CC BY
57
УДК:617.57/.58-089.844
ОПТИМАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ РЕПЛАНТАЦИИ КРУПНЫХ СЕГМЕНТОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
Р.Э.АСАМОВ, А.А.ЮЛДАШЕВ, Т.Р.МИНАЕВ, Р.А.АХМЕДОВ, Ж.Х.ДАВЛАТОВ
OPTIMAL WAYS OF EXTREMITIES BIG SEGMENTS REPLANTATION
R.E.ASAMOV, A.A.YULDASHEV, T.R.MINAEV, R.A.AKHMEDOV, J.KH.DAVLATOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Статья посвящена одной из актуальных проблем современной травматологии и ангиохирургии - возможности выполнения первичных реконструктивных операций при полных и неполных ампутациях, открытых и закрытых переломах костей в условиях нарушенного кровообращения на основании опыта лечения 98 больных. Приведены основные показания к восстановительным операциям, сделаны определенные выводы. На серии клинических примеров показаны основные этапы и особенности выполнения реконструкций.
Ключевые слова: полная и неполная ампутация, крупный сегмент конечности, костно-сосудистые повреждения конечностей, остеосинтез, артериальные анастомозы, реперфузионный синдром.
The article is devoted to the one of the actual issues of the modern traumatology and angio-surgery - the possibility of performing primary reconstructive operations at comprehensive and non- comprehensive ablations, open and closed bones fractures in the conditions of circulation failure on the base of treating 98 patients. The main indications to the recovery operations are given. The main levels and peculiarities of performing reconstructions have been shown on the clinical examples.
Keywords: comprehensive and non- comprehensive ablations, extremities big segments, bone-vascular injuries, osteosynthesis, arterial anastomosis, reperfusive syndrome.
Оказание медицинской помощи при сложной травме является наиболее актуальной проблемой как в нашей республике, так и в других странах [1,3,4]. В цивилизованном сообществе вследствие таких повреждений погибают, становятся инвалидами наиболее трудоспособная часть населения. Среди детей и лиц пожилого возраста уровень травматизма ниже [2,5-7], однако значительно возрастает вероятность летального исхода, выше затраты на лечение.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
78 из 98 пострадавших выполнены реконструктив-но-восстановительные операции, 20 - ампутации с формированием протезного ложа.
Реконструктивно-восстановительные операции, осуществленные нами у 78 больных с сочетанными травмами и травматической болезнью, ввиду тяжести повреждений и самого вмешательства следует рассматривать как жизнеугрожающие.
Если механизм повреждения тракционный (отрыв вследствие воздействия большой механической силы -бетонная плита, взрыв и т.д.), тракционно-раздавливаю-щий, то все ткани культи и дистального сегмента конечности повреждены на протяжении нескольких десятков сантиметров. Вследствие этого практически у всех пострадавших установление характера повреждений проводится под оптическим увеличением. Раны культи и ампутированного сегмента конечности во время ревизии обильно орошаются дезинфицирующими растворами (фурацилин и т.д.). Наряду с установлением характера, вида и степени повреждения, иссекаются нежизнеспособные и размозженные твердые и мягкие ткани. Удаление с поверхности и из глубины ран, из межмышечных пространств инородных частиц, нежизнеспособных тканей, гематом, сгустков крови производится методом
вакуумной обработкис помощью операционного отсоса под отрицательным давлением 0,8-0,9 атм. Для выяснения характера, вида и степени повреждения мышц, сосудов и нервов на протяжении при тракционных, трак-ционно-размозженных травмах нами производились дополнительные разрезы апоневрозов, вскрытие фасци-альных лож. Это позволяет не только улучшить доступ к поврежденным структурам на протяжении, но и обнаружить и удалить гематомы, обнаружить отрывы сосудов и нервов. Вскрытие фасциальных лож на протяжении предупреждает сдавливание восстановленных структур в них вследствие развивающегося после реплантации отека. Необходимо помнить, что продольное рассечение фасции не должно повредить сосудисто-нервные пучки и находится на проекции их восстановления.
