CC BY
17
УДК 616.61-002.3:612.42-092
О.В. Люлько1, О. О. Люлько2, Ю.М. Постолов1 О.А. БШк1, Т.А. Черненко1,
ЗНАЧЕННЯ Л1МФАТИЧНО1 СИСТЕМИ У ПАТОГЕНЕЗ1 ГОСТРОГО ШСЛОНЕФРИТУ
В. С. Котляров,
С. О. Павлюк1
Дтпропетровсъка державна медична академiя1 кафедра урологи
(зав. - чл.-кор. АМН Укра'ти, д. мед. н., проф. О.В. Люлъко) Запорiзъка медична академiя тслядипломно! освти2 кафедра урологи
(зав. - д. мед. н., проф. О. О. Люлъко) (Перше повiдомлення)
Ключовi слова: обструкщя сечових шляхгв, л1мфатична система, морфолог1чн1 змти, телонефрит Key words: urinary ways obstruction, lymphatic system, morphologic changes, pyelonephritis
Резюме. Целью исследования явилось изучение значения лимфатической системы почек в патогенезе острого пиелонефрита при обструкции мочевых путей. Исследования проведены на 46 беспородных собаках обоего пола. С целью создания модели обструкции проводили перевязку правого мочеточника в верхней трети, после чего вводили микробную взвесь штамма кишечной палочки и протея в клетчатку почечной ножки. Изменения в почках оценивали при помощи световой и электронной микроскопии. Установлено, что односторонняя обструкция мочеточника в верхней трети вызывает резкие изменения как в эпителиоцитах, так и в лимфоциркуляторном русле обеих почек. По мере увеличения срока непроходимости мочеточника нарастают явления внутритканевого и внутриклеточного отека. Характерные для пиелонефрита морфологические изменения локализовались в корковом веществе конт-ралатеральных почек, что свидетельствовало о гематогенном их инфицировании. Таким образом, лимфатическая система выполняет активную компенсаторную дренажно-транспортную функцию, удаляя из промежуточной ткани избыток отечной жидкости, протеинсодержа-щие вещества, часть погибших клеток. Зависимость поражения пиелонефритом противоположной почки от микробного возбудителя еще раз подчеркивает роль флоры в патогенезе пиелонефрита. Summary. The purpose of the research was to learn the role of the kidneys lymphatic system in pathogenesis of an acute pyelonephritis in urinary ways obstruction The research was conducted on 46 mongrel male and female dogs .With the purpose to make obstruction model we put ligature on the upper part of the right ureter, then injected a microbial suspension (Escherihia, Proteus) into perinephral fat. The changes in the kidneys were estimated through light and electron microscopy. This established, that a one-side obstruction of the ureter in the upper third produces acute changes both in epithelial cells and lymphatic bed of both kidneys. With increase of the ureter obstruction term, tissue and cellular edema also increase. Characteristic for pyelonephritis morphological changes were localized in the cortex layer of the contralateral kidney. This testifies to hematogenous way of infection. Thus, lymphatic system plays an active compensatory drainage-transport function, removing excess of edematous fluid, dead cells and protein-containing substances from intercellular tissue. The dependence of the contralateral kidney lesion with pyelonephritis from the microbial agent once again underlines a role of flora in pathogenesis of pyelonephritis.
У наш час доведено, що життедiятельшсть оргашзма у фiзiологiчних i патолопчних умовах перебше за активно! участ лiмфатичноl системи. Будучи важливою ланкою у ланцюгу гумо-
рального транспорту оргашзму (кров>ткани-на>лiмфа), контролюючи дренаж тканин i вико-нуючи iмунну, а також бар'ерну функщю, вона залучаеться до вшх тяжких захворювань людини
[4]. Перша шформащя про будову лiмфатичних судин опублкована у працях Mascaqui (1787) та Cruikshank (1789). У подальшому було встанов-лено, що лiмфатична система в органiзмах людей i тварин вiдiгаe важливу роль, як у нормальних, так i у патологiчних умовах. Вона бере участь у забезпеченш мшроциркуляци загально! гемоди-намiки, iмунних процесiв, метаболiзму. Лiмфа-тичнi вузли, як захист утворення, крiм участi в мшроциркуляци i в забезпеченнi лiмфодинамiки, мають велике значення у фшьтраци лiмфи, за-тримцi мiкробiв з !х фiксацieю та наступним знешкодженням. Кров та лiмфа, омиваючи орга-ни i тканини, поглинають i виводять значну час-тину продуктiв метаболiзму. Однак при розвитку патологiчних сташв в органiзмi велика кiлькiсть кттинних отрут залишаеться в штерстищаль-ному просторi, сприяючи цим порушенню обмш-них процесiв i ушкодженню функцюнальних структур [9, 16]. Конструкцiя i функцiя органа не можуть бути правильно вивчеш без точного знання особливостей його лiмфатичного i кров'яного русла. В першу чергу це стосуеться нирки. Разом iз тим, до тепершнього часу бшь-шють питань ультраструктури лiмфатичноl сис-теми нирок при рiзноманiтних патологiчних станах мало вивчеш.
