CC BY
15УДК: 616.61-008.64-005.1-092.4
Бекетов А. А.1, Харченко В. З.2, Шаланин В. В.1, Кубышкин А. В.2
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТКАНИ ПОЧЕК КРЫС ПРИ РЕПЕРФУЗИОННОМ СИНДРОМЕ НА ФОНЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
'Кафедра патологической анатомии с секционным курсом, 2кафедра общей и клинической патофизиологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Бекетов Алексей Алексеевич, ассистент кафедры патологической анатомии с секционным курсом Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского», е-mail: [email protected]
For correspondence: Beketov Alexey Alexeevich, Department of pathological anatomy with a sectional course of Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU. е-mail: [email protected]
Information about authors:
Beketov A. А., http://orcid.org 0000-0002-0369-5165 Kharchenko V. Z., http://orcid.org 0000-0001-6607-1141 Shalanin V. V., http://orcid.org 0000-0001-5380-2048 Kubyshkin A. V., http://orcid.org 0000-0002-1309-4005
РЕЗЮМЕ
Экспериментальное исследование, проведенное на 90 крысах линии Wistar, у которых моделировали реперфузионный синдром на фоне кровотечения, позволило обнаружить развитие патоморфологических и патофизиологических изменений в ткани почек, включая гемодинамические и дистрофически-некротические расстройства, обусловленные во многом дисбалансом в протеиназ-ингибиторной системе и нарушением циркуляции крови. Патогенетическая терапия, предполагающая сочетанное применение ингибитора протеолиза и плазмозаменителя, снижала выраженность патоморфологических нарушений.
Ключевые слова: реперфузионный синдром; кровотечение; почечная недостаточность; протеиназ-ингибиторная система.
MORPHOLOGIC CHANGES IN THE RAT RENAL TISSUE IN REPERFUSION INJURY WITH HEMORRHAGE
A. A. Beketov, V. Z. Kharchenko, V. V. Shalanin, A. V. Kubyshkin
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
An experimental study, carried out on 90 Wistar rats with a reperfusion injury in a combination with hemorrhage model, revealed the development of pathomorphological and pathophysiological changes in renal tissue, including hemodynamic and dystrophic-necrotic disorders mainly due to the imbalance in proteinase inhibitory system and disturbances of blood circulation. Pathogenetic therapy, including combination of the proteolysis inhibitor and the plasma expander, reduced the severity of pathomorphological disturbances.
Key words: reperfusion injury; hemorrhage; renal failure; proteinase inhibitory system.
В настоящее время реперфузионный синдром (РС) остается серьезной проблемой в практике врачей различных специальностей. Согласно статистическим данным, ежегодно по всему миру отмечается в среднем не менее 30 случаев локальных военных конфликтов, а также 4—10 стихийных бедствий и техногенных катастроф, в которых 15-25% пострадавших получают травмы опорно—двигательной системы, сопровождающиеся сдавлением мягких тканей [1-4]. Кроме того, с РС часто приходится сталкиваться в практике современной хирургии, в особенности сосудистой хирургии и трансплантологии. Так, оперативное вмешательство, направленное на восстановление кровотока в коронарных артериях или магистраль-
ных сосудах, сопряжено с высоким риском развития данного патологического процесса, что, в свою очередь, в 13,6 раза чаще приводит к осложненному течению послеоперационного периода у таких больных [5—8]. Послеоперационная летальность от РС при реконструктивных операциях на конечностях достигает 7,4% [9—11]. В целом, смертность в результате развития РС может составлять 30—70% [12, 13].
Патогенез РС связан с поступлением из ранее ишемизированных тканей в общий кровоток биологически активных веществ и токсических метаболитов, что приводит к нарушению гемодинамики, гипоксическому повреждению тканей, развитию шока, респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточ-
ности [2, 14]. При этом развивается острая почечная недостаточность как результат нарушения системной и региональной гемодинамики, а также блокады почечных канальцев продуктами деструкции эпителия, миоглоби-ном и образующимся при гемолизе эритроцитов свободным гемоглобином [15]. Изначально выступающая в качестве осложнения РС, она приводит к развитию уремии и гибели больного. Помимо этого, после реваскуляри-зации тканей запускается целый каскад гуморальных механизмов, связанных с избыточной активацией протеолитических ферментов и процессов свободнорадикального окисления липидов и приводящих к значительному нарушению функций органов и систем. [16-18].
