CC BY
18
CTATTI
О.Ф. Безруков, 1.Б. Клшевич, В.О. Паламарчук*
Л1МФОРЕЯ ТА НАБРЯКОВИЙ СИНДРОМ У ПООПЕРАЦ1ЙНИЙ ПЕР1ОД У ХВОРИХ, ОПЕРОВАНИХ НА ЩИТОПОД1БН1Й ЗАЛОЗ1
ДУ "Кримський державний медичнийушверситет ¡менг С.1. Георг1евського"МОЗ Украгни, Сгмферополь
*Украгнський науково-практичний центр ендокринног хгрурги, трансплантаци ендокринних оргашв i тканин МОЗ Украгни, Кигв
ВСТУП
Актуальнють проблеми ведения раннього по-операцмного перюду у пащен^в, оперованих з приводу патологи щитопод1бноТ залози, обумов-лено р1зким зростанням ктькост таких хворих. Причому остаными роками все бшьше усвщом-люеться правильнють оперативно! тактики: екстрафасц1альна геми або тирео'щектом1я, центральна дисекц1я за пщозри на злояюсне ново-утворення та б1чна дисек^я за наявност мета-стаз1в у 6-му колектор1 шиТ. Водночас вщомо, що щитопод1бна залоза (ЩЗ) мае масивну л1м-фатичну систему, а 3-й, 4-й i 6-й колектори е першими колекторами метастазування раку ЩЗ.
Оперативне зменшення об'ему залозистоТ тканини, м'язових волокон з огляду на Тх дина-мiчний метаболiзм збiльшуe осмотичний тиск у кровоносних капшярах iз наступним виходом плазми кровi та збтьшенням об'ему лiмфи. Тоб-то кожна операцiя на ЩЗ супроводжуеться порушенням лiмфовiдтоку вiд структур шиТ. Bi-домо, що за умов блокування лiмфатичного дренажу з будь-якого мюця в тiлi колоТдно-осмо-тичний тиск тканинно! рiдини може зростати до 28 мм рт. ст., i для збалансування рщина на-копичуеться в тканинах доти, поки тиск нтер-стицiальноТ рiдини не зросте до значення кат-лярного тиску (близько 17 мм рт. ст.) [3, 5]. Такий збтьшений тканинний тиск швидко роз-ширюе тканиннi простори, внаслiдок чого вини-кае набряк вимушеного типу.
Необхщно враховувати, що лiмфатичний апа-рат шиТ дуже складний. Лише на одному бо^ шиТ визначаеться 80-130 лiмфатичних вузлiв [2].
Глибокi шийы вузли бiчних дiлянок шиТ е кiн-цевими вузлами для лiмфатичних судин голови й шиТ та деяких судин верхньоТ кiнцiвки та груд-ноТ залози. 1х вщвщы судини, зливаючись, утво-рюють правий i лiвий truncus jugularis. Велию лiмфатичнi судини формують лiмфатичнi стов-
бури, якi, зливаючись, утворюють лiмфатичнi протоки, що впадають у венозы вузли або у кiн-цевi вiддiли вен, якi Тх утворюють. У ™i людини е шють таких великих лiмфатичних проток i стов-бурiв. Три з них (грудна протока, лiвий яремний i лiвий пiдключичний стовбури) впадають у ли вий венозний кут, три нших (права лiмфатична протока, правий яремний i правий пiдключич-ний стовбури) - у правий венозний кут. Грудна протока формуеться у черевнм порожниы, за очеревиною, на рiвнi XII грудного та II попере-кових хребцiв у результат злиття правого й лi-вого поперекових лiмфатичних стовбурiв. До-вжина ТТ становить 20-40 см, вона збирае лiмфу вiд нижнiх юн^вок, стiнок та органiв таза, че-ревноТ порожнини й лiвоТ половини грудноТ клiт-ки. З черевноТ порожнини грудна протока проходить через аортальний отвiр у порожнину грудноТ кл^ки, а по™ виходить у дiлянку шиТ та вщкриваеться у лiвий венозний кут або у кiнцевi вiддiли вен, яю ТТ утворюють. У шийну частину протоки впадае бронхосередостiнний стовбур, який збирае лiмфу вiд лiво! половини грудноТ клiтки; лiвий пщключичний стовбур несе лiмфу вiд лiво! руки; лiвий яремний стовбур проходить вщ лiвоТ половини голови та шиТ. У груднм про-то^ е 7-9 клапанiв, якi перешкоджають зворот-ному бiгу лiмфи.
