CC BY
99
■ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ОДНОМОМЕНТНЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Михайликов Тарас Геннадьевич -кандидат медицинских наук, врач-уролог отделения урологии ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации» E-mail: [email protected]
Э.А. Галлямов1, О.Э. Луцевич1, С.В. Попов2, Е.И. Сендерович3, К.С. Преснов4, А.Д. Кочкин5, В.П. Сергеев6, Н.И. Насырова7, Т.Г. Михайликов7, Л.Н. Аминова8, С.В. Галлямова8, А.Б. Новиков7
1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
2 Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть
№ 18. Клиническая больница им. Святителя Луки (профессора медицины В.Ф. Войно-Ясенецкого)»
3 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа
4 Медицинский центр Банка России, Москва
5 Урологический центр Нижегородского учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД», Нижний Новгород
6 Московская городская онкологическая больница № 62, Красногорск
7 ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации», Москва
8 ЗАО «Группа компаний «Медси», клиническая больница № 2, Москва
Ключевые слова:
лапароскопия, симультанная операция, сочетанная операция, одномоментная операция, мультидицсиплинарный подход, эргономика, уровень сложности операции
Актуальность. По данным ВОЗ, сочетанные заболевания, требующие хирургической коррекции, определяются у 20-30% пациентов хирургических стационаров. Однако частота выполнения у них одномоментных операций не превышает 6%.
Цель работы - оценить основные сдерживающие факторы для выполнения лапароскопических одномоментных операций и предложить пути к их устранению.
Материал и методы. Представлен коллективный опыт выполнения 1896 лапароскопических одномоментных операций.
Результаты. Выделены 4 группы проблем, ограничивающих выполнение лапароскопических одномоментных операций, предложены способы их решения.
Заключение. Одномоментные лапароскопические операции безопасны и оправданны при рациональном планировании этапов операций с учетом уровня сложности, подготовки хирурга и ассистентов, должной интраоперационной эргономике. Дизайн исследования: ретроспективное с уровнем доказательности II. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 3. - С. 70-77.
Simulatneous Laparosopic Operations
CORRESPONDENCE
Mikhaylikov Taras G. -MD, Urologist in Urology Department, Central Clinical Hospital of Civil Aviation E-mail: [email protected]
E.A. Gallyamov1, O.E. Lutsevich1, S.V. Popov2, E.I. Senderovich3, K.S. Presnov4, A.D. Kochkin4, V.P. Sergeev6, N.I. Nasirova7, T.G. Mikhaylikov7, L.N. AMinova8, S.V. Gallyamova8, A.B. Novikov7
1 Moscow State University of Medicine and Dentistry
2 Health Part № 18. Clinical Hospital named after St. Luke (professor of medicine V.F. Voyno-Yasenetsky), St. Petersburg
3 Bashkir State Medical University, Ufa
4 Medical Centre of the Bank of Russia, Moscow
5 Road Clinical Hospital at the Station "Gorky", Urological Center, Nizhny Novgorod
6 Moscow City Oncology Hospital # 62, Krasnogorsk
7 Central Clinical Hospital of Civil Aviation, Moscow
8 Medsi, Clinical Hospital # 2, Moscow
Relevance. Acording to WHO's data, simultaneous disease that need surgery are in 20-30% of surgery departments. Frequency of simultaneous operations in patients is no more than 6%.
Aim. To identify general restricting factors for laparoscopic simultaneous interventions and propose solutions to their eradication.
Matherial and methods. Own experience of 1896 laparoscopic simultaneous operations and features of general narcosis course.
Results. 4 main groups of problems restricted performance of simultaneous laparoscopic operations were detected, solutions were proposed. Conclusion. Simultaneous laparoscopic operations are safe and feasible in rational boding of complexity of operation and narcosis course, surgeon assistants' preparing, adequate ergonomics of equipment and proper operational approach.
Investigation design: retrospective, level of evidence II.
Keywords:
laparoscope simultaneous operation, combined operation, single-stage operation, multidisciplinary approach, ergonomics, surgery complexity
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2014. - N 3. - P. 70-77.
