CC BY
9Из практики
мирует медиальную стенку правой верхнечелюстной пазухи. После внутривенного усиления отмечается неоднородное контрастирование образования с градиентом 25-30 ед. Х. В нижних отделах левой гайморовой пазухи и в ячейках решетчатой кости слизистая оболочка неравномерно утолщена. Пневматизация пазух сохранена.
Рис. 3. Макропрепарат удаленного новообразования во время операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. - 1953. - Vol. 8, №6 - Р 944-948.
2. Абызов Р А. ЛОР онкология / Р А. Абызов. - СПб.: Диалог, 2004. - 256 с.
3. Анютин Р Г. Возможности компьютерной томографии в диагностике новообразований носоглотки и придаточных пазух носа / Р. Г. Анютин, Е. К. Колесникова, Л. В. Туманова // Вестн. оторинолар. - 1981. - №1. -С. 30-33.
4. Доброкачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей / Н. А. Дайхес, С. В. Яблонский, Х. Ш. Давудов и др. - М.: Медицина, 2005. - 256 с.
5. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи / А. И. Пачес. - М.: Медицина, 1983. - 415 с.
6. Giamminola E. Recurrent myxofibroma of the upper jaw / E. Giamminola, U. Ripamonti // Riv. Ital. Stomatol. -
1983. - Vol. 52, №10 - Р 775-779.
7. Myxofibroma of the upper jaw / E. Martucci, G. Iannetti, P. Cascone et al. // Riv. Ital. Stomatol. - 1981. - Vol. 50, №6 - Р. 487-493.
8. Giardino C. The myxofibroma of the jaw. Anatomo-pathologic and clinical contribution / C. Giardino, C. Manfredi, F. Gombos // Arch. Stomatol. - 1967. - Vol. 8, №3 - Р 139-157.
9. Feingold M. Myxofibroma of the maxilla / M. Feingold // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. - 1956. - Vol. 9, №8 -Р. 826-829.
10. Quinn J. H. Central ossifying myxofibroma of the maxilla / J. H. Quinn, H. M. Fullmer
УДК: 616. 231-089. 85-089. 819. 4
МОДИФИКАЦИЯ ПРОВОДНИКА (МАНДРЕНА)
ТРАХЕОСТОМИЧЕСКОЙ КАНЮЛИ В. М. Бобров
Городская клиническая больница №28 им. И. Б. Однопозова, г. Ижевск (Главный врач - А. А. Есипов)
Операция по рассечению передней стенки трахеи и вскрытие дыхательного горла (горло-сечение) называется трахеотомией. Но если после рассечения дыхательного горла слизистая оболочка вскрытого участка подшивается к краям кожного разреза или в просвет трахеи через трахеотомическое отверстие вводится канюля, то операция называется трахеостомией [5, 6]. Процедура трахеостомии является достаточно травматичной с большим процентом осложнений как в период ее выполнения так и в послеоперационном периоде, особенно при выполнении трахеостомии по экстренным показаниям. Выполняя трахеостомию пациенту по жизненным показаниям и, тем самым спасая ему жизнь при экстренной трахеотомии, хирургу приходится встречаться в последующем с трудностями при деканюляции (по возможности и по показаниям) по ряду объективных причин: выполняемая экстренно, а порой в неприспособленном месте и без должной подготовки экстренная трахеотомия не лишена недостатков т. к. при этом повреждаются хрящи трахеи, образуется «козырек» или грануляции над трахеос-
томой, происходит деформация трахеи вследствие несоответствия трахеостомической канюли и трахеи, образуется стеноз трахеи ниже трахеостомической канюли [2]. Когда над трахео-стомой имеются грануляции, прогиб или перелом кольца трахеи и рубцы, а это чаще всего бывает у детей и при выполнении трахеостомии по обычной методике без подшивания кожи к краям отверстия в трахее (по данным Митина у каждого третьего ребенка), требуются хирургические манипуляции по устранению указанных причин, затрудняющих прохождение воздуха кверху от трахеостомы, а затем хотя бы кратковременная дилятация просвета [4, 6, 7, 8].
После трахеостомии у 10-15% больных встречаются различные осложнения, связанные непосредственно с операцией, которые у 0,25-1% больных являются причиной летальных исходов [5, 9]. Ранние и поздние послеоперационные осложнения могут наблюдаться:
- со стороны канюли (смещение, выпадение из трахеи, закупорка, упирание в карину, вклинивание в правый бронх, отламывание части);
- со стороны трахеостомы и трахеи (нагноение раны, трахеобронхит, разрастание грануляций, некроз стенки трахеи, аррозивные кровотечения, рубцовые деформации, трахеомаляция, стенозы, трахеопищеводные свищи);
- окружающих органов, тканей и дыхательных путей (стеноз гортани, кровотечения, эмфизема мягких тканей и средостения, пневмоторакс, ателектаз легкого, аспирационная пневмония) [1-10].