По литературным данным, РС при различных травмах и оперативных вмешательствах нередко сочетается с острым кровотечением [19, 20]. Кровопотеря приводит к нарушению доставки кислорода в ткани и снижению системного артериального давления, усугубляя гипоксическое состояние и снижая скорость клубочковой фильтрации, что дополнительно увеличивает выраженность почечной недостаточности. Таким образом, синергетическое действие повреждающих факторов приводит к ранним системным нарушениям гемодинамики, более тяжелому течению шока [21, 22].
Очевидно, что, несмотря на многочисленные исследования РС, ряд вопросов, касающихся патогенеза развития нарушения функции почек и почечной недостаточности, остаются не до конца выясненными. Так, практически отсутствуют работы, направленные на изучение роли протеолитических ферментов и их ингибиторов в патогенезе РС на фоне кровотечения. Кроме того, не прекращается поиск оптимальной комбинации лекарственных препаратов, действие которых направлено на основные звенья патогенеза указанной патологии. Следовательно, видится перспективным дальнейшее изучение данной проблемы в контексте экспериментального обоснования сочетанного применения ингибиторов протеолиза и плазмозаменителей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Экспериментальные исследования были проведены на 90 белых крысах линии «ММаг», массой 180-200 грамм. Моделирование кровотечения осуществляли путем контролируемого кровопускания из десны, объем кровопотери составлял 15% от ОЦК. РС моделировали при помощи реваскуляризации ранее ишемизиро-ванных тканей. С этой целью предварительно формировали ишемию, для чего на задние конечности на уровне паховой складки под лег-
ким эфирным наркозом накладывали эластичные резиновые жгуты на срок 6 часов. Ширина пережатия тканей — 2-3 мм. Непосредственно перед восстановлением кровотока в нижних конечностях внутрибрюшинно вводили ингибитор протеиназ «Гордокс», в хвостовую вену - кристаллоидный плазмозаменитель «Рингер-лактат» или коллоидный плазмозаменитель «Венофундин». «Гордокс» разводили в 0,9% растворе хлорида натрия и вводили в дозировке 20000 КИЕ/кг из расчета 10 мл полученного раствора на 1 кг массы тела. «Рин-гер-лактат» применяли в объеме, в 3 раза превышающем объем кровопотери. «Венофундин» вводили в объеме, равном объему кровопоте-ри. Крысам контрольной и экспериментальных групп без лечения вводили изотонический раствор натрия хлорида из расчета 10 мл/кг.
Забор тканей для гистологического исследования производили через 12 часов после снятия жгутов путем выделения участков почек размером 1х1х0,5 см с последующей фиксацией в 10% нейтральном забуференном формалине (фосфатный буфер, pH 7,2-7,4). Минимальный срок фиксации составлял 10 дней, в течение которых фиксирующая жидкость сменялась дважды. Фиксатор отмывали в проточной водопроводной воде 24 часа. После этого участки почки обезвоживали в батарее спиртов (этанол) восходящей концентрации (50%, 60%, 70%, 80%, 96%, абсолютный спирт), просветляли в ксилоле, выдерживали в насыщенном при +37°С растворе парафина в ксилоле, помещали в парафин при +56°С, с последующей заливкой в смесь парафина и пчелиного воска и изготовлением парафиновых блоков, из которых готовили серийные срезы толщиной 4-5 мкм. Применяли окрашивание гематоксилином и эозином. Просмотр и цифровые фотографии микропрепаратов осуществлялись с помощью светового микроскопа «Olympus CX-41».
