CC BY
47
УДК 616.441-089:616.423
Л1МФОРЕЯ У ТИРЕО1ДНШ Х1РУРГ11
В.О. Паламарчук
Украгнський науково-практичний центр ендокринног х1рургИ, трансплантацИ ендокринних оргамв 7 тканин МОЗ Украгни, м. Кигв
Паламарчук Володимир Олександрович
3aBidyBa4 хiрургiчним вiддiленням Украгнсъкого науково-практичного центру ендокринног хрургИ, трансплантацИ ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, м. Кигв, доктор меднаук. Tел.: (067) 267-74-97 E-mail: [email protected]
ВСТУП
Пошкодження грудноТ лiмфатичноT протоки (ГЛП) i лiмфорея, яка виникае внаслiдок цього, е вiдносно рщккними, але тяжкими ускладненнями оперативних машпуляцш у дiлянцi ши'''. Вперше описана Кушингом у 1898 р., лiмфорея може викликати серйознi водно-електролiтнi, метаболiчнi та iмуннi порушення, затримку загоення ран I подовжити перебування в стацюнар^ а в недалекому майбутньому при важких формах - призвести до летального результату [2, 15]. Частота цього ускладнення в лп"ературних джерелах зазначаеться в дiапазонi вщ 0,5 до 6,2% при виконанн дисекцп шиТ рiзних обсягiв. Пкля тиреощектомП' з центральною дисекцiею шиТ лiмфорея вiдзначаеться в 0,5-0,8% випадтв, 5,1% - пiсля тиреощектоми з центральною та тсилатеральною дисекцiею ши'Т i 6,2% - у пащет1в пiсля тиреощектоми з двобiчною дисекщею ши''' [6, 7, 8, 10, 13, 15]. З анатомiчних причин ц пошкодження виникають в основному на лiвому боцi (75-92%) [6, 11]. У 86% випадтв штраоперацшне пошкодження лiмфатичних судин проявляеться у виглядi хiлурiT мiж першим i третiм днем пiсля операцГ'' [7]. Масивн1 накопичення хтьозно''' рiдини можуть викликати некроз штрних дiлянок, стискання мапстральних судин ши''' з порушенням гемодинамки, порушення вiдтоку з хтотораксом. Наявнiсть цього ускладнення призводить до затримки проведення подальших етапiв лкування, негативно позначаеться на прогнозi основного захворювання [8].Цього ускладнення краще уникати, ыж лiкувати, тому хiрург, який оперуе в цш зонi, повинен бути добре ознайомлений з анатомiею ГЛП. Грудна протока бере початок у черевнш порожнин як розширення
трикутно''' форми, утворене злиттям правого i лiвого поперекових стовбурiв та збирае лiмфу i хiлус нижче дiафрагми, пiднiмаеться через грудну кл^ку в задньому середостiннi мiж аортою i непарною веною. На ши''' вона утворюе арку, пщымаючись 3-5 см вище ключицi i найчаспше проходить спереду вiд пщключично!' та хребетно''' артерiй i вени i щитошийного стовбура або його гiлок, розташовуючись перед дiафрагмальним нервом на медiальному кра''' переднього драбинчастого м'яза I превертебрально''' фасцп. Сонна артерiя, блукаючий нерв i внутрiшня яремна вена зазвичай розташован1 перед лiмфатичною протокою, яка потiм згинаеться догори, вперед i вбiк, щоб вщкритися у венозний кут, утворений на стику лiво''' пщключично!' вени I лiво''' внутршньо!' яремно''' вени (рис. 1).
Рис. 1. Грудна лiмфаmична протока бля мсця впадання в л '1вий венозний кут (за R. Crumley, 1976).
