Псориатический артрит (клиника, диагностика, лечение) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

сл1айд ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

(клиника, диагностика, лечение)

В.В.Бадокин Российская медицинская академия последипломного образования

Сл“|,д Дефиниция и распространенность псориатического артрита

Псориатический артрит - хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, которое приводит к развитию эрозивного артрита, остеолиза, множественных эн-тезитов и спондилита.

Распространенность псориаза в популяции составляет 2-3%, а распространенность артрита у больных псориазом, по данным разных авторов, колеблется от 13,5 до 47,0%.

Различия в патогенезе ПА и РА

РА ПА

Энтезит

Патология Синовит Остеит Синовит

Энтезы

Мишень Синовия Кость Синовия

Локализация Синовиальные суставы Позвоночник Крупные суставы

Исходы Деструкция хряща и кости (эрозии) Ремодуляция кости, деструкция хряща и кости (эрозии)

Слайд

4

Основные мишени при псориатическом артрите

Суставы

Крестцово-подвздошные суставы

Позвоночник

Энтезы

Кожа

Глаза

Висцеральные органы (сердце,печень, почки)

Слайд

5

Патогенез

В развитии псориатического артрита принимают участие генетические, иммунологические и внеш-несредовые факторы

Патогенетической основой заболевания является активация клеточного иммунитета у лиц с врожденной предрасположенностью

Слайд

6

Доказательства генетической детерминированности псориаза и ПА

Семейная агрегация псориаза и ПА Более высокая конкордантность среди монозигот-ных близнецов по сравнению с дизиготными Достоверное различие распространенности псориаза и ПА среди кровных родственников и супругов Ассоциация псориаза и ПА с генами Ни\

Доля генетической компоненты в развитии псориаза составляет 60% и в меньшей степени - ПА

В27 Сакроилиит или спондилоартрит

В38, В39, ОЯ7 Периферический артрит

РРМ, ЭЯЗ Эрозивный артрит

В17 и С'Ліб Олигоартритический вариант

В57 Полиартритический вариант

В27+ и 0(17+, РС^З+ и 0Я7-, В39 и ОС^З Быстрое прогрессирование на всех этапах ПА

В39 Быстрое прогрессирование на раннем этапе ПА

В17 Доброкачественное течение

ВІЗ и РЯ7 Начало заболевания в молодом возрасте

Слайд

8

Доказательства ведущей роли Т-лимфоцитов в патогенезе псориаза и ПА

• Инфильтрация Т-лимфоцитами, преимущественно С04+, предшествует появлению манифестного псориаза

• Секреция С04+Т-лимфоцитами кожи и синовиици-токинов ТЫ-типа (ІІ.-2, ШР-гамма)

• Стимуляции пролиферации кератиноцитов Т-кпет-ками эпидермиса и синовиальной оболочки

• Развитие клинической и морфологической картины псориаза при введении мышам с тяжелым иммунодефицитом С04+Т-лимфоцитов, выделенными из очагов псориаза

• Тяжелое течение псориаза и ПА у ВИЧ-инфицированных больных

• Высокая эффективность при псориазе и ПА относительно селективных иммуносупрессантов (ЦсА, такролимус)

Слайд

9

Факторы, способствующие развитию псориаза или его обострению

• Инфекции: стрептококк, ВИЧ

• Лекарства: НПВП, кортикостероиды, антималярики, Д-пеницилламин, бета-блокаторы, соли лития Нервный стресс

• Сезонность обострений

Слайд

10

Основные параметры патологического процесса

Клинико-анатомический вариант суставного синдрома

Характер течения

Характер псориаза, его распространенность и стадия

с-™ил Клинико-анатомические варианты суставного синдрома

Основные варианты

• Дистальный

• Олигоартритический

• Полиартритический

• Остеолитический

• Спондилоартритический

Особые варианты

• Синдром передней грудной клетки

• Изолированный энтезит

• БАРНО-синдром

• Онихо-пахидермопериостит

Слайд

12

Параметры, определяющие течение псориатического артрита

Темпы прогрессирования заболевания Выраженность деструктивного процесса в суставах Наличие анкилозирующего спондилоартрита Функциональная способность суставов и позвоночника

Наличие и выраженность системных проявлений Степень активности воспалительного процесса

Сл1а3"д Ассоциация течения заболевания с характером псориаза

АтПс* ОВПс*

• Тяжелое течение 94,5% 5,3%

• Течение среднетяжелое и легкое 18,75% 81,25%

*АтПс - пустулезный и эритродермический псориаз; ОВПс - ограниченный вульгарный псориаз