Распределение экспериментальных животных на группы представлено в таблице.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При моделировании кровотечения морфологические изменения ткани почек по сравнению с контролем (Рис. 1, а) проявлялись, в основном, нарушениями микроциркуляции и дистрофическими изменениями эпителия извитых канальцев (Рис. 1, б). Так, капилляры клубочков и сосуды коркового вещества «за-пустевают» при одновременном полнокровии сосудов на границе с мозговым веществом, часть сосудов спазмирована. Многие эпителиальные клетки проксимальных и дистальных извитых канальцев в состоянии гиалиново-
капельной дистрофии, отека, что приводит к сужению просвета канальцев, некоторые эпи-телиоциты содержат пикнотичные ядра без ядрышек (кариопикноз - КП) или «тени» ядер (Т), что свидетельствует о некробиотических
Состав экспериментальных групп
изменениях. В отдельных полях зрения в просвете извитых канальцев и собирательных трубочек определяются небольшие скопления мелкодисперсных эозинофильных масс, единичные эритроциты. Отмечается отек стромы.
Таблица 1
№ группы Серии опытов Количество крыс, шт.
1 Контрольная группа (здоровые) 10
2 Кровотечение без лечения 10
3 Реперфузионный синдром без лечения 10
4 Реперфузионный синдром на фоне кровотечения без лечения 10
5 Реперфузионный синдром на фоне кровотечения+лечение «Гордоксом» 10
6 Реперфузионный синдром на фоне кровотечения+лечение «Рингер-лактатом» 10
7 Реперфузионный синдром на фоне кровотечения+лечение «Венофундином» 10
8 Реперфузионный синдром на фоне кровотечения+комбинированное лечение «Рингер-лактатом» и «Гордоксом» 10
9 Реперфузионный синдром на фоне кровотечения+комбинированное лечение «Венофундином» и «Гордоксом» 10
Рис. 1: а) Ткань почки крысы контрольной группы. б) Ткань почки крысы при моделировании кровотечения. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофотография. Ув.400.
Гистологическое исследование ткани почек через 12 часов после прекращения 6-часовой ишемии задних конечностей выявило более выраженные микроциркуляторные и дистрофически-некротические изменения (Рис. 2, а). Так, капилляры клубочков и часть кровеносных сосудов большего диаметра не содержат крови, при одновременном полнокровии оставшихся сосудов, сосуды преимущественно малого калибра с признаками спазма. Кроме того, определяются единичные диапедезные кровоизлияния и мелкоочаговые нейтрофильно-лимфоцитарные инфильтраты, расположенные, в основном, пе-риваскулярно в корковом веществе. Гиалиново-капельная дистрофия и отек эпителия канальцев выражены сильнее, большее число клеток подвержено некробиотическим изменениям (КП, Т), просвет канальцев сужен. В отдельных полях зрения в просвете извитых канальцев и собирательных трубочек определяются скопления мелкоди-
сперсных эозинофильных масс и эритроцитов. Наиболее выраженные патоморфологические изменения, по сравнению с контролем, были отмечены в группе, где моделировался РС в сочетании с кровопотерей без лечения (Рис. 2, б). При этом, значительная часть клубочков коллабирована, отдельные - с явлениями полнокровия (П). Количество периваскулярных диапедезных кровоизлияний (К) и очаговых нейтрофильно-лимфо-цитарных инфильтратов увеличивается. Число эпителиоцитов извитых канальцев, подверженных гиалиново-капельной дистрофии, некробиозу и некрозу (КП, Т), наибольшее из всех групп. Просвет канальцев значительно сужен из-за отека клеток и многочисленных скоплений мелкодисперсных эозинофильных масс, кое-где начинающих напоминать цилиндры, а также эритроцитов. Строма с незначительным отеком, часть кровеносных сосудов резко полнокровна, часть -запустевает, многие сосуды с признаками спазма.
Рис. 2. а) Ткань почки крысы при моделировании РС. б) Ткань почки крысы при моделировании РС на фоне кровотечения. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофотография. Ув.400.
Моделирование РС на фоне кровотечения с последующей коррекцией ингибитором протео-лиза «Гордокс» выявило у лабораторных животных уменьшение выраженности патологических изменений в ткани почек на микроскопическом уровне по сравнению с группой без коррекции (Рис. 3, а). Так, клубочки расположены равномерно, большая их часть уменьшена в размерах, их капилляры «запустевают». Часть эпителио-цитов проксимальных и дистальных извитых канальцев в состоянии гиалиново-капельной дистрофии, отечна, что приводит к сужению просвета канальцев. Некоторые эпителиальные клетки канальцев содержат пикнотичные ядра без ядрышек (КП) или «тени» ядер (Т). В отдельных полях зрения в просвете извитых канальцев и собирательных трубочек определяются ско-
пления мелкодисперсных эозинофильных масс и единичные эритроциты. Строма отечна, кровеносные сосуды коркового вещества, в основном, «запустевают», а на границе с мозговым веществом полнокровны, часть сосудов с признаками спазма (С). Периваскулярно, в основном в корковом веществе, определяются единичные диа-педезные кровоизлияния и мелкоочаговые ней-трофильно-лимфоцитарные инфильтраты (И).
