CC BY
75
№2(122) март, 2014
РЕМШ1ШМ
привслжье
[КОНСИЛИУМ. РЕВМАТОЛОГИЯ]
Т.В. ПЛАКСИНА, врач высшей категории, главный ревматолог Министерства здравоохранения Нижегородской области
Медикаментозная терапия псориатического артрита
Псориатический артрит (ПА) является одним из основных воспалительных заболеваний суставов и позвоночника. Это заболевание, ассоциированное с псориазом, характеризуется хроническим прогрессирующим течением, заинтересованностью опорно-двигательного аппарата с развитием эрозивного артрита, сакроилеита, анкилозирующего спондилоартрита, различных видов костной резорбции, множественных энтезитов, а также многочисленных общих и висцеральных проявлений.
Распространенность артрита среди больных псориазом (Пс), по данным разных авторов, колеблется от 7 до 47%, что свидетельствует об относительно большой распространенности ПА.
Клинические проявления ПА и его течение чрезвычайно многообразны -от моно-олигоартрита или изолированного энтезита до генерализованного поражения суставов и позвоночника с яркой внесуставной симптоматикой. Нередко с самого начала заболевание сопровождается выраженными экссуда-тивными явлениями в пораженных суставах, максимальной активностью воспалительного процесса, быстро прогрессирующим течением с развитием стойкой функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата уже в течение первых двух лет болезни. Все это приводит к существенному снижению качества жизни и к ранней инва-лидизации больных.
В развитии и клинической экспрессии ПА принимают участие многие факторы, включая генетические, иммунологические и приобретенные. Первостепенное значение принадлежит иммунопатологическим нарушениям - как гуморальным, так и клеточным.
Доказательства иммунопатологических нарушений при псориатиче-ском артрите:
♦ гиперпродукция циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК);
♦ депозиты иммуноглобулинов в синовии и пораженной коже;
♦ поликлональная гаммапатия;
♦ выраженная инфильтрация синовии Т-лимфоцитами, макрофагами и плазматическими клетками;
♦ стимуляция пролиферации керати-ноцитов Т-лимфоцитами, выделенными из синовиальной оболочки;
♦ высокий уровень провоспалитель-ных цитокинов в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке;
♦ эффективность селективных имму-носупрессантов;
♦ эффективность моноклональных антител к цитокинам и их рецепторам.
Многочисленные исследования демонстрируют при ПА гиперпродукцию циркулирующих иммунных комплексов, содержащих ^ поликлональную гамма-патию, преобладание СД4+ Т-лимфоцитов синовии, повышенную экспрессию тромбоцит-зависимого фактора роста.
На клетках синовиальной оболочки обнаруживаются фиксированные иммуноглобулины и комплемент; высокий уровень провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке.
Стимуляция пролиферации кератино-цитов, основной клетки, ответственной за напластование чешуек и корочек при Пс синовиальными Т-лимфоцитами, демонстрирует тесную взаимосвязь основных синдромов при ПА и нозологическую его самостоятельность.
Основная задача терапии ПА заключается в достижении полной или частичной ремиссии. Точками ее приложения являются хронический синовий периферических и корневых суставов, сакроиле-ит, анкилозирующий спондилоартрит, энтезопатия, дактилит, остит, разнообразные висцериты (аортит, кардит, гепатопатия, диффузный гломерулонеф-рит, амилоидоз), воспалительные заболевания глаз и, конечно, псориаз.
Выделение клинико-анатомических вариантов суставного синдрома ПА, уточнение диапазона висцеральных проявлений и характера течения, а также выяснение некоторых патогенетических факторов, имеющих значение в разви-
тии осложненного Пс, позволило подойти к обоснованию дифференцированной терапии этого заболевания.
В основе лечебных мероприятий должно лежать не только уменьшение активности процесса в каждый конкретный момент, но главным образом прерывание или уменьшение дальнейшего прогрессирования заболевания, предупреждение стойкой недостаточности опорно-двигательного аппарата. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Основу медикаментозной терапии составляют симптом-
модифицирующие (СМП) и болезнь-модифицирующие препараты (БМП).
Среди первых фигурируют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС).
Нестероидные противовоспалительные препараты
При выборе НПВП и его суточной дозы следует учитывать активность воспалительного процесса, эффективность и переносимость препарата, возможность сочетания с другими видами терапии, наличие сопутствующих заболеваний.
НПВП способствуют существенному снижению интенсивности боли как в суставах, так и в позвоночнике, а также интенсивности и длительности утренней скованности, уменьшают число болезненных и воспаленных суставов, снижают показатели воспалительной активности.
НПВП, однако, нередко приводят к нежелательным эффектам, спектр которых достаточно широк. Наиболее часто наблюдаются желудочно-кишечные нарушения, которые могут проявляться диспепсией, развитием эрозивного гастрита, дуоденита, образованием язв и их прободением, желудочными кровотечениями. Кроме того, НПВП обладают нефро- и гепатотоксичностью, способствуют задержке жидкости и развитию сердечной недостаточности, артериальной гипертонии. Возможны гематологические нарушения, торможение
Н ршшиим
_II р и в с ж ь е
№2(122) март, 2014
КОНСИЛИУМ. РЕВМАТОЛОГИЯ
агрегации тромбоцитов, аллергические реакции и бронхообструктивный синдром. НПВП способны вызвать обострение кожного псориаза, что связано с их влиянием на продукцию лейкотриенов.