В практической работе мы обычно пользуемся отечественными металлическими канюлями широкого диаметра (№5 и №6 для взрослых). G. Busch и S. J. Zoennecken (1967) на основании 1057 трахеостомий также отдают предпочтение металлическим двойным канюлям перед пластмассовыми [10].
Последние 5 лет мы использум эластический наконечник из полимерного медицинского материала (ТУ 64-1-3014-82) длиной 12 см в качестве проводника трахеостомической канюли (рационализаторское предложение №1-2007, выданное БРИЗ ом ГКБ№8 09.01.2007г.). На дистальном конце имеющего полушаровидное закругление, отверстие на конце 3 мм и два отверстия на боковой поверхности проводника ( мандрена). Данный проводник №27 идеально соответствует своим наружным диаметром внутреннему диаметру стандартной металлической канюли №5. Проводник вставляют в трахеостомическую канюлю так, чтобы дистальный (закругленный) конец эластического проводника выступал за край трахеостомической канюли на 1,0—1,5 см. Таким образом, в собранном виде трахеостомическая трубка и эластический проводник составляют единое целое без «порожка». Проводник плавно переходящий в трахе-остомическую трубку, минимально будет травмировать трахеостому больного. Дистальный конец имеет закругленный конец, что исключает применение трахеорасширителя Труссо. Таким образом происходит щадящее введение трахеостомической канюли в трахеостому. Проводник извлекается из канюли, всталяется внутренний вкладыш.
Эластические наконечники из полимерного медицинского материала ТУ 64-1-3014-82 выпускаются отечественной медицинской промышленностью по номерам №24-27 и подходят для трахеостомических металлических канюль №4, №5, №6. Они подвергаются дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации. Стерилизация данных проводников проводится 6% раствором перекиси водорода ГОСТ 177-77 при температуре 18гр С в течение 360+5 минут или при температуре раствора 50+-2 гр С в течение 180+-5 минут с последующим споласкиванием дистиллированной водой ГОСТ 6709-72. После стерилизации эластический проводник трахеостомической канюли упаковывается в стерильный прозрачный пакет VP STERICLIN и хранится после стерилизации 1 год. По мере необходимости используется по назначению одноразово.
В нашем отделении при выполнении хирургической трахеостомии во всех случаях осуществляется вертикальный разрез кожи и обязательное формирование стомы с использованием кожно-трахеальных швов.
У 98% больных во время операции перешеек щитовидной железы смещали книзу, у остальных кверху. После обнажения трахеи, ее просвет вскрывали в «оптимальном» месте, иными словами с вскрытием просвета трахеи между 2-ым и 3-им кольцами у взрослых и 3-им и 4-ым -
Из практики
у детей, независимо от их расположения по отношению к перешейку щитовидной железы. После вскрытия трахеи формировали стойкую трахеостому, подшивая кольца трахеи к коже за ее межкольцевые промежутки на длинных узловых швах в количестве 4, по 2 с каждой стороны. Затем их использовали в качестве ранорасширителя для введения трахеостомической канюли. В просвет трахеи у взрослых, в зависимости от ее диаметра вводили трахеостомическую трубку №5 или №6 по проводнику в нашем исполнении.
Трахеорасширитель Труссо при этом не использовали, что исключало подлом колец трахеи. Проводник трахеостомической канюли извлекали, заменяя на внутренний вкладыш. Трубку меняли на 6-7 день после операции, одновременно удаляли швы и проводили ревизию трахе-остомы. На 7 сутки после операции снимали швы-держалки. За это время трахеостома была хорошо сформирована. После снятия швов по желанию больного и при необходимости устанавливаем пластмассовую трахеостомическую канюлю или канюлю типа «РоЛех».
Во всех случаях трахеостомии мы выполняем ее так, чтобы в последствии (при благоприятных условиях) можно было провести деканюляцию.
Для предупреждения развития стеноза гортани и трахеи необходимо: подшивать края колец трахеи к коже, что облегчает введение трахеоканюли, а главное - препятствует деформации трахеи, которая возникает под давлением трахеоканюли. Не реже 1 раза в 2 месяца менять положение канюли и номер канюли (профилактика развития стеноза трахеи ниже трахеостомической канюли). Правильно подобрать трахеостомическую трубку по размеру, диаметру и форме.
Известно, что одним из отдаленных осложнений трахеостомии является стеноз трахеи. Пациенты с трахеостомой в нашем отделении, в отделении реанимации ГКБ №8 после длительной ИВЛ, а также с выездом в реанимационное отделение Республиканской клинической инфекционной больницы в период 1985-2007 гг. были успешно деканюлированы.