Гострий телонефрит, незважаючи на значний арсенал засобiв i методiв його лiкування, е важливою проблемою сучасно! урологи. Шляхи проникнення патогенних мiкроорганiзмiв у нир-ку рiзноманiтнi. Основною причиною виник-нення пiелонефриту е гематогенне i уриногенне iнфiкування нирок. При цьому важливе значення мае показник кровотоку через одиницю маси нирки. Встановлено, що вщношення показника кровотоку через одиницю маси м'яза, речовини мозку i нирки дорiвнюе 1:16. Таким чином, у випадку бактерiемil на 1 бактерда, циркулюючу в 1г м'яза, припадае понад 100 бактерiй, цирку лючих протягом 1 хв. в 1 г нирки. Здаеться, вже цим можна пояснити частоту розвитку шело-нефриту. Однак клiнiчнi спостереження пока-зують, що нерiдко навт значна бактерiурiя не приводить до виникнення запального процесу у нирках.
Гематогенно виникае телонефрит, як правило, на фот змш у нирках i сечових шляхах: вади розвитку, порушення уродинамiки i функци нирок та шш. У той же час телонефрит розви-ваеться i без якого-небудь локального процесу у сечових шляхах. Вш виникае при тонзилярних абсцесах, карiесi зубiв, фурункулах, панарищях, запаленнi передмiхуровоl залози, маткових труб i яечникiв, iнших запальних захворюваннях (диф-
тери, сальмонельозi, гепатитi В i С) та iнш. Спо-лучення пieлонефриту з iншими гншними захво-рюваннями розглядають як доказ гематогенного шфшування нирок.
Багаторiчний досвщ показав, що при бакте-pieMii мiкроби можуть видiлятися здоровими нирками. E.F. Bell [20] вважав можливим гемато-генний шлях iнфiкування нирок навт при вщ-сутностi порушень уродинамiки, однак при обструкци сечовивщних шляхiв пieлонефрит виникае у 12 разiв частiше [5,17,10]. Змши у сечових шляхах функщонального або морфо-логiчного характеру, як проявляються порушен-ням уродинамiки, також сприяють виникненню пiелонефриту [10, 1]. Але i за цих умов основний шлях шфшування нирки - гематогенний [12, 18]. В.Е. Родоман [15] пояснюе це явище утрудненим кровотоком у венозних капшярах, як оплiтають канальцi, форникальнi зони чашок i миски при пiдвищеннi пдростатичного тиску у сечових шляхах, перерозтягнент нирково! миски. Напру-ження нирково! миски супроводжуеться стискан-ням ниркових вен, венозним застоем, що при бактерiемi! е приводом до розвитку шелонефри-ту, оскiльки при цьому порушуються проник-нiсть судинно! стiнки i трофша тканин. Мшро-органiзми iз судин проникають в iнтерстицiальну тканину, де розвиваеться запальний процес, до якого залучаються канальцi. Iнфекцiя розпов-сюджуеться по !х простору в чашки i миску [13,
14].
Мета дослщження - вивчення значення лiм-фатично! системи нирок у патогенезi гострого шелонефриту при обструкци сечових шляхiв.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
У клшщ урологи Дншропетровсько! медич-но! академи накопиченi данi по вивченню змiн, якi виникають у нирках при порушенш уроди-намiки i якi сприяють розвитку пiелонефриту [2,3,6,7,8,14,19]. Доведено, що обструкщя сечо-водiв викликае значнi порушення функци нирок. Чим довше час обструкци, тим бшьш виражеш змiни у тканинах нирок. Дослщження проведенi на 46 ктшчно здорових безпородних собаках обох статей вагою вщ 9 до 16 кг. Ус тварини знаходились на однаковому харчуванш i пере-бували в однакових умовах. Технiка операци полягала в наступному. Положення тварини на операцшному столi на бощ. Розтин кожi до 6 см проводили субкостально вщ костоверте-брального кута. Пiсля видiлення зачеревного простору правий сечовiд перев'язували на 1см нижче мисково-сечовiдного сегмента лав-сановою л^атурою № 2. Для збереження ефек-тивних лiмфатичних шляхiв у навколонирковш i
навколомисковхй жировш КЛ1ТКОВИН1 Н1ЯКИХ
машпуляцш не виконувалось. Рану пошарово зашивали наглухо. У шсляоперацшному пер1од1 тварин не обмежували в харчуванш та пит.
Пюля заюнчення дослщу тварин у призначеш строки вводили в еф1рний ендотрахеальний наркоз. Для бшьш яюсного збереження ультра-струтур у середню частину нирки за допомогою ш'екцшно! голки на глибину до 1,5 см (в залеж-ност вщ величини нирки) повшьно вводили 2 мл тканинного фшсатора (2,5% речовини глутаро-вого альдегщу на 0,1 М фосфатному буфер^ [3, 11,19]. Пюля цього виконували двоб1чну неф-ректомда. Тварин виводили з дослщу шляхом передозування еф1рного наркозу.
Пюля видалення нирки одразу ж !! розтинали в поперечному напрямку через ус шари бшя мюця введення фшсатора. З юрково! i мозково! речовини виготовляли тканинш пластинки розм> ром 15 х 1 мм, як по^м у краплi охолодженого фiксатора на восковш пластинцi розтинали на шматочки, не перебiльшуючи 1 мм3, i фiксували протягом 1,5 години в охолодженому розчинi (+4° С) глутарового альдепду, додатково фшсу-вали протягом 1,5-2 годин в 1% розчиш чоти-риокису осмiю, зневоднюючи в етанолах висхщ-но! концентраци (50-100°), розмщували в абсо-лютний ацетон i завершували у сумiшi епону 812 i арадиту М. У процес зневоднення тканинних шматочкiв проводили !х контрастування в 1,5% розчиш оцтовокислого урашту. Ультратонкi зрь зи готували на ультратомi УМТП-3 (товщина зрiзiв 60-80 мкм), контрастували розчином лимоннокислого свинцю i дослiджували в елек-тронному мiкроскопi УЕМВ-100К. У процесi електронно! мшроскопи висновок про розмiр дослiджуваних ультраструктур робили за аткою, нанесеною на люмiнесцентний екран мшроскопа.