При назначении антивоспалительной терапии следует учитывать факторы риска побочных явлений НПВП, к которым относятся пожилой возраст, патология желудочно-кишечного тракта в анамнезе, сопутствующие заболевания (артериальная гипертония, сердечная недостаточность, заболевания печени и почек), прием высоких доз НПВП, комбинированная терапия НПВП с ГКС или низкими дозами аспирина.
Лучшей переносимостью обладают селективные ингибиторы ЦОГ-2 (Мовалис, Аркоксиа).
Глюкокортикостероиды
Лечение ГКС при ПА имеет ряд особенностей. Терапия ГКС при ПА менее эффективна, чем, например, при ревматоидном артрите (РА), и введение ГКС внутрисуставно или в пораженные энтезы оказывает более отчетливое положительное действие, чем их системное применение.
Интересно, что при длительной терапии ГКС у больных ПА не развивается выраженный синдром Кушинга или стероидный остеопороз, а синдром отмены наблюдается в исключительных случаях.
Следует иметь в виду, что системная терапия ГКС нередко приводит к дестабилизации Пс с формированием торпидных к проводимой терапии форм дерматоза. И все же она довольно широко применяется при этом заболевании. Обычно больные получают ГКС в малых дозах, не превышающих 10 мг.
Прямым показанием к системному применению ГКС является прежде всего злокачественная форма ПА, при которой ответ на такую терапию во многом определяет дальнейший исход заболевания. Доза преднизолона при этом должна быть не менее 30-40 мг/ сут. ГКС обрывают лихорадку, снижают активность воспалительного процесса
в опорно-двигательном аппарате, способствуют разрешению общих и системных проявлений. Системное применение ГКС показано также больным с распространенным экссудатив-ным артритом, максимальной лабораторной активностью воспалительного процесса на протяжении трёх и более месяцев, при ярко выраженных висце-ритах (аортит, формирующийся порок сердца, диффузный гломерулонефрит, периферическая нейропатия), распространенном вульгарном, экссудатив-ном или атипичном Пс. ГКС могут применяться для лечения и профилактики побочных явлений метотрексата. Во всяком случае их назначение в малых дозах существенно смягчает токсические проявления цитотоксической терапии.
При ПА широко проводится и локальная терапия ГКС. Показанием к внутрисуставному их введению является прежде всего активный артрит в ограниченном числе пораженных суставов. Их целесообразно вводить и в пораженные энтезы при наличии дак-тилита, талалгии.
Болезнь-модифицирующие
препараты
Теоретическим обоснованием применения при ПА БМП явились результаты многочисленных исследований, свидетельствующие об иммунном воспалении как основе тканевых изменений этого заболевания.
Среди БМП, применяющихся при этом заболевании, фигурируют мето-трексат, сульфасалазин, лефлуномид, циклоспорин, препараты биологического действия, колхицин, микофено-лат мофетил, дериваты фумаровой кислоты, ароматические ретиноиды, дериваты витамина Д, препараты золота.
Сульфасалазин является одним из стандартных препаратов в лечении ПА.
Проведено несколько двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, в которых была доказана эффективность сульфасалазина при ПА, особенно у больных с активным периферическим артритом. За 36 недель лечения суль-
фасалазином в дозе 2 г/сутки статистически достоверно уменьшалась общая активность заболевания, боль в суставах, скованность, число воспаленных суставов. Этот препарат активно воздействует на проявления периферического артрита и практически не влияет на воспалительный процесс в осевом скелете.
Болезнь-модифицирующие свойства метотрексата при ПА являются общепризнанным фактом. Его отличает наиболее выгодное соотношение эффективности и переносимости по сравнению с другими цитотоксическими препаратами.
При ПА доказано положительное влияние метотрексата на ряд параметров суставного синдрома и активность воспалительного процесса, включая больных, ранее рефрактерных к другим базисным препаратам. Он является препаратом выбора при лечении генерализованного экссудативно-го, пустулезного или эритродермиче-ского Пс, которые, как правило протекают с системными проявлениями и часто способствуют развитию артрита и/или спондилита.
Терапию метотрексатом следует начинать в ранней стадии заболевания, особенно при тяжелых формах, еще до появления деструктивных изменений в костно-суставном аппарате.
Среди других цитотоксических препаратов при ПА нашли применение циклоспорин А (ЦсА) и лефлюномид. Эффективность ЦсА близка к эффективности метотрексата, но переносимость его значительно хуже. ЦсА способен контролировать рентгенологическое прогрессирование у 60% больных ПА при непрерывной 24-месячной терапии. Другой цитостатический препарат - лефлюномид - оказался способным контролировать не только активность заболевания, но и течение основных синдромов - суставного и кожного. Он тормозит темпы рентгенологического прогрессирования заболевания, снижает прирост эрозий, уменьшает индекс площади и тяжести псориаза.