Анато1^я кшцевоТ' частини ГЛП виключно варiабельна: доситьчастовона не впадае у внутршню яремну вену, а з'еднуеться з пщключичною, безiменною i зовнiшньою яремною венами, що
спостерiгаeться у 11-45% випадкгв [1, 4, 5]. Менш нгж у 5% випадкiв ГЛП може вiдкритися в праву яремну лiмфатичну протоку [5]. На додачу до цих анатомiчних варiацiй розташування ГЛП може бути порушено попереднгми операцгями, запальними захворюваннями, радiацiйним опромiненням, що ще бiльше ускладнюе виконання дисекцГ'' ши'Г в цiй дiлянцi [6, 10].
Мета роботи - розробка методiв профiлактики пошкодження ГЛП, варiантiв консервативного i хiрургiчного лiкування лгмфоре''', що виникла пiсля операцГ'' на щитоподiбнiй залозi та шляхах реггонарного лгмфовщтоку.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
Проспективно аналгзувалися прояви лгмфоре''' у 736 пацгентгв з диференцiйованим раком щитоподгбно''' залози (ДРЩЗ), прооперованих в УНПЦЕХ з грудня 2005 по грудень 2015 рр., з обсягом оперативного втручання у виглядг первинно''' та остаточно''' тиреощектоми, центрально''' i латерально' модифгковано''' дисекцп ши'''. Без передоперацгйного контрастування лiмфатичних судин виконано 539 операцш i 197 - з контрастуванням. Метод контрастування Грунтуеться на тому, що 60-70% жиру, споживаного людиною, потрапляе в кров через ductus thoracicus, вмгст якого складаеться з лгмфи i вгд 0,4 до 4,0% з емульгованого жиру, пгк концентрацГ'' триглiцеридiв у хглусг спостерiгаеться через 2 години пкля прийому жирно''' 'жг, змгнюючи його забарвлення з неконтрастного прозоро-опалесцгюючого до добре помгтного насичено-бглого. Таким чином, контрастування ГЛП i и' гглок може здгйснюватися природним шляхом, якщо пацгент з'''сть за 3 години до операцГ'' жирну 'жу. В нашому дослгдженнг ми використовували 100 г сметани з жирнгстю 15%.
Терапевтична корекцгя лгмфоре''' виконувалась при добовому дебт до 500 мл i включала в себе комплекс консервативних заходгв: безжирова дгета, застосування синтетичних аналоггв соматостатину (октреотид 0,1 мг 3 р./добу), стискаючг пов'язки. При неефективностг консервативно''' терапГ'' або при добовому об'емг лгмфоре''', що перевищуе 600-800 мл, виконувалася и" хгрурггчна корекцгя, для чого проводилася ревгзгя пооперацгйно''' рани, пошук мгсця пошкодження й ушивання пошкоджено' грудно''' протоки або тампонада и' м'язово-жировим клаптем та поеднання цих методик.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
У дослщження було включено 19 випадтв по1^рноТ (до 500 мл/добу) та середньо-тяжкоТ (6001500 мл/добу) лiмфореТ у 17 жЫок та 2 чолов^в iз середнiм вiком (49±15) ротв (дiапазон: 24-64 роки). У 16 (84,2%) випадках лiмфорея спостерiгалася з лiвих вiддiлiв шиТ, у 3 - з правих. В одному випадку зафксовано двобiчний хiлезний свищ, в шших -однобiчний. Частота лiмфореТ була в 2,3 раза (2,1% vs 4,8%) бiльшою для повторних операцм порiвняно з первинними й у середньому складала 3,5% у випадках з неконтрастованою ГЛП. Контрастування лiмфатичних судин перед опера^ею дозволило суттево знизити цей показник - до 0,5%, единий випадок лiмфореТ був зафксований через порушення пацiентом методики передоперацшноТ пiдготовки. Покращення показникiв стало можливим за рахунок змши забарвлення лiмфатичних судин грудноТ протоки з майже прозороТ на добре помяну бiлу (табл. 1, рис. 2, 3). Побiчних дш та ускладнень, пов'язаних з прийомом харчових продук^в перед операцiею, не спостеркали.
Рис. 2. Рис. 3.