При коррекции РС на фоне кровотечения кристаллоидным плазмозаменителем «Рингер-лактат» гемодинамические расстройства проявляются в виде полнокровия капилляров и сосудов большего калибра, часть из которых спазмирована (С), и лишь отдельные клубочки уменьшаются в размерах из-за «запустевания» капилляров (Рис. 3, б). Степень дистрофически-
некротических изменений (КП, Т) эпителия извитых канальцев незначительна, отек клеток выражен умеренно, просвет некоторых канальцев сужен, местами содержит небольшие скопления мелкодисперсных эозинофильных масс и единичные эритроциты. В корковом веществе продолжают визуализироваться единичные диапедезные кровоизлияния и мелкоочаговые нейтрофильно-лимфоцитарные инфильтра-
ты (И). Отмечается выраженный отек стромы. В группе, где коррекция осуществлялась при помощи коллоидного плазмозаменителя «Ве-нофундин», степень полнокровия сосудов возрастает, отек стромы и количество кровоизлияний уменьшаются, в то время как уровень дистрофически-некротических (КП, Т) и воспалительных повреждений не сильно отличается от такового при коррекции «Рингер-лактатом».
Рис. 3. а) Ткань почки крысы при моделировании РС на фоне кровотечения с коррекцией ингибитором протеолиза «Гордокс». б) Ткань почки крысы при моделировании РС на фоне кровотечения с коррекцией плазмозаменителем «Рингер-лактат». Окраска гематоксилином и эозином. Микрофотография. Ув.400.
Добавление к плазмозаменителям ингибитора протеолиза в обоих случаях приводило к закономерному снижению выраженности морфологических нарушений. Так, при сочетанной коррекции «Гордоксом» и «Рингер-лактатом» было выявлено, что клубочки расположены равномерно, часть клубочков несколько увеличена, часть - уменьшена в размерах, их капилляры полнокровны (Рис. 4, а). В отдельных полях зрения эпителиоциты, в основном проксимальных, в меньшей степени дистальных извитых канальцев в состоянии гиалиново-капельной дистрофии, отечны, что приводит к некоторому сужению просвета канальцев. Единичные эпителиальные клетки канальцев содержат пикно-тичные ядра без ядрышек или «тени» ядер (Т). В просвете некоторых извитых канальцев и собирательных трубочек определяются небольшие скопления мелкодисперсных эозинофиль-ных масс. Строма отечна, кровеносные сосуды полнокровны. Периваскулярно, в основном в корковом веществе, определяется небольшое количество нейтрофилов и лимфоцитов.
В группе, где РС на фоне кровотечения корригировался «Гордоксом» и «Венофундином», отмечается примерно такая же незначительная степень дистрофически-некротических (Т) и воспалительных изменений, в то время как
уровень полнокровия сосудов (П) выше, а отека стромы - ниже, чем в группе, где ингибитор про-теолиза дополнял «Рингер-лактат» (Рис. 4, б).
ОБСУЖДЕНИЕ
Таким образом, при патогистологическом исследовании ткани почек экспериментальных животных было обнаружено, что как острая кровопотеря в объеме 15% ОЦК, так и РС приводят к выраженным морфологическим изменениям на микроскопическом уровне. Суть этих изменений состоит в нарушениях гемодинамики (неравномерное полнокровие, ишемия, диапедезные кровоизлияния, отек), а также дистрофии и некрозе эпителиальных клеток извитых канальцев с сопутствующей воспалительной реакцией. При этом наибольшая степень повреждения ткани почек наблюдается именно при моделировании сочетанной патологии «РС+кровотечение», а гистологическая картина соответствует картине «шоковой» почки.