Проблема наличия у одного больного сразу нескольких заболеваний, требующих хирургического лечения, знакома, пожалуй, каждому хирургу. Заболевания эти могут быть связаны друг с другом как общим патогенетическим процессом (опухоль толстой кишки и ее метастазы в печень, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и хронический калькулезный холецистит), так и иметь совершенно различное происхождение (паховая грыжа и рак предстательной железы, хронический холецистит и опухоль почки и т.п.).
По данным ВОЗ, сочетанная хирургическая патология определяется у 20-30% пациентов, поступающих в хирургические стационары [1]. Интересны данные по частоте ее встречаемости в зависимости от характера нозологии. И хотя информация эта довольно скудная, тем не менее при анализе представленных различными авторами данных можно отметить некоторые особенности. В целом относительно редко проявляются синхронные опухоли различной локализации. Так, J.H. Lee приводит следующие данные о частоте рака прямой кишки, синхронного с раком желудка (наиболее частого онкологического заболевания в Корее): 3,4% с 2000 по 2004 г. [2]. Согласно N. Singh, 1-2% женщин с генитальным раком имеют 2 или более несвязанных первичных опухолей, причем наиболее частым сочетанием является рак эндометрия и яичников [3]. Чаще в онкологической практике встречается ситуация ограниченных опухолей с единичными метастазами, что оправдывает хирургическую тактику у таких пациентов: R.M. Lupinacci представляет данные систематического обзора - у 25% больных колоректальным раком отмечаются метастазы в печень [4]. Широкий диапазон сочетания 2 и более хирургических патологий определяется и в общехирургической (включая урологическую и гинекологическую) практике. O.S. Vasnev полагает, что в 12% случаев желчнокаменная болезнь сочетается с желудоч-но-пищеводным рефлюксом [5], а В.Г. Сахаутдинов отмечает сочетание желудочно-пищеводного реф-
люкса с различными патологиями органов брюшной полости в 73% случаев [б]. Одновременное сочетание заболеваний органов брюшной полости, мочевой системы и женских гениталий варьирует в диапазоне от 2,8 до 63% [7-10]. Такие высокие показатели диагностируемых сочетанных заболеваний ставят хирургов и анестезиологов перед решением непростой задачи - возможности одномоментной коррекции сочетанной патологии, т.е. выполнении симультанных операций.
Первое упоминание о проведении одномоментной операции относится к 1735 г.: A. Claudius удалил червеобразной отросток с грыжесечением у пациента 11 лет. В 1932 г. А.В. Вишневский сообщил о выполнении из люмботомного доступа под местной анестезией правосторонней нефрэктомии пионефротически измененной почки, желчного пузыря и правой половины толстой кишки, пораженной раком [11]. Начиная с 1950-х гг. сочетанные операции на различных органах за один оперативный прием, в основном по поводу онкологических заболеваний, стали все больше распространятся в связи с растущими возможностями диагностики и развитием анестезиологии [12, 13].
Существенный прогресс одномоментного хирургического лечения различных заболеваний наметился в результате развития лапароскопической техники [14]. Так, H. Wei считает, что одномоментное лапароскопическое выполнение даже таких сложных вмешательств, как низкая передняя резекция прямой кишки и дистальная резекция желудка с лимфаденэктомией, в руках хирурга с продвинутыми лапароскопическими навыками безопасно и обоснованно [15]. A. Murata провел сравнительный анализ 14 006 пациентов, перенесших или одномоментную лапароскопическую гастрэктомию и холецистэктомию, или только лапароскопическую гастрэктомию. В результате данного исследования получено следующее заключение: одномоментность операций статистически достоверной разницы в количестве послеоперационных осложнений, смертности и длительности пребыва-
ния в стационаре не дает [16]. R.M. Lupinacci, представляя данные систематического обзора, отметил, что, несмотря на нехватку рандомизированных исследований в области хирургии рака толстой кишки и метастазов в печень, лапароскопические одномоментные операции по поводу этой патологии безопасны, оправданны и даже могут быть рутинными при правильном подборе пациентов и хороших лапароскопических навыках хирурга [17]. H.J. Kim, анализируя собственный 14-летний опыт лечения рака толстой кишки в сочетании с другими заболеваниями, отметил сочетание основного (коло-ректального) вмешательства с холецистэктомией, резекцией желудка, нефрэктомией, адреналэкто-мией, операциях на придатках матки. 5 наблюдаемым пациентам симультанные вмешательства были выполнены сразу на трех органах. Отмечая более продолжительное время операции, автор, тем не менее не нашел значимых отличий по показателям интраоперационных осложнений, частоты конвер-сий, послеоперационных осложнений и тяжести послеоперационного состояния [18]. Схожие данные приводят и многие другие авторы [19-31].