Во время ПХО под оптическим увеличением пристально изучаются целостность эндотелия магистральных сосудов, выявляются мелкоточечные кровоизлияния в стенке и под эндотелием, мелкие разрывы на протяжении. Исследуются характер кровоснабжения и связи костных фрагментов с окружающими мягкими тканями, изучаются питающие кость сосуды вблизи перелома. Свободно лежащие отломки костей, не имеющие кровоснабжение со стороны окружающих мышц, удаляются во избежание секвестрации. Крупные фрагменты костей механически очищают от загрязнений, помещают в раствор антисептика (как правило, фурацилин с диоксидином) на 20 минут. Такая выдержка, по нашим данным, не дает инфекционных осложнений. Другие костные отломки, не утратившие связи с надкостницей и окружающими мягкими тканями, оставляют на месте перелома до осуществления остеосинтеза.
Во время продольного рассечения фасций мышц со стороны культи и сегмента конечности под оптическим увеличением тщательно исследуются особенности их
кровоснабжения, сосудисто-нервные пучки, нервные волокна на протяжении. Под эпиневрием в составе нервных стволов могут также наблюдаться разрывы, гематомы. Поврежденные участки иссекаются, гематомы удаляются. Как пучки мышц, так и сосудисто-нервные пучки, нервные стволы маркируются со стороны культи и ампутированного сегмента конечности. При прогнозировании реплантации или ампутации существенное значение имеет особенность топографии сосудисто-нервного пучка, сосудов, расположенных вдоль мышц. При ПХО следует сохранить анатомо-топографические особенности взаимоотношений мышц, сосудов и нервов со стороны как могут культи, так и реплантата.
При иссечении поврежденных тканей культи и реплантата на сосуды накладываются сосудистые зажимы, маркируются восстанавливаемые артерии и вены, устанавливается необходимость аутопластики.
После завершения ПХО основным вопросом является возможность проведения реплантации, показания для ее осуществления. В связи с этим следует отметить, что, хотя реплантация конечности, ее сегмента является высокотехнологичным оперативным вмешательством, которое протекает при участии специалистов, владеющих техникой микрохирургии и опытом реплантации, сегодня на первый план вышла проблема степени полноты восстановления функции. С этой точки зрения реплантация верхней конечности, ее сегмента имеет первостепенное значение. Если ноги выполняют функцию опоры, то руки являются важнейшим органом труда, определяют качество жизни пострадавшего. Для сегментов нижней конечности разработаны совершенные протезы, а для верхней конечности ни один из протезов не обеспечивает полноты восстановления функций. На современном этапе развития микрохирургии первостепенное значение приобретает проблема увеличения степени полноты восстановления функции, хотя некоторые авторы первоначально ставят задачу только приживления сегмента конечности; восстановление нервов, сухожилий оставляют на период реабилитации. Однако мы с первых дней выполнения реплантации оптимальным считали максимальное восстановление функции конечности. Приживление сегмента конечности без восстановления ее функции считаем неудачей реплантации.
При прогнозировании дальнейшей хирургической тактики до последних лет проблемой остается целесообразность, патогенетическая обоснованность перфузии магистральных сосудов ампутированной конечности и ее сегмента до реплантации. Несмотря на кажущуюся потерю времени перфузия сегмента конечности показана: 1) для установления повреждений сосудов различного калибра на протяжении; 2) для удаления микротромбов, токсических продуктов, образовавшихся в условиях ишемии (аноксии), уменьшения выраженности реперфузионного синдрома; 3) для предупреждения гиперферментемии за счет кислорода, образующегося из янтарной кислоты содержащегося в перфузате
сукцинасола.
На основании вышеизложенного нами предложен алгоритм лечебно-диагностической, хирургической тактики при госпитализации пострадавших с сочетанными травмами конечностей, ее сегментов с нарушением кровообращения и травматической болезни (рис. 1).
Оперативные вмешательства, выполняемые на этом этапе специализированного хирургического лечения, преследует следующие цели:
1) восстановление структуры и функции поврежденной конечности, ее крупных сегментов посредством выполнения всех видов реконструктивно-восстановитель-ных операций;
2) профилактика раневой инфекции, вторичных осложнений.
После ПХО образуется некоторый дефицит мягких тканей. Для того, чтобы концы восстанавливаемых структур (сосудов, нервов, сухожилий), а также кожные края соединялись свободно и без натяжения, мы в обязательном порядке выполняли резекцию концов костных отломков с созданием, таким образом, относительного избытка мягких тканей. При множественной травме конечностей и ампутациях выбор метода остеосинтеза определяется количеством и локализацией переломов, видом травмы. Все варианты методов лечения трудно уложить в определенную схему.
В зависимости от конкретных условий мы использовали различные методики остеосинтеза, каждый из которых имел свои как положительные, так и отрицательные стороны (табл. 1).
