CC BY
38
УДК: 617.576/.577-001.32-053.2:621.926.76
К ВОПРОСУ О ЛЕЧЕНИИ ОТКРЫТЫХ ТРАВМ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ У ДЕТЕЙ
ПРИ ТРАКЦИОННОРАЗДАВЛИВАЮЩИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ВИНТАМИ ЭЛЕКТРОМЯСОРУБКИ
С.Ю. НАВРУЗОВ, О.Н. НИЗОВ, Т.С. МУСАЕВ, А.А. ЮЛДАШЕВ, Ф.А. МАШАРИПОВ, Н.Н. ТОЛИПОВ
TREATMENT ISSUES OF HAND AND FINGERS OPENED INJURIES IN CHILDREN AT TRACTIONALCRUSHING INJURIES BY ELECTRIC MEATCHOPPER
S.YU. NAVRUZOV, O.N. NIZOV, T.S. MUSAEV, A.A. YULDASHEV, F.A. MASHARIPOV, N.N. TOLIPOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты лечения 13 детей с тяжёлыми повреждениями после попадания кисти в электромясорубку. Удалось сохранить пальцы кисти у 3 детей, у которых были только повреждения пальцев, а кровообращение дистальных фрагментов было сохранено. В результате наступивших ишемических изменений были потеряны кисти у 5 и пальцы у 5 детей. Все лечебные мероприятия при подобных повреждениях у детей должны быть направлены на максимальное сохранение кисти и пальцев как органа, однако при наступивших необратимых изменениях должна быть своевременно произведена некрэктомия в пределах здоровых тканей. Ключевые слова: дети, кисть, электромясорубка.
Treatment results of 13 children with severe injuries after hand's hitting to electric meat-chopper were analyzed. It has been managed to save fingers and circulation of distal fragments in 3 children who had only fingers injuries. Due to ischemic changes hands in 5 children and fingers in 5 children were not saved. All therapeutic procedures at such injuries must be oriented to the maximal saving of hand and fingers as organ, but at nonreversible changes a well-timed necrectomy at the range of healthy tissues must be performed. Key-words: children, hand, electric meat-chopper.
Лечение повреждений кисти и пальцев винтами электромясорубки у детей представляет серьёзную проблему, что обусловлено не столько частотой их встречаемости, сколько сложностью и полиморфизмом самих травм. Встречаются эти повреждения во многих регионах, где есть в наличии эти электроприборы.
В доступной литературе мы не нашли исследований по этой проблеме. В поисковых системах Google, Yahoo и специализированного Pubmed научных сообщений о тяжёлых повреждениях кисти у детей винтами электромясорубки также не обнаружено. За период с 2009 года по настоящее время в прессе сообщалось о 6 пострадавших детях, доставленных в медицинские учреждения сотрудниками МЧС и СМП. 4 из этих сообщений были проиллюстрированы фотографиями. Авторы использовали термин «рука в инородном теле», который нам кажется некорректным. В ряде статей обсуждались вопросы лечения последствий травм кисти у детей, где и упоминались единичные случаи попадания кисти в электромясорубку.
Некоторые авторы [9,10] выделяют в структуре кисти 5 анатомических образований: покровные ткани, сухожилия, нервы, сосуды, кости. Все открытые травмы кисти авторы дифференцируют на 2 большие группы: с пересечением тканей и с дефектами тканей. Среди повреждений с пересечением авторы выделяют три группы: пересечение одной из тканей, пересечение нескольких тканей и пересечение всех тканей кисти (травматические ампутации), а среди повреждений с дефектами: дефекты одной из тканей, дефекты нескольких тканей и дефекты всех тканей. Последняя
группа повреждений характеризуется как тяжелая травма кисти (mutilated hand) [10].
При открытых травмах кисти особенно высок уровень взаимного отягощения повреждений. Отчленения сегментов кисти являются наиболее тяжелым видом травмы, составляя от 2,6 до 5,4% всех повреждений кисти [8]. У взрослых отчленения сегментов кисти возможны при работе с ручными электроинструментами и станками - до 70,6% [7]. У детей основная причина подобных травм - ущемление пальцев дверьми и падение на кисть тяжестей [3].
Многие авторы утверждают, что оперативные вмешательства при повреждениях кисти и пальцев у детей должны выполняться совместно с микрохирургами [1-4]. Подобное утверждение обусловлено рядом причин. При раздавливании в сочетании с тракцией в зоне травмы возникают полные и неполные разрывы магистральных сосудов или надрывы их интимы с вворачиванием ее в просвет. Если это происходит одномоментно сразу в большом количестве сосудов, то быстро нарушается кровообращение в сегменте до уровня декомпенсации. Характерны также обширная отслойка кожных покровов, разрывы мышц и сухожилий, контузия и разрывы нервов с образованием их дефектов, а нередко полные или неполные отчленения целых фрагментов кисти. Подобные травмы отличаются полными и неполными разрывами структур, как правило, на нескольких уровнях и выходящими, что важно, далеко за границы основной раны.