Казалось бы, преимущества одномоментного хирургического лечения очевидны: пациент за одну госпитализацию решает сразу несколько проблем, государству быстрее возвращается работоспособный гражданин, хирург выполняет более широкий спектр операций. Тем не менее статистика одномоментных операций демонстрирует крайне низкий процент их выполнения - 1,5-6,0% [32-34]. Попробуем изложить наше видение причин на основании собственного объединенного многоцентрового опыта.
Материал и методы
Переходя к собственному опыту (выполнение одномоментных лапароскопических операций с 1992 г.) в настоящей статье, сразу хотели бы оговориться: мы вскользь коснемся или вообще опустим традиционно представляемые параметры лапароскопических операций (характер и длительность операций, кровопотерю, показатели внутри-брюшного давления, течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода и т.д.). Если потребуются конкретные данные, читатель может получить свободный доступ к нашим предшествующим статьям, представленным в открытых источниках, связавшись с авторами. Здесь же мы предлагаем акцентировать внимание на более важных, с нашей точки зрения, аспектах одномоментных лапароскопических операций, объясняющих причины их малой распространенности. Во избежание предвзятости в основу данной работы лег опыт сразу нескольких клиник, рутинно практикующих лапароскопические операции общехирургическо-
го, гинекологического, колопроктологического и урологического профиля, и различных, не зависящих друг от друга, эндохирургов со стажем лапароскопических операций не менее 10 лет, имеющих опыт так называемых выездных сессий в условиях клиник различного уровня оснащения и готовности к лапароскопии. При этом коллективный опыт лапароскопических операций (на 1 августа 2014 г.) превысил 22 000 операций, что позволяет высказать предположение о крупнейшем российском опыте в этой области.
Обсуждая спектр представляемых операций, мы не можем не привести используемую нами классификацию одномоментных операций, предложенную А.Д. Кочкиным и соавт. в 2013 г. [35].
Сочетанные - операции, выполненные на одном органе по поводу различных по этиологии заболеваний в течение одного оперативного вмешательства.
Симультанные - операции, выполненные на нескольких органах по поводу различных по этиологии заболеваний в течение одного оперативного вмешательства.
Комбинированные - операции, выполненные на нескольких органах по поводу проявлений одного заболевания в течение одного оперативного вмешательства.
Расширенные операции - это вмешательство, при котором увеличение стандартного объема обусловлено распространением заболевания (в том числе прорастанием опухоли) в соседние органы.
В настоящей статье рассматриваются первые 3 типа операций.
Результаты
С 1 января 1992 г. по 1 августа 2014 г. лапароскопическое оперативное пособие получили более 22 000 пациентов. При наличии нескольких заболеваний, требующих хирургической коррекции, 1896 (8,4%) пациентам была выполнена одномоментная (от 2 до 5 этапов) операция.
В течение 10 лет мы использовали разработанную нами (на основании схемы Н.Н. Малиновского «Принципы определения прогноза в зависимости от состояния больного и тяжести оперативного вмешательства», классификации оперативных вмешательств по Lochlein и Pichlmayr и классификации операцион-но-анестезиологического риска по ASA) шкалу балльной оценки определения операционно-анестезио-логического риска при выполнении одномоментных эндохирургических вмешательств. Проведено комплексное исследование кровообращения и газообмена на этапах выполнения одномоментных (n=111) и изолированных (n=122) операций для оценки риска эндохирургического лечения больных при сочетан-ной патологии органов брюшной полости.
