексотерапи дають можливiсть полегшити страждання шляхом кутруван-ня больового синдрому, а методи психотерапй комплексно впливають на псиxофiзiологiчний стан пацieнтiв, що сприяе ix бiльш успiшнiй психосощальнш адаптаци.
Мета дослвдження: вивчення динамши невроло-гiчниx i псиxологiчниx особливостей у пащентав i3 МВ ЗЧМТ i ПТСР пiд впливом комплексних реабштацш-них заxодiв i3 використанням метода груповоi психоте-рапii, рефлексо- i медикаментозно'1' терапи.
Матерiали та методи
На базi центру функцюнально'1' неврологи Кшвсько'1' обласно'1' клiнiчноi лшарш, Украшського державного медико-соцiального центру ветерашв вiйни нами для обстеження та проведення лкування було вiдiбрано 108 пащенпв — учасникiв бойових дш i3 МВ ЗЧМТ i ПТСР (106 чоловтв та 2 жшки) вiком вiд 20 до 42 ро-кiв (середнiй вiк — 32,5 року).
До та тсля лшування всiм пацieнтам проводили кль нiко-неврологiчне дослiдження та псиxологiчне тесту-вання [5, 11], що включало: метод структурованого кль нiчного штерв'ю, оцiнку особливостей особистостi за допомогою методики багатостороннього дослiдження особистостi, що являе собою адаптований i рестандарти-зований варiант Мiннесотського багатофазного особис-тiсного опитувальника (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI) в модифшаци Ф.Б. Березша i спiвавт. (1976); додаткову шкалу PTSD MMPI; дослщження рис вдачi за допомогою опитувальника акцентуацй характеру Леонгарда — ШМшека; аналiз емоцiйного стану на основi тесту Люшера; використання шкали Гамтьтона (Hamilton Depression Rating Scale (НАМ-D) i Hamilton Rating Scale For Anxiety (НАМ-А)) для оцiнки ступеня депресй i тривожностi, шкали реактивно'1' та особистiсноi тривожностi Сптбергера — Ханша; шкали депресй Бека; шкали для клшчно'1' дiагностики ПТСР; шкали оцшки тяжкостi впливу травмуючо'1' пода; шкали оцшки само-почуття, активносп та настрою (САН). Стан когттивних функцiй визначали за допомогою шкали оцшки псиxiч-ного стану (Mini Mental Scale, MMS).
Результати та обговорення
Унаслщок проведеного псиxологiчного дослщження пащентав iз МВ ЗЧМТ i ПТСР виявлено основт невро-тичнi розлади: астешчний симптомокомплекс — у 42 (38,9 %) пащенпв; тривожно-фобiчний — 29 (26,7 %); ютероформний — 11 (10,3 %); депресивний — 26 (24,1 %) (табл. 1).
При астешчному тит ПТСР переважали симптоми, характерш для виснаження нервово! системи з вегета-тивними, сенсомоторними та афективними дисфунк-цiями, домiнуванням вщчуття погiршеноi розумово! дiяльностi та тдвищено! втомлюваностi, млявостi. Низький фон настрою поеднувався з почуттям втрати задоволення вщ життя, переважанням думок про власну неповноцшшсть. Поведiнка вiдрiзнялася пасившстю. Для розладiв сну характерна гшерсомшя з неможливю-тю пiднятися з лiжка, вiдчуттям сонливостi протягом усього дня.
Для тривожно-фобiчного типу ПТСР були властивi високi рiвнi немотивовано! тривоги з болюними пере-живаннями, при яких найчастiше вiдзначали приступи, iнколи до пашчних станiв, з характером нав'язливость Зареестровано невротичнi фоби з типово невротичним станом, патолопчно вираженими страхами конкретних предмепв або ситуацiй. Характерним е вщчуття вну-трiшнього дискомфорту, драпвливосп, напруженостi. Розлади сну супроводжувались труднощами при за-синаннi, домшуванням у свiдомостi тривожних думок про свш стан, страхом перед болюними сновидшнями. Характерними були пароксизмальнi стани з вщчуттям нестачi повiтря, серцебиттям, пiтливiстю, ознобом.
Для iстероформного типу ПТСР характерно прева-лювання порушення вегетативних, сенсорних i мото-рних функцш (конверсiйна форма), селективна амнезгя за типом умовно! приемностi та бажаноста, пiдвищенi рiвнi навiювання та самонавшвання на фонi афектив-но звужено! свiдомостi. Змiни форм поведшки, iнколи до ступеня iстеричноi фуги. Рщше виявлялись ютеро-формнi невротичш розлади у виглядi соматоформних розладiв i приступiв задухи, запаморочливих сташв, не пов'язаних iз серцево-судинною або легеневою пато-логiею. У патента реестрували астази/абази, вщчут-тя клубка в горл^ зрiдка руховi розлади з подальшою м'язовою слабкютю та сонливютю.
