CC BY
50
Original article
© Коллектив авторов, 2016
УДК 616-089.059:614.2
Тимербулатов В.М.12, Тимербулатов М.В.1, Мехдиев Д.И.1, Тимербулатов Ш.В.1, Смыр Р.А.1, Хабиров Д.М.1, Вагапов А.А.1
МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОЧЕТАННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
1 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. Ленина, 3, Уфа, 450000, Российская Федерация;
2 ГБУЗ Республики Башкортостан «Больница скорой медицинской помощи города Уфа» Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, ул. Батырская, 39/2, Уфа, 450106, Российская Федерация
Цель. Изучить медико-социальную и экономическую эффективность сочетанных абдоминальных оперативных вмешательств.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 133 сочетанных операций на органах брюшной полости и малого таза. Обследование больных проводили в соответствии с протоколами. Тяжесть состояния оценивали по шкале APACHE II, оперативных вмешательств — по D. Lohlein и R. Pichlmayr, риск анестезии — по классификации ASA. Чаще выполняли сочетанные гинекологические (83,2%), абдоминальные хирургические (14,3%), реже — урологические (0,8%) операции.
Результаты. Осложнения при сочетанных операциях возникли в 2,5% случаев, летальных исходов не было (в группе больных, перенесших 1 оперативное вмешательство, — 2,3 и 0,3% соответственно). Сочетанные вмешательства увеличивают продолжительность операции на 30,3%, что может стать значимым фактором при операциях III степени сложности и лапароскопических вмешательствах. Стоимость сочетанных операций может составлять от 42 до 160% от стоимости основной операции, хотя по тарифам ОМС они не оплачиваются.
Выводы. Сочетанные операции не вызывают статистически достоверного увеличения сроков интенсивной терапии, реанимации, послеоперационных осложнений, летальности. Выполнение сочетанных вмешательств при существующих тарифах оплаты медицинских услуг не увеличивает стоимости лечения, а наоборот, позволяет сэкономить в среднем 28 996 руб. при каждой операции.
Ключевые слова: сочетанные операции; абдоминальная хирургия; послеоперационные осложнения; летальность; стоимость операций.
Для цитирования: Тимербулатов В.М., Тимербулатов М.В., Мехдиев Д.И., Тимербулатов Ш.В., Смыр Р.А., Хабиров Д.М., Вагапов А.А. Медицинские аспекты и экономическая эффективность сочетанных оперативных вмешательств. Анналы хирургии. 2016; 21 (5): 306-11. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-5-306-311
Для корреспонденции: Тимербулатов Махмуд Вилевич, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой, E-mail: [email protected]
Timerbulatov V.M.1,2, Timerbulatov M.V.1, Mekhdiev D.I.1, Timerbulatov Sh.V.1, Smyr R.A.1, Khabirov DM1, Vagapov A.A.1
MEDICAL ASPECTS AND ECONOMIC EFFICIENCE OF COMBINED SURGERIES
1 Bashkir State Medical University, Ufa, 450000, Russian Federation;
2 Ufa Emergency Hospital, Ufa, 450106, Russian Federation
Objective. To study medical and economic efficience of combined abdominal surgeries.
Material and methods. A retrospective analysis of 133 combined operations on the organs of abdomen and pelvis was conducted. Examination of patients was carried out in accordance with the protocols. The condition of patients was evaluated by APACHE II, the severity of surgery — according to D. Lohlein и R. Pichlmayr, anesthesia risk — to ASA. The combined gynecological (83.2%), abdominal (14.3%) surgery was frequently performed, more rarely — urological operations (0,8%). Results. Complications of the combined operations occurred in 2.5% of cases, there were no lethal outcomes (in the group of patients who had undergone 1 surgery — 2.3% and 0.3% respectively). Combined procedures increase the duration of the operation by 30.3%, and it may become a significant factor in the 3rd degree operations and laparoscopy procedures. The cost of combined operations can range from 42 to 160% of the cost of the primary operation, although the rates of compulsory health insurance are not paid.