На основании собственного опыта мы выделили следующие факторы, препятствующие или ограничивающие возможность выполнения одномоментных операций:
1. Усталость хирурга за счет чрезмерной длительности операции. Эту обычно не афишируемую причину мы полагаем весьма значимой, поскольку, по нашему мнению, именно она лежит в основе большинства отказов от одномоментного хирургического лечения. И тут можно выделить несколько аспектов, обусловливающих долгие и утомительные оперативные вмешательства:
- недооценка хирургом сложности выбранной операции вследствие недостаточного предоперационного обследования;
- отсутствие уверенных мануальных навыков требуемого уровня сложности;
- отсутствие верного понимания лапароскопической анатомии, основанной на понятии «горизонта» при использовании угловой оптики, привязки к анатомическим ориентирам, знание мелких анатомических деталей в связи с увеличением изображения видеокамерой;
- длительная адаптация к двумерной картине монитора;
- неправильный выбор последовательности этапов операций;
- трудности взаимодействия в бригаде (необученный ассистент на камере и на инструментах, замена полноценного ассистента операционной сестрой, плохое представление ассистентом этапов операций, психологическая несовместимость);
- нерациональная организация (эргономика) расстановки оборудования, выбора необходимого инструментария, выбора адекватного доступа и установки портов.
2. Не менее значимой, но более признаваемой причиной можно назвать продолжительность наркоза. Так, нами было показано, что к 3-4-му часу оперативного вмешательства механизмы адаптации организма истощаются. Все негативные изменения, которые вызывает карбоксиперитонеум, накапливаются и суммируются, и к концу 4-го часа для создания стабильного баланса всех систем организма необходимо прикладывать дополнительные усилия. Обращает внимание отсутствие понимания важности этого фактора, определяющего успешное течение послеоперационного течения и положительный настрой бригады на последующие симультанные операции. На наш взгляд, это происходит в силу существующего поныне разграничение зоны ответственности хирургов и анестезиологов. Можно с уверенностью сказать, что развитие осложнений и неудовлетворительные результаты лапароскопических операций в большей мере зависят от нескоординированной работы тан-
дема хирург-анестезиолог. Тандем (англ. tandem) -расположение один за другим, совместная с кем-либо деятельность (например, тандемный полет на параплане, с расположением двух людей друг за другом). С этой точки зрения удивляет отсутствие интереса и понимания к задачам и проблемам друг друга.
3. Необходимость мультидисциплинарного подхода также является мощным сдерживающим фактором развития одномоментных операций. Так, стоит отметить следующие проблемы, с которыми сталкиваются лапароскопические хирурги:
- отсутствие в больнице специалиста нужного профиля;
- трудности взаимодействия между специалистами разного профиля в одном лечебном учреждении;
- отсутствие юридического разрешения для многопрофильной деятельности у одного хирурга. Ведь для получения нужного сертификата необходимо пройти длительное, а нередко формальное, обучение с отрывом от работы, что может себе позволить не каждый хирург.
4. Отдельно хотим выделить экономические ограничения на проведение одномоментных операций, связанные с современной системой оплаты лечения пациентов. Сложившаяся практика финансирования лечебных учреждений по системам обязательного и добровольного медицинского страхования ориентирована на выполнение однотипных операций в пределах одного заболевания и соблюдение определенного койко-дня. Такая система ориентирована на выполнение формальных, поддающихся легкому подсчету нормативов, а не на достижение выздоровления и возвращения к работе в максимально короткие сроки, создавая установку на максимальное количество повторных госпитализаций, чему, очевидно, противоречит идея одномоментных операций.
Рассмотренные выше сдерживающие причины не являются умозрительными, и нам постоянно приходится их преодолевать. Тем не менее, основываясь на приведенном опыте, мы однозначно выступаем за расширение спектра одномоментных операций и предлагаем обсудить подходы к решению этой проблемы.