Нижнi ж полюси обох нирок склеювали бiологiчним клеем МК-2 (зрiзаними поверхнями) i дослiджували в них лiмфоциркуляторне русло. Для цього нами використаний метод i^^ra^l, запропонований А.А. Сушко i Л.В. Чернишенко [16]. Зрiзи, зневодненi в розчиш спирпв, переносили в суспензда спирту (500,0) i прокаленого мщного купоросу (200,0) на двi доби. По^м !х промивали в 96° спирт i переносили в абсо-лютний спирт. Зневодненi зрiзи просвпляли в methyl salicylicum. Препарати переглядались тд свiтловим мiкроскопом МБ1-2.
Через 15-20 хв. пюля виведення тварини з дослщу проводили вимiрювання дiелектрично!' проникностi i дiелектричних втрат як юрково!', так i мозково! речовини обох нирок у НВЧ (13000 мГц) i УКХ (40 мГц, 70 мГц, 130 мГц)
дiапазонах. З метою дослщження дiелектричних параметрiв тканин нирок iз верхнього полюсу кожно! видалено! нирки у поперечному напрям-ку шляхом розтину через ус шари виготовляли зрiзи товщиною 0,5 см. Для вимiрювання дiелек-трично! проникностi в НВЧ дiапазонi ми вико-ристовували прямокутний резонатор iз типом коливання Н101, у центрi перпендикулярно широким стiнкам розташовувався зразок iз вимiрю-ваною тканиною, який представляе собою скляну трубочку 1мм в дiаметрi, котру заповнювали тканиною юрково! або мозково! речовини. Для запобтання безладному розташуванню тканини у трубочщ або ж попаданню мiж тканиною по-вiтря, що може суттево вiдобразиться на показ-никах дiелектрично! проникностi, ми викори-стували новий метод заповнення зразка тканиною. Використовуючи тонкостшну металеву голку внутршшм дiаметром 1мм, пункцiйними методами заповнювали !! тканиною нирки. Потiм за допомогою перехщника i поршня тканину з голки переносили у скляну трубочку, яку помщали в резонатор. Трубочку з тканиною устанавлювали в резонатор i фiксували за допомогою цангових затискачiв. Вимiрювальний стенд зiбраний на основi вимiрювача КСВН i ослаблений типу Р2-32, забезпечуючий похибку вимiрювань частот не бiльше 5%.
На основi даних теори збудження резонаторiв дiелектричними тiлами малих розмiрiв (А.А. Брандт, 1963; Дж. Мэтьюз и Р. Уокер, 1972) вимiрювання резонансно! частоти i якiсть прямо-кутного резонатора визначали за наступною формулою:
f - fo
fo
8 to (f - to) • Vi
(f + to) • Vi
V1
Af
Afo
t' (t' + to) 2n fo
Vo
де: fo - резонансна частота порожнього резонатора;
Afo - ширина резонансно! криво! порожнього резонатора по рiвню 0,5 змши потужносп; f - резонансна частота резонатора iз зразком; Af - ширина резонансно! криво! резонаторiв iз зразком;
vo - об'ем резонатора; Yi - об'ем зразка;
:
8
О
£ -
Г
дшлектрична проникшсть зразка;
- питом1 д1електричн1 втрати, як1 хара-ктеризуються величиною розсдавано! потуж-носп, вщнесено! до одинищ об'ема зразка;
£о - д1електрична проникшсть д1електрика, який заповнюе резонатор (повиря, £о=1).
Визначивши величини fo, Afo, f, Af, v£, v0, можна визначити значення £ i £ дослщжувано-го зразка тканини.
Резонатор включали у ви]шрювальний тракт у режи!Ш очiкування, що дозволило спостершати його амплiтудно-частотну характеристику шляхом порiвняння опiрного сигналу генератора ко-ливально! частоти з сигналом, вщбитим вiд резонатора. Як вщомо (Дж. Альтман, 1968; А.Ф. Хар-вей, 1969), при частотi сигнала, рiвнiй резонан-снiй частотi fo (або f), i при оптимальнш величинi зв'язку резонатора з вимiрювальним трактом вiдбитий сигнал вiдсутнiй. Для селекци опiрного i вiдбитого сигналу у вимiрювальний тракт включенi два направлених вiдгалужувача. Пiсля детектування обидва сигнали надходять на вхiд шдикаторного блоку, де за допомогою хви-лeвимiрювача виконуеться вiдлiк змiщення резонансно! частоти fo - f i вимiрювання ширини резонансно! криво! Af и Afo безпосередньо за осцилограмою його амплiтудно-частотно! характеристики, утворено! на екранi електронно-променево! трубки iндикаторного блоку.
Таким чином, помщений у резонатор зразок iз тканиною змiнюе характеристику криво! на осцилограмi по-рiзному, в залежностi вщ струк-тури дослiджувано! тканини. Вимiрювання криво! на осцилографi дозволило визначити кшьюс-ну !! характеристику i параметри, а використання вищевказано! формули - вимiряти дiелектричну проникнiсть i дiелектричнi втрати дослiджувано! тканини.