к Я
1 - грудна лiмфатична протока; 2 - яремна вена
Рис. 2. Л'!ва грудна л1мфатична протока без контрастування.
Рис. 3. Л'!ва грудна л1мфатична протока через 3 години пкля прийому 100 мл сметани жирн1стю 15%.
Змша забарвлення вмкту ГЛП дозволила не ттьки достовiрнiше вiзуалiзувати грудну протоку i ТТ плки на етапах моб^зацп, а й дiагностувати випадков1 пошкодження дрiбних гiлок за витканням в операцiйну рану характерно!' «молочноТ» рiдини. lнформативнiсть контролю за цшкнктю лiмфатичних судин пiдвищуеться, якщо дослщження проводити з позитивним тиском на видиху та заповненою фiзiологiчним розчином операцмною раною.
Помiрна лiмфорея (до 500 мг/добу), що виникае внаслщок травмування дрiбних лiмфатичних судин, добре пщдавалася традицiйнiй консервативнiй
Таблиця 1
Ускладнення ^мфорея) Кiлькiсть МРДШ без контрастування ГЛП п=539 Контрастування ГЛП п=197
К1льк1сть випадк1в л1мфореТ 19 (3,52%)* 1 (0,51%)*
Добовий деб1т л1мфореТ < 500 мг/добу 8 (1,5%) >600 мг/добу 12 (2,1%) >600 мг/добу
Л1кування Терапевтичне октреотид 0,1 мг х 3 р. п/ш Х1рурпчне
Загоення первинним натягом Реоперац1я Прошивання ГЛП Пластика м'язовим клаптем Прошивання ГЛП
7 (87,5%) 1 (12,5%) 9 (81,8%) 3 (18,2%) 1
Прим1тка: * - р1зниця мж групами статистично значуща (р<0,01), МРДШ - модиф1кована радикальна дисекц1я шиУ.
терапп, яка полягала у накладанн стискаючоТ пов'язки, дiетотерапп з обмеженням вживання жирiв, застосуваннi аналогiв соматостатину. Так1 методи лкування було застосовано у 8 пащен^в, у 7 (87,5%) з них спостеркалась позитивна динамiка -припинення лiмфоре'!' та загоення рани первинним натягом. Тривалiсть лiмфоре''' складала в середньому (8±5,4) дня (фапазон: 2-13 днiв). В одному випадку (12,5%) пкля неефективноТ консервативно''' терапп впродовж 13 дiб було проведено оперативне ушивання дефекту ГЛП (табл. 1).
Пошкодження велико''' лiмфатично''' судини (найчаспше травмуеться лiвий грудний стовбур) призводить до масивноТ лiмфоре''' з добовим об'емом близько 1500-2000 мл. Хiрургiчну корекцiю лiмфоре''' у виглядi оклюзiйних операцiй застосовували у 11 пащет1в, коли кiлькiсть лiмфи за дренажем перевищувала 600 мл/добу бшьше 4 днiв. Для iдентифiкацГ'' норицевого отвору патенту за 3 години перед опера^ею давали 100 мл сметани жирнктю 15%. Ревiзiю пооперацшноТ рани проводили у положеннi Тренделенбурга з позитивним тиском на видиху, норицевий отвiр визначали за витканням забарвленоТ у бiлий колiр лiмфи, для чого рану заповнювали фiзiологiчним розчином та ушивали дефект моноволоконним синтетичним шовним матерiалом 3,0. Враховуючи наявнiсть велико''' кiлькостi колатеральних судин, ГЛП перев'язуеться без особливих ускладнень, що було застосовано у 9 (81,8%) випадках. У випадках з утрудненою щентифка^ею джерела лiмфоре'!', особливо при рецидивуючих формах, за наявносп тривалого свища, у 3 (18,2%) пащет1в використовували метод тампонування порожнини
м'язово-жировим клаптем iз застосуванням т. отоЬуоШгив i жирових вiдкладень з надключичноТ дiлянки, якi пiдшивали до окктя ключицi i глибоких м^в шиТ за допомогою синтетичного шовного матерiалу 2,0, що розсмоктуеться. У пооперацшний перiод продовжували безжирову дiету ще 2-3 днi до повного припинення видшень з рани.
