CC BY
103
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
УДК 616. 24 - 022: 612. 46 - 089. 819. 843 (1 - 87)
ЛЕГОЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНАЦИИ ПОЧКИ
- ОДИН ИЗ ИСХОДОВ ТРАНСПЛАНТАЦИОННОГО ТУРИЗМА (ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ)
Гайпов А.Э., Молдахметова С.С., Ким Т., Ногайбаева А.Т., Кузембаева К.У., Пак А.М., Криворучко Н.А., Туганбекова С.К.
АО «Национальный научный медицинский центр», г. Астана
Введение. Вторичная инфекция является нередким осложнением после трансплантации почки и от 18 до 30% случаев может быть причиной смерти реципиентов почечного трансплантата, занимая второе место после сердечно - сосудистых осложнений [1]. Среди всех инфекционных осложнений, легочная инфекция занимает особое место, как причина смерти больных с функционирующим трансплантатом [2]. Риск развития вторичной инфекции и кризов отторжения особенно высок у реципиентов, получивших донорскую почку путем «трансплантационного туризма» [3, 4].
Трансплантационный туризм - термин, используемый для пациентов, которые выезжают за границу для коммерческой трансплантации, чаще всего для пересадки живого неродственного донорского органа [5]. Это связано с неуклонным ростом количества больных с терминальной стадией почечной недостаточности и, в том числе, с увеличением количества реципиентов, находящихся в листе ожидания [6]. Основные проблемы реципиентов трансплантационного туризма развиваются после возвращения, в связи с неполной информацией относительно клинического и иммунологического состояния выбранного донора, отсутствием или недостаточным описанием в эпикризах особенностей выполненной операции, результатов иммунологической совместимости реципиент-донор, использования иммуносупрессантов и особенности ведения больного в раннем послеоперационном периоде [7].
Основными причинами развития вторичной инфекции являются агрессивная иммуносупрес-сивная терапия с применением моноклональных антител, предоперационный инфекционный статус реципиента и донора, неадекватная антибактериальная терапия и другие [8, 9]. Однако, отсутствие профилактики, несвоевременная диагностика и лечение вторичной инфекции обходятся не только жизнеспособностью трансплантата, но и в большинстве случаев жизнью самого пациента.
Целью нашего исследования явилось описание клинического случая легочной инфекции у реципиента почечного трансплантата, находившегося в нашей клинике в 2010 году после трансплантационного туризма.
Описание клинического случая
Пациент Б., 47 лет, мужчина, поступил на стационарное лечение в отделение терапии №4 АО «ННМЦ» в октябре 2010г с жалобами на слабость, боли в костях (преимущественно в тазобедренных суставах), редкий сухой непродуктивный кашель и тремор рук.
Из анамнеза: Считает себя больным с 2009 года, когда впервые выставили диагноз хронический гломерулонефрит и констатировали хроническую почечную недостаточность. В течение года пациент получал гемодиализную терапию по месту жительства. 14.08.2010 выполнена трансплантация донорской почки (в частной клинике зарубежом). Как следует по данным выписного эпикриза из данной клиники, операция выполнена без осложнений, с немедленным функционированием нефро-трансплантата, однако на четвертые сутки проведена трансфузия 2 доз эритроцитарной массы, причина не указана. Донор с одинаковой группой крови и полным совпадением по трем антигенам (А, В и DR) НЬА гистосовместимости (6 совпадений из возможных 6), перекрестная реакция донор-реципиент отрицательная. Индукционная иммуносупрессия проводилась моноклональными антителами (базиликсимаб 20 мг 2 раза на 0 и 4 сутки после операции). Поддерживающая иммуносупрессивная терапия в посттрансплантационном периоде: преднизолон 40 мг/сут с последующей рекомендацией снизить дозу преднизолона до 20 мг/сут; циклоспорин 450 мг/сут, микофенолат мофетил 2000 мг/сут. Профилактика цитомегаловирусной инфекции и пневмоцистной пневмонии не проводилась. Через 10 дней после операции, пациент возвращается под наблюдение по месту жительства. На двадцатые сутки после операции пациент обращается к нефрологу с жалобами на одышку, боли в суставах и в костях, сухой кашель, чувства комка в горле, тремор рук, назначен таблетированный ганцикловир 500 мг/сут., нистатин спрей, рекомендовано снизить дозу циклоспорина до 425 мг/сут. Далее пациент не был на приеме у нефролога.