Для вимiрювання дiелектрично! проникностi тканини в дшянщ радiочастот використовували резонатор, що дозволяе проводити вимiрювання в дiапазонi 10-300 мГц. Отримаш результати порiвнювали з аналопчними, проведеними для дистильовано! води, значення F i F яко! на ра-дiочастотах вимiрянi з високим ступенем точнос-тi (А.А. Брандт, 1963) i вираженi у вщсотках.
fo - fl
F
x 100%,
де: F - дiелектрична проникшсть; fo - показники по дистильованш водi;
fi - показники при навантаженому контура ao - ai
F' = - x 100%
ao
де: F - дiелектрична втрата; ао - показники по дистильованш водц а1 - показники при навантаженому контура Статистична обробка шформацп проведена за критерiями узгодження Стьюдента (t).
По мiрi розвитку гiдронефрозу наростали явища внутршньотканинного i внутршньокл> тинного набряку. Уже через добу шсля обструк-ци сечоводiв внаслiдок порушення евакуацii сечi з миски виникае накопичення и у просвiтi зби-ральних трубочок, петлях, частково у дистальних канальцях i окремих капсулах клубочкiв. При цьому просвгг канальцiв розширюеться, висти-лаючi iх клiтини ущiльнюються. Поряд iз розширеними канальцями зустрiчаются канальщ зi звуженим за рахунок набряку цитоплазми ештелда просвiтом. Накопичення клубочкового фшьтрату приводить до стискання клубочкових ниркових тiлець, тому ядра ендотелюципв також сплощуються, становляться рiзко гшерхром-ними.
Внаслiдок гiпоксii тканин бiльшiсть прокси-мальних i деяких дистальних вщдшв канальцiв нефронiв набряклi, зi звуженим просвггом, кль тини iх мутш, у цитоплазмi деяких клiтин з'явля-еться дрiбна бiлкова зернистiсть, карюшкноз. Знижуеться АТФазна активнiсть стiнок крово-носних судин, що свiдчить про порушення енер-гетичних процесiв у них.
Щцвищений внутрiшньопаренхiматозний тиск, а також зворотна резорбщя токсичних продукпв у кровi порушують кровоток у су динах кiрковоi i мозковоi речовини. Кiрковi i медулярнi капiляри стискаються, великi артерiальнi i ве-нозш судини помiрно розширюються. АТФазна актившсть !х стiнок, в основному, збертаеться на рiвнi контролю. Внаслiдок шдвищення проник-ностi капiлярiв розвиваються набряк штерсти-цiальноi тканини i компенсаторне розширення лiмфатичних капiлярiв i судин, як беруть участь у резорбци сечi (рис. 1).
При електронномшроскошчному дослiдженнi вiдмiчено розширення лiмфатичних капiлярiв, посткапiлярiв i судин нирок. Просв^ !х значно збiльшуеться, i на продольних зрiзах лiмфатичнi капiляри мають форму пальцеподiбного, слiпо закiнчуючогося вироста. З'еднання ендотелю-цитiв простi, зус^чаються вiдкритi мiжклiтиннi
и
з'еднання до 500 нм. Ядра ендотелюцштв округло! форми. Великозернистий хроматин розташо-ваний у всш нуклеоплазмi i бiля перифери у виглядi окремих глибок; дрiбнозернистий - по всiй нуклеоплазмi, бшьше в центрi. Цитоплазма просвiтляеться. Збшьшуеться кiлькiсть цистерн агранулярного ендоплазматичного ретикулума,
мiкропiноцитозних везикул, що свiдчить про збiльшення функцiональноi активност ендоте-лiальноi стiнки. Просвiт лiмфатичних судин вм> щуе електроннощiльну пластiвцеподiбну речови-ну, нерiдко зустрiчаються часточки клггин, оди-ничнi еритроцити (рис. 2).
Рис. 1. Набряклi ештелшцити проксимальних ввддШв канальщв, розширеш. ммфати'им камшяри. Забарвлення гематоксилш-еозином.
Зб. Х 300.
У стромальних елементах накопичуеться набрякла рiдина, спричинюе !х розшарування. Складки цитолеми еттелюципв проксимальноi час-тини канальцiв розходяться, вщстань мiж ними збiльшуеться до 100 нм. Ядра еттелюципв мають меншу кiлькiсть великозернистого хроматину, шж у нормi. Цитоплазма просв^ляеться. Цистерни i везикули агранулярного ендоплаз-матичного ретикулуму звичайних розмiрiв, але !х кiлькiсть збiльшуеться, i вони набувають сферич-но! форми. Це свщчить про наростання внутрш-ньоклггинного набряка. Мiтохондрii набряклi, кристи дезоргашзоваш. У матриксi деяких мгго-хондрш з'являються невеликi дiлянки просвгг-лення (рис. 3).
Через 2 доби шсля обструкцii сечоводiв шдси-люються явища гострого гiдронефрозу. Канальцi юрково! i, особливо, мозково! речовини схильш до атрофii вiд тиску накопичувано! сечi (рис. 4). Локально спостершаеться тубулорексис - розрив канальцiв iз виходом вмiсту в строму органу. Бшьшють канальцiв мае рiзко розширений про-свiт, навколо якого сплощеш епiтелiальнi кль тини з гшерхромними ядрами. Частина канальцiв схильна до бшково! зернисто! i дрiбнокрапельноi пдрошчно! дистрофii клiтин майже до !х некрозу. Ядра при цьому шкнотично змiненi або
Рис. 2. Нирка собаки через добу м^я обструкцп сечовода: виражений набряк мромiжноT тканини, мальцемодiбно розширений лiмфо-камшяр. Електроннограма. Зб. Х 10000.