В частности, в единичных случаях характер травмы заставил прибегнуть к трансоссальному проволочному шву. При низкой степени его надежности он был осуществлен нами из-за лабильности костных отломков в комбинации со штифтами и серкляжным швом.
Пример.
Больной А., 34 лет.
Диагноз: полная травматическая ампутация левого плеча на уровне в/3. Травматический шок II ст.
Анамнез: за 1,5 часа до поступления на левую руку упала бетонная плита.
Настоящее состояние: общее состояние больного крайне тяжелое, обусловленное травмой.
Локально (рис.2): на момент осмотра отмечается, что левая рука полностью отчленена на уровне в/3 плеча. В области плечевого сустава имеется резиновый жгут. Отчлененный сегмент висит на заднем кожном мостике шириной до 3 см. Края раны размозженные, неровные, кожа осадненная. В ране видно множество костных отломков, мышцы размозженные, загрязнены песком и мелкими осколками бетона. Отчлененный сегмент на ощупь холодный, бледной окраски. Края раны сегмента неровные, осадненные, раневая поверхность также сильно загрязнена песком.
Рентгенография до операции (рис. 3): ампутация
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от виды выполненного остеосинтеза
Вид остеосинтеза Число больных Дополнительно наложение аппарата Иллизарова
Интрамедуллярный штифт 41 (41,8) 10 (10,2)
Интрамедуллярные спицы 32 (32,7) 8(8,1)
Сочетание различных видов 4(4,1) 3 (3,0)
Всего 78 (78,6) 21 (21,3)
Состояние пострадавшего
Рис. 1. Алгоритм оказания специализированной (микрохирургической) помощи пострадавшим с множественными травмами сегментов конечностей с нарушением кровообращения, геморрагическим и травматическим шоком.
левого плеча на уровне в/3.
Под интубационным наркозом отчлененный сегмент отсечен от кожного мостика и тщательно промыт под проточной водой, мыльным раствором, растворами перекиси водорода и фурацилина. Операционное поле обработано йодом, спиртом 3-кратно. Культя также обработана растворами антисептиков. Плечевая артерия выделена, взята на сосудистый зажим Дебеки. Осадненные и неровные края кожи, раз-
мозженные и загрязненные участки мягких тканей иссечены. Мелкие костные отломки удалены. При ревизии отмечается оскольчатый перелом дистального фрагмента. Костные отломки собраны и зафиксированы серкляжной проволокой. Конец проксимального отломка резецирован пилой на 6 см Джигли, после чего костные отломки сопоставлены и зафиксированы введенным интрамедуллярно ретроградно укороченным штифтом Еланского. Общее укорочение плечевой
Рис.2. Больной А., состояние левой верхней конечности до операции.
Рис. 4. Больной А. Состояние левой верхней конечности после операции.
кости 8 см. После стабилизации костных отломков выделен проксимальный тромбированный конец плечевой артерии. После резекции 1 см и удаления тромба получен пульсирующий магистральный кровоток. Выделение, маркировка и освежение концов лучевого, срединного и локтевого нервов, плечевых вен и мышц. Аналогичные манипуляции выполнены и на отчлененном сегменте. На зажиме-апроксиматоре выполнен анастомоз плечевой артерии по типу «конец в конец» нитью пролен 6/0 узловыми швами. Пуск кровотока, анастомоз герметичен, проходим. Практически сразу отмечен ретроградный кровоток по венам сегмента. В течение 1 минуты производилась перфузия сегмента
Рис.3. Больной А. Рентгенограмма левой верхней конечности.
кровью с вымыванием из венозного русла множества мелких сгустков. Кровопотеря до 200,0 мл. После этого выполнены венозные анастомозы двух подкожных вен и одной коммитантной по типу «конец в конец» узловыми швами нитью пролен 6/0. Венозные анастомозы проходимы нитью пролен 6/0 узловыми швами наложены эпиневральные швы на срединный, лучевой и локтевой нервы. Концы мышц сведены П-образными швами. Наложены кожные швы с оставлением резиновых выпускников (рис.4).
К концу операции на реплантированной конечности отмечается четкая пульсация на артериях предплечья. Сатурация крови кислородом 100%.
Рентгенография левой в/к: СПО остеосинтеза плечевой кости, стояние костных отломков удовлетворительное (рис.5).