Пациент направлен в ННМЦ для дообследования и коррекции лечения. При обследовании выявлена повышенная концентрация циклоспорина, превышающая норму в 2 раза, рутинные лабораторные анализы были в пределах нормы, рентгенография легких - признаки хронического бронхита, рентгенография тазобедранных суставов - признаки артроза. Ультразвуковые и допплерографические показатели трансплантата были в пределах нормы. Функция трансплантата оценена как удовлетворительная. Начато снижение дозы циклоспорина.
На четвертые сутки после госпитализации отмечается ухудшение состояния: нарастающая одышка, преимущественно инспираторного характера, дыхательная недостаточность, лихорадка. На фоне антибактериальной терапии, состояние оставалось прежним. Азотистые шлаки крови нарастали. В ротовой полости появились афты, белый налет, характерные для грибкового поражения. Динамика клинико-лабораторных данных больного и лечебная тактика отражена в рисунке 1.
Продолжен диагностический поиск легочной инфекции, острого криза отторжения и нефроток-сичности препаратов.
Бшыюй Б_ 47 лет йеш^ Я»« зарубежен 03/2010 ÄnIäöijM! 09/2010 ШЖГО Астана - Н-МЦ 26-30/10/2010 01-10/11/2010 11-20/11/2010 21-26/11/2010
Оссзшм, артратя о S ■X о Е о i— Грансплантация почки
Одышка,
Температура тепа, "С \А
Креапми, ики/л >s S X о Т S X о о. X 105 136 158 121- 131 93
Лейпцпы, тыс 9,3 16,8 -19,8 19,3-9,9 7,3
Лиыфочпы, % 29 10-3 4- 19 33
СОЭ, ии/час \ 7 \ 7 21 48 30 40 52 33
СРБ, мг/дл V V 20,31 58,5 28,5 20,0
1*№<П1р) ? ■m + + -
СО / С2, мУип ? 554,4 S 1600 696,9 / 1600 358,3 / 733,2 297,0 / 877,8
Диагноз ХГН, ТХПН Сосгаяме после пересадки пачки. №герсп*диат>ная гневмошя тяжелой сгепенл (гневмоцисгная, грибковая) Цитомегапонфусная инфекция. Циспоспартовая нефротоксичность
Печете CsA 450 мг h/HF 2,0 ф Pred 40 мг CsA 425 мг h/HF 2,0 rp Pred 40 мг GV 500 мг СзА 400 мг/сут, со снФкенлем дозы, ЬЫ1 1000 мг/суг, Р|«180 мг/суг, со «мжетем дозы УСМ 1800 мг/суг 2 недели, Кагриионсазап 480 па 3 амп 4 раза а/в, Фпуконазап 200 мг/суг, Ненвазшная ИВЛ кислородом CsA 175 мг/суг, IWHF1000 мг/суг Pred 15 мг/сут, VGV 900мг/суг, Катриионсазап 480 в сут,
Рисунок 1 Схема динамики клинических и лабораторных изменений и лечебная тактика.
СОЭ - скорость оседание эритроцитов, СРБ - С реактивный белок, ЦМВ - цитомегаловирус, ПЦР - полимеразно-цепная реакция, СО и С2 - базовая и послелекарственная концентрация циклоспорина, ХГН - хронический гломерулонефрит, ТХПН - терминальная почечная недостаточность, СsA - циклоспорин, - микофенолат мофетил, Р^ - преднизолон, GV - ганцикловир, VGV - валганцикловир.
В результате клинико-лабораторных и инструментальных исследований выявлены положительные тесты на ЦМВ (ПЦР), азотемия, иммуновоспалительный синдром (лейкоцитоз, повышение СОЭ и СРБ). Клинически сохранялась выраженная инспираторная одышка, непродуктивный кашель, диффузный цианоз, снижение сатурации кислорода. На КТ грудного сегмента (Рисунок 2А) выявлена картина интерстициальной пневмонии. Микроскопия анализа мокроты выявила смешанную флору (бактериальная и грибковая). Проведение бронхоскопии и исследование бронхиального лаважа было невозможны в связи с тяжестью состояния больного. Учитывая отчеты проведенной индукционной и базисной иммуносупрессивной терапии в период трансплантации, отсутствие своевременной профилактики пневмоцистной пневмонии и цитомегаловирусной инфекции, характерную КТ картину интерстициальной пневмонии, больному выставлен клинический диагноз: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма. Нефросклероз. ТХПН. Состояние после аллотрансплантации донорской почки (14.08.2010).
Интерстициальная пневмония смешанного генеза (пневмоцистная, бактериальная и грибковая), тяжелой степени. ДН - Ш ст.
