CC BY
35УДК 617-089.844
РАХМАТУЛЛАЕВ Р.Р., РАХМАТУЛЛАЕВ А.Р., ХАСАНОВ СМ., ИБРАГИМОВ Ш.Б.
СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ИЗ ЕДИНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА
Лечебно-диагностический центр «Вароруд», Турсунзаде
Г
В статье обсуждены результаты первого опыта выполнения за последние 5 лет 40 больным с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости симультанных операций (СО) из единого лапароскопического доступа (ЕЛД) в РТ (у 23 больных была пупочная грыжа, у 17 - желчнокаменная болезнь). Из числа обследованных у 5 (12,5%) отмечено сочетание более 2-х хирургических заболеваний органов брюшной полости. 35 (87,5%) больным произведена хирургическая коррекция 2-х заболеваний, 5 (12,5%) - 3-х хирургических заболеваний органов брюшной полости из ЕЛД в рамках одного оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. Из числа обследованных у 33 (82,5%) пациентов наличие хирургических заболеваний органов брюшной полости установлено до операции, у остальных 7 (17,5%) - во время диагностического этапа оперативного вмешательства.
В ближайшем послеоперационном периоде отмечена минимальная частота различных осложнений, продолжительность операции в среднем составила 80±10 мин, среднее число койко-дней - 3,2±0,5, без летальных исходов.
Ключевые слова: единый лапароскопический доступ, симультанные операции, желчнокаменная болезнь, пупочная грыжа.
RAHMATULLAEV R.R., RAHMATULLAEV A.R., HASANOV S.M., IBRAGIMOV SH.B.
SIMULTANEOUS SURGERIES FROM SINGLE LAPAROSCOPIC ACCESS
r
In the article were discussed the results of the first experience for the last five years in performing Simultaneous surgeries to 40 patients with combined surgical diseases of abdominal cavity organs from Single laparoscopic access (23 patients had umbilical hernia, 17patients had cholelithiasis). In 5 (12,5%) of the observed patients were noted the combination of more than surgical diseases of abdominal cavity organs. Surgical correction of 2 combined surgical diseases was performed to 35 (87,5%) patients, and to 5 (12,5%) -with 3 combined surgical diseases of abdominal cavity organs from single laparoscopic access in the framework of one surgical intervention and anesthesia. The presence of combined surgical diseases of abdominal cavity organs among observed 33 (82,5%) patients is determined prior to surgery, while in other 7 (17,5%) - during diagnosis stage of surgical intervention.
In the immediate postoperative period minimum frequency of various complications are noted, the average duration of the operation was 80 ± 10 min, average number of hospital days 3, 2±05 without fatalities.
Key words: single laparoscopic access, simultaneous surgeries, cholelithiasis, umbilical hernia.
Актуальность. По данным ВОЗ, хирургические заболевания нескольких органов брюшной полости наблюдаются у 20-30% больных хирургического профиля, из них лишь при 6-8% выполняется одновременная их коррекция. Первое сообщение об одномоментном выпол-
Рахматуллаев Р.Р. - тел.: +992935057643
нении двух операций относится к 1735 г., когда Claudius, оперируя 11-летнего ребенка, произвел аппендэктомию и грыжесечение. В 1922 г. С.П. Фёдоров сообщил о симультанной операции: удаление желчного пузыря и червеобразного отростка, А.В. Вишневский в 1932 г. выполнил симультанную операцию в виде нефрэктомии, холецистэктомии и правосторонней гемиколэк-
Паёми Академияи илмх;ои тибби Тоцикистон - №1, 2017
томии, данную операцию автор производил под местной анестезией. Понятие «симультанная операция» (СО) было введено в медицинскую литературу М. Reiffersceid в 1971 г. В русскоязычной литературе впервые этот термин был использован Л.И. Хнохом и И.Х. Фельтшинером в 1976 г. Симультанными авторы назвали операции, одновременно производимые на двух или более органах брюшной полости по поводу разных, не связанных между собой заболеваний [1-4].
При хирургических заболеваниях нескольких органов брюшной полости необоснованное расчленение оперативного лечения может спровоцировать в раннем послеоперационном периоде обострения некорригированного хирургического заболевания.
