Лечение железнодорожной (рельсовой) травмы у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616-001.514-089.8-053.2

ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОЙ (РЕЛЬСОВОЙ) ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ

С.Ю.НАВРУЗОВ, Т.С.МУСАЕВ, Э.А.САТВАЛДИЕВА, М.Х.ХАЙРИТДИНОВА, А.А.МУСТАКИМОВ, Р.А.АХМЕДОВ, О.Н.НИЗОВ, Ф.А.МАШАРИПОВ, Ф.Ё.ХАШИМОВ, Н.Н.ТОЛИПОВ, Э.А.ЛИ

Treatment of children's railway (rail-tracked) injury

S.YU.NAVRUZOV, T.S.MUSAEV, E.A.SATVALDIEVA, M.H.HAYRITDINOVA, A.A.MUSTAKIMOV, R.A.AHMEDOV, O.N.NIZOV, F.A.MASHARIPOV, F.YO.HASHIMOV, N.N.TOLIPOV, E.A.LI

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Железнодорожная травма по числу жертв занимает второе место после автотравмы. Обращает на себя внимание особая тяжесть медицинских последствий «рельсовой травмы»: при наездах погибают в среднем 65,1% пострадавших. Число выживших в железнодорожной (рельсовой) травме, то есть тех, кого успели доставить в лечебные учреждения, невелико. В отделении детской травматологии РНЦЭМП в период с 2007 по 2011 гг. на лечении находились 6 детей после железнодорожной (рельсовой) травмы. Описан клинический случай 9-летнего мальчика, пострадавшего в результате рельсовой травмы, получившего тяжёлое открытое повреждение правой нижней конечности на уровне бедра, в лечении которого принимали участие реаниматологи, травматологи, сосудистые и детские хирурги, микрохирургии и комбустиологи.

Ключевые слова: рельсовая травма, дети, открытое повреждение нижней конечности, ампутация.

Railway injury has the second place after the accident by victims quantity. There is a special severity of medical consequences of railway injuries: 65,1% of victims dies at the average. The quantity of survived ones in such injuries is very low. There were treated 6 children after railway injury at the RRCEM at the children's traumatology department from 2007 to 2011. Clinical case of 9 years old boy with railway injury who had got a severe open injury of the right low extremity at the femur level. A lot specialists took part in his treating: reanimatologists, trauma-tologists, vascular and children surgeons, micro-surgeons and combustiologists.

Keywords: railway injury, children, open injury of the low extremity, amputation.

Железнодорожная травма по числу жертв занимает второе место после автотравмы. Количество жертв и пострадавших при наездах на железнодорожных путях, станциях и посадочных платформах достаточно велико, при этом наиболее часто несчастные случаи отмечены среди пешеходов [6].

Чаще травматизму подвержены мужчины, среди пострадавших преобладают лица трудоспособного возраста (81,1%), основные причины — переход железнодорожных путей в неустановленных местах, состояние алкогольного опьянения и попытки суицида. Удельный вес пострадавших среди детей и подростков при наездах равен 5,2%, инвалидов — 11,2%, лиц пенсионного возраста — 11,9%. Обращает на себя внимание особая тяжесть медицинских последствий «рельсовой травмы»: при наездах погибает в среднем 65,1% пострадавших, что определяет высокий показатель соотношения числа травм со смертельным исходом и раненых — 1,87 [5]. Число выживших в железнодорожной (рельсовой) травме, то есть тех, кого успели доставить в лечебные учреждения, невелико.

Подавляющее количество сообщений о железнодорожной травме в научной литературе принадлежит судебным медикам. В доступной нам литературе о тяжёлых сочетанных травмах встречаются упоминания о железнодорожных травмах как причины наиболее тяжёлых повреждений [1,2,3,4]. Но работы, посвящён-ные именно этой теме, встречаются редко [5].

Несмотря на совершенствование методов лечения тяжелых повреждений конечностей и успехи реплан-тационной хирургии, попытки реплантации повреждённых сегментов конечности редко бывают успеш-

ными, поэтому ампутации (или точнее ПХО с формированием ампутационной культи) конечностей остается наиболее часто выполняемым оперативным пособием. Безусловным критерием, определяющим тактические действия хирурга при множественной и соче-танной травме, является обеспечение выживания больного. В связи с этим к ампутации предъявляются достаточно жесткие требования. Она должна быть выполнена как можно быстрее и как можно менее травматично. Трудности, с которыми сталкивается практический хирург при усечении конечности при множественных и сочетанных повреждениях, обусловлены следующими факторами:

— тяжесть состояния больных, явления травматического шока, необходимость вмешательств на внутренних органах или внутричерепных манипуляций, обусловленных сочетанным характером травмы;

— невозможность достоверно определить жизнеспособность мягких тканей поврежденной конечности непосредственно после травмы;

— высокая вероятность развития гнойно-некротических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

В связи с этим вопросы выбора уровня, метода усечения конечности и этапности последующих лечебно-реабилитационных мероприятий однозначному толкованию на настоящий момент не подлежат [1]. Дистанция между желанием хирурга закончить лечение радикально за один раз и возможностями больного при этом выздороветь остается весьма значительной. Выделяют два основных фактора, существенно ограничивающих показания к реплантации крупных сегментов конечностей: 1) высокий риск для жиз-

ни больного; 2) неблагоприятные условия восстановления функции конечности.