Обсуждение
Учитывая принятое во всем мире распределение специалистов по уровню компетенции по трем категориям: базовый, продвинутый, экспертный, -мы разделяем выполняемые ими лапароскопические операции по уровню сложности. Приведенная ниже классификация сложности операций и требуемого уровня подготовки, по нашему убеж-
дению, является краеугольным камнем в решении проблемы одномоментных операций. Базовый уровень приобретается в течение 1-2 лет после выполнения около 100 наиболее распространенных и операций при неосложненном течение заболевания (холецистэктомия, аппендэктомия, паховая герниопластика, операция на придатках матки, варикоцелэктомия, резекция простых кист почек, неосложненная уретеролитотомия, нефропексия). Необходимым условием на этом уровне подготовки является прохождение первичной лапароскопической специализации, подразумевающей владение элементарными лапароскопическими навыками (установка троакаров, недлительное острое и тупое разделение неизмененных тканей, рассечение, единичный интракорпоральный шов, наложение лигатуры и клипирование, работа с электрохирургическим оборудованием).
Продвинутого уровня достигает не более 10% среди всех специалистов, владеющих лапароскопическим методом. Переход с базового на продвинутый уровень требует 5-10 лет хирургической практики и самостоятельного выполнения 500 операций, а также дополнительного обучения (индивидуальное обучение, отечественные и международные тренинги), освоения всего спектра вмешательств в своей области и в смежных областях, полное владение интракорпоральным швом, сшивающими аппаратами и современными системами гемостаза. К операциям продвинутого уровня мы относим резекции ободочной и прямой кишки, пластику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, резекцию желудка, надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки с придатками, консервативную миомэктомию, нефрэктомию и резекцию почки, нефроуретерэктомию, радикальную простатэктомию, операцию Боари и т.д.
Экспертный уровень доступен единичным специалистам в стране и подразумевает выполнение всего объема хирургических вмешательств, включая работу в смежных специальностях, реконструктивную хирургию, мультиорганные и мультидисципли-нарные вмешательства. Формирование специалиста занимает не менее 15 лет самостоятельной практики на продвинутом уровне, непрерывное самообразование, участие в международных конгрессах, тренингах, проведение мастер-классов и признание опыта специалиста отечественным и зарубежным хирургическим сообществом. К операциям экспертного уровня мы относим анатомическую резекцию печени, гастрэктомию с лимфодиссекцией, вмешательства на поджелудочной железе (в том числе панкреатодуоденаль-ную резекцию), операцию Вертгейма, пластику пу-зырно-влагалищного свища, цистпростатэктомию, пластику мочеточника аппендиксом или тонкой кишкой и т.п.
Возвращаясь к проблеме усталости хирурга во время длительной операции, хотим дать несколько рекомендаций:
1. Прежде чем приступать к выполнению одномоментных операций, хирург должен адекватно оценить свой уровень в каждой профильной специальности. Имея продвинутый уровень в общей хирургии и базовый в урологии, следует выполнять и операции соответствующего уровня сложности. Например, не стоит браться за выполнение правосторонней гемиколэктомии и резекции почки, поскольку каждый этап данного симультанного вмешательства относится к продвинутому уровню.
2. При планировании операции очень важно правильно выбрать очередность этапов операций по следующим принципам: в первую очередь выполнение этапа, связанного с хирургическим лечением угрожающих жизни заболеваний. Особо следует отметить приоритетность онкопатологии (например, лапароскопическая субтотальная резекция желудка как первый этап, холецистэктомия -как второй).
3. Первоочередность выполнения «чистой» операции над потенциально опасным по инфицированию вмешательством (фундопликация с последующей гемиколэктомией).
4. Отдельно следует обратить внимание на важность правильного подбора операционной бригады. Не секрет, что многие зарубежные и отечественные лапароскопические хирурги на выездных мастер-классах берут с собой подготовленного ассистента, а то и операционную сестру. Следствием этого является слаженность работы внутри устоявшейся команды, что и обусловливает наглядность и качество «живой хирургии» на выезде. Отсюда следует необходимость постоянной работы над созданием сплоченной команды, понимающей друг друга с полуслова. Все участники операции должны находиться на близком профессиональном уровне, что достигается непрерывным обучением и подтягиванием менее опытных ее членов; при этом должен соблюдаться принцип достаточного числа ассистентов с обязательной психологической совместимостью внутри бригады (один в поле не воин...).