Прюритетною мае бути саме профiлактика лiмфатичних свищiв, пов'язаних з травмою ГЛП або ТТ гiлок. У результатi аналiзу лiтературних джерел не було знайдено вщомостей про контрастування ГЛП при первинних операщях на щитоподiбнiй залозi i шляхах лiмфотоку, тшьки при повторних операцiях за вже кнуючих лiмфатичних свищiв деякi автори рекомендують контрастувати пошкоджену протоку пероральним застосуванням незбираного молока у передоперацмний перюд [6, 7]. Використання рщких харчових продук^в з бiльш високим (15% i бiльше) вмiстом триглiцеридiв при первинних операцiях на щитоподiбнiй залоз1 та шляхах регiонарного лiмфовiдтоку, безперечно, може сприяти зниженню пооперацмноТ лiмфоре''', як i застосування прецизмноТ хiрургiчно''' технiки в поеднаннi iз збiльшувальною оптикою [7]. Лiмфорею, яку дiагностовано iнтраоперацiйно, краще зупиняти шляхом л^ування травмованоТ судини, нiж ТТ прошивання - iснуе велика ймовiрнiсть травми дiафрагмального i блукаючого нервiв [4, 10]. У бiльшостi випадтв пiсляоперацiйний дiагноз лiмфоре''', яка починаеться пкля перорального прийому 'ж кл^чно очевидний I не потребуе додаткових дослщжень, наприклад лiмфосцинтиграфí'' i/або комп'ютерноТ томографп. Характеризуеться збiльшенням об'ему ранового
видiлення з характерним «молочним» забарвленням, набряком i ущiльненням надключично''' ямки. Збiльшення в рановому видтены концентраци триглiцеридiв понад 10 мг/мл i перевищення бiльш нiж на 50% концентраци лiмфоцитiв у сироватц1 кровi може допомогти у раннм дiагностицi лiмфореT [7, 10, 11, 13].
Незважаючи на кнування ктькох як терапевтичних (харчових i фармаколопчних), так i хiрургiчних пiдходiв, на сьогодн немае чiткого консенсусу щодо оптимального лiкування лiмфатичних свищiв унаслщок дефекту ГЛП. Вибiр мiж консервативними I хiрургiчними варiантами лiкування доа залишаеться предметом дискусiй [3, 6, 7, 10, 13]. Консервативне медикаментозне лкування мае розглядатися в першу чергу i включае в себе поспльний режим з адекватним дренуванням пооперацшно!' рани, застосування стискаючих пов'язок, дiетотерапiю i фармакотерапiю [3, 7, 12]. Першим кроком е алiментарна дiета з переважанням триглiцеридiв iз середньою довжиною ланцюга, якi безпосередньо всмоктуються в портальний кровотк, оминаючи лiмфатичну систему, при неефективност1 дiетотерапN можливий бiльш вартiсний варiант -перехщ на повне парентеральне харчування [3, 7, 10, 13]. Застосування соматостатину i його аналопв пролонговано''' дГ'' (октреотид) як ефективного I
устшного доповнення до консервативно''' терапи ятрогенних травм грудно''' лiмфатично''' протоки було вперше описано в 1990 р. J. ШЬат i ствавт. Терапiя октреотидом в дозi 3,5-12 мкг/кг/год протягом 3-14 дыв вимагае контролю рiвня глюкози в кровi кожн1 6 годин через зниження секреци iнсулiну, глюкагону, мотилiну i панкреатичного полiпептиду [2, 12]. На додачу до останнiх даних наше спостереження показало, що октреотид е перспективним засобом альтернативно''' терапи для зменшення хтезних видтень пiсля операцП' з приводу раку щитоподiбно''' залози i збiльшуе успiх комплексного консервативного лкування цього ускладнення (постiльний режим, подовжене дренування рани iз застосуванням стискаючо''' пов'язки, дiетотерапiя iз застосуванням триглiцеридiв iз середньою довжиною ланцюга або парентеральним харчуванням) [7, 9, 10, 12, 13, 15].