Вщ право! половини голови, шиТ, верхньоТ юн^вки, органiв право! половини грудноТ кл^ки лiмфу збирае права лiмфатична протока. Вона формуеться з правого пщключичного, правого бронхосередостiнного та яремного стовбурiв i впадае у правий венозний кут.
Лiвий лiмфатичний яремний стовбур, як правило, вливаеться у грудну протоку, тодi як правий яремний стовбур у 60% випадюв самостм-но впадае у вени правого венозного кута й у 20% випадюв зливаеться з truncus subclavius, утворюючи ductus lymphaticus dexter. У цих ви-
падках л\мфатичн\ колектори правого верхньо-го квадранта т\ла розд\льно впадають у вени. Що стосуеться ^ипсиэ эиЬс^иэ, то л\воруч в\н у половин випадк\в вливаеться у грудну протоку, у половин! - у венозний кут або п\дключичну вену; праворуч же у 60% випадк\в п\дключичний стовбур самост\йно впадае у вени венозного кута.
Складна анатом\чна будова л\мфатичного апарату шиТ', яка неминуче порушуеться п\д час операцп на ЩЗ, надто операцп з центральною та б\чною дисекц\ею за раку ЩЗ, вимагае пев-ного алгоритму д\й у пооперац\йний пер\од для запоб\гання або л\кв\дац\Т набряку та тривалоТ л\мфореТ в ран\. Розробка такого алгоритму \ стала метою даного досл\дження.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Матер\алом для обстеження стали 249 \сто-р\й хвороби пац\ент\в \з захворюваннями ЩЗ, яких прооперовано в кл\н\ц\ ДУ "Кримський дер-жавний медичний ун\верситет \м. С.1. Георг\евсь-кого" за пер\од з 2000 р. до червня 2012 р. Для пор\вняння анал\зували 936 \стор\й хвороб па-ц\ент\в, оперованих у 7-й м\ськ\й л\карн\ м. С\м-ферополя за пер\од 1995-1998 рр. Враховували обсяг \ техн\ку проведених операц\й, наявн\сть набрякового синдрому у д\лянц\ операц\йноТ рани у пооперац\йний пер\од, проведене л\ку-вання.
У кл\н\ц\ Кримського державного медичного ун\верситету п\д спостереженням перебували 249 пац\ент\в п\сля операц\й на ЩЗ. М\н\маль-ний обсяг операц\Т: екстрафасц\альна гем\тирео-Тдектом\я за вузлового зоба - 22 особи; екстра-фасц\альна тиреоТдектом\я за багатовузлового та конгломератного зоба - 100 ос\б; екстрафас-ц\альна тиреоТдектом\я за дифузного та зм\ша-ного токсичного зоба - 62 особи; за раку ЩЗ (65 ос\б) м\н\мальною операц\ею була екстра-фасц\альна тиреоТдектом\я з центральною ди-секц\ею шиТ. Доведен\ метастази у 6-му колек-тор\ або наявн\сть метастаз\в у 3-4-му колекто-рах шиТ (12 ос\б \з 65) диктували необх\дн\сть проведення б\чноТ модиф\кованоТ дисекц\Т шиТ.
Пор\вняльною базою стали \стор\Т хвороби пац\ент\в, оперованих до 2000 року. Так, з 936 вивчених \стор\й хвороби 435 пац\ентам проведено тотально-субтотальну резекц\ю ЩЗ з приводу багатовузлового зоба; 162 пац\ентам ви-далено одну частку з приводу вузлового зоба; 177 хворим проведено субтотальну резекц\ю ЩЗ у зв'язку з тиреотоксикозом; 161 хворому з ра-
ком ЩЗ виконано тиреоТдектом\ю з шийно-фас-ц\альною резекц\ею. Ц\й груп\ хворих не проводили заход\в, спрямованих на нормал\зац\ю кро-вооб\гу в зон\ операц\Т.