5. Большее значение также имеет эргономика операционного пространства, что подразумевает: а) правильную расстановку и достаточность оборудования (наличие минимум 2 мониторов, что позволяет избежать перемещения видеостойки на втором этапе одномоментной операции; расположение их на уровне глаз хирурга и его ассистентов, что избавляет от перенапряжения глаз и мышц шеи и спины); б) наличие и исправность инструментов, необходимых для каждого этапа операций (ультразвуковой диссекции, биполярной коагуляции, аспиратора с возможностью орошения и т.п.);
в) рациональная установка троакаров с учетом всех выполняемых оперативных вмешательств: желательно, чтобы установленный порт мог быть использован на следующем этапе - этот прием сокращает время операции и уменьшает косметический дефект.
Обсуждая анестезиологическое обеспечение одномоментных лапароскопических операций и не углубляясь в тонкости его ведения, можно с уверенностью сказать, что неудовлетворительные результаты одномоментных операций в большей мере зависят от нескоординирован-ной работы всей операционной бригады. Цели и задачи анестезиолога и хирурга общие - безопасность больного, сокращение времени оперативного вмешательства и снижение технических рисков. С этой точки зрения мы хотим высказать рекомендации по планированию одномоментной операции.
1. Во время (минимально за 48 ч до операции) дооперационного обсуждения (брифинга) совместно с хирургами должны быть определены план предоперационного обследования, последовательность и примерная длительность этапов хирургического вмешательства, возможные хирургические осложнения и уровень кровопотери, максимально безопасный для пациента уровень вну-трибрюшного давления и скорость инсуффляции газа, очередность программируемой десуффляции («остановка безопасности») и периодов изменения положения больного на операционном столе и связанной с этими факторами тактики анестезиологического обеспечения. Термин «остановка безопасности» используется в дайвинге и обозначает остановку при всплытии определенной длительности и на определенной глубине с целью профилактики декомпрессионной болезни. В отношении лапароскопических одномоментных вмешательств «остановка безопасности» (десуффляция) позволяет восстановить регуляцию сердечной деятельности и оптимизировать вентиляцию легких с целью уменьшения длительности соответствующих компенсаторных реакций.
2. Применение на этапе планирования одномоментной операции алгоритма балльной оценки определения операционно-анестезиологического риска, который суммирует объем, сложность каждого этапа одномоментного эндохирургического вмешательства и тяжесть исходного состояния больных (по ASA), дает возможность объективно и более аргументированно определить максимально безопасное для пациента возможное количество хирургических вмешательств, степень риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем как во время оперативного вмешательства, так и в раннем послеоперационном периоде.
Проблема мультидисциплинарного подхода
(а именно таковой и требуется при одномоментных операциях) становится все более актуальной в связи с возрастающей суперспециализацией и жестким законодательным регулированием практического здравоохранения. Здесь возможны 2 принципиально разные ситуации:
• Наличие всех специалистов необходимого профиля в конкретном лечебном учреждении. В этой ситуации оправдан комплексный мультидисциплинарный принцип работы, когда, например, после выполнения хирургического этапа операции (например, пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) хирургическая операционная бригада полностью или частично заменяется, например, на урологическую (пластика лоханочно-моче-точникового сегмента). Такой подход имеет очевидные преимущества в плане снижения утомляемости и повышения специализиро-ванности операции, что в конечном итоге ведет к сокращению времени операции и повышению ее качества.
• Отсутствие какого-либо специалиста необходимого профиля. В этом случае целесообразно оценить предполагаемую частоту выполнения операций с привлечением недостающего специалиста: при редких операциях такого рода правильнее приглашать нужного специалиста-хирурга извне. При часто выполняемых вмешательствах оправданно обучение своего универсального специалиста (исходно - общего хирурга), работающего в смежных областях (гинекологии, урологии, колопроктологии), с обязательным получением полного спектра сертификатов.