Цитомегаловирусная инфекция. Фарингомикоз. Циклоспориновая нефротоксичность.
Рисунок 2 КТ грудного сегмента при поступлении в стационар и в динамике.
А) КТ грудного сегмента до начала лечения Б) КТ грудного сегмента через 3 недели
Отмечается диффузное поражение легких, нарастающее в каудальном направлении, в виде субплевральбных участков интерстициальной инфильтрации. Корни структурные, проходимость трахеи и главных бронхов не нарушена. Контуры диафрагмы четкие, неровные. Плевральные полости свободные. Лимфатические узлы не увеличены. Сердце расширено в поперечнике, аорта и коронарные сосуды склерозированы. Заключение: КТ признаки пневмоцистной пневмонии (учитывая анамнез)
В динамике отмечается уменьшение участков диффузной инфильтрации легких, больше в верхних отделах, в нижних отделах умеренно сохраняется. Просвет трахеи и крупных бронхов не изменен, стенки утолщены, калибр сегментарных бронхов расширен, стенки неравномерно утолщены. Плевральные полости свободны. Границы полостей сердца умеренно расширены в поперечнике. Заключение: КТ- динамика положительная. Пневмоцистная пневмония (учитывая анамнез) в стадии неполного разрешения
Больному начато лечение пневмоцистной пневмонии по протоколу, дозу микофеналата мофе-тила снизили до 1000 мг/сут, увеличили дозу кортикостероидов до 80 мг, назначили ко-тримоксазол 480 в/в инфузии по 3 ампулы 4 раза в день, противогрибковые препараты, а также постепенно снизили дозу циклоспорина от 400 мг/сут до 200 мг/сут под контролем концентрации его в крови (Рисунок 1). Больного перевели в режим неинвазивной вентиляции легких на аппарате ИВЛ, увлажненный кислород. На фоне интенсивной терапии температура тела нормализовалась, азотемия начала снижаться, однако сохранялась одышка. Лечение дополнили валганцикловиром, в ответ на что, в течение недели одышка значительно уменьшилась, состояние больного постепенно улучшилось. На повторной КТ легких наблюдалась положительная динамика (Рисунок 2Б). К моменту выписки доза циклоспорина составила 175 мг/сут, микофенолата мофетила 1000 мг/сут, преднизолона 15 мг/сут. Функция трансплантата восстановилась, ПЦР диагностика - ЦМВ не обнаружен, концентрация циклоспорина в крови достигла стабильного реферативного уровня. Через один месяц с момента поступления, пациент благополучно выписался с улучшением и рекомендациями. Контрольные рутинные анализы через 1 и 2 месяца были в пределах нормы, ПЦР на ЦМВ отрицательная, больной продолжал принимать валганцикловир и котримоксазол в профилактических дозах до рекомендуемого срока.
Обсуждение. По данным литературы у трансплантированных больных пневмоцистоз развивается у 5-10% реципиентов почечного трансплантата, не получавших специфическую профилактику. Пневмоцистная пневмония - это тяжелое, потенциально фатальное заболевание больных после трансплантации органов. Летальность при пневмоцистной пневмонии достигает 50%, несмотря на лечение [10]. Одним из факторов риска пневмоцистоза является цитомегаловирусная инфекция. ЦМВ-инфекция оказывает значительное влияние на результаты трансплантации почки. Вирус вызывает у больных с иммуносупрессией тяжелые органные поражения (прямое действие ЦМВ), обладая возмож-
ностью провоцировать острое отторжение трансплантата за счет повышенной секреции цитокинов, хемокинов и факторов роста, способствует развитию тяжелых оппортунистических инфекций [11].
У данного пациента развилось смешанное поражение легочной ткани - цитомегаловирусное и пневмоцистоз, а также наличие грибковой флоры причем примерно в одинаковые сроки, что ухудшило общее состояние больного. Однако, проведение адекватного лечения (комбинированными синтетическими антибактериальными препаратами, противовирусными и противогрибковыми препаратами) привели к клиническому улучшению и положительной динамике по лабораторным показателям: отрицательные показатели ПЦР на ЦМВ, нормализация показателей периферической и венозной крови, положительная динамика по КТ грудного сегмента.
Представленное наблюдение показывает, прежде всего, трудность ведения пациентов после трансплантации почек, проведенной им путем, так называемого «трансплантационного туризма», в результате которого, во-первых, не была проведена соответствующая профилактика цитомегалови-русной и пневмоцистной инфекции и, во вторых, была назначена очень высокая доза иммуносупрес-сивных препаратов.