При депресивному типi ПТСР встановлено невротичш розлади, яю вщображеш неадекватною за силою та клМчними проявами депресiею, що е наслщком психотравмуючих обставин iз вираженою загальною загальмованiстю, байдужютю до оточуючих. При депресивному тит ПТСР вщсутш прояви вггальних компо-ненпв, добовi та сезоннi коливання. Людина повнютю зосереджена на психотравмуючiй ситуаци. Пащенти скаржилися на дратiвливiсть, почуття постiйноi втоми, розлади сну.
При узагальненш результатiв клiнiчного й експери-ментального дослiдження виражена депресiя вщзначе-на в 24,1 % пащеипв, яю перенесли МВ ЗЧМТ Вона виникала зазвичай у вiдновний перюд, через 3—6 мюя-цiв тсля травми. Це вiдповiдае даним лгтератури, зпд-но з якими частка пашентав iз депресiею серед ошб iз ЗЧМТ становить 11—25 % [4, 8]. Переживания хрошч-
24
М1жнародний невролопчний журнал, ISSN 2224-0713 (print), ISSN 2307-1419 (online)
№ 3 (97), 2018
ного болю зазвичай поеднуеться з тривогою, депресь ею та призводить до попршення стану пацieнтiв. Мiж цими станами створюеться взаемозв'язок, при якому один стан посилюе шший. Емоцшт порушення е одним iз хронiзуючих факторiв щодо больового синдрому. Вщомо, що iснуe бiологiчна модель розумшня болю як вiдчуття, в основi якого лежить ушкодження тканин або органа, та когнггивно-поведшкова модель, при якш за-значуються не ттьки сенсорнi механiзми виникнення болю, а й когштивш, емоцiйнi й поведiнковi особиспс-нi характеристики. Зпдно з когнiтивно-поведiнковою моделлю, цi складовi особистостi визначають перено-симiсть болю, больову поведшку й здатнiсть боротись iз даною проблемою, що доводить важливють психоте-рапи при лшувант больового синдрому [10, 12].
Тератя больових синдромiв — одна з актуальних проблем у загальнiй медичнш практицi [1, 2]. Добре вщомо, що адекватна аналгезiя дае можливють значно покращити якiсть життя пащента, забезпечуе бiльш ранню активiзацiю, прискорення функцюнально! ре-абiлiтацií, знижуе частоту ускладнень (серцево-судин-них, тромбоемболiчних, шфекцшних та iн.), сприяе скороченню термшу перебування пацieнта у стащ-онарь Завдяки вираженому аналгетичному ефекту традицшно системне введення опiо!дних аналгетикiв розглядалося як основа знеболювання. У той же час дат препарати не е золотим стандартом лшування сильного болю. За оцшками фахiвцiв, ефективнють знеболювання при традицiйному призначеннi ошо!-дiв як монотерапи не перевищуе 25—30 %. Проблема полягае в тому, що ефективна аналгетична доза часто близька до пе!, яка викликае депресiю дихання. Вико-ристання опiо!дiв також асоцшеться з ризиком довго-тривало! та перебшьшено! седаци або психомоторного збудження, гипотензи, нудоти й блювання, шырного свербежу, затримки сечовипускання, запору, алерпчно! реакци, реактивно! герпетично! iнфекцií, розвитку за-лежностi вiд препарату, розвитку гостро! толерантностi до опiо!дiв. Значним недолгом препаратiв цie! групи е необхщшсть !х ретельного облiку, наявшсть страху з боку пацieнтiв та !х близьких перед прийомом ото-!дiв, пов'язаного з можливiстю розвитку ото!дно! за-лежностi. Тому на сьогодш стандартом знеболювання при сильному болi та болi середньо! штенсивносп ви-знана мультимодальна аналгезiя, що включае призна-чення вiдразу дектькох препаратiв, як! впливають на бшьшють ланцюгiв у формуваннi больового вщчуття: на рiвень ноцицепторiв, проведення iмпульсу, больовi центри у центральнiй нервовш системi, антиноцицеп-тивну систему.
Метою мультимодального пiдходу е оптимiзацiя аналгези через посилення знеболюючого ефекту, ско-рочення ризику небажаних явищ порiвняно з моно-терапieю в бшьш високих дозах. З усiх неошо!дних аналгетикiв найбiльш безпечним i одночасно ефек-тивним вважаеться парацетамол у комбшаци з несте-ро!дними протизапальними препаратами. Якщо цього недостатньо, рекомендуеться використати репональну аналгезiю. I ттьки при сильно вираженому болi та/або неефективностi ненаркотичних схем слiд признача-
ти опiо!ди. Iснуючi внутрiшньовеннi лшарсьы форми парацетамолу перевершують пероральнi та ректальш форми щодо безпеки i швидкостi настання необхт-ного ефекту. Також у схеми знеболювання пащенпв iз травматичними ушкодженнями включають репональну анестезш. Нейроаксiальна аналгезiя — загальна на-зва групи методiв знеболювання, що дiють на спинний мозок i його корiнцi (iншi назви — методи центрально! блокади, сшнальш методи знеболювання або центральна сегментарна блокада).
