Иммунологические механизмы развития хронической дисфункции трансплантированной почки Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

[¡К^ззшщЖ

ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

ежеквартальный научно-практическии журнал

Главный редактор -

B. И. Петров, академик РАМН Зам. главного редактора -

М. Е. Стаценко, профессор

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

А. Р Бабаева, профессор А. Г. Бебуришвили, профессор

A. А. Воробьев, профессор

C. В. Дмитриенко, профессор

B. В. Жура, доцент

М. Ю. Капитонова, профессор (научный редактор)

C. В. Клаучек, профессор

Н. И. Латышевская, профессор В. Б. Мандриков, профессор И. А. Петрова, профессор

B. И. Сабанов, профессор Л. В. Ткаченко, профессор

C. В. Туркина (ответственный секретарь)

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

А. Б. Зборовский, академик РАМН

(Волгоград)_

|Л. И. Кательницкая 1 , профессор

(Ростов-на-Дону)

Н. Н. Седова, профессор

(Волгоград)

A. А. Спасов, чл.-кор. РАМН (Волгоград)

B. П. Туманов, профессор (Москва)

A. К. Косоуров, профессор (Санкт-Петербург)

Г. П. Котельников, академик РАМН (Самара)

П. В. Глыбочко, чл.-кор. РАМН (Саратов)

B. А. Батурин, профессор (Ставрополь)

3 (27)

ИЮЛЬ — СЕНТЯБРЬ 2008

ОРИГИНАЛЬНЫЕ 1 ИССЛЕДОВАНИЯ 1

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ

ТРАНСПЛАНТИРОВАННОЙ ПОЧКИ

В. И. Петров, Б. Ю. Гумилевский, О. П. Гумилевская

Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоградский областной уронефрологический центр

У пациентов с дисфункцией трансплантированной почки наблюдаются признаки активации Т-клеточного звена иммунной системы, повышение уровня провоспалительных цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов. Реактивация цитомегаловирусной инфекции на фоне сниженной иммуносупрессии сопровождается активацией трансплантационного иммунитета и усиливает реакцию отторжения трансплантата.

Ключевые слова: трансплантация почки, хроническая нефропатия трансплантата, иммунологические механизмы.

IMMUNOLOGICAL MECHANISMS OF A TRANSPLANTED KIDNEY CHRONIC

DYSFUNCTION DEVELOPMENT

V. I. Petrov, B. Yu. Gumilevskiy, O. P. Gumilevskaya

The patients with transplanted kidney dysfunction have evidence of T-cellular immunity activation, proinflammatory cytokines levels and recycling immune complex elevation. Reactivation of cytomegalovirus infection in decreased immunosuppression accompanies activation of transplanted immunity and intensifies reaction of transplant rejection.

Key words: kidney transplantation, chronic transplant nephropathies, immunological mechanisms.

Появление новых иммуносупрессивных препаратов и совершенствование техники хирургических операций увеличило выживаемость почечного трансплантата и качество жизни реципиентов донорской почки. В то же время остается ряд факторов, вызывающих развитие дисфункции почечного трансплантата, проявляющееся в необратимых морфологических изменениях ткани почки, накоплении продуктов азотистого обмена в крови больного и приводящих к хронической почечной недостаточности (ХПН) и возврате на диализ. Среди причин, приводящих к развитию патологических процессов в трансплантированной ткани, наиболее важными являются хроническое отторжение, инфекционные осложнения, циклоспориновая нефротоксичность [2, 6, 7]. Механизмы развития этих состояний активно изучаются, обсуждается ведущая роль иммунной системы в реализации этих процессов. Вопрос о конкретных механизмах действия иммунных факторов в патогенезе хронической трансплантационной нефропатии (ХТН) также до настоящего времени остается предметом изучения. На сегодняшний день большинство авторов рассматривают ХТН как прогрессирующий нефросклероз, в формировании которого играют роль и антигензависимые, и антигеннезависимые факторы [3, 8, 9, 10]. В настоящее