После операции конечность розового цвета, теплая на ощупь, сосудистая реакция на ногтевых пластинках удовлетворительная. Пульс на лучевой артерии отчетливый. В течение 24 ч больной находился в отделении интенсивной терапии, после чего был переведен в отделение микрохирургии. В послеоперационном периоде лечение было направлено на профилактику гнойных осложнений, улучшение реологических свойств крови, коррекцию гипопротеинемии и водно-электролитного баланса, обезболивание, профилактику реперфузионного синдрома и последствий геморрагического шока. Через 1 мес. начата пассивная и активная разработка сухожилий сгибателей и разгибателей кисти и пальцев. Полная нагрузка по оси конечности проведена через 2 мес. после операции. В послеоперационном периоде через 2 мес. у больного
Рис.5. Больной А. Рентгенограмма левой верхней конечности после остеосинтеза.
появились признаки гипотрофии мышц предплечья с контрактурой в лучезапястном и кистевых суставах.
Восстановление мышц и сухожилий. С точки зрения очередности в отношении восстановления мышц и сухожилий при реплантациях крупных сегментов тактика может быть разной.
В одних случаях, если позволяло время, вначале мы завершали «грубый» травматологический этап - репозицию, остеосинтез, шов сухожилий мышц и только после этого приступали к «тонким» манипуляциям - микрохирургическому восстановлению поврежденных сосудов и нервов (42-42,8%).
У других пациентов мы сшивали мышцы после пуска кровотока в сегменте (36-36,7%). Такая тактика, кроме сокращения времени аноксии, имеет и свои преимущества. Восстановление кровотока в ампутированном сегменте конечности приводит к тому, что жизнеспособные мышцы начинают кровоточить, приобретают блеск,
розовую окраску, теплеют. В отличие от них, нежизнеспособные мышцы имеют тусклый вид, заметно более темную окраску, не кровоточат, холодны на ощупь, не сокращаются при механическом раздражении. Радикальное иссечение некротизированных участков мышц позволяет исключить их как источник поступления в общий кровоток токсичных веществ или как причину развития глубокого нагноения с фатальными для сегмента последствиями.
Восстановление мышц и сухожилий начинают по принципу - из глубины к поверхности. Причем концы их сближаются без избыточного натяжения только до соприкосновения краев, чтобы в итоге воссоздать для реплантированного сегмента среднефизиологическое положение в состоянии покоя. Это создаст оптимальные условия для заживления и предотвратит образование суставных контрактур.
При восстановлении мышц мы используем атрав-матический рассасывающийся шовный материал, а при восстановлении сухожилий - атравматический синтетический нерассасывающийся с монофолиламентной нитью.
Несколько более сложным является сшивание сухожилий с мышцей (рис. 6а, б, в). Из-за разнородности тканей такое соединение является непрочным, так как швы часто прорезаются при наложении или при ранней разработке конечности. Для большей прочности в таких случаях мы используем так называемый погружной способ. При нем мышца продольно расщепляется на несколько сантиметров, и в образуемый канал укладывается конец сухожилия, предварительно тщательно очищенный от остатков мышечной ткани, после чего и мышца, и сухожилие прошиваются вместе несколькими сквозными П-образными швами. Описанный способ из-за большой площади соприкосновения дает довольно прочное соединение, кроме того, из-за погружения шва в толщу мышцы вокруг сухожилия не развивается спаечный процесс.
Восстановление кровотока. При ПХО ран культи и ампутированного сегмента под оптическим увеличением (микроскопом) осуществляли тщательную препаровку и маркировку сосудов с целью исследования их на предмет микроповреждений. При малейших подозрениях пораженный участок сосуда иссекали и только после этого приступали к его восстановлению. Концы сосудов, как правило, срезали косо для увеличения диаметра анастомоза. Для сосудистого шва использовали нити 6/0-7/0. Шов, который накладывается на вены или артерии, может быть непрерывным или узловым. При вос-
Рис. 6. Погружной мышечно-сухожильный шов.
становлении сосудов малого диаметра 1-2 мм, а также при выполнении анастомозов у детей с учетом будущего роста использовали узловой шов.
При реплантациях или реваскуляризации крупного сегмента конечности при достаточном диаметре сосудов мы применяем разработанную нами модификацию комбинированного узлового + обвивного непрерывного шва. Это дает возможность добиться хорошей герметизации анастомоза, а фиксация непрерывного шва узловыми, предотвращает сужение просвета при затягивании нити (рис. 7).