Conclusion. Combined operations do not cause a statistically significant increase in the period of intensive therapy, intensive care, postoperative complications, mortality. The implementation of combined interventions at existing tariffs of payment for medical services does not increase the cost of treatment, on the contrary it saves an average of 28 996 rubles with each procedure. Keywords: combined operations; abdominal surgery; postoperative complications; mortality; the cost of operations.
Оригинальная статья
For citation: Timerbulatov V.M., Timerbulatov M.V., Mekhdiev D.I., Timerbulatov Sh.V., Smyr R.A., Khabirov D.M., Vagapov A.A. Medical aspects and economic efficience of combined surgeries. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (5): 306-11 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-5-306-311
For correspondence: Timerbulatov Makhmud Vilevich, MD, PhD, DSc, Professor, Chief of Chair, E-mail: [email protected] Information about the author:
Timerbulatov M.V., http://orcid.org/0000-0002-6664-1308
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 07 June 2016 Accepted 15 July 2016
Введение
Сочетанные операции в хирургической практике с учетом достаточно высокой частоты встречаемости сочетанной патологии у хирургических больных (по данным ВОЗ, до 20—30%) должны выполняться часто, но фактически их доля не превышает 1,5—6% от общего числа хирургических вмешательств [1—4].
Термин «симультанная операция» появился более 50 лет назад [5], хотя некоторые авторы считают правильным называть подобные операции сочетанными [6—10]. Под симультанной операцией понимают параллельное выполнение оперативных вмешательств двумя хирургическими бригадами на разных областях тела. Поскольку в итоге, независимо от технологии и организации хирургических вмешательств, для больного результаты являются одинаковыми, эти два термина можно считать синонимами [10].
Основными причинами негативного отношения хирургов к симультанным операциям являются возрастание риска осложнений и летальности (особенно у больных III и IV групп по классификации ASA), частое выявление сочетанной патологии у лиц пожилого и старческого возраста, увеличение продолжительности оперативного вмешательства, неполное дооперационное обследование [11, 12]. Наиболее обоснованной и приемлемой для практических врачей является классификация, предложенная D. Lohlein и R. Pichlmayr [13], согласно которой выделяют три степени тяжести сочетанных операций:
I степень — малые по объему вмешательства с незначительной хирургической агрессией, имеющие низкий операционно-анестезиологический риск;
II степень — операции средней тяжести с более значительной операционной травмой, но не сопровождающиеся сильным повышением операционно-анестезиологического риска; III степень — вмешательства высокой степени риска, обусловленной тяжестью операционной травмы, значимыми ко-морбидными заболеваниями и высокой вероятностью послеоперационных осложнений.
Несмотря на прогресс анестезиологии и реаниматологии, выполнение симультанных операций не является простым, рутинным вопросом, их нельзя
считать стандартными хирургическими вмешательствами, и вопрос о расширении объема операций должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае.
Материал и методы
Представлен ретроспективный анализ результатов 133 сочетанных оперативных вмешательств. Операции выполнялись из открытого или миниин-вазивных доступов. Важным условием обоснования необходимости, целесообразности выполнения со-четанных операций и достижения запланированного результата является всестороннее обследование больных и планирование оперативных вмешательств — основного и сочетанного.
Комплексное обследование кроме общеклинических методов включало лучевые (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и компьютерная томография, инвазивная ангиография), эндоскопические, функциональные.
При установлении показаний к сочетанным оперативным вмешательствам важно было учитывать: 1) степень тяжести пациента; 2) степень анестезиологического риска; 3) объем оперативного вмешательства. Кроме вышеперечисленных факторов большое значение имели правильная оценка риска послеоперационных венозных тромбоэмболичес-ких осложнений и их профилактика (см. рисунок).