Важливим при веденнi пацieнтiв, яы перенесли ам-путацiю кiнцiвки, е профилактика й адекватна терапiя фантомних болiв. Для запобiгання фантомним болям ще на етат проведення оперативного втручання рекомендовано у стовбур нерва, що перетинаеться, вводити новока!н. Поим так! пащенти повиннi отримувати ко-ферменти, антиоксиданти, нуклеотиди. З метою л^-вання фантомних болiв також призначають малi дози нейролептиыв у комбiнацií з протитривожними препаратами. У низщ випадкiв допустиме застосування нейролептаналгези (фенталiн + дроперидол).
У бiльшостi пацieнтiв (до 80 %), яы отримували складнi травматичш ушкодження, в майбутньому роз-виваеться ПТСР, що потребуе адекватно! та своечасно! корекци [9, 18]. У комплексному пщхода до лiкування наших пащентав iз МВ ЗЧМТ i ПТСР були використанi методи групово! психотерапГ! в поеднанш з iндивiдуальною та сiмейною психотератею. При медикаментозному лi-куваннi брали до уваги наявнiсть супутньо! соматично! патологГ!, рiзноманiтнiсть змiн проявiв i перебiгу МВ ЗЧМТ i ПТСР, тому пащентам було проведено комплек-сну терапiю лiкарськими засобами (ноотропи, судинш препарати, знеболювальнi, венотонiки, полiвiтамiни з мiкроелементами). При необхiдностi застосовували протитривожнi, снодiйнi препарати та антидепресанти [11, 14]. Через часту алкогольну залежнють у учасникiв бойових дш проводилась медикаментозна корекцгя ста-шв, обтяжених вживанням алкогольних напо!в. Також було використано рефлексотератю (класична акупунктура, аурикулотератя, електроакупунктура, лiкувальнi фiзичнi комплекси (ЛФК) та методи мануально! терапй).
Висновки
1. Iндивiдуальнi особливоста реагування особистостi на бiль впливають на його переживання та обумовлю-ються ситуацiйним психологiчним станом, характером соматичних порушень, !х локалiзацieю, природою патогенного фактора, шдивщуальним життевим досвiдом, культурологiчними особливостями.
2. Внаслщок проведеного психологiчного дослi-дження 108 пащенпв iз МВ ЗЧМТ i ПТСР виявлено основнi невротичнi розлади: астешчний симптомо-комплекс — у 42 (38,9 %) пащентав; тривожно-фобiч-ний — 29 (26,7 %); ютероформний — 11 (10,3 %); депре-сивний — 26 (24,1 %).
3. Переживання хрошчного болю часто поеднуються з тривогою та депрешею i призводять до попршення стану пащенпв. Емоцiйнi порушення е одним iз хронiзую-чих факторiв щодо больового синдрому. В комплексному шдхода до лiкування пащенпв iз МВ ЗЧМТ i ПТСР були
використанi методи групово!' психотерапй' у поeднаннi з шдивщуальною та сiмейною психотерапieю.
4. При л^ванш больового синдрому використо-вували неопiоïдний аналгетик парацетамол у комбь нацй' з нестерощними протизапальними препаратами, комплексну терапiю лiкарськими засобами (ноотропи, судиннi препарати, знеболювальш, венотошки, поль вiтамiни з мiкроелементами), протитривожш, снодiйнi препарати й антидепресанти. Також проводили реф-лексотерапiю (класична акупунктура, аурикулотератя, електроакупунктура, ЛФК i методи мануально!' терапй').
Конфлiкт ÎHTepecÎB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлшту iнтересiв при пiдготовцi дано'1 статп.
Список лператури
1. Боль. Руководство для врачей и студентов / Под ред.
H.Н. Яхно. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 302 с.
2. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. В.Л. Голубева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: МЕДпресс-ин-форм, 2010. — 330 с.
3. Вахнина Н.В. Хроническая пояснично-крестцовая боль: диагностика и лечение/ Н.В. Вахнина // Неврология, нейропси-хиатрия, психосоматика. — 2010. — № 3. — С. 30-34.
4. Вознесенская Т.Г. Хроническая боль и депрессия/ Т.Г. Вознесенская // Фарматека. — 2008. — № 6. — С. 10-15.