При наложении сосудистого шва обязательным требованием является соединение концов сосудов без натяжения или, наоборот, без избыточной их длины, во избежание перегибов и развития турбулентности кровотока, что резко усиливает риск тромбообразования. При диаметре сосуда 1-2 мм, как правило, применяется узловой шов. Для уменьшения опасности сквозного прошивания с захватом задней стенки сосуда нами применяются методика «асимметричной биангуляции» (шов Карреля). При этом на сшиваемые между собой концы сосудов первые два шва накладываются не через 1800, а через 1200 по окружности. Это позволяет видеть 1-й шов при наложении 2-го, а при потягивании за концы этих швов происходит не сближение передней и задней стенок, а напротив, раскрытие просвета. Это дает возможность наложить 3-й шов на 1200 от первых двух, не опасаясь захвата задней стенки сосуда.
Ввиду того, что из-за более высокого давления и большей скорости кровотока через артерию в единицу времени в реплантируемый сегмент конечности доставляется больше крови, чем может оттекать через вену такого же или даже большего диаметра, общим обязательным правилом является восстановление двух вен на одну восстанавливаемую артерию. Если восстанавливается 2 артерии, вен должно быть не менее 3.
Особенности восстановления кровотока при макрореплантациях. В просвете сосудов ампутированного сегмента конечности происходит образование большого количества мелких тромбов, а в тканях вследствие анок-сии накапливаются токсические вещества. Для уменьшения их количества ранее нами обычно после наложения артериальных сосудистых анастомозов выполнялся пуск кровотока и в течение 2-3 минут производилась перфузия сегмента собственной кровью, с вымыванием из русла мелких тромбов и продуктов нарушенного метаболизма. Эта кровь выпускалась наружу через еще невосстановленные вены. Объем кровопотери для крупных сегментов при этом не превышает не более 100-150 мл. Процедура была обязательной при макрореплантациях (предплечье, плечо и т.д.) и может быть опущена при реплантациях пальцев и фрагментов кисти, так как мышечная ткань в них отсутствует или находится в минимальном количестве. Минус подобной методики - дополнительная потеря крови, что может усугубить и без того тяжелое состояние больного.
В настоящее время при реплантациях крупного сегмента, имеющих значительные мышечные массивы, нами используется следующая методика. После выделения магистральных артерий сегмента, но до освежения концов, выполнялось канюлирование их подключичным катетером, введенным на 1 см в просвет артерии и фик-
Рис.7. Схема выполнения комбинированного шва сосудов.
сированным лигатурой. После этого внутриартериально струйно осуществляется инфузия комбинированного раствора, состоящего из антигипоксанта сукцинасола с гепарином (5000 ед. на 200,0 мл) в количестве 200-300 мл, до тех пор, пока основная часть перфузата не изливалась наружу через вены сегмента. Если магистральная артерия сегмента ампутированной конечности имела повреждение на протяжении или на нескольких уровнях, то истечения перфузата из вены не происходило. В таких случаях кровоток запускался через другой магистральный сосуд или (если сосуд единственный) пораженный участок артерии замещался аутовеной. Лишь после получения свободного вытекания перфузата из вены производилось освежение концов сосудов и наложение артериальных и венозных анастомозов.
Использование в составе инфузионного раствора отечественного препарата сукцинасола оправдано как вещества, сочетающего в себе свойства антигипоксанта и антиоксиданта. В настоящей работе его применение было нами патогенетически обосновано и подтверждено в эксперименте.
В ряде случаев, без применения предварительной регионарной перфузии, после снятия клипс с восстановленных магистральных артерий и вен кровоток в реплантированном сегменте восстанавливается не сразу. Обусловливающий это спазм сосудов, по нашим данным, может длиться 20-30 минут. Мы наблюдали подобное явление при реплантации плеча после 6-часовой аноксии. Это дает нам основание предположить, что основной причиной выраженного спазма сосудов является длительная аноксия, нарушения регуляции мышечного сокращения и реакция на массивный ток артериальной крови.
Именно в таких случаях патогенетически обоснованная инфузионная терапия соответствующими ингредиентами (антигипоксантами, спазмолитиками и антикоагулянтами) способствует постепенному уменьшению спазма сосудов и заполнению их кровью, с вымыванием из сосудов реплантируемой конечности тромбов, токсических веществ и сведением до минимума вероятности в них дальнейшего тромбообразования.