Основное значение для определения показаний к симультанной операции имеет объем основного хирургического вмешательства: малый (неослож-ненное вмешательство продолжительностью до 45 мин), средний (большое оперативное вмешательство) и большой объем (расширенное вмешательство). К малым оперативным вмешательствам относятся аппендэктомия, грыжесечение, аднекс-эктомия; к средним — холецистэктомия, резекция желудка, кишечника, технически сложная аппенд-эктомия, ампутация матки, артериальная реконструкция; к большим — гастрэктомия, панкреатэкто-мия, колэктомия, экстирпация матки, ампутация бедра, протезирование суставов. Необходимо также отметить, что при серьезных осложнениях во время
Original article
w
Состояние пациента
Показатели по интегральной системе APACHE II -итоговая оценка
Группа больных Сумма баллов Вероятность летального исхода
1 0-9 <5%
2 10-14 12%
3 15-24 25-30%
4 25-29 50%
5 30-34 75%
ASA I ASA II ASA III ASA IV ASA V
Факторы риска при хирургических вмешательствах (классификация D. Lohlein и R. Pichlmayr, 1977 г.) [13]
выполнения основной операции следует внимательно оценить целесообразность проведения симультанной операции.
Анализ указанных групп факторов риска свидетельствует о двух вариантах прогноза:
1. Прогноз результата операции благоприятный:
а) при I, II степени по шкале APACHE II + объеме оперативного вмешательства I, II степени + анестезиологическом риске I, II степени по ASA (6—18 баллов);
б) при III степени по шкале APACHE II + объеме оперативного вмешательства I степени + анестезиологическом риске I, II степени по ASA (7—27 баллов);
в) при I, II степени по шкале APACHE II + объеме оперативного вмешательства III сте-пении + анестезиологическом риске I, II степени по ASA (8—19 баллов).
2. Прогноз исхода операции сомнительный: при степени по APACHE II выше III + объеме оперативного вмешательства II и особенно III степени + анестезиологическом риске ASA III степени и выше (31-42 балла).
Результаты и обсуждение
В соответствии с классификацией D. Lohlein и R. Pichlmayr [13], подавляющее большинство симультанных операций относились к I и II степени тяжести (89,84%), операции III степени выполнялись чаще всего открытым доступом (табл. 1).
Отношение количества выполненных симультанных операций, включая лапароскопические, к общему числу оперативных вмешательств составило 3,49%.
Симультанные операции III степени тяжести чаще выполняли при заболеваниях толстой кишки (резекция прямой кишки, право- или левосторонняя гемиколэктомия), желудка и при патологическом ожирении при открытых вмешательствах. Видеолапароскопическим способом проведено 8 оперативных вмешательств указанной степени тяжести (экстирпация матки + холецистэктомия или резекция ободочной кишки, последняя выполнена лапа-роскопически ассистированным способом).
Из общего числа симультанных оперативных вмешательств 82% были проведены в плановом порядке, 18% — в экстренном. Следует отметить, что у 95% больных, оперированных в плановом порядке, симультанные вмешательства планировались до операции, только в 5% случаев сочетанные заболевания не были диагностированы или не были уточнены отдельные детали заболевания.
В клинической практике часто сложно устанавливать показания к симультанным операциям, и в итоге хирурги ориентируются на наличие не показаний, а противопоказаний.
По данным литературы, доля симультанных операций составляет 1,5—6% от всех выполняемых хирургических вмешательств, что раньше объяснялось несовершенством анестезиологического, реанимационного обеспечения. В настоящее время основ-
Характер и объем абдоминальных оперативных вмешательств
Оригинальная статья Таблица 1
Основное оперативное вмешательство
Симультанное оперативное вмешательство
Количество
Холецистэктомия Резекция желудка Резекция тонкой кишки Резекция толстой кишки Аппендэкгомия Резекция толстой кишки Резекция толстой кишки Резекция толстой кишки Билиопанкреатическое шунтирование Билиопанкреатическое шунтирование
Пластика пупочной грыжи Холецистэктомия Аппендэкгомия Холецистэктомия Аднексэктомия Резекция мочевого пузыря Резекция печени Аднексэктомия Холецистэктомия Холецистэктомия, аппендэкгомия
39 36 9 6 16 9 7 5 4 2
ной причиной ограничений по выполнению симультанных операций является высокий операци-онно-анестезиологический риск у больных III и IV групп по классификации ASA. В последние два-три десятилетия число таких пациентов растет в связи с увеличением доли больных пожилого и старческого возраста (вероятность различных осложнений при сочетанных операциях у них выше) [11, 12, 14—16]. У данной категории пациентов в 60—70% случаев выявляются коморбидная патология со стороны сердечно-сосудистой и респираторной систем, а также сахарный диабет.