З метою нормал\зац\Т кровооб\гу в зон\ опе-рац\Т з 2000 року ми використовуемо препарат L-л\зину есцинат 0,1% для \н'екц\й. Препарат справляе протизапальну, протинабрякову та знеболювальну д\ю шляхом захисту в\д порушен-ня л\зосомальними г\дролазами глюкозам\но-гл\кан\в у ст\нках судин та оточуюч\й тканин\. Це приводить до нормал\зац\Т п\двищеноТ судинно-тканинноТ проникност\, що й забезпечуе зазна-чену д\ю препарату. Останн\й об'емом 5 мл вводиться на операц\йному стол\ п\д час наркозу, що пол\пшуе венозний кровоб\г, який порушуеться п\сля того, як хворого поклали на опе-рац\йний ст\л \з закинутою головою [1]. Пот\м препарат вводили щоденно шляхом внутр\шнь-овенних \н'екц\й: у першу добу дв\ч\, а пот\м 1 раз на добу по 5 мл протягом 5 дн\в. Оск\льки досить часто препарат спричиняе печ\ння по ходу вени, л\пше вводити його крапельно, розчинив-ши у 200 мл 0,9% ф\з\олог\чного розчину.
Застосування препарату L-л\зину есцинат 0,1% розчину було частиною комплексного л\-кування, яке включало знеболювальн\, антибак-тер\альн\ препарати та ф\з\отерапевтичн\ заходи (за показаннями), л\кувальну ф\зкультуру, що е одним \з найважлив\ших завдань раннього пооперац\йного пер\оду у даного контингенту хворих.
Кр\м того, з 2000 року у пооперац\йний пе-р\од м\сцево застосовуеться Л\отон-гель - препарат \з протитромб\чною д\ею для зовн\шнього застосування. Доведено також антиексудативну й пом\рну протизапальну д\ю даного препарату [4]. З першого пооперац\йного дня 3-5 см гелю 3-4 рази на добу наносять на д\лянку рани та обережно втирають у шк\ру. Лише в одному випадку ми спостер\гали алерг\чну реакц\ю у вигляд\ кропив'янки п\сля м\сцевого застосування Л\отон-гелю.
Оц\нку ефективност\ препарат\в проводили за кл\н\чними даними, враховуючи характер \ динам\ку скарг пац\ента, виражен\сть набряку у д\лянц\ операц\йноТ рани та ступ\нь його куп\ру-вання, наявн\сть л\мфореТ в ран\.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Анал\зуючи етапи операц\Т, ми звернули увагу на те, що ретельне перев'язування кожноТ, на-
в\ть др\бноТ судини, включаючи розтини шк\ри й платизми, зменшуе ймов\рн\сть л\мфореТ. Тут для гемостазу використовуеться д\атермокоа-гуляц\я. Кр\м того, для перев'язування артер\о-венозного пучка на обох полюсах обов'язково накладали 2 л\гатури. Даний прийом ц\лком вик-лючае можлив\сть випадкового сповзання л\га-тури за п\двищення артер\ального тиску, що запоб\гае кровотеч\ в рану.
П\сля зак\нчення операц\Т важливим е дре-нування рани. Практика показала: якщо об'ем пооперац\йноТ рани перевищуе 10 см3, доц\ль-но дренувати рану за допомогою активноТ асп\-рац\Т, а п\дшк\рну кл\тковину - окремою гумо-вою смугою. Остання видаляеться через 20-24 години. Вакуум-дренаж залишаеться на б\льш тривалий пер\од - 2-4 дн\, поки к\льк\сть рано-вого в\дд\льного не зменшиться до 5-6 мл.
У частини хворих у ранн\й пооперац\йний пер\од спостер\гався набряк у ран\, що супро-воджувався л\мфореею.
З 2000 року вс\ хвор\ у ранн\й пооперац\й-ний пер\од отримують комплекс протинабряко-воТ терап\Т, що включае застосування L-л\зину есцинату та Л\отон-гелю.
Ми вид\лили 2 групи хворих: \з переважан-ням набрякового синдрому або л\мфореТ. Для оц\нки ефективност\ застосування препарат\в L-л\зину есцинат \ Л\отон-гель використовували критер\й "кутове перетворення Ф\шера" (табл. 1).