После восстановления магистрального кровотока в сегменте и оценки степени его адекватности выполняет-
ся коагуляция или лигирование всех остальных кровоточащих сосудов.
Восстановление нервов. После завершения сосудистого этапа необходимо выполнить восстановление анатомической целостности нерва(ов).
Нами при реплантациях используется так называемый эпи-периневральный шов. Его особенностью является захват при прошивании эпиневрия еще и перинев-ральной оболочки прилежащего пучка. Это не сильно удлиняет время операции, но позволяет добиться более точного сопоставления пучков, что ведет к более полному восстановлению анатомии нерва, а значит, и функции конечности.
Иногда при неполных ампутациях и множественных повреждениях конечностей от раздавливания или трак-ционного характера мы не наблюдали анатомического перерыва нервов. Однако при исследовании с использованием оптического увеличения выявляли подэпинев-ральные, внутристволовые и внутрипучковые гематомы. Использование микротехники позволяло прецизионно и максимально щадяще опорожнить такие гематомы, а использование микрокоагулятора - осуществить точечную остановку кровотечения из интраневральных питающих сосудов.
В любом случае первичное восстановление нервов в экстренном порядке значительно быстрее и легче, чем при выполнении операции в отдаленном периоде. В ране нет рубцово-спаечного процесса, выделение выполняется быстро, нет риска повредить другие близлежащие структуры, а поскольку отсутствует ретракция концов, чаще всего удается выполнить шов нерва «конец в конец». Поскольку к этому времени кровоток уже запущен, хирург не ограничен жесткими временными рамками. Казалось бы, в экстренном порядке восстановление нерва можно произвести быстрее и качественнее. Но его выполнение не всегда возможно по вполне объективным причинам.
Заключительным этапом операции является восстановление целостности кожного покрова в области реплантации. Перед его выполнением мы вновь тщательно промывали рану растворами антисептиков и окончательно иссекали сомнительные или излишние участки кожи и подкожной жировой ткани. Сопоставляемые края кожи культи и сегмента должны сводиться без натяжения. Между тем, после пуска кровотока вследствие нарастания отека реплантированного сегмента иногда это становится затруднительным. Натяжение кожи в таких случаях может вызывать сдавление сосудов с нарушением кровотока в реплантированном сегменте. Нарушение же питания самой кожи при ее натяжении часто приводит к краевому некрозу с расхождением краев и обнажением подлежащих структур.
Ранние послеоперационные осложнения (местные). В раннем послеоперационном периоде самым грозным осложнением является тромбоз анастомозов. Постоянный мониторинг кровотока в конечности позволяет своевременно заметить ранние признаки нарушения венозного или артериального кровообращения, осуществить соответствующую коррекцию.
В качестве методов постоянного контроля состояния кровообращения в реплантированной конечности являлись пульсоксиметрия и кожная электротермометрия.
Исчезновение пульсовой кривой, снижения уровня сатурации ниже 90%, резкое уменьшение кожной температуры на 4-50 градусов говорили о проблемах с кровообращением в реплантированном сегменте конечности.
При артериальном тромбозе конечность бледнела, снижалась кожная температура, исчезала кривая пульсоксиметрии, резко снижались, а потом и исчезали показатели сатурации. При венозном тромбозе отек постепенно нарастал, появлялся цианоз, и при сохраненной пульсовой кривой снижались уровень сатурации и кожная температура сегмента конечности.
В 90% случаев причинами развивающих тромбозов являются погрешности при выполнении сосудистого шва. Поэтому при первых же признаках артериальной или венозной недостаточности, если терапия спазмолитиками (но-шпа, параверин) в течение 1 часа не дала эффекта, мы шли на повторное экстренное оперативное вмешательство для ревизии анастомозов.
У 2 больных - ранний - в течение первых суток артериальный тромбоз был ликвидирован путем перекладки анастомозов. Причем, если в одном случае удалось выполнить анастомоз конец в конец, то во втором пришлось использовать аутовенозную вставку.
У 2 больных причиной венозной недостаточности на вторые сутки после операции оказались напряженные подкожные гематомы. После их опорожнения и тщательного гемостаза кровообращение в сегментах нормализовалось.
Еще у одного больного из-за недостаточно надежной иммобилизации конечности на 6-е сутки после операции вследствие падения произошло резкое разгибание руки в локтевом суставе с разрывом анастомоза плечевой артерии. При повторной экстренной операции выполнено аутовенозное протезирование плечевой артерии с удачным результатом.