Выполнение симультанных операций в экстренной ситуации должно быть особенно обосновано, к расширению объема оперативного вмешательства противопоказаниями являются распространенный перитонит, тяжелая кровопотеря, анестезиологический риск IV степени по ASA [14, 17]. Симультанные операции в условиях экстренной хирургии оправданны только в тех случаях, когда у больного выявляются 2 или более ургентных заболеваний [13, 16, 18—20].
Во время неотложных операций часто трудно дифференцировать изменения в соседних органах, и по сути они оказываются пробными, вынужденными вмешательствами, основанными на субъективных ощущениях хирурга.
В нашем исследовании дополнительное подтверждение необходимости симультанных операций было получено у 5% больных в результате интраоперационной ревизии органов брюшной полости.
В специальной литературе некоторые авторы приводят противопоказания к сочетанным операциям, а четко сформулированные показания отсутствуют [15, 21—24].
Стоимость неоплаченных расходов на 133 сочетанные операции, по нашим данным, составила: при 1-м варианте — 771 552 руб., при 2-м — 64 296 руб., при 3-м — 1 031 760 руб., при 4-м — 163 726 руб., при 5-м — 171 960 руб., при 6-м — 466 528 руб., при 7-м — 363 348 руб., при 8-м — 469 273 руб., при 9-м - 145 790 руб., при 10-м -114 640 руб., при 11-м — 93 704 руб., и всего —
3 856 598 руб. (в среднем на 1 сочетанную операцию экономия составляет 28 996 руб.) (табл. 2).
Как видно из таблицы 2, стоимость сочетанных операций колеблется от 41,95 до 160,27% от стоимости основного хирургического вмешательства и в среднем составляет 78,33%. В двух вариантах сочетанных операций (6-м и 8-м) стоимость превышала таковую при основной операции в 1,5 и 1,6 раза.
Сэкономленные финансовые средства, которые по современным тарифам ОМС не оплачиваются (за выполненную работу), касаются нереализованных прямых расходов и составляют 35% от общих расходов на лечение. Непрямые расходы, то есть остальная часть финансовых, социальных, материальных затрат, составляют более значительную сумму и могли бы быть оплачены при выполнении повторных оперативных вмешательств. В таком случае «виртуальные» финансовые издержки на 133 выполненные операции составили бы 13 460 494 руб. при средней стоимости на 1 больного 101 205 руб.
В соответствии с нормативом ОМС, расходы на лечение оплачиваются по законченному случаю только основного заболевания (согласно тарифному соглашению с ФОМС).
В соответствии с ч. 1 ст. 781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги, по ст. 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.
Согласно ст. 37 Закона «О защите прав потребителей», потребитель обязан оплатить выполненную исполнителем в полном объеме работу (оказанную услугу) после ее принятия потребителем.
Существующая ситуация имеет некоторые противоречия с законодательством, в том числе с правами пациентов и ответственностью медицинских работников. Очевидно (по вышеприведенным нормам ГК РФ, Закону «О защите прав потребителей»), что при выполнении нескольких операций, в данном случае сочетанных, последние также должны оплачиваться согласно тарифам оказания медицинских услуг (стоимости операции). Если эти операции не оплачиваются, они не фигурируют в догово-
Original article
рах и отчетах по выполненным работам (услугам) и имеет место «сокрытие оказанных услуг». Официально эти работы (операции) не могут быть показаны в отчетах, показателях деятельности медицинской организации.