Слайд _

14 Первичные проявления ОСНОВНЫХ

синдромов псориатического артрита

Синдромы Первичные проявления Всего больных

До 6 лет Свыше 6 лет

Кожный 96 123 219

Суставной 75 31 106

Кожный и суставной 45 ' 45

С ™,и Характерные признаки суставного синдрома

• Ограниченное число пораженных суставов

• Поражение дистальных МФ суставов

• Отсутствие атрофии мышц прилежащих к пораженным суставам

• Разнонаправленные подвывихи суставных поверхностей

• Параартикулярные явления

• Различные типы костной резорбции

• Параллелизм течения суставного и кожного синдромов

с ™ид Артрит дистальных МФ суставов

• Типичный признак ПА

• Ассоциируется с псориатической ониходистрофией

• Может быть единственной локализацией патологического процесса

• Обычно сопровождается артритами других суставов кистей и стоп и типичными параартикулярны-ми изменениями

До 1 года 23

1-3 23

4 - б 21,2

7 - 10 13,3

10 и более лет 19,5

Внутрисуставной остеолиз Акральный остеолиз Истинная костная атрофия Смешанный остеолиз

• Неблагоприятный вариант суставного синдрома

• Сакроилиит характеризуется асимметричностью поражения

• Возможно развитие изолированного анкилозирую-щего спондилоартрита

• Редко наблюдается «лестничный» тип поражения осевого скелета

• Обычно соответствует диагностическим критериям болезни Бехтерева

• Сакроилиит и спондилоартрит часто имеют субк-линическое течение

• Ассоциируется с тяжелым псориазом

С20ИД Симметричность сакроилеита при псориатическом артрите

Всего больных 211

Симметричный 120

Асимметричный 91

Односторонний 57

Двусторонний 34

Различие в одну стадию 62

Различие в две стадии 25

Различие в три стадии 4

Рентгенологическая симптоматика псориатического анкилозирующего спондилоартрита (%)

Показатель Отделы позвоночника

Шейны Грудной Поясничный

• Деформация отдела 46,5 48,9 23,8

• Анкилозы и эрозии меж 16,8 6,5 2,4

позвонковых суставов

• Деформация позвонков 14,8 47,8 10,8

• Синдесмофиты 33,6 29,3 29,2

• Парасиндесмофиты - 7,6 6,5

Слайд

22

Системные проявления ПА

• Снижение массы тела 69 (18,6%)

• Лимфаденопатия 94 (25,4%)

• Кардиальный синдром 162 (43,8%)

• Гепатопатия ИЗ (30,5%)

• Поражение почек 57 (15,4%)

• Поражение глаз 66 (18,0%)

• Нейромышечный синдром 15 (4,05%)

• Синдром Рейно 22 (22,4%)

Слайд

23

Системные проявления злокачественной формы ПА

Всего больных 23

Генерализованный артрит 23

Гектическая лихорадка 23

Анкилозирующий спондилоартрит 19

Выраженная лимфаденопатия 19

Кардит 16

Кахексия 14

Мочевой синдром И

Поражение глаз 10

Гепатопатия 9

Уретрит 7

Энцефалопатия 5

Слайд

24

Классификация псориатического артрита

• Клинико-анатомический вариант суставного синдрома (дистальный, олигоартритический, полиа-ртритический, остеолитический, спондилоартрити-ческий)

• Характер течения (тяжелое, средне-тяжелое, легкое)

• Системные проявления, включая злокачественную форму

• Фаза и степень активности

• Рентгенологическая характеристика (стадия поражения суставов по Штейнброкеру, вид остеолиза и его распространенность, стадия сакроилеита по Келлгрену, анкилозирующий спондилоартрит с синдесмофитами, парасиндесмофитами или анкилозами межпозвонковых суставов)

• Функциональная способность опорнодвигательного аппарата

• Характер псориаза, его распространенность и стадия

• Объем терапевтических мероприятий определяется:

- вариантом суставного синдрома,

- темпами прогрессирования заболевания,

- активностью воспалительного процесса,

- эффективностью предшествующих методов лечения

• Терапия должна быть активной и способствовать подавлению основных синдромов заболевания и, прежде всего, кожного и суставного

Лечение псориаза

• Цитостатические иммуносупрессоры (метотрексат, циклоспорин)

• Кератолитики

• Противовоспалительные средства: топические

кортикостероиды (адвантан, элоком), препараты цинка (скин-кап)

• Производные вит. 03 (дайвонекс)

• Десенсибилизирующие препараты: тиосульфат натрия 30%, антигистаминные

• Производные вит. А (изотретиноин, этретинат)

• Фотохимиотерапия

• Дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, гемодез)

• Экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемосорбция)

• Биологические агенты

сл2'",д Болезнь-модифицирующая терапия псориатического артрита и псориаза

* цитостатические иммуносупрессоры (метотрексат, циклоспорин А)

* другие иммунодепрессанты

* микофенолат мофетил

* лефлуномид (арава)

* сульфасалазин

* препараты золота

* колхицин

* ретиноиды (изотретиноин , этретинат)

* моноклональные антитела к конкретным клеткам, цитокинам и их рецепторам

Слайд

28

Динамика лабораторной активности на фоне терапии метотрексатом (%)

47.5

43,3

-36,5

—46,2

37,7

'4:

до лечения 2 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Пмаксимальная вумеренная ■ минимальная

Слайд

29

Динамика индекса РАБ1 у больных ПА на фоне терапии метотрексатом (баллы)

5,7

6.9

4,3

_]

До лечения

2 мес.