Если под рукой не оказалось нужного по диаметру эластического проводника, а трахеосто-мическая канюля меньшего диаметра, то из полимерного эластического проводника большого диаметра можно сделать проводник меньшего диаметра. Поступаем следующим образом. Вдоль полимерного эластического проводника от дистального конца делаем продольный разрез в направлении проксимального конца не доходя 3-4 см до проксимального конца проводника. Следующий продольный разрез делаем параллельно первому отступя от первого 2-3 мм и убираем эту полоску. За счет удаленной полоски внутренний диаметр проводника уменьшается соответственно на 2-3 мм. За счет этого среза можно добиться нужного диаметра проводника для трахеостомической канюли меньшего диаметра. При этом свои свойства эластический проводник не теряет после срезания и удаления наружной части полоски.
Недостаток стандартного металлического проводника трахеостомической канюли в том, что внешне он похож на внутренний вкладыш. При трахеостомии можно в спешке забыть поменять проводник на внутренний вкладыш. Через некоторое время боковые отверстия вкладыша забиваются мокротой, слизью. Нарушается дыхание.
Рис. 1. 1. Стандартный металлический проводник к металлической трахеостомической канюле.
2. Внутренний вкладыш к металлической трахеостомической канюле.
3. Трахеостомическая канюля с эластическим наконечником из полимерного материала ТУ 64-1-3014-82 в качестве проводника трахеостомической канюли в собранном виде.
4. Эластические наконечники из полимерного медицинского материала ТУ 64-1-3014-82 отдельно.
Выводы:
Преимущества эластического проводника в нашей модификации:
1. Выпускается отечественной медицинской промышленностью по номерам №24-27 и подходят для металлических трахеостомических канюль №4, №5, №6.
2. Проводник прозрачный и эластичный.
3. В собранном виде металлическая трахеостомическая канюля и эластический проводник составляют единое целое без «порожка».
4. Эластический проводник плавно переходящий в трахеостомическую трубку, минимально будет травмировать трахеостому больного.
5. Легко стерилизуется, укладывается в прозрачный стерильный пакет VP STERICLINи хранится после стерилизации 1 год. По мере необходимости используется по назначению одноразово.
6. После введения в трахеостому эластический проводник меняется на внутренний вкладыш.
7. При наложении кожно-трахеального шва исключается применение трахеорастширителя Труссо.
8. Эластический проводник можно использовать самостоятельно для бужирования трахеостомы.
Мы разделяем точку зрения G. S. Fitz-Hugh и соавторов, J. H. Ogura и Ch. L. Poper и др., что предупредить развитие стеноза легче, чем лечить его [11-12].
Считаем целесообразным применение данной модификации эластического проводника трахеостомической канюли из полимерного мединструмента в практике врачей оториноларингологов, хирургов, анестезиологов-реаниматологов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арапов Д. А. Трахеостома в современной клинике /Д. А. Арапов, Ю. В. Исаков. - М.: Медицина, 1974. - 208 с.
2. Бобров В. М. Хронические стенозы гортани и трахеи, их лечение и профилактика /В. М. Бобров //Рос. оторинолар. - 2003. - №4. - С. 149-154.
3. Конков М. Н. Транскутанная трахеотомия - основа профилактики рубцовых стенозов трахеи /М. Н. Конков// Вестн. интенсивн. терапии. - 2002. - №6. - С. 156-157.
4. Митин Ю. В. Острый ларинготрахеит у детей /Ю. В. Митин. - М.: Медицина, 1986. - 208 с., ил.
5. Перельман М. И. Хиругия трахеи /М. И. Перельман. - М.: Москва, 1972. - 208 с.
6. Сухоруков В. П. Трахеостомия: современные технологии. Показания - техника - осложнения - комментарии / В. П. Сухоруков. М., 2000. - 62 с.
7. Фейгин Г. А. Что нужно знать о трахеотомии /Г. А. Фейгин, М. М. Кадыров, Д. Г. Фейгин-Ф.: Кыргызстан, 1989. - 92 с.
8. Фоломеев В. Н. Постинтубационные стенозы гортани и трахеи, их диагностика и лечение /В. Н. Фоломеев, Е. Г. Ежова //Вестн. оторинолар. - 2001. - №3. - С. 42-45.
9. Шантуров А. Г. Трахеотомия и трахеостомия: Метод. Рекомендации для врачей, интернов и студентов медицинского института /А. Г. Шантуров. - Иркутск, 1983. - 12 с.
10. Busch G. Die Tracheotomie in Rahmen der modernen Wiederbelebungsmethoden. Z. prakt. Anasth. / G. Busch,
S. J. Loennecken// 1967, Bd 2, S. 257-263.
11. Injuries of the larynx and cervical trauma / G. S. Fits-Hugh et al// Ann. Otol. (St. Louis). - 1962. - Vol. 71. - P. 419-442.
12. Ogura J. H. Surgical correction of traumatic stenosis of larynx and pharynx / H. J. Ogura, Ch. L. Roper // Laryngoscope. - 1962. - LXX11, №4. - Р 468.