Высокий риск «больших» реплантаций связан, прежде всего, с травматическим и особенно геморрагическим шоком, а не с так называемым трансплантационным токсикозом [2]. Патохимические сдвиги, происходящие в аноксемированных тканях, на фоне адекватной патогенетически обоснованной терапии не столь опасны, как массивная кровопотеря, весьма характерная для отчленении и реплантаций крупных сегментов конечностей. Конкретные критерии реплан-табельности устанавливают на основании двух групп факторов — объективных и субъективных. Объективные факторы реплантации: 1) общие, определяющие общее состояние пострадавшего; 2) местные, определяющие состояние отчлененной конечности; 3) технические, определяющие готовность отделения (учреждения) к проведению операции.

Шок IV степени, сочетанные травмы, обусловливающие критические состояния, сопутствующие заболевания, предопределяющие тяжелое исходное состояние пострадавших, выраженные формы психопатий являются абсолютными противопоказаниями к реплантации крупного сегмента конечности. Большинство осложнений и неблагоприятных непосредственных исходов реплантаций конечностей связано с тяжестью общих и местных проявлений травмы, неадекватной противошоковой и заместительной терапией, ошибками в методике выполнения операции [2]. Определить тактику хирургического лечения у данной группы пострадавших необходимо в максимально короткие сроки, на фоне интенсивных противошоковых мероприятий. Определение объёма хирургического пособия, его очередности должно производиться с учётом следующих приоритетов: 1) сохранение жизни больного, 2) сохранение конечности как органа, 3) сохранение формы и функции конечности.

В отделении детской травматологии РНЦЭМП в 2007-2011 гг. на лечении находились 6 детей после железнодорожной (рельсовой) травмы. Из них 4 ребенка поступили в сроки до 2 часов после травмы, 1 ребёнок — через 3 часа (был переведён из областного филиала), 1 ребёнок переведён из другой больницы через 1 сутки после экстренно выполненной операции ПХО и стабилизации состояния. Все дети после получения травмы находились в состоянии травматического и постгемморагического шока. Во всех случаях переломы костей конечностей имели характер оскольча-тых и раздробленных, сопровождающихся размозже-нием и загрязнением мягких тканей на значительном протяжении. Повреждения у 3 детей локализовались на уровне бедра (у 2 на уровне средненижней трети, у 1 на уровне средневерхней трети), у 3 — на уровне голени (на уровне средненижней трети у 2, на уровне средней трети у 1). У 2 детей были попытки реплантации. 1 пострадавшему с травматической ампутацией правой голени на уровне нижней трети через 18 часов после первой операции реплантации, укорачивающей остеотомии, фиксации аппаратом Илизарова были произведены ревизия анастомоза, резекция тромби-рованного участка, повторное наложение анастомоза и перемонтаж аппарата Илизарова. Однако через 4 дня была выполнена операция ампутации на уровне верхнесредней трети правой голени. У 3 пациентов от

попытки реплантации пришлось отказаться до операции. Им сразу были выполнены ПХО раны и формирование ампутационной культи. 1 больному благодаря сохранности сосудисто-нервного пучка (СНП) были произведены ПХО раны и остеосинтез аппаратом Или-зарова, однако во время операции отмечалось падение АД, гипотоническое кровотечение, что вызвало сокращение объёма и времени ПХО. В дальнейшем это привело к развитию хронического остеомиелита. У 5 детей были выполнены ампутации конечностей: у 3 как ПХО и формирование ампутационной культи, у 2 ампутация произведена в отсроченном порядке из-за нарастания ишемических и некротических изменений травмированного сегмента. Все дети находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии в срок от 2 до 22 дней. В комплекс лечения 4 детей была включена гипербарическая оксигенация. 2 детям потребовался перевод в отделение комбустиологии для последующей операции аутодермопластики.