время наиболее точная дифференциальная диагностика патологии аллотрансплантированных почек может быть осуществлена только морфологическими методами исследования [4]. При этом применение современных клинико-лабораторных, в том числе иммунологических, методов исследования позволит расширить представление о патогенезе различных осложнений, приводящих к дисфункции трансплантированного органа. Это необходимо для диагностики патологии, контроля эффективности иммуносупрессивной терапии и прогноза функционального состояния трансплантата.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучение особенностей иммунного статуса пациентов с трансплантированной почкой в зависимости от функциональной полноценности трансплантата.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 45 пациентов (16 женщин и 29 мужчин), принимающих иммуносупрессивные препараты после операции по трансплантации почки и находящихся на лечении в Волгоградском областном уронефрологическом центре. Возраст больных колебался от 19 до 57 лет и составил в среднем (39,0 + 0,5) года.

Больные были разделены на две группы: 1-я группа — пациенты после трансплантации почки с нормально функционирующим трансплантатом, уровнем креатинина плазмы в пределах нормальных значений; 2-я группа — пациенты после трансплантации почки с разной степенью проявления посттрансплантационной нефропатии. В контрольную группу вошли 24 здоровых лица, средний возраст которых был в пределах 19—52 лет и в среднем составил (35 + 4) года.

Качественное определение ДНК цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типа в крови и моче осуществлялось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с использованием тест систем АмплиСенс CMV-FRT, АмплиСенс HSV 1,2-FRT, ГНИИ Эпидемиологии (Россия).

Оценка уровня цитокинов осуществлялась им-муноферментным анализом наборами реагентов ProCon IL-2 (Россия), Cytelisa TNF-б, Cytelisa IL-1 б, уровень индуцибельных секреторных молекул адгезии оценивали с помощью наборов Cytelisa sICAM-2 (США). Определение сывороточных иммуноглобулинов А, М, G проводили методом простой радиальной иммунодиффузии по Манчини. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) оценивали методом осаждения в 4%-м полиэтиленгликоле. Иммунофенотипи-рование циркулирующих в периферической крови лимфоцитов проводили методом проточной цитометрии на проточном цитофлюориметре «FACScan» (Becton Dickinson, США).

Концентрацию циклоспорина (СуоА) в крови оценивали по изменению поляризации иммунохемилюми-нисценции на анализаторе «TDX» (Abbott, США) с использованием стандартных наборов реагентов. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программы Microsoft Excel 2003. При сравнении групп были использованы метод Пирсона X2 и метод Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одним из факторов риска ХТН является неоптимальная иммуносупрессия. Если уровень циклоспорина (С0) ниже 100 нг/мл, то по истечении 5-летнего периода в 91 % случаев развивается ХТН [1 ]. С другой стороны сам циклоспорин оказывает нефротоксическое действие и может быть причиной нефросклероза [2]. У всех наших пациентов уровень циклоспорина колебался от 110 нг/мл до 210 нг/мл, что не выходит за пределы терапевтических концентраций (табл. 1 ). Однако у пациентов с дисфункцией трансплантата средний уровень циклоспорина был значимо ниже (140,42 + 7,60 против 170,82 + 8,10), меньше была концентрация препарата и через 2 часа после приема CycA (817,68 + 49,9 против 958,7 + 58,9). В связи с этим нет оснований считать нефротоксичность CycA причиной развития патологии пересаженной почки. Более низкий уровень CycA может быть причиной более низкой иммуно-

супрессии и, как следствие, активации антигензависимых иммунологических механизмов отторжения органа.

Таблица 1

Концентрация циклоспорина у пациентов с трансплантированной почкой

CycA, нг/мл Реципиенты с нормальной функцией трансплантата (n = 18) Реципиенты с дисфункцией трансплантата (n = 26)

С0 170 + 8,1* 140 + 7,6

С2 958 + 59* 817 + 50

* значимые различия между исследуемыми группами р < 0,05.

Активность иммунологических процессов в организме можно оценить по уровню ключевых регуляторных инер-лейкинов, индуцибельных молекул адгезии и других цитокинов в циркуляции. В нашем исследовании мы остановились на оценке уровней ^-1б, ^-2, TNF-б, sICAM-2, поскольку они связаны с активностью иммунного воспаления и направленностью Т-клеточного ответа [5].