Применение ингибиторов протеолиза и плазмозаменителей для патогенетической терапии РС на фоне кровотечения способствует уменьшению выраженности морфологических нарушений в группах с медикаментозной коррекцией по сравнению с группами без нее. При этом наибольший эффект достигается именно
Рис. 4. а) Ткань почки крысы при моделировании РС на фоне кровотечения с коррекцией ингибитором протеолиза «Гордокс» и плазмозаменителем «Рингер-лактат». б) Ткань почки крысы при моделировании РС на фоне кровотечения с коррекцией ингибитором протеолиза «Гордокс» и плазмозаменителем «Венофундин». Окраска гематоксилином и эозином. Микрофотография. Ув.400.
при сочетанном использовании ингибитора протеолиза «Гордокс» и одного из плазмозаме-нителей («Рингер-лактат» или «Венофундин»). Введение коллоидного плазмозаменителя снижало степень гемодинамических расстройств в большей мере, чем кристаллоидного. Иных значимых патогистологических отличий между группами, в которых применялся «Рингер-лактат» или «Венофундин», выявлено не было.
ВЫВОДЫ
1. Моделирование кровопотери в объеме 15% ОЦК и РС, а также их комбинации приводит к гемодинамическим и дистрофически-некротическим изменениям в ткани почек, характерным для «шоковой» почки.
2. Сочетанное применение ингибитора про-теолиза «Гордокс» и плазмозаменителей «Рин-гер-лактат» или «Венофундин» при РС на фоне кровотечения уменьшает степень выраженности морфологических нарушений в ткани почек.
3. Сравнительный анализ показал, что значимых отличий между кристаллоидным и коллоидным плазмозаменителями, за исключением несколько лучшего влияния на гемодинамику почек со стороны коллоида, не выявлено.
Настоящая работа выполнена при поддержке Программы развития Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» на 2015-2024 годы в рамках реализации академической мобильности по проекту ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» «Сеть академической мобильности «Развитие научных исследований в области
экспериментальной медицины - РНИЭМ» в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки «Институт биофизики клетки Российской академии наук», г. Пущино.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зарубина И.В., Юнусов И.А., Шабанов П.Д. Значение индивидуальной устойчивости к гипоксии для течения тяжелой компрессионной травмы. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2010;3:24-29.
2. Миронов Л.Л. Рабдомиолиз. Медицина неотложных состояний. 2006;6:7-14.
3. Попов Т., Нейковская Г. Метод определения пероксидазной активности крови. Гигиена и санитария. 1971;10:89-91.
4. Wang W.Z., Baynosa R.C., Zamboni W.A. Therapeutic interventions against reperfusion injury in skeletal muscle. J Surg. Res. 2011;171(1):175-182. doi:10.1016/j.jss.2011.07.015.
5. Кузьмин В.В., Царегородцева Н.А., Юрченко Л.Н. Активация внутрисосудистого микросвертывания крови у пациентов с атеросклеротической гангреной нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008;14(2):27-30.
6. Петренко А.П. Роль реперфузионного синдрома и его коррекция при операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Саратов; 2011. Доступно по: http://medical-diss.com/ medicina/rol-reperfuzionnogo-sindroma-i-ego-korrektsiya-pri-operatsiyah-na-bryushnoy-aorte-i-arteriyah-nizhnih-konechnostey. Ссылка активна на 17.04.2017.
7. Скрыпко В.Д. Клинико-морфогистохимическая диагностика жизнеспособности конечности у больных с синдромом диабетической стопы с критической ише-
мией и его лечение. Буковинский медицинский вестник. 2010;3(55):79-83.
8. Blaisdell F.W. The pathophysiology of skeletal muscle ischemia and the reperfusion syndrome: a review. Cardiovasc. Surg. (England). 2002;10(6):620-630. doi:10.1016/s0967-2109(02)00070-4.
9. Сорока В.В., Нохрин С.П., Ахунов Ш.О., Андрей-чук К.А., Талипов И.Р Роль системной воспалительной реакции в прогнозировании клинических исходов у больных с критической ишемией нижних конечностей. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2006;4:40-44.