Описание случая

Больной А., 9 лет, 24.05.11 г. в 08 ч 15 мин был доставлен в шоковую палату центрального приёмного отделения РНЦЭМП после железнодорожной травмы (мальчик попал под трамвай) через 30 минут после травмы (рис. 1-2). После осмотра реаниматолога, травматолога, сосудистого хирурга, детского хирурга был установлен диагноз: «Железнодорожная (рельсовая травма) травма. Полная травматическая ампутация правой нижней конечности на уровне верхней трети правого бедра с повреждением поверхностной бедренной артерии, бедренной вены, седалищного нерва, с разрывом и размозжением мышц бедра, с открытым раздробленным переломом верхней трети бедренной кости. Открытый перелом дна вертлужной впадины справа. Скальпированная рана области промежности. Чулочная ампутация мягких тканей в области верхне-средненижней трети левой голени. Травматический шок III степени». Там же ребёнок сразу был интубиро-ван, наложен жгут на верхнюю треть бедра и асептическая повязка на рану правого бедра. В экстренном порядке мальчик взят в операционную педиатрического комплекса на фоне интенсивных неотложных мероприятий. В 08 ч 50 мин АД 60/30 мм рт. ст. Нв крови 118 г/л, э.-3,8 млн. Операция началась в 09 ч 00 мин. Окончание операции 16 ч 30 мин. Были произведены последовательно следующие операции: 1) хирургическая обработка раны и ревизия магистральных сосудов области верхней трети правого бедра, аутовенозное протезирование поверхностной правой бедренной артерии; 2) хирургическая обработка раны и формирование ампутационной культи на уровне подвертель-ной области правого бедра; 3) первичная хирургическая обработка раны левой голени. Кожная пластика по Красовитову-Парину; 4) ПХО раны в области промежности. Работали 4 бригады хирургов.

Во время операции при ревизии выявлено полное пересечение сосудисто-нервного пучка, полное повреждение и разволокнение седалищного нерва. Были выделены и мобилизованы поврежденные концы поверхностной бедренной артерии (ПБА) и глубокой бедренной артерии, поверхностной бедренной вены и глубокой бедренной вены, которые не кровоточат, концы, тромбированные на протяжении до 2,0-3,0 см,

Лечение железнодорожной (рельсовой) травмы у детей

Рис. 1. Общий вид больного при поступлении.

Рис. 3. Вид культи правого бедра после ПХО раны и формирования ампутационной культи.

взяты на зажимы. Произведена резекция поврежденных концов ПБА до здоровой части. Диаметр ПБА до 0,5 см. Из дистального конца ретроградного кровотока нет, из проксимального отмечается пульсирующий кровоток. После резекции определяется диастаз между поврежденными концами ПБА до 5,0 см. Решено произвести аутовенозное протезирование ПБА. Произведен забор аутовены из данной раны (бедренная подкожная вена). Аутовена обработана, реверсирована. Произведено наложение дистального анастомоза конец в конец непрерывным швом нитью полипропилен 6/0. Анастомоз герметичен. Далее наложен проксимальный анастомоз конец в конец непрерывным швом нитью полипропилен 6/0. Пуск кровотока. Анастомоз герметичен. Имеется четкая пульсация на ауто-вене и дистальнее анастомоза. Из поврежденного дистального конца ПБВ отмечается удовлетворительный венозный кровоток. После пуска кровотока наблюдается падение гемодинамики до 80-70/40 мм рт. ст. Из повреждённых разволокнённых мышц бедра

Рис. 2. Рентгенограмма правой бедренной кости.

Рис. 4. Вид левой голени после ПХО и кожной пластики по Красовитову-Парину.

отмечается выражённое кровотечение. В течение 15 мин пульсация на ПБА определяется, несмотря на проводимую интенсивную терапию подъема гемодинамики нет. Учитывая нестабильность гемодинамики, тяжесть состояния по жизненным показаниям рекомендована ампутация правой нижней конечности, что и было выполнено как ПХО раны и формирование культи правого бедра. Следующим этапом осуществлена ПХО ран левой голени и кожная пластика по Кра-совитову-Парину, в завершение — ПХО ран области промежности (рис. 3-4).

За время операции произведена гемотрансфузия эритроцитарной массы в объёме 1036 мл, плазмотранс-фузия в объёме 480 мл, в том числе свежезамороженной плазмы 320 мл.

Из-за тяжести состояния ребёнок был переведён в отделение реанимации для дальнейшего лечения. На ИВЛ находился до 26.05.11 г. Получал следующее лечение: антибактериальная терапия 3-мя препаратами (цефалоспорин+аминогликозид+метронидазол), ин-

фузионная терапия, симптоматическое лечение, неоднократно производились гемо- и плазмотрансфузии, ежедневно перевязки, проведено 3 сеанса ГБО. 24.05.11 г. введена противогангренозная сыворотка в профилактической дозе, 28.05.11 г. — столбнячный анатоксин - 0,5 п/к. В области раны культи правого бедра стали развиваться некротические изменения. 02.06.11 г. из-за расхождения швов и нагноения раны промежности была произведена операция сигмосто-мии с целью предотвращения инфицирования ано-ректальной зоны каловыми массами.