Финансирование современного здравоохранения по принципам страховой медицины сегодня, к сожалению, является очевидным противником одномоментного выполнения операций. Поэтому неслучайно появление частных хирургических стационаров, имеющих специалистов продвинутого и экспертного уровней, нацеленных на максимально полное излечение за единую госпитализацию: ценя свое время и работоспособность, пациенты отдают предпочтение именно таким, пока единичным, центрам. Отрадно, что в последнее время при оказании медицинской помощи, помимо медицинских аспектов, больше внимание стало уделяться интенсификации работы хирургических стационаров, снижению экономических затрат, расширению объема операций, рациональному использованию коечного фонда отделений. Можно только выразить надежду, что эти изменения позволят отойти от базирующегося на легкости подсчета бухгалтерского принципа оплаты услуг к медицинскому, направленному на достижения максимально полного здоровья в кратчайшие сроки.
Заключение
Таким образом, основываясь на совместном опыте нескольких клиник и приведенных суждениях и замечаниях, мы однозначно выступаем за выполнение и расширение спектра одномоментных операций. При этом принципиально важным считаем необходимое выполнение оперативных вмешательств с учетом разделения на уровни сложности и степени подготовленности хирурга, рациональное планирование этапов операций, оптимизацию
эргономики операционного пространства, использование критериев прогнозирования безопасности анестезиологического обеспечения. Только при таком подходе возможна реализация всех преимуществ лапароскопических одномоментных операций: пациент за одну госпитализацию решает сразу несколько хирургических проблем, отсутствует необходимость повторных госпитализаций, государству быстрее возвращается работоспособный гражданин.
Литература
1. Поташов Л.В и др. Статистика ВОЗ. 1985 год. -1999.
2. Lee J.H., Bae J.S., Ryu K.W. et al. Gastric cancer patients at high-risk of having synchronous cancer // World J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 12. - P. 2588-2592.
3. Singh N. Synchronous tumours of the female genital tract // Histopathology. - 2010. - Vol. 56. - P. 277-285.
4. Lupinacci R.M., Andraus W., De Paiva Haddad L.B. et al. Simultaneous laparoscopic resection of primary colorectal cancer and associated liver metastases: a systematic review // Tech. Coloproctol. - 2014. - Vol. 18, Issue 2. - P. 129-135.
5. Vasnev O.S., Ianova O.B. Simultaneous operations in patients with cholelithiasis and gastroesophageal reflux disease // Eksp. Klin. Gastroenterol. - 2010. - Vol. 4. -P. 73-77.
6. Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, со-четанных с заболеваниями брюшной полости // Вестн. хир. - 1995. - № 3. - С. 26-28.
7. Буянов В.М., Маховский В.З. Сочетанные хирургические операции в брюшной полости и забрюшинном пространстве // Хирургия. - 1990. - № 7. - С. 81-86.
8. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И. Холециститэктомия из мини-доступа с элементами открытой лапароскопической техники при хирургическом лечении желчнокаменной болезни // Хирургия. -1998. - № 9. - С. 45-49.
9. Гордеев С.А., Луцевич О.Э., Прохоров Ю.А. Комбинированные вмешательства в лапароскопической хирургии // Эндоскоп. хир. - 1998. - № 1. - С. 14.
10.Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Дедов К.А. Сочетанные лапароскопические вмешательства у детей // Эндоскоп. хир. - 1998. - № 1. - С. 18.
11. Вишневский А.В. Собрание трудов. - 1951. -Т. 4. - 231 с.
12. Березов Е.Л. Комбинированные и расширенные операции при раке желудка. - 1957.
13. Федоров В.Д. Одномоментные обширные и сочетанные операции // Хирургия. - 1983. - № 3. - С. 8-14.
14. Simultaneous laparoscopic cholecystectomy and gynecologic operative procedures // Khirurgiia (Mosk.). -2010. - Vol. 12. - P. 23-26.
15. Wei H., Fang J., Chen T. et al. Simultaneous lapa-roscopy-assisted resection for rectal and gastric cancer // J. Soc. Laparoendoscopic Surg. - 2014. - Vol. 18, N 2. - P. 323-332.
16. Murata A., Okamoto K., Muramatsu K. et al. Effects of additional laparoscopic cholecystectomy on outcomes of laparoscopic gastrectomy in patients with gastric cancer based on a national administrative database // J. Surg. Res. - 2014 Jan. - Vol. 186, Issue 1. - P. 157-163.