В\дзначено, що л\мфорея на тл\ застосування 0,1% L-л\зину есцинату та Л\отон-гелю роз-вивалася значно р\дше. Використання препара-т\в у випадках вже наявних набряку або вира-
женоТ л\мфореТ приводило до швидкого куп\ру-вання цих ускладнень. П\сля зняття шв\в у цих хворих в\дзначено н\жн\ший рубець без набряк-лих \нф\льтрованих краТв. Пац\енти значно р\дше скаржилися на б\ль у ран\ та п\д час ков-тання, були активн\шими, н\ж хвор\, як\ не отри-мували вищевказаних препарат\в. Ц\ ефекти п\д-тверджено статистичним критер\ем кутового перетворення Ф\шера з досить великим р\внем статистичноТ значущост\.
Водночас у хворих, як\ не отримували даних препарат\в (до 2000 року), нер\дко були скарги й спостер\галися в\дхилення в\д бажаного пе-реб\гу раннього пооперац\йного пер\оду.
Анал\з лабораторних даних не виявив в\ро-г\дноТ р\зниц\ у показниках до \ п\сля застосування запропонованого л\кування.
Особливий \нтерес становлять кл\н\чн\ випад-ки масивноТ л\мфореТ, що розвинулася п\сля б\чноТ модиф\кованоТ дисекц\Т шиТ. В\домо, що найважлив\шим методом запоб\гання масивн\й л\мфореТ е в\зуал\зац\я венозного кута з л\мфа-тичною протокою, що впадае в нього. Проте ва-р\ативн\сть проходження л\мфатичних шлях\в, \мов\рн\сть наявност\ додаткових проток не ви-ключае можливост\ Тх пошкодження п\д час опе-рац\Т з наступною вираженою л\мфореею. Наводимо так\ приклади.
Нами 20.12.2011 р. прооперовано хвору П., \ст. хвороби № 2587, з приводу фол\кулярного раку щитопод\бноТ залози Т21Ч1аМ0. Проведено екстрафасц\альну тиреоТдектом\ю з центральною та л\воб\чною модиф\кованою дисекц\ею шиТ. Ус\ анатом\чн\ структури шиТ п\д час опера-
Таблиця 1
Оцшка застосування 0,1% розчину Ь-л1зину есцинату та Лютон-гелю
у пооперацшний перюд
1. Без застосування Несприятливi стани
препара^в, п Перевага Перевага
2. 1з застосуванням лiмфореT набрякового синдрому
препара^в, п п (%) р п (%) р
Вузловий зоб
1 162 2 22
Багатовузловий 1 435
зоб
Токсичний зоб Рак ЩЗ
2 100 1 177
62 161 65
38 (23,4) 2 (9,9) 126 (28,9) 6 (6,0) 64 (36,2) 8 (12,9) 32 (19,8) 12 (7,8)
>0,05 <0,001 0,005 >0,05
52 (32,1) 5 (22,7) 164 (37,7) 12 (12,0) 75 (42,4) 12 (19,3) 57 (35,4) 16 (24,6)
>0,05 <0,001 0,034 >0,05
Примака: значения критерю "кутове перетворення Фшера" / статистичну значущ/сть р/зниц/ у частот/ випадк/в ¡з супутн/ми несприятливими станами використано в трупах з однаковими д/агнозами, але р/зним л/куванням.
CTATTI
ци простежено. Проте пюля операцп протягом 2 тижнiв вiдзначалася лiмфорея з паравазаль-но! дiлянки по 40-80 мл щоденно, без тенденцп до зменшення вiддiльного. На 14-ту добу по операцiТ в рану через вакуумуючу трубку введено розчин: 1 доза гемостатично! губки, розчи-нено! в 10 мл 5% розчину амнокапроново! кис-лоти. Введення проводили протягом доби три-чк Kiлькiсть вщдшьного за добу зменшилася до 10-15 мл, а на другу добу, тсля дворазового введення, лiмфорея припинилася цтком, i трубку було видалено. Тугий Ыфтьтрат у нижнiй тре-тинi груднино-ключице-сосцеподiбного м'яза 3х3 см, який утворився внаслщок введення розчину, протягом наступних 3 дiб розм'якшив-ся i зник.