Необходимо отметить, что несмотря на восстановление адекватного кровотока, и отсутствие раневой инфекции, вследствие длительной аноксии, а также из-за нарушения лимфооттока в реплантированном сегменте конечности развивается и длительное время сохраняется послеоперационный отек, который также может стать причиной нарушения венозного оттока.
Мы наблюдали одного такого больного после реплантации на уровне с/3 предплечья, когда на третьи сутки стала развиваться картина венозного застоя в сегменте. После снятия нескольких кожных швов вышло большое количества прозрачного отечного экссудата, кровообращение в сегменте нормализовалось, а ревизия выявила состоятельность венозных анастомозов. После наложения нескольких мелких послабляющих кожных надрезов на сегменте основанная рана была ушита. Дальнейшее течение - без особенностей.
Ни у одного из наших пациентов не отмечалось признаков раневой инфекции, что мы расцениваем как результат радикально выполненной ПХО, адекватной медикаментозной терапии и грамотного послеоперационного ведения.
Также практически ни у одного больного не отмечалось заметного ухудшения общего состояния, как следствие проявления реперфузионного синдрома, хотя определенные изменения в биохимических показателях крови и субъективных симптомах имели место. Они
были более заметны у больных, которым не выполнялось ежедневное парентеральное введение антиокси-данта (сукцинасола до 400,0 мл).
ОБСУЖДЕНИЕ
Таким образом, показаниями к проведению (началу) реплантации конечности являются: 1) стабилизация жизненно важных функций в результате реанимации,
2) восстановление жизненно важных функций путем устранения жизнеугрожающих повреждений крупного сегмента конечности (остеосинтез, восстановление адекватного кровотока в магистральных сосудах ампутированной конечности, восстановление мягких тканей),
3) относительное восстановление функции реплантированной конечности, 4) предупреждение опасных для жизни, преимущественно инфекционных, осложнений (ишемии и некроза тканей конечности при травме или ампутации конечности), 5) устранение осложнений, развившихся вследствие травмы.
10-летний опыт лечения таких пострадавших позволяет выделить следующие особенности их лечения. 1. Хирургическое лечение (реплантация, ампутация, реанимационная помощь) является единственным способом снятия угрозы жизни, реабилитации и восстановления полного или частичного здоровья. Вследствие этого при проведении реанимации максимально быстро и точно диагностируются все повреждения и их жизнеугрожаю-щие последствия, прогнозируются степень восстановления функции конечности после реплантации. Для этого привлекаются современная диагностическая аппаратура и технология (рентгенография, томография, допплеро-графия, клинико-лабораторные и биохимические исследования). 2. ПХО и последующая хирургическая реплантация, ампутация реализуются на фоне продолжающейся коррекции жизненно важных функций, эндотрахеаль-ного наркоза, то есть выполняются на фоне тяжелого или крайне тяжелого состояния из-за необходимости уменьшения продолжительности аноксии. Используются современное микрохирургическое оборудование и технология. 3. Привлекаются травматологи-ортопеды для квалифицированного индивидуального выполнения остеосинтеза с использованием современной технологии. 4. Одномоментное и последовательное выполнение восстановления мягких тканей, раннее адекватное восстановление магистрального кровотока после прерывистой перфузии. 5. Ранняя и активная профилактика развития тяжелых осложнений на основании патогенетически обоснованной терапии и анализа клинико-лабора-торных и биохимических параметров крови.
Таким образом, хирургическая реплантация сегментов конечностей - сложный многоэтапный процесс, требующий постоянного совершенствования не только оперативной техники, но и тактического мышления. Сложный характер ампутаций сегментов конечностей в каждом конкретном случае требует неординарных решений и творческого подхода. Любой из этапов является определяющим как для успешной реплантации, так для последующего восстановления функции. Несмотря на то, что каждый этап выполняется по определенным стандартам и все манипуляции максимально детализированы, тем не менее, ни одна из операций не повторяла другую, и для решения воз-
никающих вопросов, каждый раз требовался индивидуальный подход.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В плане хирургической тактики следует выделить следующее:
Остеосинтез при реплантации осуществляется малотравматичным, технически быстро выполнимым методом, не закрывающим операционное поле, при развитии инфекционных осложнений позволяющим быстро и без риска повреждения восстановленных структур удалить металлоконструкции.
При ПХО применяется вакуумный отсос, позволяющей быстро, эффективно и, главное, щадяще очистить раневые поверхности.