Бесспорным преимуществом СО является коррекция 2-х и более хирургических заболеваниях нескольких органов в рамках одного хирургического вмешательства и анестезиологического пособия. Однако, операции, выполненные по традиционной методике, сопровождались выраженным болевым синдромом, высокой частотой послеоперационных осложнений, которые непосредственно связаны с травматичностью доступа, длительностью сроков реабилитации, наличием грубых рубцов, опасностью формирования вентральных грыж, поэтому сдерживали хирургов от проведения симультанных вмешательств [5, 6, 7].
Первые сообщения о лапароскопической симультанной операции (СЛО) появились в начале 1990-х годов. В 1993 году R.J. Lanzafame (1993) у двух больных выполнил лапароскопическую хо-лецистэктомию и традиционную герниопластику.
Результаты и их обсуждение. При выполне-нении СЛО по технологии ЕЛД мы использовали «SILS» port (Auto Suture, корпорации Covidien, Швейцария). Он представляет из себя резиновый порт в виде песочных часов с четырьмя рабо-
По данным исследования Альтмарка Е.М. (2011), среднее число койко-дней при лапароскопических операциях составило 4,5±0,9, при симультанных вмешательствах этот показатель достоверно не увеличен - 4,9±1,1. При выполнении симультанных операций традиционным способом средняя длительность пребывания больного в стационаре составила 14 дней, что соответствует литературным данным [8-10].
Несмотря на более вековую давность выполнения первой симультанной операции в мире, по сей день их проведение при сочетанных хирургических заболеваниях органов брюшной полости остаётся актуальной проблемой.
Цель исследования. Оценка возможности и целесообразность выполнения коррекции хирургических заболеваниях нескольких органов брюшной полости из ЕЛД.
Материал и методы исследования. Нами с 2011 по 2016 гг. 40 больным с использованием технологии ЕЛД произведена коррекция хирургических заболеваниях нескольких органов брюшной полости. Возраст больных от 18 до 68 лет, мужчин было 12, женщин - 28. При этом у 23 (57,5%) пациентов основным хирургическим заболеванием органов брюшной полости явилась пупочная грыжа, у 17 (42,5%) - жёлчно-каменная болезнь (ЖКБ).
Из числа обследованных у 33 (82,5%) наличие хирургических заболеваний нескольких органов брюшной полости установлено до операции, у остальных 7 (17,5%) - во время диагностического этапа оперативного вмешательства: дивертикул Меккеля, спаечная болезнь.
чими каналами, один из которых предназначен для подачи газа в брюшную полость, остальные - для рабочих инструментов. Производили разрез кожи до 1 см по нижнему краю пупочного кольца, создавали карбоксиперитонеум иглой
Структура основных и сопутствующих хирургических заболеваний органов брюшной полости среди обследованных больных (М±м)
Нозология n=40
Пупочная грыжа + ЖКБ 13 (32,5%)
ЖКБ + послеоперационная грыжа передней брюшной стенки 4(10%)
ЖКБ + спаечная болезнь 8(20%)
ЖКБ + непаразитарная киста печени 3(7,5%)
Пупочная грыжа + спаечная болезнь + дивертикул Меккеля 2 (5%)
Пупочная грыжа + хронические аппендицит 5(12,5%)
Пупочная грыжа + непаразитарная киста печени + спаечная болезнь 3 (7,5%)
ЖКБ + хронический аппендицит 2(5%)
ВСЕГО 40 (100%)
Вереша, устанавливали 10-мм торокопорт для обзора брюшной полости и определения возможности выполнения оперативного вмешательства из ЕЛД. После определения целесообразности выполнения оперативного вмешательства из ЕЛД, разрез расширяли до 3,0 см, под визуальным контролем через пупочное кольцо устанавливали «SILS» port, через рабочие каналы устанавливали порты для лапароскопа и рабочих инструментов, остальные этапы операции не отличались от традиционной лапароскопической операции. При хроническом аппендиците разрез производили слева от пупка. Использовали стандартные инструменты, предназначенные для выполнения лапароскопических операций. Следует отметить, что на начальном этапе освоения методики наблюдается конфликт инструментов в результате нахождения их в одной плоскости, со временем по мере освоения методики операции данная проблема устранятся.