повшстю лiзированi. Знижуеться АТФазна ак-тивнiсть клiтин канальцiв як юрково!', так i мозково! речовини. Набряк строми нирки зростае. Це пояснюеться багатьма причинами: шдви-щеною проникнiстю капiлярiв кров'яного русла; порушенням бар'ерно! функцii канальцiв, вна-слщок чого клубочковий фiльтрат вiльно проходить через пошкоджену стiнку; багатою кшь-кiстю форнiкальних розривiв, внаслщок чого виникае рефлюкс сечi в нирковий штерсти-цiальний простiр, у кровоносну i лiмфатичну систему, а також порушення функцii останньо!. Набряк строми спричинюе шдвищене компен-саторне розширення лiмфатичних капiлярiв i судин. Це призводить до збiльшення площi лiмфатичного русла. Вiзуально лiмфокапiляри у вигщщ пальцеподiбних виростiв розташовують-ся серед канальщв кiрковоi речовини. Однак АТФазна активнють !х знижуеться, що свщчить про послаблення резорбцiйноi активность Крово-носнi капiляри рiзко звужеш. Стiнки великих артерiальних i венозних судин як кiрковоi, так i мозково! речовини потовщуються за рахунок набрякло! рщини. Внутрiшня еластична мембрана судин втрачае звичайну складчастють, стае рiвною. АТФазна активнiсть стшок рiзко зни-жена.
Рис. 3. Шркова речовина нирки через добу шсля перев'язки сечовода. Ядро ендотелюцита заповнюе просвiт лiмфатичного посткапшяра; м^охондрп епiтелiоцита набряклi. Електроннограма. Зб. х 10000.
Рис. 4. Дводобова обструкщя сечовода у верхнш третиш: Рiзко розширений лiмфатичний посткапiляр; стшки утворенi дугоподiбними цитоплазматичними виростами. Електроннограма. Зб. х 8000.
При електронномшроскошчному дослiдженнi вiдмiчено рiзке розширення лiмфатичних кат-лярiв, посткапiлярiв i лiмфатичних судин. Про-св^ !х значно збiльшився, набувае овально! форми на поперечному зрiзi i витягнуто! з рiвним контуром - на продольному зрiзi. Зрiдка зу отчаются вiдкритi мiжклiтиннi сполучення 10-30 нм. На зовшшнш поверхнi стшок капiлярiв i посткапiлярiв з'являються дугоподiбнi цитоплаз-матичнi нарости до 500 нм у дiаметрi у великш кiлькостi, якi вiдкриваються у просвгг. Це свщ-чить про значний активний транспорт рщини iз штерстищального простору у просвiт лiмфо-капшяра. Ядра ендотелiоцитiв овально! форми або практично не мютять у собi великозернистий хроматин, або ж вш зустрiчаеться у виглядi невеликих глибок по периферп нуклеоплазми як результат збшьшення обмiнних процесiв. Цитоплазма просв^лена, з люмiнальною поверхнею, з'являються цитоплазматичш нарости. Пщсилю-ються процеси мiкропiноцитозу. Мiтохондрi! ендотелiоцитiв набряклi, кристи дезоргашзоваш, присутнi дiлянки просвiтлення. Цистерни агра-нулярного ендоплазматичного ретикулуму рiзко розширенi. Просвiт заповнений пластiвцеподiб-ним електроннощшьним вмiстом (рис. 5). Нако-пичуеться набрякла рiдина i в стропних компонентах сполучно! тканини, утворюючи цш поля просвiтлення. Вщстань мiж складками цитолеми епiтелiоцитiв проксимально! частини канальщв збiльшуеться до 100-150 нм, порушуеться !х
упорядкованiсть. Ядра ештелюцитв, як правило, неправильно! форми, iз значно зменшеною кшь-юстю великозернистого хроматину. Дрiбнозер-нистий хроматин розподшений равномiрно по всiй нуклеоплазми Збiльшуеться кiлькiсть цистерн i везикул ендоплазматично! сiтки. У !х просвiтi електроннопрозора набрякла рiдина, зрщка пластiвцеподiбний вмiст. Дiаметр окремих цистерн досягае 800 нм. У результат зростання внутршньокттинного набряку мiтохондрi! еш-телiоцитiв набрякають, кiлькiсть крист у деяких мiтохондрiях зменшуеться. Окремi м^охондри повнiстю зруйнованi або ж мають дшянки дес-трукцi!.
Через три доби шсля обструкци сечоводiв деструктивш змiни тканин нирки зростають. Зу-стрiчаеться лише невелика частина цших каналь-цiв iз рiзко розширеним просвiтом i плоским епiтелiем. Бшьшють канальцiв як кiрково!, так i мозково! речовини розiрвано, i !х вмiст вийшов у строму органу. Слщ вiдмiтити великi змiни з боку мозково! речовини, де нерщко замють ка-нальцiв видно скупчення пiкнотично змiнених ядер. Мюцями виражений карiолiзис. АТФазна активнiсть кттин канальцiв вiдсутня. Частина клубочкiв ниркових тiлець колабована за раху-нок стискання !х клубочковим фiльтратом. У шших мiж судинними петлями накопичуеться клубочковий фiльтрат. АТФазна активнiсть !х, а також великих артерiальних, венозних i лiмфа-тичних судин рiзко знижена, що свiдчить про
порушення енергетичних процесв у них. Вира-жений набряк строми i стiнок судин. Мiжчастковi, дуговi артерi! i вени в основному з розширеним просвiтом, розплавленою внутршньою еластич-ною мембраною. Кровоноснi капшяри нирки стиснутi рiзко розширеними канальцями. Яскра-вiше, нiж у попереднш строк експерименту, виражене розширення лiмфатичних капiлярiв, судин (рис. 6).