25.05.2012 р. у Центрi прооперовано хворого Б., ют. хвороби № 744, з приводу папшярно-го раку щитоподiбноТ залози Т4аЫ1ЬМ0. Хворому проведено екстрафас^альну тиреоТдекто-мiю, центральну, правобiчну модифковану та лiвобiчну дисекцiю шиТ. Пооперацмний перiод ускладнився лiмфореeю у правому паравазаль-ному просторi. На 12-ту та 15-ту добу по операцп хворому пункцмно, пiсля евакуацп лiмфи, у порожнину збирання лiмфи введено по 1 дозi гемостатичноТ губки, розведеноТ у 10 мл 5% роз-чину амЫокапроново! кислоти. Вже на другу добу за допомогою УЗД у порожнин вiзуалiзовано тка-ниннi перемички, а на 10-ту добу констатовано майже цтковиту лiквiдацiю порожнини.
ВИСНОВКИ
1. Пiд час хiрургiчного втручання на щито-подiбнiй залозi ретельний гемостаз, перев'язу-вання всiх судин i використання дiатермокоагу-ляцiТ сприяе запобiганню утворенню гематом i лiмфоре!. Перевагу слiд вiддавати застосуван-ню вакуумного дренування рани.
2. Подвмне, тобто на обох полюсах, пере-в'язування судинного пучка запобкае кровотечi в рану через "сповзання" лкатур у раннiй поо-перацiйний перюд.
3. Bнутрiшньовенне застосування L-лiзину есцинату 0,1% та мюцеве - Лютон-гелю забез-печували у пооперацiйний перюд помине зменшення больового синдрому та вщсутнють або значне зменшення набряку пооперацiйноТ рани.
4. Масивну лiмфорею можна припинити шляхом тампонування розчином гемостатично! губки у 5% амнокапроновм кислотк
Дата надходження до редакцП 12.10.2012 р.
5. Дотримання анатомiчностi, надто у роз-ширених операцiях на щитоподiбнiй залозi, рiз-ко знижуе ймовiрнiсть вираженого набряку та тривало! лiмфореТ, а у випадку !! виникнення та тривалост перебiгу ефективним е розчин гемостатично! губки у 5% амЫокапроновм кислотк
Л1ТЕРАТУРА
1. Грубнк В.В. Стан центрального кровоб1гу у хво-рих в положенн1 для струмектоми // В.В. Груб-HiK, О.О. Тарабрш, О.О. Буднюк та ¡н. / Кл1н1чна ендокринолог1я та ендокринна хiрургiя. - 2012. -№1(38). - С. 9-11.
2. Сапин М.Р. Анатомия человека. Том 2. - М.: Медицина, 1993. - С. 230-234.
3. hffp.■//meduniver.com/Medical/Physiology/ 859.htm.
4. http;//compendium.com.ua/info/154705/berlin-che-mie-ag-menarini-group-/lioton-sup-sup-1000-gel.
5. http://referator.com.ua/free/lecture/26081_ limfaticheskaya_sistema_dinamika_ intersticialnoy_zhidkosti?page=7.
РЕЗЮМЕ
Лимфоррея и отечный синдром в послеоперационный период у больных, оперированных на щитовидной железе О.Ф. Безруков, И.Б. Клишевич, В.А. Паламарчук
Целью работы был анализ комплекса мероприятий для предотвращения отечного синдрома и лим-форреи после операций на щитовидной железе. Показано, что тщательный гемостаз и применение 0,1% раствора L-лизина эсцината и Лиотон-геля значительно снижают частоту лимфорреи и уменьшают проявления отечного синдрома в послеоперационный период. Предложен оригинальный способ пломбирования послеоперационных пустот при массивной лимфоррее.
Ключевые слова: щитовидная железа, отечный синдром, лимфоррея, послеоперационный период.
SUMMARY
Lymphorrhea and oedematous syndrome in patients who underwent thyroid surgery O. Bezrukov, I. Klishevich, V. Palamarchuk
The purpose of our work was to analize the complex of preventive actions against oedematous syndrome and lymphorrhea in a postoperative period during the operation on a thyroid. The analysis of work proved that careful haemostasis,and usage of 0,1% solution of "L-Lysine Aescinat" and "Lioton Gel" considerably reduces the risk of lymphorrhea and diminishes the display of oedematous syndrome in a postoperative period. It is offered the original method of filimng of postoperative cavities at massive lymphorrhea.
Key words: thyroid, oedematous syndrome, lymphorrhea, a postoperative period.