10. Яковлев А.Ю. Реамберин в практике инфузион-ной терапии критических состояний. Практические рекомендации. СПб; 2008.
11. Makam P. BTK Stenting in Critical Limb Ischemia. Endovascular Today. 2010;67:69-72.
12. Ярмагомедов А.А. Современная концепция клинической классификации синдрома длительного сдавле-ния. Медицина критических состояний. 2006;4:44-49.
13. Szijarto A., Turoczi Z., Szabo J., Kaliszky P., Gyurkovics E., Aranyi P., Regali L., Harsanyi L., Lotz G. Rapidly progressing fatal reperfusion syndrome caused by acute critical ischemia of the lower limb. Cardiovasc. Pathol. 2013;54:8807-8813. doi:10.1016/j.carpath.2013.02.006.
14. Sucher R., Gehwolf P., Kaier T., Hermann M., Maglione M., Oberhuber R., Ratschiller T., Kuznetsov A.V., Bosch F., Kozlov A.V., Ashraf M.I., Schneeberger S., Brandacher G., Ollinger R., Margreiter R., Troppmair J. Intracellular signaling pathways control mitochondrial events associated with the development of ischemia/reperfusion-associated damage. Transpl. Int. 2009;22(9):922-930. doi:10.1111/j.1432-2277.2009.00883.x.
15. Комаров Б.Д., Шиманко И.И. Позиционная компрессия тканей (синдром позиционного сдавления). М.: Медицина; 1984.
16. Гринев М.В., Гринев К.М. Цитокин-ассоцииро-ванные нарушения микроциркуляции (ишемически-ре-перфузионный синдром) в генезе критических состояний. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;12:45-49.
17. Харченко В.З., Кубышкин А.В., Фомочкина И.И., Алиев Л.Л., Харченко С.В. Молекулярные механизмы развития экстремальных состояний и их коррекция. Симферополь: Доля; 2011.
18. Ozkan D., Akkaya T., Yalcindag A., Hanci T., Gonen E., GQmiis H., Delibas N. Propofol sedation in total knee: effects on oxidative stress and ischemia-reperfusion damage. Anaesthesist. 2013:23(15):462-467. doi:10.1007/ s00101-013-2192-8.
19. Брюсов П.Г Лечение острой массивной крово-потери. Военно-медицинский журнал. 2008;1:17-22.
20. Козиев М.П., Горбачева С.М. Изменение основных биохимических показателей и механизмов адаптации при острой кровопотере. Сибирский медицинский журнал. 2009;7:76-78.
21. Валетова В.В., Хватов В.Б. О компенсации объема циркулирующей крови при «смертельной кровопотере». Анестезиология и реаниматология. 2009;3:17-20.
22. Соколов В.А., Картавенко В.И., Гараев Д.А., Свирская Л.М. Синдром взаимного отягощения у пострадавших с сочетанной травмой. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2006;6:25-29.
REFERENCES
1. Zarubina I.V., Yunusov I.A., Shabanov P.D. The significance of individual resistance to hypoxia for the course of severe compression trauma. Patologicheskaya fiziologiya i eksperimental'naya terapiya. 2010;3:24-29. (In Russ)
2. Mironov L.L. Rhabdomyolysis Meditsina neotlozhnykh sostoyanii. 2006;6:7-14. (In Russ)
3. Popov T., Neikovskaya G. Method for determination of peroxidase activity of blood. Gigiena i sanitariya. 1971;10:89-91. (In Russ)
4. Wang W.Z., Baynosa R.C., Zamboni W.A. Therapeutic interventions against reperfusion injury in skeletal muscle. J Surg. Res. 2011;171(1):175-182. doi:10.1016/j.jss.2011.07.015.
5. Kuz'min V.V., Tsaregorodtseva N.A., Yurchenko L.N. Activation of intravascular microcirculation in patients with atherosclerotic gangrene of the lower. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2008;14(2):27-30. (In Russ)
6. Petrenko A.P. Rol' reperfuzionnogo sindroma i ego korrektsiya pri operatsiyakh na bryushnoi aorte i arteriyakh nizhnikh konechnostei: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Saratov; 2011. (In Russ) Available at: http://medical-diss.com/medicina/rol-reperfuzionnogo-sindroma-i-ego-korrektsiya-pri-operatsiyah-na-bryushnoy-aorte-i-arteriyah-nizhnih-konechnostey. Accessed 17.04.2017.