К примеру, как относится сочетанная операция к показателю хирургической активности, к отчету хирурга при представлении к аттестации для получения категории, в будущем к аккредитации? Эти операции также не учитываются при проведении реабилитации после операций.
Страховые компании (особенно при страховке жизни) вправе не оплачивать финансовые расходы даже при возникновении осложнений, связанных с выполнением сочетанной операции (формально ее и не было).
Представляется два варианта решения проблемы. Первый — оплачивать все расходы согласно стоимости всех выполненных оперативных вмешательств (как за 2 и несколько законченных случаев). Но более приемлемым, по-видимому, является второй вариант решения. Поскольку две и более операции выполняются под одним обезболиванием, одной бригадой хирургов, в один срок пребывания в стационаре, медикаменты, в том числе и на обезболивание, тратятся как на одну операцию, а значит, обоснованным будет введение коэффициента дополнительной оплаты в связи с выполнением сочетанной операции. При этом следует учесть тяжесть, трудоемкость, затраты как при выполнении основной операции. При малых объемах сочетанного оперативного вмешательства этот коэффициент может составить 0,3—0,4, при средних объемах — 0,5—0,7, при больших объемах — 0,8—0,9 к стоимости основного (планируемого) вмешательства.
Выполнение симультанных операций увеличило продолжительность вмешательства в среднем на
30,3%, причем при вмешательствах I и II степени тяжести — на 27,6%, при III степени — на 33%. Данный факт следует учитывать у больных с сопутствующими заболеваниями, и он может быть значимым фактором при проведении сочетанных операций III степени тяжести и лапароскопических вмешательств. В то же время симультанные операции существенно не повлияли на частоту осложнений и ближайшие результаты. Так, в группе больных, которым выполнялись сочетанные операции, осложнения отмечены в 2,5% случаев (кровотечения — 1,25%, инфекция в области хирургического вмешательства — 1,25%), летальных исходов не было (в группе больных, перенесших 1 оперативное вмешательство, послеоперационные осложнения возникли в 2,3% случаев, летальность — 0,3%).
Преимущества симультанных операций достаточно подробно освещены в специальной литературе [1, 21, 25, 26]. К ним относятся: избавление больного от 2 и более заболеваний, от второй операции по поводу сочетанной патологии при этапном лечении, высокая экономическая эффективность, исключение повторной госпитализации, уменьшение сроков лечения по сравнению с многоэтапным лечением больного.
Современные методы анестезии и интенсивной терапии позволяют выполнить сочетанные оперативные вмешательства без значимого увеличения количества послеоперационных осложнений и летальности.
Выводы
1. Количество симультанных оперативных вмешательств составило в среднем 3,49% от общего числа всех хирургических вмешательств, в зависимости от разделов хирургии оно колеблется от 0,74 до 23,02%.
Таблица 2
Финансовые затраты при сочетанных хирургических вмешательствах (расчет по клинико-статистическим группам, тарифам обязательного медицинского страхования)
Стоимость Средства,
Вариант Основное оперативное Симультанное оперативное основного/сочетанного сэкономленные за счет
сочетания вмешательство вмешательство вмешательства, руб. сочетанных операций,
(в % к основной операции) руб.