При травмах тракционного характера предварительная перфузия сегмента конечности выявляет повреждения сосудов на протяжении, позволяет решить вопрос о целесообразности дальнейшей реконструкции.
Перфузия самого ампутированного сегмента раствором, содержащим необходимые компоненты, дает возможность не только механически удалить из сосудистого русла мелкие тромбы и нейтрализовать продукты тканевого обмена, но и снять периферический спазм и предотвратить дальнейшее тромбообразование.
При восстановлении магистрального кровотока использование комбинированного узлового + обвивного непрерывного сосудистого шва позволяет добиться хорошей герметизации анастомоза, а фиксация непрерывного шва узловыми швами предотвращает сужения просвета при затягивании нити.
В ряде случаев сшивание мышц после восстановления магистрального кровотока в сегменте, кроме сокращения времени аноксии, имеет и свои преимущества: жизнеспособные и необратимо поврежденные волокна мышц становятся четко различимыми. Радикальное иссечение некротизированных фрагментов мышц позволяет исключить поступление в общий кровоток токсичных продуктов или их нагноение с фатальными для сегмента последствиями.
При соединении сухожилия с мышцей используется так называемый погружной способ: мышца продольно расщепляется на несколько сантиметров и в образующуюся щель укладывается конец сухожилия, предварительно тщательно очищенный от остатков мышечной ткани. После они вместе прошиваются несколькими сквозными П-образными швами. Сухожилие из-за значительной площади соприкосновения довольно прочное соединяется с мышцей и вокруг не образует спаек.
Оптическая ревизия визуально неповрежденного нерва позволяет выявить подэпиневральные и внутри-стволовые гематомы, вскрыть, опорожнить и произвести точечный гемостаз с использованием микрокоагулятора.
ЛИТЕРАТУРА
1. Афанасьев Л.М., Агаджанян В.В., Якушин О.А. К вопросу об организации помощи больным с полными, неполными отрывами и открытыми сочетанными повреждениями сосудов, нервов, сухожилий конечностей. 6-й съезд травматологов-ортопедов Узбекистана. Ташкент 2002;11-13.
2. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эсте-
тическая хирургия. СПб Гиппократ 1998;743.
3. Датиашвили Р.О. Реплантация конечностей. М Медицина 1991;240.
4. Курбанов У.А., Маликов М.Х., Давлятов А.А. и др. Реконструкция плечевой артерии при чрезмыщелковых переломах плечевой кости и вывихах предплечья Ан-гиол и сосуд хирургия 2006;3:138-143.
5. Caroli A., Adani R., Castagnetti C. et al. Rер1аntаtion and
revascularization of large segments of the hand and forearm. Ital J Orthop Traumatol 1991; 17(4): 443 - 447.
6. Piatek S., Burger T., Halloul Z. et al. Arterial vascular injuries in fractures and dislocations. Zentralbl Chir 2001;126(5):379-384.
7. Taras J. S., Nunley J. A., Urbaniak J. R. et al. Replantation in children. Microsurgery 1991; 12(3): 216 - 220.
^УЛ-ОЁ^ЛАРНИНГ ЙИРИК СЕГМЕНТЛАРИНИ РЕПЛАНТАЦИЯ КДЛИШНИНГ ОПТИМАЛ УСУЛЛАРИ
Р.Э.Асамов, А.А.Юлдашев, Т.Р.Минаев, Р.А.Ахмедов, Ж.Х.Давлатов Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи Макола замонавий травматология ва ангиохирургиянинг долзарб муаммоларидан бири булмиш кул-оёкларнинг тулик ва кисман травматик ампутацияларида х,амда суякларнинг очик; ва ёпик; синишларида реги-онар кон айланишнинг бузилиши шароитларида бирламчи реконструктив операцияларни бажариш масалала-рига багишланган. 98 беморда бажарилган реплантациялар тажрибасидан келиб чикиб, тикловчи амалиётларга булган асосий курсатмалар келтирилган, тегишли хулосалар билдирилган. Бир катор клиник мисолларда реконструктив операцияларнинг асосий боскичлари ва хусусиятлари курсатилган.
Контакт: Минаев Тимур Рафаэлович. Ташкент 100107, улица Фархадская 2, Тел.: (3712) 279-34-57, (3712) 277-66-94. Моб.: +998 711 738373. Факс: (371) 173-91-92, 173-00-45. e-mail: [email protected]