Залишаються неясними оптимальн термши консервативного лкування i показання до хiрургiчного варiанту корекцГ'' лiмфоре'''. На думку А. СоБкип та спiвавт., стiйка лiмфорея бiльше 600 мл/ добу протягом 5-7 дыв, незважаючи на проведену консервативну тератю, або добовим дебп"ом понад 1,5 л вимагае хiрургiчних методiв лiкування [3, 10, 11, 13, 15]. Лоренц та ствавт. вважають щоденну втрату понад 300 мл i неефективну дiето- i фармакотерапiю
Контрастування л1мфатичних проток1в (сметана або вершки100-150 мл за 3 години до операцп)
Планова модиф1кована дисекц1я ши'
Одужання I виписування
Рис. 4. Алгоритм профлактики i лкування лiмфореí при операцях на щитопод'бнй залоз'1.
протягом 4 дыв показаннями до реоперативно'Т штервенцп[7]. Crumley i Smithy 1976 р. запропонували добовий деб^ лiмфореí, який перевищуе 500 мл, вважати критичним для успшного консервативного лкування. При його низькому рiвнi (<500 мл/добу) показано консервативне лкування протягом 4 днiв, при >500 мл/добу - хiрyргiчне [4]. Iншi автори рекомендують розпочинати оперативне усунення дефекту лiмфатичноТ протоки без затримок, тому що прогресуюча з часом грануляцшна тканина в ран1 може спотворити анатом^, ускладнюючи пошук дефекту i його лiгyвання [14].
Для досягнення мети хiрyргiчного лiкyвання -припинення лiмфореТ - застосовують л^ування ГЛП, ТТ прошивання, тампонаду м'язово-жировим клаптем, мiсцеве застосування фiбринових клеТв або кровоспинних сiток, якi розсмоктуються [3, 7, 10]. У нашому дослiдженнi з 13 реоперацiй, виконаних з метою припинення лiмфореТ, в 10 випадках проведено л^ування i ушивання дефекту ГЛП i в 3 випадках виконана пластика ложа м'язово-жировим клаптем, що було обумовлено тривалими (бтьше 10 дiб) свищами. Потенцшно для пластики можливе застосування грудинно-пщ'язикового i лопатково-пiд'язикового м'яза.
Аналiз свiтового досвiдy та власних результат дозволив запропонувати алгоритм профтактики та лiкyвання лiмфореТ при опера^ях на щитоподiбнiй залозi (рис. 4).
ВИСНОВКИ
1. Пошкодження ГЛП при опера^ях на щитовиднiй залозi та шляхах репонарного лiмфовiдтокy пов'язане не ттьки з варiабельнiстю анатомп лiмфатичних судин, а й iз складнiстю Тх вiзyалiзацiТ внаслiдок режиму голодування у передоперацшний перiод.
2. Застосування за 3 години до оперативного втручання рщких харчових продук^в з високим вмГстом триглiцеридiв (вершки, сметана) як маркера лТмфатичних судин е високоефективним i безпечним методом профiлактики пошкодження ГЛП i ТТ гГлок.
3. При добовому дебт хтурп менше 500 мл можлива устшна консервативна корекщя (застосування синтетичних аналогiв соматостатину i безжировоТ дiети, стискаючоТ пов'язки, склерозування норицевого каналу, застосування ф^ринових клеТв). У разi вщсутност ефекту вщ консервативно!' терапп протягом 5 дЮ i при втратах понад 600 мл/добу показана ревiзiя рани, хiрyргiчна корекцiя лiмфореТ.
4. Застосування мкцевих жирових
трансплантатiв i м'язових клаппв ши''' на додачу до ушивання джерела лiмфореT забезпечуе бiльшу ефективысть в закриттi хiлезних свищiв в умовах вiдтермiнування операцiй.