1 Холецистэктомия МЛ Пластика пупочной грыжи 35 637 / 21 432 (60,13) 771 552
2 Холецистэктомия ОД Пластика пупочной грыжи 28 660 / 21 432 (74,78) 64 289
3 Резекция желудка Холецистэктомия 48 597 / 28 660 (58,97) 1 031 760
4 Резекция тонкой кишки Аппендэктомия 43 363 / 18 192 (41,95) 163 728
5 Резекция толстой кишки Холецистэктомия 43 363 / 28 660 (66,09) 171 960
6 Аппендэктомия Аднексэктомия 18 192 / 29 158 (160,27) 466 528
7 Резекция толстой кишки Резекция мочевого пузыря 62 054 / 40 373 (65, 06) 363 357
8 Резекция толстой кишки Резекция печени 43 363 / 67 039 (154,59) 469 273
9 Резекция толстой кишки Аднексэктомия 43 363 / 29 158 (67,24) 145 790
10 Билиопанкреатическое шунтирование Холецистэктомия 67 039 / 28 660 (42,75) 114 640
11 Билиопанкреатическое шунтирование Холецистэктомия, 67 039 /
аппендэктомия 28 660+18 192 (69,88) 93 704
Всего ... 3 856 598
2. Подавляющее большинство симультанных операций (89,8%) относится к I и II степеням тяжести по классификации D. Lohlein и R. Pichlmayr, они могут выполняться лапароскопическим методом или из мини-лапаротомного доступа.
3. Симультанные операции не вызывают статистически достоверного увеличения сроков интенсивной терапии, реанимации, количества постоперационных осложнений и летальности.
4. Выполнение сочетанных операций при существующих тарифах оплаты медицинских услуг по ФОМС не увеличивает стоимости лечения, хотя в среднем составляет 78,33% от стоимости основной операции (экономия 28 996 руб.).
5. В тарифах оплаты медицинских услуг ФОМС необходимо предусмотреть оплату стоимости соче-танной операции — возможно, путем введения коэффициентов с учетом затрат и трудоемкости.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Альтмарк Е.М. Симультанные лапароскопические операции. Вестник хирургии. 2007; 4: 111—3.
2. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Стилиди И.С., Магаладзе З.О. Тактика хирургического лечения больных синхронными первично-множественными злокачественными опухолями в сочетании с раком легкого. В кн.: Проблемы современной онкологии: материалы юбилейной конференции. Томск; 1999: 78—80.
3. Chen Y, Bai J., Guo Y., Zhang G. The simultaneous repair of an irreducible diaphragmatic hernia while carrying out a Cesarean section. Int. J. Surg. Case Rep. 2013; 4 (9): 771-2.
4. Gillen S., Michalski C.W, Schuster T. et al. Simultaneous/incidental cholecystectomy during gastric/esophageal resection: systematic analysis of risks and benefits. World. J. Surg. 2010; 34 (5): 1008-14.
5. Reifferscheid M. Der simultaneingzff in der Bauchhohle — chirurgischer aspekte. Tent. Bl. Chir. 1971; 5: 1210.
6. Малиновский Н.Н. Сочетанные оперативные вмешательства в хирургической практике. Хирургия. 1983; 12: 63—8.
7. Милонов О.Б., Черноусов А.Ф., Смирнов В.А и др. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии. Хирургия. 1982; 12: 89—93.
8. Перельман М.И. Сочетанные операции на легких и других органах. Анналы хирургии. 1996; 1: 28—31.
9. Поташов Л.В., Васильев В.В., Семенов Д.Ю. и др. Сочетанные оперативные вмешательства в видеоэндохирургии. Эндоскопическая хирургия. 2003; 5: 8—12.
10. Федоров В.Д. Одномоментные обширные и сочетанные операции. Хирургия. 1983; 3: 8—15.
11. Kim J.J., Schirmer B. Safety and efficacy of simultaneous cholecystectomy at Roux-en-Y gastric bypass. Surg. Obes. Relat. Dis. 2009; 5 (1): 48—53.
12. Lai S.L., Yang J.C., Wu J.M., Lai I.R., Chen C.N., Lin M.T., Lai H.S. Combined cholecystectomy in gastric cancer surgery. Int. J. Surg. 2013; 11 (4): 305—8.
13. Lohlein D., Pichlmayr R Risk of combined surgical procedures in operations of colon and rectum. Langenbecks Archivfuer Chirurgie. 1977; 343; (3): 205—16.