Из анамнеза со слов матери позже было установлено, что ребёнок находился на учете у невропатолога по поводу задержки психического развития в стадии олигофрении.

В результате проведённого лечения в состоянии ребёнка наблюдалась положительная динамика. Локально: в области культи правого бедра по наружному краю раны с распущенными швами без отделяемого. Кожа в области культи чёрного цвета, плотная по типу сухого некроза. Рана промежности размерами 9,0х20,0 см, отступя от мошонки 2,0 см до середины крестца с разошедшимися краями с незначительным серозным отделяемым, покрыта активными грануляциями. На левой голени отмечается приживление кожного лоскута. Учитывая формирование сухого некротического струпа на культе правого бедра, гранулирующую рану промежности, было решено провести операцию некр-эктомии с последующей аутодермопластикой. В связи с этим 15.06.11 г. ребёнок был переведён для дальнейшего лечения в отделение комбустиологии, где вначале была произведена некрэктомия в области культи правого бедра, а затем после подготовки — аутодер-мопластика. Через 9 месяцев в отделении детской хирургии сигмостома была закрыта.

В данном случае, несмотря на восстановление магистрального кровотока в повреждённой конечности в короткие сроки, из-за кровотечения из повреждённых размозжённых мышц бедра после восстановления кровотока и падения показателей гемодинамики возникла угроза жизни больного, что потребовало выполнения ПХО и формирования ампутационной культи верхней трети правого бедра. В дальнейшем из-за несостоятельности швов и нагноения раны промежности была наложена сигмостома. Развитие сухого некроза кожного покрова культи правого бедра потребовало в дальнейшем выполнения некрэктомии и аутодермопластики.

Заключение

Таким образом, железнодорожная (рельсовая) травма является одним из наиболее тяжёлых видов повреждений конечностей. Оскольчатый, раздроблённый характер перелома, размозжение мягких тканей, загрязнение раны, повреждение сосудов и нервов, травматический и постгеморрагический шок обусловливают крайне тяжёлое состояние пострадавших. Выбор тактики лечения пациентов с подобными повреждениями должен осуществляться индивидуально в максимально короткие сроки. Попытки реплантации

утраченных конечностей оправданы даже при неудачных результатах, требующих впоследствии выполнения отсроченных ампутаций. Однако эти попытки возможны при наличии технических возможностей, квалифицированного персонала и материального обеспечения. Нельзя забывать о наличии весьма ограниченного промежутка времени — потеря времени, потраченного на переводы, на ожидание вызванных специалистов, может оказаться фатальной. Поэтому в настоящее время ПХО раны и формирование ампутационной культи является ведущим хирургическим методом оказания помощи данному контингенту больных, который должен проводиться по строгим показаниям, после коллегиального решения как минимум 3 специалистов, по возможности с обязательным участием сосудистого хирурга.

Литература

1. Бондаренко С.Н., Рынденко В.Г. Ампутации при множественной и сочетанной травме. Харьков 2008-2009.

2. Датиашвили Р.О. Реплантации конечностей. М 1991; 240.

3. Иванов П.А. Лечение открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Дис. ... д-ра мед. наук. М 2009.

4. Исаев Г.А. Лечение больных с травмой магистральных артерий нижних конечностей. Дисс. ... канд. мед. наук. М 2005; 99.

5. Краевой С.А., Кудрин В.А. Состояние травматизма на железнодорожном транспорте. М 2009.

6. Смольянинов В.М. Судебная медицина. Учебник. М 1998.

БОЛАЛАРДА ТЕМИР ЙУЛ ШИКАСТЛАНИШЛАРИНИ ДАВОЛАШ

С.Ю.Наврузов, Т.С.Мусаев, Э.А.Сатвалдиева, М.Х.Хайритдинова, А.А.Мустакимов, Р.А.Ахмедов, О.Н.Низов, Ф.А.Машарипов, Ф.Ё.Хашимов, Н.Н.Толипов, Э.А.Ли Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Темир йул шикастланишлари курбонлар сони буйи-ча авто^алокатлардан кейин иккинчи уринни эгал-лайди. «Рельс жарохатлари» узининг ута огир тиббий окибатлари билан диккатни жалб килади - увда улим курсаткичи 65,1%ни ташкил килади. РШТЁИМнинг болалар травматологияси булимида 2007-2011 йиллар-да темир йул (рельсли) шикастланишлар билан 6 бола даволанган. Маколада 9 ёшли болада унг оёк огир очик шикастланиши баён килинган. Даволаш жараёни-да куплаб мутахасислар (реаниматологлар, травмато-логлар, кон-томир ва болалар жаррохлари, микрохи-рурглар, комбустиологлар) иштирок этишган ва бе-морнинг хаёти саклаб колинган.

Контакт: Наврузов Сергей Юнусович, отделение детской травматологии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99890-8069370 [email protected]