Електронномшроскошчне дослiдження шд-
тверджуе значний внутршньокттинний i внутр> шньотканинний набряк. Частина лiмфатичних капiлярiв, посткапiлярiв i судин розширена. Бшь-шiсть же лiмфатичних капiлярiв i посткапiлярiв частково стиснут великою кшьюстю набрякло! рiдини у строми Рiдина, що накопичуеться, роз-шаровуе стромальнi елементи, якi разом iз фрагментами клiтин, рiзних гранул i волокон розташовуються у виглядi окремих острiвкiв (рис. 7).
Рис. 5. Нирка через 2 доби шсля обструкцп сечовода: рiзке розширення просвггу канальщв; набряк промiжноТ тканини; розширення лiм-фокапiлярiв. Забарвлення гематоксилш-еозином. Зб. х 400.
З'являються великi дiлянки пластiвцеподiбно! речовини мiж стромальними компонентами. Часто можно виявити дiапедез еритроцитiв. На зовшшнш поверхнi лiмфатичних капiлярiв i посткапiлярiв виразно видно дугоподiбнi цито-плазматичнi вирости до 600 нм у дiаметрi. Останнi утворюються на базальнш, а вщкри-ваються на люмшальнш поверхнi ендотелiально! стiнки. Просв^ лiмфатичних капiлярiв i судин наповнений електроннопрозорим вмiстом. Ядра ендотелiоцитiв овально! форми, практично не мають великозернистого хроматину. Цитоплазма !х просв^лена. Цистерни ендоплазматичного ре-тикулуму розширенi. Помiрно виражений мшро-пiноцитоз. Мiтохондрi! ендотелюцитв набряклi, з дiлянками некрозу. Подiбнi змiни свiдчать про неспроможнiсть лiмфатичних капiлярiв, постка-пiлярiв. Останнi не в змозi реабсорбувати на-бряклу рщину, яка накопичуеться у стромi нир-ки.
В епiтелiоцитах проксимально! частини кана-льцiв вираженi явища зростаючого внутршньо-
Рис. 6. Мозкова речовина нирки собаки через 3 доби шсля обструкцп сечовода: розширеш лiмфатичнi судини; виражене скупчення набряклоТ рщини в стiнцi артерп. Забарвлення гематоксилш-еозином. Мiкрофотографiя. Зб. х 400.
клггинного набряку, деструкцi!. Порушена зви-чайна складчастiсть цитолеми - складки зглад-женi. Ядра епiтелiоцитiв овально! форми, практично не мютять гетерохроматин. Цитоплазма рiзко просвiтлена. Рiзко розширенi цистерни i везикули агранулярного ендоплазматичного ре-тикулуму i досягають у дiаметрi 0,1 мкм. Цистерни i везикули кулеподiбно! форми, в бшьшш кiлькостi, мiстять або електроннопрозору, або пластiвцеподiбну речовину. М^охондри набряк-л1, бiльшiсть iз них iз просвiтленим частково або повшстю зруйнованим матриксом (рис.8).
Через двi доби в контралатеральнiй нирцi шсля обструкцп правого сечоводу слабюше, шж у двох попереднiх групах, виражений набряк строми, менше канальщв юрково! i мозково! речовини зi зруйнованим епiтелiем (рис. 9). Менше виражеш дистрофiчнi змiни в самих еште-лiоцитах. У кiрковiй речовиш помiрно розширенi лiмфатичнi капiляри, в мозковш речовинi лiмфа-тичнi судини. Звертае на себе увагу повно^в'я кровоносних капiлярiв i вен.
Рис. 7. Мркова речовина нирки: виражена деструкщя м^охондрш емiтелiоцитiв мроксимальноТ частини канальця; скумчення набрякло'! р1дини у мромпжнш тканинi. Електроннограма. Зб. х 5000.
Рис. 8. Нирки собаки через 3 доби м^я обструкцп сечовода: стиснутий набряклою рiдиною лiмфатичний мосткамiляр. Електроннограма. Зб. х 7000.
При електронномiкроскопiчному дослiдженнi контралатерально! нирки через три доби шсля обструкцii сечовода визначаються менш вира-женi явища набряку, як внутршньоклггинного, так i внутрiшньотканинного, у порiвняннi з попередньою групою. Лiмфатичнi капшяри i посткапiляри частково спадаються, просвгг !х на поперечному зрiзi мае зiрчасту форму. Сполу-чення мiж ендотелiоцитами простi i натвсклад-ш. Зустрiчаються нерiдко вiдкритi сполучення. Ядра ендотелюцштв вмiстять знижену кiлькiсть великозернистого хроматину, який мае вигляд невеликих скупчень, розташованих по периферii
нуклеоплазми. Цитоплазма просвiтлена, розши-ренi цистерни i везикули внутрiшнього штчас-того апарату, слабо виражений мiкропiноцитоз. На зовшшнш поверхнi стiнки утворюються дуго-подiбнi цитоплазматичнi вирости, якi вщкри-ваються у просвiт лiмфокапiляру. У бшьшш кшь-костi формуються цитоплазматичш вiдростки. Мiтохондрii епiтелiоцитiв набряклi, у деяких е просв^лення. Вмiст у просвт лiмфокапiлярiв i лiмфосудин як електроннощшьний пласпвце-подiбний, так i вiддаленi ультраструктурнi ком-поненти загиблих клггин, непошкодженi клiтини (рис. 10).