У больных с основным заболеванием «пупочная грыжа» после выделения грыжевого мешка и его иссечения выполняли симультанный этап операции: 13 больным симультанно выполнена холецистэктомия, 5 больным - аппендэктомия, 3 - иссечение солитарной кисты печени и 2 -рассечение спаек брюшной полости + резекция дивертикула Меккеля. Операцию завершали пластикой грыжевых ворот по методике Мейо.
17 больным на основе холецистэктомии из ЕЛД выполнены следующие СО: у 4 грыжесечение по поводу послеоперационной грыжи передней брюшной стенки, у 8 больных - рассечение спаек, у 3 - иссечение непаразитарной кисти печени и 2 больным - аппенндэктомия. Во всех случаях экстракцию макропрепарата производили через основной доступ.
Таким образом, среди обследованных больных в 5 случаях произведена коррекция 3-х хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
При выполнении оперативного вмешательства нами каких-либо технических трудностей не отмечено, только в 2-х случаях в связи с выраженным перипроцессом в области шейки желчного пузыря мы были вынуждены установить дополнительные 4 торокопорт в эпигастральной области для диссекции перипроцесса, т.е. операция завершена по технологии Sils+.
Больные в ближайшем послеоперационном периоде в назначении наркотических анальгетиков не нуждались, к концу дня операции активизировались, чувствовали себя комфортно. Инфильтрат послеоперационной раны отмечен у 1 (2,5%) пациентов, других осложнений не было. Продолжительность операции составила 80±10 мин, среднее число койко-дней в стационаре составило 3,2±05, летальных исходов не было.
Выводы
1. Выполнение коррекции нескольких хирургических заболеваний органов брюшной полости из единого лапароскопического доступа является целесообразным и возможным. В рамках одного анестезиологического пособия устраняются хирургические заболевания органов брюшной полости, что является весьма эффективным экономически, избавляет больного от повторного стресса, связанного с анестезиологическим пособием и оперативным вмешательством.
2. При наличии перипроцесса в области шейки желчного пузыря установка дополнительного торокопорта в эпигастральной области существенно облегчает диссекцию перипроцесса и выделение пузырного протока и артерии.
3. При выполнении СО из ЕЛД на начальном этапе освоения методики операции единственным неудобством является «конфликт» инструментов в результате их нахождения в одной плоскости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Reiffersceid М. Der simultaneingziff in der Bayych-hohle-Chirurgische Aspekte // Zent. Bl. Chir. - 1971. - Bd. 5. - S 2010.4
2. Хнох Л.И., Фелтшинер И.Х. Симультанные операции в брюшной полости // Хирургия. - 1976. - № 4.- С. 75-79.
3. Фёдоров В.Д. Внедрение одномоментных сочетанных операций в хирургическую практику // Анналы хирургии.-2000.- № 4.- С. 33-35.
4. Тоскин К.Д., Жебровский В.В., Земляникин А.А. Симультанные операции: название и определение // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1991. - № 5-6. - С. 3-9
5. Lohlein D., Pichmayr R. Simultaneingriffe bei Operationen Magen, Duodenum und Gallenwegsystem // Zbl. Chir. 1977. - Bd. 102, H.19. - S. 1174-1182.
6. Lohlein D. Indikation und Kontraindikation Abdomineller Simultane in griffe // Chir. Prax.- 1978. - Bd. 24. - P. 631.
7. Дронова В.Л., Дронов А.И., Крючина Е.А., Теслюк Р.С., Луценко Е.В., Насташенко М.И. Симультанные операции при сочетанных хирургических и гинекологических заболеваниях // Украинский журнал хирургии. - 2013. - № 2 (21). - С. 143-151.
8. Федоров А.В., Кригер А.Г., Колыгин А.В., Кочатков А.В. Одномоментные операции. Терминология (обзор литературы и собственное предложение) // Хирургия. - 2011. - № 7. - С. 72-76.
9. Hart S., Ross S., Rosemurgy A. Laparoendoscopic singlesite combined cholecystectomy and hysterectomy // J. Minim. Invasive Gynecol. - 2010. - Vol. 17, № 6. - P. 798--801.
10. Иванов В.В., Пучков К.В. Одномоментные лапароскопические оперативные вмешательства при сочетанных заболеваниях органах брюшной полости и малого таза у пациентов с ожирением // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2011. - № 4. - С. 65-68.