6 мес.

12 мес.

Слайд

30

Показания к базисной терапии метотрексатом

Генерализованный артрит со значительным экссудативным компонентом

Тяжелое течение с быстрым прогрессированием деструкции суставов

Выраженные системные проявления (кардит, аортит, диффузный гломерулонефрит и др.) Злокачественная форма Высокая лабораторная активность Экссудативно-пустулезный псориаз Парциальная или универсальная эритродермия Низкая эффективность НПВП, кортикостероидов, других болезнь-модифицирующих препаратов)

С л(1‘и Показания к ауротерапии ПА

• Полиартритический, олигоартритический, дистальный и остеолитический варианты суставного синдрома

• Низкая эффективность CCA, MT и других болезнь -модифицирующих препаратов

• Непереносимость MT или ССА

• Серопозитивность по ревматоидному фактору

• Распространенный или ограниченный вульгарный псориаз

• Стационарная или регрессирующая стадия дерматоза

С32ИД Лефлуномид при ПА

• При долгосрочном исследовании (от 8 мес до 31 мес) лефлуномид оказался эффективным у больных с торпидным псориазом и торпидным ПА

• Достоверно снижалось число болезненных и воспаленных суставов, интенсивность утренней скованности и ее продолжительность, боль, лабораторные показатели активности воспалительного процесса

с™,д Влияние лефлуномид на

рентгенологическое прогрессирование

• Лефлуномид снижает темпы прогрессирования ПА и способствует ремодулированию кости

• Вызывает обратное развитие кистовидных просветлений костной ткани и деструкции суставных поверх носгей

• Увеличивает величину щели сустава

Cuchacovich М., Sato L., 2002

■ Ингибиторы ТИР-а

- Этанерцепт (Энбрел)

- Инфликсимаб (Ремикейд)

- 02Е7(Адалимумаб)

■ Т-клеточные модуляторы

- Алефацепт

- Эфализумаб (Раптива)

с ™1,л Биологические эффекты инфликсимаба при псориазе и ПА

• Нормализует дифференциацию кератиноцитов

• Уменьшает клеточную инфильтрацию в коже и суставах С04+ и С08+Т-лимфоцитов и 1МК-клеток

• Нормализует дисрегуляцию ангиогенеза в коже и в синовиальной оболочке (уменьшение числа сосудов, снижение экспрессии ангиопротеина-1 и ангиопротеина-2)

Слайд

36

IMPACT: динамика суставного синдрома на фоне терапии инфликсимабом

Клинический Неделя 16 Неделя 50 ответ

АСЯ 20 65% 69%

АСЯ 50 46% 53%

АСЯ 70 29% 39%

77% достигли PsACR - критериев

С Влияние инфликсимаба на энтезиты и

костное ремоделирование

■ Снижает число пациентов с дактилитом (р<0,001) и энтезопатиями (р<0,016) к 50 нед

■ Снижает экспрессию ММРб, способствующие деградации кости и хряща

С.ЮЬМп, 2005

Слайд

38

IMPACT 2. Влияние инфликсимаба на рентгенологическое прогрессирование

■ 200 больных ПА

■ Рандомизация на 2 группы 1:1 (инфликсимаб и плацебо)

■ Длительность ПА - 5.5 г

■ Число воспаленных суставов до лечения - 12 и болезненных - 23

■ На 14 нед ACR20 и PASI75 составили 58% и 64% на ифликсимабе, а на плацебо - 11% и 2%

■ Рентгенологическое прогрессирование (сужение суставной щели и прирост эрозий) был достоверно ниже в основной группе

■ Не было различий между группами в прогрессировании внутрисуставного остеолиза

D. Van der Hejde et al. 2005

• Максимальная активность заболевания на протяжении 3 и более мес

• Полиартритический, осгеолитический и спондилоа-ртритический варианты суставного синдрома

• Быстропрогрессирующее течение

• Рефрактерный к терапии кожный синдром

• Неэффективность или непереносимость не менее двух БМП

• Неэффективность локальной терапии ГКС

• Значительное нарушение функциональной способности суставов или высокие значения РСЗо!.