Рис. 9. Мркова речовина нирки: розширений лiмфатичний камшяр; виражений набряк строми контралатеральноТ нирки. Забарвлення гематоксилш-еозином. Мжрофотограма. Зб. х 300.
Рис. 10. Мркова речовина контралатеральноТ нирки: рiзко розширений лiмфатичний камшяр; у просвт знаходяться мластiвцемодiбнi ультраструктури загиблих кл^ин. Електроннограма. Зб. х 9000.
У стромальних елементах е невелик д^нки скупчень пластiвцеподiбно! речовини. Складки цитолеми ештелюцитв згладженi. Ядра зi змен-шеною кiлькiстю великозернистого хроматину. Цитоплазма еттелюципв просвiтлена. С велика кшьюсть дрiбних i невелика кiлькiсть великих
цистерн i везикул агранулярного ендоплаз-матичного ретикулуму. Вони округло! або куле-подiбно! форми. Мiтохондрi! набряклi. Зустр> чаються мiтохондрi! з дiлянками просв^лення (рис. 11).
Рис. 11. Контралатеральна нирка собаки через 3 доби шсля перев'язки сечовода: епiтелiоцит поруч iз розширеним функцiонуючим лiмфатичним капшяром. Електроннограма. Зб. х 10000.
П1ДСУМОК
На пiдставi проведених нами дослщжень можна зробити висновок, що однобiчна об-струкцiя сечовода у верхнш третинi спричинюе рiзкi змши як в епiтелiоцитах, так i в лiмфо-циркуляторному руслi обох нирок. По мiрi збшь-шення строку непрохвдносп сечовода нароста-ють явища внутрiшньотканинного i внутршньо-кттинного набряку. До 2 дiб однобiчно! обструк-цi! сечовода компенсаторно розширюються лiм-фатичнi капiляри, посткапiляри i судини. У ендотелiоцитах збiльшуються процеси активного переносу рiдини, продуктiв метаболiзму клiтин у бiк просвiту, оскшьки збiльшуеться кiлькiсть мiкропiноцитозних пухирцiв, цитоплазматичних вiдросткiв. На зовнiшнiй поверхнi ендотелiально! стiнки формуються дугоподiбнi цитоплазматичнi мшровирости, якi захоплюють електроннопро-зору набряклу рщину або пластiвцеподiбну речо-вину i вiдкриваються штм у просвгг капiлярiв. Ядра ендотелiоцитiв втрачають великозернистий хроматин. Внаслщок зростання внутршньо-тканинного набряку розширюються цистерни i везикули агранулярного ендоплазматичного ре-тикулума, ендоплазматично! сiтки, набрякають мiтохондрi!, в них зростае деструкщя (рис. 12).
Отже, лiмфатична система виконуе активну компенсаторну дренажнотранспортну функцiю,
видаляючи iз промiжно! тканини надлишок набрякло! рщини, проте!нвмiснi речовини, частину загиблих кттин.
При обструкцi! одного сечовода порушення виникають в обох нирках. У контралатеральнш нирцi вже на другу добу активiзуеться процес активного транспорту рщини i проте!нвмюних речовин через стшку у просвщ але в меншому ступенi, шж на сторонi обструкцi!. В ендоте-лiоцитах збiльшуеться кiлькiсть мiкопiноцитоз-них пухирцiв. На зовнiшнiй поверхнi виникають мшровирости ендотелiально! стiнки, якi вщкри-ваються у просвiт. Ще бшьше зростае об'ем промiжно! тканини, з'являеться стаз еритроцитiв у дрiбних гемокапшярах у промiжнiй тканинi (рис. 13), що також сприяе порушенню обмшних процесiв.
Потрапляючи у промiжну тканину, патогенш мiкроорганiзми швидко розмножуються: накопи-чеш тут проте!новi фрагменти е сировиною як для синтезу бактерiальних токсишв, так i для репродукци нових мiкроорганiзмiв. При цьому захисш сили органiзму зниженi через порушення обмшних, енергетичних процесв дренажно! фун-кцi!, а також значнi деструктивш процеси у клiтинах нирок.
Порушення проникност судинно! стiнки при-зводить до вшьного проникнення мiкроорга-
нiзмiв iз судин у промiжну тканину. Там i розви-ваеться запальний процес (рис. 14). При залу-ченнi канальцiв iнфекцiя розповсюджуеться по !х просвiту в чашки i миску. Для того, щоб пере-вiрити це припущення, ми у другш серii експе-риментiв на собаках у клтовини нирково! шжки шляхом iн'екцii вводили штами кишково! палич-
ки, протея i стафшокоюв. При введеннi кишково! палички на протилежнш сторонi пiелонефрит розвивався у 20% тварин, при введенш протея -у 91,3%, стафшокоюв - у 100%. Характерш для шелонефриту морфологiчнi змiни локалiзувались у юрковш речовинi контралатеральних нирок, що свщчило про гематогенне !х iнфiкування.
Рис. 12 а Рис. 12 б
Нирка собаки через 3 доби мкля обструкцп сечовода: а - виражений набряк мромiжноТ тканини, деструкщя мггохондрш емггелюци^в мроксимальноТ
частини канальщв. Зб. х 6000; б - стиснутий набряклою рщиною лiмфатичний камшяр. Зб. х 6000.
Залежшсть специфiки ураження шелоне-фритом протилежних нирок вiд мiкробного збудника ще раз тдкреслюе роль флори в патогенезi пiелонефриту. При гематогенному шфшуванш нирок мiкроорганiзми потрапляють у периваскулярний прос^р iнтерстицiальноi тка-
нини, а по цих просторах - у жирове тшо нирково! пазухи, де знаходять сприятливi умови для подальшого розвитку. Виникае перишелщ який сприяе подальшому розповсюдженню запального процеса в нирщ, !! оболонках, клiтковинi нирково! шжки.