Л1ТЕРАТУРА
1. Перельман, М.И. Хирургия грудного протока / М.И. Перельман, И.А. Юсупов, Т.Н. Седова. - М., 1984. - 133 с.
2. Collard, J.M. Conservative treatment of postsurgical lymphatic leaks with somatostatin-14 / J.M. Collard, P.F. Laterre, F. Boemer, M. Reynaert, R. Ponlot // Chest. - 2000. - 117. - P. 902-905.
3. Coskun, A. Somatostatin in medical management of chyle fistula after neck dissection for papillary thyroid carcinoma / A. Coskun, M. Yildirim // Am J Otolaryngol. - 2010. - 31. - P. 395-396.
4. Crumley, R.L. Postoperative chylous fistula prevention and management / R.L. Crumley, J.D. Smith // Laryngoscope. - 1976. - 86. - P. 804-13.
5. Greenfield, J. Variation in the terminal portion of the human thoracic duct / J. Greenfield, M.I. Gottlieb // Arch Surg. - 1956. - 73. - P. 955-9.
6. Lee, Y.S. Postoperative complications of thyroid cancer in a single center experience / Y.S. Lee, K.H. Nam, W.Y. Chung, H.S. Chang, C.S. Park // J Korean Med Sci. - 2010. - 25. - P. 541-545.
7. Lorenz, K. Management of lymph fistulas in thyroid surgery / K. Lorenz, M. Abuazab, C. Sekulla, P. Nguyen-Thanh, M. Brauckhoff, H. Dralle // Langenbecks Arch Surg. - 2010. - 395. - P. 911-917.
8. Nouwen, J. Lymphocele after neck dissection / J. Nouwen [et al.] // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -2004. - V. 113. - P. 39-42.
9. Mincher, L. The successful treatment of chylous effusions in malignant disease with octreotide / L. Mincher, J. Evans, M.W. Jenner, V.A. Varney // Clin Oncol (R Coll Radiol). - 2005. - 17. - P. 118-121.
10.Priego Jiménez, P. Chyle fistula in right cervical area after thyroidsurgery / P. Priego Jiménez, M.V. Collado Guirao, R. Rojo Blanco, R. Grajal Marino, G. Rodríguez Velasco, A. García Villanueva // Clin Transl Oncol. -2008. - 10. - P. 593-596.
11.Roh, J.L. Prospective identification of chyle leakage in patients undergoing lateral neck dissection for metastatic thyroid cancer / J.L. Roh, D.H. Kim, C.I. Park // Ann SurgOncol. - 2008. - 15. - P. 424-429.
12.Rosing, D.K. Penetrating traumatic thoracic duct injury treated successfully with octreotide therapy / D.K. Rosing, B.R. Smith, V. Konyalian, B. Putnam // J Trauma. - 2009. - 67. - E20-E21.
13.Smoke, A. Chyle leaks: consensus on management? / A. Smoke, M.H. Delegge // Nutr Clin Pract. - 2008. -23. - P. 529-532. 14.Spiro, J.D. The management of chyle fistula / J.D. Spiro, R.H. Spiro, E.W. Strong // Laryngoscope. -1990. - Vol. 100. - P. 771-774. 15.Valentine, C.N. Somatostatin analog treatment of a cervical thoracic duct fistula / C.N. Valentine, R. Barresi, R.A. Prinz // Head Neck. - 2002. - 24. - P. 810-813.
РЕЗЮМЕ Лiмфорея у тиреощнш xipypriï В.О. Паламарчук
Метa роботи - розробка методiв профшактики пошкодження грудноТ лiмфатичноï протоки (ГЛП), консервативного та xiрyргiчного лкування лiмфореï.