Выяснилось, что у всех обследованных пациентов уровень фактора некроза опухоли был значимо выше, чем в контроле (табл. 2). У пациентов со сниженной функцией трансплантата уровень интерлейкина-1 был выше, чем у здоровых (422,23 + 33,15 против 373,0 + 10,0). Содержание интерлейкина-2 было значимо выше, чем у пациентов с нормально функционирующей почкой (81,1 + 12,0 против 48,15 + 6,4), но не отличалось от такового у здоровых. В то же время у первой исследованной группы пациентов содержание интерлейкина-2 было ниже, чем в контроле (48,15 + 6,4 против112,34 + 12,43).

Эти факты свидетельствуют о большей активности Т-клеточного иммунитета при патологии пересаженного органа. Более того, о наличии более активных иммунных реакций свидетельствует и то, что уровень индуцибельных молекул адгезии sICAM-2 у пациентов с высоким уровнем креатинина был выше, чем у пациентов с нормальной функцией трансплантата (364,2 + 21,5 против 290,63 + 26,10; 375,38 + 30,80 в контроле).

Таблица 2

Уровни иммунорегуляторных пептидов у пациентов исследуемых групп

Показатели Здоровые (n = 24) Реципиенты с нормальной функцией трансплантата (n = 18) Реципиенты с дисфункцией трансплантата (n = 26)

IL-1 а 373 + 10 416+ 28 422+ 33 *

TNF-а 324 + 6,6 390+ 20* 430 + 33 *

IL-2 112 + 12 48+ 6*' * * 81+ 12**

sICAM-2 375 + 30 290+ 26*' * * 364+ 21* *

* значимые отличия от здоровых, р < 0,05;

* * значимые различия между исследуемыми группами р < 0,05.

Выпуск 3 (27). 2008

27 ^^^^

UseimpGs

Выявленные изменения содержания исследованных цитокинов в крови свидетельствуют об активации иммунной системы у пациентов с дисфункцией трансплантата. Повышенный уровень ^-1б и TNF-б свидетельствует об активно текущем иммунном воспалении. Более высокое содержание sICAM-2 и ^-2 свидетельствует об активации Т-клеточного звена иммунной системы, несмотря на иммуносупрессию.

Исследование состояния гуморального иммунитета по уровню антител и ЦИК позволило выявить снижение концентрации поликлональных иммуноглобулинов класса М у всех пациентов (табл. 3). Это может быть связано с применением иммуносупрес-сии и подавлением запуска иммунного ответа на новые антигены и, как следствие, снижением уровня низкоаффинных иммуноглобулинов. Обращает на себя внимание, что у пациентов с патологией трансплантата уровень циркулирующих иммунных комплексов был значимо выше (33,29 + 8,9 против 15,64 + 4,2; в контроле 15,65 + 3,3). Это также свидетельствует о наличии активных иммунных процессов у этих больных.

Таблица 3

Показатели гуморального иммунитета в исследуемых группах

Показатели, г/л Здоровые (n = 24) Реципиенты с нормальной функцией трансплантата (n = 18) Реципиенты с дисфункцией трансплантата (n = 26)

IgA 2,13 + 0,38 1,56 + 0,25 1,52 + 0,18

igM 1,99 + 0,17 1,45 + 0,2* 1,46 + 0,14*

IgG 9,51 + 0,78 7,4 + 0,9 8,54 + 0,72

ЦИК, у.е. 15,6 + 3,3 15,6 + 4,2 33,2 + 8,9*' * *

* значимые отличия от здоровых, р < 0,05;

* * значимые различия между исследуемыми группами р < 0,05.

Таким образом, можно констатировать, что у пациентов с патологией трансплантата есть признаки активации иммунной системы, возможно на фоне более низкой иммуносупрессии. Однако направлены ли эти иммунные реакции только против антигенов трансплантата или еще и других эпитопов, сказать сложно. Известно, что одним из факторов, активирующим клеточный иммунитет, является вирусная инфекция [5]. Почка является органом-мишенью для ЦМВ в силу его тропности к тканям этого органа [1 ]. Поэтому наличие вируса в трансплантированном органе может привести к активации механизмов иммунного отторжения. У наших пациентов после обследования на наличие ДНК вирусов ЦМВ и ВПГ в крови и моче (табл. 4) оказалось, что ДНК ЦМВ чаще обнаруживалась в моче пациентов, имеющих дисфункцию трансплантата (75 против 53%).