В Республике Казахстан за последний 10 лет около 90% реципиентам проведена трансплантация почек за границей на коммерческой основе. Наш случай один из нескольких примеров вторичной инфекции после трансплантационного туризма, который выжил, несмотря на сложность ситуации, но известны несколько неопубликованных случаев острого криза отторжения и вторичной инфекции у данной категории реципиентов, исход которых был летальным или приводил к полной потере функции трансплантата.
В литературе до сих пор обсуждаются этические вопросы «трансплантационного туризма», и о том, как снизить или предотвратить проведение такой процедуры [6, 12-13]. Проведенный анализ доказал, что реципиенты, получившие донорские почки нелегальными путями в странах, где поддерживается трансплантационный туризм, более подвержены риску вторичной инфекции, малигнизации, кризу отторжения и быстрой утрате функции трансплантата [3, 14-15]. В нашем случае, пациент необоснованно получал высокоактивную индукционную терапию, критически высокие дозы поддерживающих иммуносупрессивных препаратов, хотя по эпикризу, HLA - гистосовместимость между донором и реципиентом была полная. Не вызывает сомнений, что такая политика иммуносупрессивной терапии была направлена, чтобы избежать ближайших рисков отторжения. С другой стороны, не отражено вирусологическое состояние донора в отношении HIV, HBV, HCV и ЦМВ инфекции. По некоторым данным неблагоприятные результаты уже наблюдались у больных, трансплантированных зарубежом [16]. Наряду с рецидивирующими инфекциями, кризами отторжения и разными послеоперационными осложнениями, у 36 реципиентов годовая выживаемость самого больного и трансплантата составили 80% и 68% соответственно [16]. Кроме того 80% реципиентов были инфицированы вирусным гепатитом В и/или С. К тому же, у данного больного кальциневриновая нефротоксичность была выраженной, что могло привести к быстрой утрате функции трансплантата при несвоевременной коррекции дозы циклоспорина [17].
Одной из самых сложных задач является адекватное ведение больных после трансплантации почек. Однако нехватка высококвалифицированных врачей по вопросам трансплантации почки и недостаточное оснащение лабораторным оборудованием, в случае необходимости регулярного проведения мониторинга концентрации лекарственных препаратов и микробиологического исследования, существенно затрудняет адекватное ведение больных после трансплантации почки в лечебно-профилактических учреждениях маленьких городов и отдаленных населенных пунктах нашей страны.
Заключение. Успех трансплантации, безусловно, зависит от многих факторов, но среди них особое место занимает :
1. режим дозирования иммуносупрессивной терапии
2. минимизация инфекционных осложнений.
3. проведение биопсии нефротрансплантанта с целью дифференцирования криза отторжения и кальциневриновой нефротоксичности.
4. регулярное наблюдение за пациентами и преемственность в лечении в сети медицинских служб.
5. необходимость создания главного трансплантационного центра по координации деятельности службы.
6. обеспечение лекарственными препаратами, возможность сдачи рутинных анализов.
7. своевременная взаимозаменяемость заместительной почечной терапии (перевод на гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почек) по показаниям.
Все это - проспективное развитие трансплантологии, обеспечение надлежащим лабораторным оснащением и лекарственными препаратами, подготовка кадров по нефрологии и трансплантологии во всех областях и городах, позволит увеличить выживаемость трансплантата и пациентов, улучшить качество жизни и обеспечить адекватную социально - медицинскую реабилитацию больных.
Литература
1. Ojo AO, Hanson JA, Wolfe RA, Leichtman AB, Agodoa LY, Port FK. Long-term survival in renal transplant recipients with graft function. Kidney Int. 2000 Jan;57(1):307-13.
2. Rubin RH, Tolkoff-Rubin NE. Infection in the organ transplant patient; the Hegelian dialectic of transplantation. Trans Med Soc Lond. 1994;111:81-90.
3. Shoham S, Hinestrosa F, Moore J, Jr., O'Donnell S, Ruiz M, Light J. Invasive filamentous fungal infections associated with renal transplant tourism. Transpl Infect Dis. 2010 Aug 1;12(4):371-4.
4. Cha RH, Kim YC, Oh YJ, Lee JH, Seong EY, Kim DK, et al. Long-term outcomes of kidney allografts obtained by transplant tourism: observations from a single center in Korea. Nephrology (Carlton). 2011 Sep;16(7):672-9.