17. Kim H.J., Choi G.S., Park J.S. et al. Simultaneous laparoscopic multi-organ resection combined with colorectal cancer: Comparison with non-combined surgery // World J. Gastroenterol. - 2012. - Vol. 18, N 8. -P. 806-813.
18. Concomitant Laparoscopic Renal Surgery and Cholecystectomy: Outcomes and Technical Considerations / A. Tsivian, A. Konstantinovsky, M. Tsivian et al. // J. Endo-urol. - 2009. - Vol. 23, N 11. - P. 1839-1842.
19. Ghavamian R., Knoll A., Teixeira J.A. Simultaneous extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy and intraperitoneal inguinal hernia repair with mesh // J. Soc. Laparoendoscopic Surg. - 2005. - Vol. 9, N 2. -P. 231-234.
20. Nishiyama N., Yamamoto S., Matsuoka N. et al. Simultaneous laparoscopic descending colectomy and nephroure-terectomy for descending colon carcinoma and left ureteral carcinoma: report of a case // Surg. Today. - 2009 Aug. -Vol. 39, Issue 8. - P. 728-732.
21. Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические вмешательства в хирургии и гинекологии. - М., 2005. - 167 с.
22. Wadhwa A., Chowbey P.K., Sharma A. et al. Combined procedures in laparoscopic surgery // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2003. - Vol. 13. - P. 382-386.
23. Kamer E., Unalp H.R., Derici H. et al. Laparoscopic cholecystectomy accompanied by simultaneous umbilical hernia repair: A retrospective study // J. Postgrad. Med. -2007. - Vol. 53. - P. 176-180.
24. Nichitailo M.E., Skums V.V., Diachenko A.N. et al. Simultaneous operations during laparoscopic cholecystectomy // Klin. Khir. - 2004. - Vol. 2. - P. 5-7.
25. Zilberstein B., Pajecki D., Andrade C.G. et al. Simultaneous gastric banding and cholecystectomy in
the treatment of morbid obesity: Is it feasible? // Obes. Surg. - 2004. - Vol. 14. - P. 1331-1334.
26. Watanabe Y., Miyauchi K., Horiuchi A. et al. Concomitant laparoscopic splenectomy and cholecystectomy as an effective and minimally invasive treatment of pyruvate kinase deficiency with gallstones // Surg. Endosc. - 2002. -Vol. 16. - P. 1495.
27. Gupta N.P., Kumar R., Tandon S. Simultaneous laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma and dismembered pyel.opl.asty for uretero-pelvic junction obstruction // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. - 2005. -Vol. 15. - P. 405-407.
28. Rojas D., Rosales A., Palou J. et al. Bilateral laparoscopic nephrectomy for renal cancer // Arch. Esp. Urol. -2004. - Vol. 57. - P. 844-847.
29. Flasko T., Tallai B., Varga A. et al. Single-session laparoscopic radical and contralateral partial nephrectomy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. - 2005. - Vol. 15. - P. 322-324.
30. Porpiglia F., Fiori C., Bovio S. et al. Bilateral adrenalectomy for Cushing's syndrome: A comparison between
laparoscopy and open surgery // J. Endocrinol. Invest. -2004. - Vol. 27. - P. 654-656.
31. Schwartz B.F. Laparoscopic adrenalectomy with simultaneous management of renal pathology // BJU Int. -2004. - Vol. 93. - P. 417-419.
32. Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Мовчун А.А. и др. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и хронический холецистит // Хирургия. - 1985. - № 2. - С. 40-45.
33. Торопов Ю.Д., Кащенко-Боган В.Г., Ивахненко М.И., ПонедельниковЮ.В. Сочетанные оперативные вмешательства на органах брюшной полости // Клин. хир. - 1993. -№ 2. - С. 19-21.
34. Ходаков В.В., Копылов Ф.Н., Ранцев М.А. Плановые операции при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта // Вестн. хир. - 1993. - № 5. -С. 24-30.
35. Кочкин А.Д., Севрюков Ф.А., Сорокин Д.А. и др. Сочетанные лапароскопические операции на почке: два в одном// Экспер. и клин. урол. - 2013. - № 4. -С. 83-85.