Таблица 4

Частота обнаружения ДНК ЦМВ и ВПГ у пациентов исследуемых групп

Реципиенты с нормальной функцией трансплантата, % (n = 18) Реципиенты с дисфункцией трансплантата (n = 26) Контрольная группа (n = 24)

ДНКЦМВ в крови 18 18,7 0

ДНКЦМВ в моче 53 75 * 0

ДНК ВПГ 1, 2 в крови 13 13,5 0

ДНК ВПГ 1, 2 в моче 0 0 0

* значимые различия между исследуемыми группами, р < 0,05.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, полученные данные дают основание заключить, что в снижении функции трансплантата важную роль играют иммунологические механизмы. Дисфункция трансплантата сопряжена с активацией иммунной системы - повышением уровня противовоспалительных цитокинов, sICAM-2, циркулирующих иммунных комплексов. Причиной активации иммунной системы может быть вирусная инфекция пересаженного органа на фоне сниженной иммуносупрессии, поскольку у пациентов с патологией пересаженной почки уровень циклоспорина ниже, хоть и находится в допустимых пределах. Вероятно ЦМВ инфекция при таких условиях способна активировать Т-клеточный противовирусный иммунитет, что приводит к активации трансплантационного иммунитета и усилению реакции отторжения трансплантата, что проявляется в нарастающей дисфункции органа.

ЛИТЕРАТУРА

1.Маянский А. Н. Патогенетическая микробиология: руководство. — Н.Новгород, 2006. — 520 с.

2.Сафонов В. В. Особенности трансплантации почки у детей: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. — Москва, 2003.— 59 с.

3.Столяревич Е. С. // Нефрология и диализ. — 2002. Т. 4, № 1.

4.Тырин В. В. Пункционная биопсия трансплантированной почки в интерпретации ее дисфункции и выборе тактики лечения: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. — Москва, 2006. — 45 с.

5.Abbas A. K., Andrew H. L. Basic immunology: function and disorders of the immune system. Elsever Inc. 2004. — 323 p.

6.Kotton C. N., Fishman J. A. // J. Am. Soc. Nephrol. — 2006. — Vol. 1.

7. Kreis N. A. and Ponticelli C. // Transplantation. — 2001.— Vol. 71, S. 5, № 11. — Р 2—10.

8.Nankivell B. J., Chapman J. R. // Transplantation. — 2006. — Vol. 81(5). — Р. 643—54.

9.Pratschke J., Weiss S., Neuhaus P., et al. // Transplant Int. — 2008. — Vol. 21, № 6. — Р. 512—522.

10.Ritz E., Schomig M., Wagner J. // Kidney Int. — 2000. — Vol. 57.— Suppl. 75.— Р. 71—76.

СОДЕРЖАНИЕ

ЛЕКЦИИ

LECTURES

9

Р. А. Хвастунов РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ

А. Ю. Ненарокомов, А. Ю. Мудрый, А. И. Иванов. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПАЛЛИАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

С. С. Маскин, Я. В. Надельнюк, А. М. Карсанов ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕВОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ:СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ 15

А. Ю. Шиляев, А. И. Голубенко СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ

22

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В. И. Петров, Б. Ю. Гумилевский, О. П. Гумилевская ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ТРАНСПЛАНТИРОВАННОЙ ПОЧКИ

Е. В. Фомичев, А. Т. Яковлев, В. В. Подольский ВЛИЯНИЕ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ НА КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

А. А. Воробьев, С. В. Поройский, И. Н Тюренков, А. В. Воронков, В. Б. Барканов, Б. Б. Полуосьмак ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСРЕГУЛЯЦИЯ БРЮШИНЫ И ЕЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ

П. А. Бакумов, Е. В. Богачева, Е. Н. Лихоносова ПРИМЕНЕНИЕ АНТИГИПОКСАНТОВ В СОСТАВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ

Н. В. Рогова

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ЭНДОРФИНЕРГИЧЕСКИХ СТРУКТУР МОЗГА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2

О. Н. Родионова, Н. В. Трубина, Э. Ю. Реутова, Р. В. Видикер, А. Р. Бабаева, О. Е. Гальченко КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ НЕЙРОМЕДИАТОРОВ И ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

26

29

34

38

41

R. A. Khvastunov PROSTATE CANCER

SURVEYS

A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A. I. Ivanov MODERN ASPECTS OF PALLIATIVE TREATMENT OF GASTRO-INTESTINAL CANCER

S. S. Maskin, Yа. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov DIAGNOSTICS, STRATEGYAND SURGICAL TREATMENT OF TUMORAL COLON OBSTRUCTION: THE PRESENT VIEW ON THE PROBLEM

A. Yu. Shilyaev, A. I. Golubenko

MODERN APPROACHES TO DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF LEYOMYOMA UTERI

ORIGINAL PAPERS

V. I. Petrov, B. Yu. Gumilevskiy, O. P. Gumilevskaya IMMUNOLOGICAL MECHANISMS OF ATRANSPLANTED KIDNEY CHRONIC DYSFUNCTION DEVELOPMENT

15

22

26

44

И. В. Ермилова

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХОФИТОЛА В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ЖЕНЩИН, ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЙОНЕ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ 47

Е. А. Шевченко

ВОЗМОЖНОСТИ ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В КОМПЛЕКСНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ ПЛОДОВ С КИСТОЗНОЙ ГИГРОМОЙ ШЕИ В 11 - 14 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ 50

А. Ю. Васильев, Д. А. Лежнев

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ ТРАВМ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ 53

Ye. V. Fomichev, A. T. Yacovlev, V. V. Podolsky THE INFLUENCE OF TRANSCRANIAL ELECTRICAL STIMULATION ON IMMUNE STATUS INDICES IN PATIENTS WITH MANDIBULAR FRACTURES 29

A. A Vorobyev., S. V. Poroysky, I. N. Tiurenkov, A. V. Voronkov, V. B. Barkanov, B. B. Poluosmak POSTOPERATIVE FUNCTIONAL DYSREGULATION OF THE PERITONEUM AND ITS MORPHOLOGIC SUBSTRATE 34

P. A. Bakumov, E. V. Bogacheva, E. N Lihonosova POTENTIALITIES OF ANTIHYPOXANTES IN THERAPY OF STABLE ANGINA

PECTORIS 38

N. V. Rogova

PHARMACOECONOMIC EFFECTIVENESS

OF TRANSCRANIAL ELECTRICAL STIMULATION

OF THE BRAIN ENDORPHYNERGIC STRUCTURES

(TES-THERAPY) IN A COMPLEX TREATMENT

OF PATIENTS WITH TYPE II DIABETES 41

0. N. Rodionova, N. V. Trubina, E. Yu. Reutova, R. V. Vidiker, А. R. Babaeva, O. E. Galchenko CLINICAL SIGNIFICANCE OF EVALUATION

OF NEUROMEDIATERS AND CYTOKINES IN PATIENTS WITH FUNCTIONAL

GASTROINTESTINAL DISORDERS 44

1. V. Ermilova

EFFECT OF CHOPHYTOL ADDITION TO BASIC THERAPY OF FETOPLACENTAL FAILURE IN PREGNANT WOMEN LIVING

AT ECOLOGICALLY UNFAVOURABLE REGIONS 47

E. A. Shevchenko

ULTRASONIC DIAGNOSTICS OF INBORN HEART DISEASES OF FOETUS WITH CHROMOSOME ANOMALY IN THE FIRST TERM OF PREGNANCY 50

A. Yu. Vasilyev, D. A. Lezhnev

COMPARATIVE ANALYSIS OF EFFECTIVENESS

OF THE COMPREHENSIVE RADIOLOGY DIAGNOSTIC

METHODS IN PATIENTS WITH MAXILLO-FACIAL INJURIES 53

5

9