14. Бунатян А.А., Буров Н.Е., Гологорский В.А. и др. Руководство по анестезиологии. М.: Медицина; 1994: 655.
15. Галлямова С.В. Прогнозирование безопасности анестезиологического обеспечения при выполнении сложных сочетанных эндохирур-гических вмешательств. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2008.
16. Иванов Ю.В., Соловьев И.А., Шарнов М.Б. Современные представления о сочетанной хирургической патологии и симультанных операциях. Анналы хирургии. 2007; 4: 17—20.
17. Thompson J.S., Philben YJ., Hodgson P.E. Operative management of incidental cholelithiasis. Am. J. Surg. 1984; 148 (6): 821—4.
18. Поташов Л.В., Седов В.М., Фигурина Т.Д. Сочетанные oпeратив-ные вмешательства и их роль в современной хирургии. Вестник хирургии. 1987; 4: 131—4.
19. Esser G., Mirtz G. Incidental appendectomy with cholecystectomy. Am. J. Surg. 1987; 53 (10): 553—7.
20. Hellenthal N.J., Stewart G.S., Cambio A.J., Delair S.M. Renal cell carci-
Оригинальная статья
noma metastatic to gallbladder: a survival advantage to simultaneous nephrectomy and cholecystectomy; Int. Urol. Nephrol. 2007; 39 (2): 377—9.
21. Али Б.Р.А.А. Оценка результатов симультанных абдоминальных операций. Дис. ... канд. мед. наук. Ярославль; 2009.
22. Лебедева Е.А Симультанные лапароскопические холецистэктомии и гинекологические операции при сочетанной патологии желчного пузыря и органов малого таза. Дис. ... канд. мед. наук. М.; 2010.
23. Harmon G.D., Senagore A.J., Kibride M.J. Interleukin-6 response to laparoscopic and open colectomy Dis. Colon Rectum. 1994; 37 (8): 754—9.
24. Shennid H., Fried G.M., Hampson L.G. Does simultaneous cholecystectomy increase the risk ofcolonic surgery? Am. J. Surg. 1986; 151 (2): 266—8.
25. Гордеев С.А. Оценка травматичности симультанных лапароскопических вмешательств. Эндоскопическая хирургия. 2006; 10: 66—8.
26. Kamer E., Unalp H.R., Derici H., Tansug T., Onal M.A. Laparoscopic cholecystectomy accompanied by simultaneous umbilical hernia repair: a retrospective study. J. Postgrad. Med. 2007; 53 (3): 176—80.
References
1. Al'tmark E.M. Simultaneous laparoscopic operations. Vestnik Khirurgii (Bulletin of Surgery, Russian journal). 2007; 4: 111—3 (in Russ.).
2. Davydov M.I., Polotskiy B.E., Stilidi I.S., Magaladze Z.O. Tactics of surgical treatment of synchronous multiple primary malignant tumors in combination with lung cancer. In: The problems of modern oncology: proceedings of the anniversary conference. Tomsk; 1999: 78—80 (in Russ.).
3. Chen Y, Bai J., Guo Y, Zhang G. The simultaneous repair of an irreducible diaphragmatic hernia while carrying out a Cesarean section. Int. J. Surg. Case Rep. 2013; 4 (9): 771—2.
4. Gillen S., Michalski C.W, Schuster T. et al. Simultaneous/incidental cholecystectomy during gastric/esophageal resection: systematic analysis of risks and benefits. World. J. Surg. 2010; 34 (5): 1008—14.
5. Reifferscheid M. Der simultaneingziff in der Bauchhohle — chirurgischer aspekte. Zent. Bl. Chir. 1971; 5: 1210.
6. Malinovskiy N.N. Combined surgical intervention in surgical practice. Khirurgiya (Surgery, Russian journal). 1983; 12: 63—8 (in Russ.).
7. Milonov O.B., Chernousov A.F., Smirnov YA et al. Co-operation in abdominal surgery Khirurgiya (Surgery, Russian journal). 1982; 12: 89—93 (in Russ.).