5. Starzl T, Teperman L, Sutherland D, Sollinger H, Roberts J, Miller C, et al. Transplant tourism and unregulated black-market trafficking of organs. Am J Transplant. 2009 Jun;9(6):1484.
6. The Declaration of Istanbul on Organ Trafficking and Transplant Tourism. Clin J Am Soc Nephrol. 2008 Sep;3(5):1227-31.
7. Gill J, Madhira BR, Gjertson D, Lipshutz G, Cecka JM, Pham PT, et al. Transplant tourism in the United States: a single-center experience. Clin J Am Soc Nephrol. 2008 Nov;3(6):1820-8.
8. Meier-Kriesche HU, Arndorfer JA, Kaplan B. Association of antibody induction with short- and long-term cause-specific mortality in renal transplant recipients. J Am Soc Nephrol. 2002 Mar;13(3):769-72.
9. Tolkoff-Rubin NE, Rubin RH. The interaction of immunosuppression with infection in the organ transplant recipient. Transplant Proc. 1994 Oct;26(5 Suppl 1):16-9.
10. Прокопенко Ей. Легочные инфекции у пациентов с почечным трансплантатом(Лекция). Нефрология и диализ. 2008;10(1).
11. Erdbruegger U, Scheffner I, Mengel M, Schwarz A, Verhagen W, Haller H, et al. Impact of CMV infection on acute rejection and long-term renal allograft function: a systematic analysis in patients with protocol biopsies and indicated biopsies. Nephrol Dial Transplant. 2011 Jun 28.
12. Rhodes R, Schiano T. Transplant tourism in China: a tale of two transplants. Am J Bioeth. 2010 Feb;10(2):3-11.
13. Tsai DF. Transplant tourism from Taiwan to China: some reflection on professional ethics and regulation. Am J Bioeth. 2010 Feb;10(2):22-4.
14. Dittmer ID. Outcomes of overseas kidney transplantation: What about the donor population? Nephrology (Carlton). 2011 Mar;16(3):340.
15. Tsai MK, Yang CY, Lee CY, Yeh CC, Hu RH, Lee PH. De novo malignancy is associated with renal transplant tourism. Kidney Int. 2011 Apr;79(8):908-13.
16. Ivanovski N, Masin J, Rambabova-Busljetic I, Pusevski V, Dohcev S, Ivanovski O, et al. The outcome of commercial kidney transplant tourism in Pakistan. Clin Transplant. 2011 Jan-Feb;25(1):171-3.
17. Krejci K, Tichy T, Bachleda P, Zadrazil J. Calcineurin inhibitor-induced renal allograft nephrotoxicity. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2010 Dec;154(4):297-306.
Буйрек трансплантациялык туризмшен кейнп екпенщ инфекциясы: Трансплантациялык туризмнен кейнп жагдай (клиникалык жагдайды талдау)
Гайпов А.Э., Молдахметова С.С., Ким Т., Ногайбаева Э.Т., ^зембаева K..Y., Криворучко Н.А., Бэкенова Р.А. Пак А.М., Туганбекова С.К.
Функциясы сакталган трансплантаты бар наукастардыц барлык инфекциялык аскынуларныц Ынде екпе инфекциясы ерекше орын алады. Донор бYйрегiн трансплантациялык туризiм жолымен кабылдаган реципиенттерде екшштк инфекцияныц жэне кабылдамау кризшщ даму i^yim ете жогары. Емнштк инфекцияныц даму непзп себебi болып агресивл иммуносупрессия, реципиенттщ жэне донордыц операцияга дейшп кезецдеп инфекциялык статусы, тшмш антибоктериальдi терапия жэне тагы да баска жаедайлар.
Бул макалада бYйрек трансплантациясынан кейнп наукастыц екпе инфекциясымен сыркаттану жаедайы усынылган.
Pulmonary infection after kidney transplantation as one of the outcomes of transplantation tourism (case report)
Gaipov A.E, Moldakhmetova S.S, Kim Т., Nogaibayeva A.T, Kuzembaeva K. U., Pak A. M., Krivoruchko N.A,
Tuganbekova S.K.
Among all infectious complications pulmonary infection takes a special place as the death reason in patients with a functioning graft. The risk of development of secondary infection and graft rejection is especially high in recipients who have received donor kidney by way of «transplantation tourism». The main causes of secondary infection development are aggressive immunosuppressive therapy, preoperative infectious status of the recipient and the donor, inadequate antibacterial therapy and others. We reported the case of pulmonary infection after kidney transplantation.