Мaтерiaли тa методи. Проаналiзовано прояви лiмфореï у 73б пацieнтiв пiсля xiрyргiчного втручання на щитоподiбнiй залозi та шляxаx регiонарного лiмфовiдтокy. Без передоперацмного контрастування ГЛП виконано 539 операцш i 197 - з iï контрастуванням пщвищеним вмiстом триглiцеридiв. Терапевтична корекцiя лiмфореï проводилась при добовому дебiтi до 500 мл. При неефективносп консервативно!' терапп або при лiмфореï, яка перевищувала б00-800 мл на добу, виконувалась xiрyргiчна корекцiя лiмфореï.
Резулы^ти тa обговорення. Проаналiзовано 19 випадмв помiрноï (до 500 мл/добу) та середньо-тяжкоГ (б00-1500 мл/добу) лiмфореï. В 1б (84,2%) випадкаx лiмфорея спостерiгалася з лiвиx вiддiлiв шиТ, в 3 - з правиx. Частота лiмфореï була в 2,3 раза (2,1% проти 4,8%) бшьшою при повторниx операцiяx та в середньому складала 3,5% у випадкаx з неконтрастованими лiмфатичними протоками. Контрастування лiмфатичниx судин перед опера^ею знизило цей показник до 0,5%. Помiрна лiмфорея (майже у 90%) пщдавалася консервативнiй терапп, яка була застосована у 8 пащен^в, та спостеркалася протягом (8±5,4) дня, у 7 (87,5%) з ниx вiдзначалась позитивна динамiка. В одному випадку (12,5%) пкля неефективноТ консервативно!' терапП' впродовж 13 дiб було проведено оперативне ушивання дефекту ГЛП. Xiрyргiчнy корекцiю лiмфореï застосовували в 11 па^етчв iз середньо-тяжкою лiмфореeю, дефект ГЛП ушивали синтетичним шовним матерiалом у 9 (81,8%) па^еттв, у 3 (18,2%) xвориx використовували метод тампонування порожнини м'язово-жировим клаптем.
Висновки. Iнтраоперацiйне пошкодження ГЛП пов'язане не тшьки з варiабельнiстю анатоми
лiмфатичних судин, а й складнктю Тх вiзуалiзацí'' внаслiдок «режиму голоду» патента. Застосування за 3 години до операцП' триглiцеридiв як маркера лiмфатичних судин е високоефективним i безпечним методом профiлактики пошкодження ГЛП та ТТ гiлок. При лiмфоре''' до 500 мл можливе консервативне лкування, при втратах бшьше 600 мл/добу показана хiрургiчна корек^я. Застосування мiсцевих м'язово-жирових транспланта^в на додачу до ушивання джерела лiмфоре'!' збiльшуе ефективнiсть в закритп хiлезних свищiв.
Ключов1 слова: лiмфатична протока, лiмфорея, дисекцiя шиТ, соматостатин, рак щитоподiбно'!' залози.
РЕЗЮМЕ
Лимфорея в тиреоидной хирургии В.А. Паламарчук
Цель работы - разработка методов профилактики повреждений грудного лимфатического протока (ГЛП), консервативного и хирургического лечения лимфореи.
Материалы и методы. Проведен анализ лимфореи у 736 пациентов после хирургического вмешательства на щитовидной железе и путях регионарного лимфооттока. Без предоперационного контрастирования ГЛП выполнено 539 операций и 197 - с контрастированием повышенным содержанием триглицеридов. Терапевтическая коррекция лимфореи проводилась при суточном дебите до 500 мл. При неэффективности консервативной терапии или при лимфорее более чем 600-800 мл в сутки выполнялась хирургическая коррекция лимфореи.
Результаты и обсуждение. Проведен анализ 19 случаев умеренной (до 500 мл/сут) и средне-тяжелой (600-1500 мл/сут) лимфореи. В 16 (84,2%) случаях лимфорея наблюдалась из левых отделов шеи, в 3 - правых. Частота лимфореи была в 2,3 раза (2,1% против 4,8%) больше при повторных операциях и в среднем составляла 3,5% в случаях с неконтрастированными лимфатическими протоками. Контрастирование лимфатических сосудов перед операцией снизило этот показатель до 0,5%. При умеренной лимфорее (почти у 90%) консервативная терапия была применена у 8 пациентов и наблюдалась в течение (8±5,4) дня, у 7 (87,5%) из них наблюдалась положительная динамика. В одном случае (12,5%) после безуспешной консервативной терапии в течение 13 суток было проведено оперативное ушивание дефекта ГЛП.