8. Perel'man M.I. Combined operations on the lungs and other organs. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 1996; 1: 28—31 (in Russ.).
9. Potashov L.V, V&sil'ev YY, Semenov D.Yu. et al. Combined surgery in videoendosurgery. Endoskopicheskaya Khirurgiya (Endoscopic Surgery, Russian journal). 2003; 5: 8—12 (in Russ.).
10. Fedorov V.D. Simultaneous extensive and combined operations. Khirurgiya (Surgery, Russian journal). 1983; 3: 8—15 (in Russ.).
11. Kim J.J., Schirmer B. Safety and efficacy of simultaneous cholecystectomy at Roux-en-Y gastric bypass. Surg. Obes. Relat. Dis. 2009; 5 (1): 48—53.
12. Lai S.L., Yang J.C., Wu J.M., Lai I.R., Chen C.N., Lin M.T., Lai H.S. Combined cholecystectomy in gastric cancer surgery. Int. J. Surg. 2013; 11 (4): 305—8.
13. Lohlein D., Pichlmayr R Risk of combined surgical procedures in operations of colon and rectum. Langenbecks Archivfuer Chirurgie. 1977; 343; (3): 205—16.
14. Bunatyan A.A., Burov N.E., Gologorskiy YA et al. The guidelines in anesthesiology. Мoscow: Meditsina; 1994: 655 (in Russ.).
15. Gallyamova S.Y Prediction of safety of anesthetic management during difficult combined endosurgical interventions. Thesises of diss. ... cand. med. sci. Мoscow; 2008 (in Russ.).
16. Ivanov Yu.Y, Solov'ev I.A., Sharnov M.B. Modern ideas of combined surgical pathology and simultaneous operations. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2007; 4: 17—20 (in Russ.).
17. Thompson J.S., Philben YJ., Hodgson P.E. Operative management of incidental cholelithiasis. Am. J. Surg. 1984; 148 (6): 821—4.
18. Potashov LY, Sedov YM., Figurina T.D. Co-operative intervention and their role in modern surgery. Vestnik Khirurgii (Bulletin of Surgery, Russian journal). 1987; 4: 131—4 (in Russ.).
19. Esser G., Mirtz G. Incidental appendectomy with cholecystectomy Am. J. Surg. 1987; 53 (10): 553—7.
20. Hellenthal N.J., Stewart G.S., Cambio A.J., Delair S.M. Renal cell carcinoma metastatic to gallbladder: a survival advantage to simultaneous nephrectomy and cholecystectomy. Int. Urol. Nephrol. 2007; 39 (2): 377—9.
21. Ali B.R.A.A. Evaluation of the results of simultaneous abdominal operations. Diss. ... cand. med. sci. Yaroslavl'; 2009 (in Russ.).
22. Lebedeva E.A. Simultaneous laparoscopic cholecystectomies and gynaecological surgery with combined pathology of the gall bladder and pelvic organs. Diss. ... cand. med. sci. Мoscow; 2010 (in Russ.).
23. Harmon G.D., Senagore A.J., Kibride M.J. Interleukin-6 response to laparoscopic and open colectomy. Dis. Colon Rectum. 1994; 37 (8): 754—9.
24. Shennid H., Fried G.M., Hampson L.G. Does simultaneous cholecystectomy increase the risk of colonic surgery? Am. J. Surg. 1986; 151 (2): 266—8.
25. Gordeev S.A. Assessment of traumaticity of simultaneous laparoscopic procedures. Endoskopicheskaya Khirurgiya (Endoscopic Surgery, Russian journal). 2006; 10: 66—8 (in Russ.).
26. Kamer E., Unalp H.R., Derici H., Tansug T., Onal M.A. Laparoscopic cholecystectomy accompanied by simultaneous umbilical hernia repair: a retrospective study. J. Postgrad. Med. 2007; 53 (3): 176—80.
Поступила 07.06.2016 Принята к печати 15.07.2016