Рис. 13. Нирка собаки через 3 доби мкля обструкцп сечовода: стаз еритроци^в у гемокамшярц Зб. х 12000.
Рис. 14. Мркова речовина нирки собаки: залальний шфшьтрат навколо кров'яноТ судини. Забарвлення гематоксилшом i еозином. Зб. х 200.
Лiмфатичнi зв'язки нирок з шшими органами вивченi рядом авторiв. Бiльшiсть дослiдникiв вiдмiчають, що вони сполучаються з кишечником. У зв'язку з цим лопчно визнати лiмфо-геннне проникнення збудникiв телонефриту в нирки з кишечника тсля його запалення. Вщо-мо, що телонефрит нерiдко виникае при апеди-цитi, колiтi тощо. У зв'язку з цим виникла думка про лiмфогенне шфшування нирок. Доказом розповсюдження шфекци в нирках по лiмфатич-них судинах бiльшiсть авторiв вважали наявнiсть запальних iнфiльтратiв у периваскулярно розта-шованих лiмфатичних судинах. У дшсносп ж лiмфатичнi судини нирок розташоваш не пери-, а параваскулярно, i периваскулярна локалiзацiя iнфiльтратiв не сшвпадае з ходом лiмфатичних судин.
Припущення, що мiкроорганiзми проникають у нирку лiмфатичним шляхом, було спростовано
А.П. Надеиным (1931) i F. ВаЫс, F. Rйnyi-Vamos (1957), якi довели, що збудники телонефриту евакуюються з нирки по лiмфатичних судинах. У рядi випадюв вони гинуть у лiмфi, тобто лiмфа-тичнi судини нирки е захисним бар'ером на шляху проникнення шфекци. Експериментальш даш також свщчать про неможливiсть проникнення i розповсюдження iнфекцi! в нирках по лiмфатичних шляхах. У той же час стд пам'ята-ти, що з лiмфатичних шляхiв бактерi! потра-пляють у кровоносное русло, потм - знову у нирки. У таких випадках бшьш правильно буде говорити про лiмфогематогенний шлях iнфiку-вання нирок.
У цьому напрямку нами в теперiшнiй час проводяться цiлеспрямованi дослiдження, якi у найближчий час будуть представлен для обго-ворення.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Квятковская Т.А. Клинико-экспериментальное обоснование патогенетического лечения нарушений уродинамики верхних мочевых путей: Автореф. дис. ... д. мед. н. - К., 1990. - 29 с.
2. Котляров В.С., А.А. Люлько, Бойко О.В. Архитектоника лимфоцир-куляторного русла почек собак // Сб. областной науч.-практич. конференции. -Днепропетровск, 1983. - С. 129-130.
3. Котляров В.С., Люлько А.А., Бойко О.В. Новый способ инъекцирования терминального лимфатического русла // Третья конференция врачей Днепропетровской области. - Днепропетровск, 1983. - С. 90-91.
4. Левин Ю.М. Основы лечебной лимфологии. -М.: Медицина, 1986. - 287с.
5. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Родоман В.Е. Пиелонефрит у детей. - М.: Медицина, 1979. - 254с.
6. Люлько А.А. Изменения в почках после перевязки и дренирования грудного лимфатического протока: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Киев. 1985. -14с.
7. Люлько А.В., Люлько А.А., Кадыров Т.Р. Лимфатическая система почек в норме и патологии // Депонирована в Укр. НИИИТИ, 1989. - №2758. Ук89. - 147с.
8. Люлько А.В., Люлько А.А., Кадыров Т.Р. Лимфатическая система почек в норме и патологии. -Днепропетровск, 1989, - 146 с.
9. Панченков Р.П., Ярема И.В., Сильманович Н.Н. Лимфостимуляция. - М.: Медицина, 1986.- 240с.
10. Пиелонефрит / Люлько А.В., Горев Б.С., Люлько А.А. и др. - К.: Здоров'я, 1989. - 272 с.
11. Практическая лимфология / Под ред. Ю.М. Левина. - Баку: Маариф, 1982. - 301 с.
12. Пытель А.Я., Голигорский С.Д. Пиелонефрит. М.: Медицина, 1977. - 287с.
13. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. - М.: Медицина, 1966. - 480 с.
14. Пытель А.Я., Пугачев А.Г. Очерки по детской урологии. - М.: Медицина, 1977. - 269 с.
15. Родоман В.Е., Мирзаев А.Г., Родоман Г.В. Лечение пиелонефрита функционально-недостаточной почки. - М.: Изд. Университета дружбы народов, 1986. - 104с.
16. Сушко А.А., Чернышенко Л.В. некоторые особенности функциональной анатомии лимфатической системы. - К.: Здоров'я, 1966. - 283с.
17. Тиктинский О.Л. Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов. - Л.: Медицина, 1984. - 236с.
18. Тиктинский О.Л., Калинина С.Н. Пиелонефриты. -- Санкт-Петербург. СПбМАПО, медиа Пресс, 1996. - 240с.
19. Чернышенко Л.В., Котляров В.С., Кузьмен-ко В.Н. Морфология лимфомикроциркуляторного русла. - К.: Здоров'я. 1985. - 152с.
20. Bell E.T. Exudative Interstitial Pyelonephritis // Surgery. - 1942. - V. 11, N2. - P. 261-279.
♦