КОНСИЛИУМ. РЕВМАТОЛОГИЯ
№2(122) март, 2014
ШШшмН
Ii р и в с л ж ь е_
Ингибиторы фактора некроза опухоли-а
В случаях, когда лечение БПВП неэффективно или плохо переносится, рекомендуется назначать ингибиторы фактора некроза опухоли-а (ФНО-а). Лечение считается неэффективным, если в течение длительного времени (обычно 3-6 мес.) активность заболевания не становится низкой.
При применении ингибиторов ФНО-а, например, адалимумаба, эта-нерцепта, голимумаба и инфликсима-ба, у больных ПА наблюдаются положительная динамика кожного и суставного синдромов, а также замедление диструктивных процессов, что подтверждается данными рентгенологического исследования.
Нет сведений о различиях в эффективности указанных ингибиторов ФНО-а при ПА, как нет и точного метода сравнения.
Если в клинической картине у больных ПА доминируют энтезит и дактилит и неэффективны локальная терапия и
НПВП, эксперты Европейской антиревматической лиги рекомендуют начинать лечение ингибиторами ФНО-а без предварительного назначения БПВП, т. к. терапия ингибиторами ФНО-а дает в этих случаях хороший результат.
Эксперты, конечно, не предлагают во всех подобных случаях назначать ингибиторы ФНО-а, у части больных это может быть ошибкой, поэтому, поскольку оценить активность энтези-та непросто, эксперты предлагают сконцентрировать внимание на качестве жизни больного.
У больных с преимущественным поражением позвоночника ингибиторы ФНО-а могут быть рекомендованы без предшествующей терапии БПВП. Активность заболевания в этом случае оценивается с помощью индекса BASDAI. Активность считается высокой, если индекс >4 баллов.
При лечении ингибиторами ФНО-а необходимо проводить тщательный мониторинг с целью своевременного выявления осложнений такой терапии
и профилактики серьезных нежелательных реакций.
Биологические агенты с ФНО-а-активностью чаще всего способствуют развитию пневмонии, herpes zoster, сепсиса, существенно реже - туберкулеза и системных микозов.
При разработке программы лечения больных ПА в каждом конкретном случае следует учитывать клинико-анато-мический вариант суставного синдрома, активность заболевания, наличие системных проявлений, эффективность и переносимость ранее проводимой терапии и особенностей псориаза.
Применение симптоматических и базисных противовоспалительных препаратов на протяжении ряда месяцев и даже лет, а также ингибиторов ФНО-а позволяет контролировать активность ПА и течение основных его синдромов, замедлять темпы про-грессирования заболевания, способствовать сохранению трудоспособности больных и улучшать качество их жизни.
Т.Н. ЦАПИНА, к. м. н., врач-консультант компании «ДИЛЕО», г. Москва
Терапевтические возможности лечения остеоартроза
Остеоартроз (ОА) - наиболее частое заболевание опорно-двигательной системы, которым страдают не менее 10% жителей развитых стран мира. Основным проявлением ОА является хроническая боль и ограничение функции пораженных суставов, существенно снижающих качество жизни пациентов. В настоящее время расшифрованы основные молекулярные механизмы ОА. В инициации патологических изменений при первичном ОА и их прогрессировании решающее значение придается гиперпродукции хон-дроцитами и другими клетками метал-лопротеиназ (МП), включая коллагена-зы (МП 1, 8, 13), аггреканазы (АБАМ-TS4 и TS5), стромелизин-1 (МП-3) и желатиназы (МП-2, 9).
Современная концепция лечения этого заболевания предполагает соче-
тание фармакологических и нефармакологических методов воздействия. Немедикаментозные подходы включают обучение пациентов, снижение массы тела, изменение образа жизни, а также различные способы разгрузки пораженных суставов и коррекции биомеханических расстройств -использование ортезов.
Методы лекарственной терапии ОА можно разделить на две большие группы. Для максимально быстрого купирования основных жалоб пациента, прежде всего суставной боли, используются симптоматические обезболивающие средства (например, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Вторая группа методов терапевтического воздействия является «стратегической» или «базисной». Их используют для снижения
темпов прогрессирования заболевания и коррекции развившихся функциональных нарушений. К ним относится применение «хондропротекто-ров», способных оказывать структурно-модифицирующее действие на хрящ и субхондральную кость. Среди них можно выделить нео-мыляемые соединения авокадо и сои (Пиаскледин), имеющие особый механизм действия. Активная субстанция препарата «Пиаскледин» принадлежит к классу «симптоматических медленно-действующих препаратов» при остеоартрозе, которые характеризуются их замедленным действием. Пиаскледин обладает симптоматическим противовоспалительным, обезболивающим действием на суставы. Регулирует обмен хрящевой ткани. Оказывает регенерирующее действие,
02381135