5. Дiагностика та корекщя психофiзiологiчних та психiчних порушень здоров'я в пiслястресовий перiод: Методичний поабник / Укр. н.-д. ш-т соц. i судовог психiатрiï та наркологи МОЗ Украти, Укр. н.-д. т-т медицини транспорту; уклад.:
I.Я. Шнчук [та н.]; за ред. 1.Я. Шнчук та н. — Одеса: Феткс, 2015. — 109 с.
6. Данилов А.Б. Ноцицептивная и нейропатическая боль // Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. В.Л. Голубева. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — С. 33-43.
7. Литвинцев С.В, Снедков Е.В, Резник А.М. Боевая психическая травма. — М.: Медицина, 2005. — 432 с.
8. Матяш М.М. Психотерапевтичний аспект реабштаци хворих на травматичну енцефалопатж // 36ipHUK наукових праць ствробтнитв НМАПО iM. П.Л. Шупика. — 2011. — Вт. 20, кн. 2. — № 7. — С. 323-328.
9. Михайлов Б.В. Инвалидность как хроническая психотрав-мирующая ситуащя / Б.В. Михайлов, С.М. Мороз//Архив психиатрии. — 2008. — Т. 14, № 2(53). — С. 4-8.
10. Малкина-Пых И.Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. — М.: Эксмо, 2005. — 960 с.
11. Оптимiзацiя пiдходiв до надання психiатричноi допомоги вiдповiдно до сучасних потреб учаснитв бойових дт: методичт рекомендаци / Укр. НД1 соц. i суд. психiатрii та наркологи МОЗ Украни та т.;уклад.: Богомолець О.В., Штук 1.Я., Друзь О.В., Хаустова О.О., Сичевський А.С. та н. — К. : [б. в.], 2014. — 46 с.
12. Решетняк В.К. Механизмы патологической боли // В.К. Решетняк, М.Л. Кукушкин // Медицина неотложных состояний. — 2009. — № 2. — С. 34-39.
13. Хеселер М. Межкультурные аспекты работы с ветеранами войн // Исцеляющее искусство: международный журнал арт-терапии. — 2010. — Т. 13, № 3. — С. 40-59.
14. Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства / Под ред. Фоа Э.Б., Кина Т.М., Фридмана М.Дж.; пер. с англ.: Агаркова В.А., Питта С.А., Ворона О.А., Калмыкова Е.С. и др.; под ред. Тарабриной Н.В. — М.: Когито-Центр, 2005. — 467с.
15. Thomas H.V., Stimpson N.J., Weightman A.L., Dunstan F., Lewis G. Systematic review of multi-symptom conditions in Gulf War veterans // Psychological Medicine — 200. — 36. — 735-747.
16. Engel C.C., Liu X., McCarthy B.D., Miller R..F, Ursano R.. Relationshipof physical symptoms to posttraumatic stress disorder among veteransseeking care for Gulf War-related health concerns // Psychosom. Med. — 2000. — 62(6). — 739-45.
17. Liedl А., Knaevelsrud С. Chronic pain and PTSD: the Perpetual Avoidance Model and its treatment implications // Torture. — 2008. — 18, 2. — 69-76.
Отримано 02.02.2018 ■
Матяш М.М., Худенко Л.И.
Киевский медицинский университет УАНМ, г. Киев, Украина
Мультимодальный подход в лечении отдаленных последствий минно-взрывной закрытой черепно-мозговой травмы и посттравматического стрессового расстройства у участников АТО
Резюме. В результате применения комплекса реабилита-
ционных мероприятий с включением медикаментозной терапии, методов групповой психотерапии, рефлексотерапии у 108 пациентов, страдавших от последствий перенесенной минно-взрывной закрытой черепно-мозговой травмы и посттравматического стрессового расстройства, отмече-
на позитивная динамика показателей неврологического и психологического статуса.
Ключевые слова: минно-взрывная закрытая черепно-мозговая травма; посттравматическое стрессовое расстройство; медикаментозная терапия; реабилитационные мероприятия
M.M. Matiash, L.I. Khudenko
Kyiv Medical University of UAFM, Kyiv, Ukraine
Multimodal approach in the treatment of remote consequences of mine blast closed craniocerebral injury and post-traumatic stress disorder in ATO participants
Abstract. As a result of using a set of rehabilitation measures there was a positive dynamics of neurological and psychological
involving drug therapy, methods of group therapy, reflexotherapy status.
in 108 patients suffering from the consequences of mine blast Keywords: mine blast closed craniocerebral injury; post-trau-
closed craniocerebral injury and post-traumatic stress disorder, matic stress disorder; drug therapy; rehabilitation measures
26
М1жнародний невролопчний журнал, ISSH 2224-0713 (print), ISSH 2307-1419 (online)
N 3 (97), 2018