Хирургическую коррекцию лимфореи применили у 11 пациентов со среднетяжелой лимфореей, дефект ГЛП ушивали синтетическим шовным материалом у 9 (81,8%) пациентов, у 3 (18,2%) больных использовали метод тампонирования полости мышечно-жировым лоскутом.
Выводы. Интраоперационное повреждение ГЛП связано не только с изменчивостью анатомии лимфатических сосудов, но и со сложностью их визуализации в результате «режима голода» пациента. Применение за 3 часа до операции триглицеридов в качестве маркера лимфатических сосудов является высокоэффективным и безопасным методом профилактики повреждения ГЛП и его ветвей. При лимфорее до 500 мл возможно консервативное лечение, при потерях более 600 мл/ сут показана хирургическая коррекция. Применение местных мышечно-жировых трансплантатов в дополнение к ушиванию источника лимфореи обеспечивает большую эффективность в закрытии хилезных свищей.
Ключевые слова: лимфатический проток, лимфорея, диссекция шеи, соматостатин, рак щитовидной железы.
SUMMARY
Lymphorrhea in thyroid surgery V.O. Palamarchuk
The aim of the study - to develop methods for preventing damage to the thoracic duct , conservative and surgical lymphorrhea treatment.
Materials and methods. Analysis for lymphorrhea was performed in 736 patients after thyroid surgery and regional lymph tracts. 539 operations were performed without preoperative thoracic duct contrasting and 197 operations with high concentration triglyceride contrast. Therapeutic lymphorrhea correction was performed if the daily flow rate was up to 500 ml. In the case if conservative therapy was ineffectiveness
and lymphorrhea was of more than 600-800 ml per day surgical correction of lymphorrhea was performed.
Results and discussion. The analysis of 19 cases with moderate (up to 500 ml/day) and mid-severe (600-1500 ml/day) lymphorrhea was performed. In 16 (84,2%) cases lymphorrhea was observed from the left side of the neck , in 3 from the right side of the neck. Incidence of lymphorrhea was 2,3 times higher (2,1% vs 4,8%) in repeat surgeries and on an average made upto 3,5% in the cases without lymphatic duct contrasting. Contrasting lymphatic vessels before surgery reduced this figure to 0,5%. In the case of moderate lymphorrhea (about 90%) 8 patients the therapy was conservative, they were observed within 8±5,4 days; out of which 7 patients (87,5%) showed a positive trend. In one case (12,5%) after the failure of conservative therapy for 13 days, surgical closure of thoracic duct defect was carried out. Surgical lymphorrhea correction was done in 11 patients with moderate-severe lymphorrhea, thoracic duct defect was sutured with synthetic suture material in 9 (81,8%) patients, in 3 (18,2%) patients muscle-fat graft plug method was used.
Conclusions. Intraoperative damage of thoracic duct is related not only to the variability in the anatomy of the lymphatic vessels, but also due to the complexity of their visualization due to «fasting mode» of a patient.
Using triglycerides as a lymphatic vessel marker three hours prior to surgery is a highly effective and safe method of preventing damage to the thoracic duct and its branches.
When lymphorrhea is up to 500 ml, conservative treatment is possible, when it exceeds 600 ml/day a surgical correction is recommended.
The use of local muscle-fat grafts in addition to suturing the source of lymphorrhea provides greater efficiency in closing chyle fistulas.
Key words: lymphatic duct, lymphorrhea, neck dissection, somatostatin, thyroid cancer.
Дата надходження до редакци 04.08.2016 р. Клшгчна ендокринологгя та ендокринна хгрурггя 3 (55) 2016