7. Skrypko V.D. Clinic-morphogistochemical diagnosis of limb viability in patients with diabetic foot syndrome with critical ischemia and its treatment. Bukovinskii meditsinskii vestnik. 2010;3(55):79-83. (In Russ)
8. Blaisdell F.W. The pathophysiology of skeletal muscle ischemia and the reperfusion syndrome: a review. Cardiovasc. Surg. (England). 2002;10(6):620-630. doi:10.1016/s0967-2109(02)00070-4.
9. Soroka V.V., Nokhrin S.P., Akhunov Sh.O., Andreichuk K.A., Talipov I.R. The role of the systemic inflammatory reaction in predicting clinical outcomes in patients with critical ischemia of the lower limbs. Regionarnoe krovoobrashchenie i mikrotsirkulyatsiya. 2006;4:40-44. (In Russ).
10. Yakovlev A.Yu. Reamberin v praktike infuzionnoi terapii kriticheskikh sostoyanii. Prakticheskie rekomendatsii. SPb; 2008. (In Russ)
11. Makam P. BTK Stenting in Critical Limb Ischemia. Endovascular Today. 2010;67:69-72.
12. Yarmagomedov A.A. Modern concept of the clinical classification of the crush syndrome. Meditsina kriticheskikh sostoyanii. 2006;4:44-49. (In Russ)
13. Szijarto A., Turoczi Z., Szabo J., Kaliszky P., Gyurkovics E., Aranyi P., Regali L., Harsanyi L., Lotz G. Rapidly progressing fatal reperfusion syndrome caused by acute critical ischemia of the lower limb. Cardiovasc. Pathol. 2013;54:8807-8813. doi:10.1016/j.carpath.2013.02.006.
14. Sucher R., Gehwolf P., Kaier T., Hermann M., Maglione M., Oberhuber R., Ratschiller T., Kuznetsov A.V., Bösch F., Kozlov A.V., Ashraf M.I., Schneeberger S., Brandacher G., Ollinger R., Margreiter R., Troppmair J. Intracellular signaling pathways control mitochondrial events associated with the development of ischemia/reperfusion-associated damage. Transpl. Int. 2009;22(9):922-930. doi:10.1111/j.1432-2277.2009.00883.x.
15. Komarov B.D., Shimanko I.I. Pozitsionnaya kompressiya tkanei (sindrom pozitsionnogo sdavleniya). M.: Meditsina; 1984. (In Russ)
16. Grinev M.V., Grinev K.M. Cytokine-associated disorders of microcirculation (ischemic-reperfusion syndrome) in the genesis of critical conditions. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2010;12:45-49. (In Russ)
17. Kharchenko V.Z., Kubyshkin A.V., Fomochkina I.I., Aliev L.L., Kharchenko S.V. Molekulyarnye mekhanizmy razvitiya ekstremal'nykh sostoyanii i ikh korrektsiya. Simferopol: Dolya; 2011. (In Russ)
18. Ozkan D., Akkaya T., Yalcindag A., Hanci T., Gonen E., Gumus H., Delibas N. Propofol sedation in total knee: effects on oxidative stress and ischemia-reperfusion damage. Anaesthesist. 2013:23(15):462-467. doi:10.1007/ s00101-013-2192-8.
19. Bryusov P.G Treatment of acute massive hemorrhage. Voenno-meditsinskii zhurnal. 2008;1:17-22. (In Russ)
20. Koziev M.P., Gorbacheva S.M. Change in basic biochemical indicators and mechanisms of adaptation in acute blood loss. Sibirskii meditsinskii zhurnal. 2009;7:76-78. (In Russ)
21. Valetova V.V., Khvatov V.B. About the compensation of the volume of circulating blood with «fatal blood loss». Anesteziologiya i reanimatologiya. 2009;3:17-20. (In Russ)
22. Sokolov V.A., Kartavenko V.I., Garaev D.A., Svirskaya L.M. Mutual aggravation syndrome in victims with combined trauma. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2006;6:25-29. (In Russ)