Наиболее чувствительными к разрыву структурами являются кровеносные сосуды, что обусловлено их анатомическим строением и расположением. При
множественных разрывах и отрывах мелких сосудов возникает крайне неблагоприятный в прогностическом плане так называемый «симптом петехий», говорящий о разрывах сосудов на уровне капилляров, что делает бесперспективным выполнение реконструктивных операций на сосудах. Повреждения сухожилий и мышц обычно проявляются в виде их отрывов от мест прикрепления. Для костей характерны множественные открытые оскольчатые переломы и вывихи [6].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За период с 2000 по январь 2016 года в РНЦЭМП в отделениях сосудистой хирургии с микрохирургией и детской травматологии на лечении находились 13 детей, получивших открытые травмы кисти и пальцев винтами электромясорубки. 12 пострадавших сразу обратились в РНЦЭМП, 1 ребёнок поступил через 3 дня после травмы из Навоийской области, откуда его направили в центр хирургии кисти ТМА (в ТМА его не приняли и направили в ТашПМИ, откуда перенаправили в РНЦЭМП). Возраст пострадавших детей - от 1-го года до 5 лет: в возрасте одного года - 1 (7,7%), двух лет-7 (53,8%), трех лет - 3 (23,1%), четырех лет - 1 (7,7%), пяти лет - 1 (7,7%). Девочек было 6 (46,2%), мальчиков - 7 (53,8%). Правая кисть была повреждена у 6 пострадавших, левая - у 7. Все дети получили травму в результате игры и подражания взрослым при отсутствии надлежащего надзора. Все происшествия происходили в случае с электромясорубками, у которых диаметр горловины цилиндра составлял около 50 мм, т.е. был достаточным для просовывания туда детской руки (в сообщениях средств массовой информации РФ на фото такие же конструкции).
Все пострадавшие дети поступили в экстренном порядке и были оперированы под общим обезболиванием в течение 2-х часов после поступления, за исключением одной девочки, поступившей на 4-е сутки (через 3 дня после получения травмы). Освобождение конечности производилось под общим обезболиванием, непосредственно перед оперативным вмешательством двумя основными способами:
- методом «обратного вращения», который, по нашему мнению, являлся более травматичным ввиду возможности повторной травматизации уже повреждённой кисти. Он был использован у 2 детей, ещё 2 были доставлены уже освобождёнными от тубусов электромясорубки, что, по-видимому, было обусловлено страхом родителей и их настоятельным желанием скорее освободить кисть ребенка от травмирующего агента, не дожидаясь прибытием служб МЧС. У девочки, госпитализированной на 4-е сутки, согласно сопроводительным документам, конечность также была освобождена методом «обратного вращения». Всего таких детей было 5 (38,5%);
- методом разрезания тубуса с помощью механических средств (болгарки) с постоянным водяным охлаждением специально вызванными бригадами МЧС. Данная методика, использованная у 8 (61,5%) детей, была, по нашему мнению, более щадящей, так как позволяла идентифицировать именно первичное повреж-
дение и выбрать максимально сберегающую тактику лечения.
Механизм травмы у всех пострадавших был тракционно-раздавливающе-режущим. Как правило, имелись повреждения на 2-х (у 6 детей - 46,2%), 3-х (у
4 детей - 30,7%) и 4-х уровнях (у 3 детей - 23,1%): 1-й -на уровне средних и дистальных фаланг, 2-й - на уровне пястно-фаланговых сочленений, 3-й - на уровне запястно-пястных соединений, 4-й - на уровне лучезапястного сустава. Решающим для определения жизнеспособности тканей является сохранение кровообращения в дистальных фрагментах, которое сразу выявить не представлялось возможным и приходилось определять границы жизнеспособных тканей условно. Всегда имелись повреждения костей, особенно на 1-м и 2-х уровнях в сочетании с повреждениями сухожилий и повреждениями собственно пальцевых артерий и нервов. Чаще всего страдали II, III, и IV пальцы (у 7 детей), реже - I и V пальцы (у 6 детей).
Установление степени тяжести повреждения обычно не представляло сложностей. Дополнительную информацию о характере костных повреждений давали данные рентгенографии, которую выполняли на аппарате Duodiagnost (Phillips) у всех пациентов. Степень нарушения кровообращения сегментов определялась как по клиническим признакам (окраска кожи, местная температура, капиллярная реакция), так и на основании результатов пульсоксиметрии, которую у всех поступивших детей проводили на аппарате Nihon Kohden.
Исход лечения зависел от степени и количества уровней повреждения пальцев и кисти. У 2 детей из-за размозжения тканей сразу были проведены ПХО ран и формирование ампутационной культи. У 10 детей выполнены ПХО раны и восстановление прерванных структур, в том числе с производством остеосинтеза фаланг пальцев инъекционными иглами у 5 и спицами Киршнера пястных костей также у 5. Попытки наложения сосудистого шва у детей, особенно на 2-х уровнях, являются «операцией отчаяния» и редко приводят к успеху, несмотря на неоднократные попытки. Эта манипуляция применялась нами у 2 детей без эффекта.
У 7 детей после 1-й операции развился некроз дистальных фрагментов, потребовавший в дальнейшем некрэктомии (в том числе у 1 девочки некрэктомию производили 2 раза), в результате чего кисти были потеряны у 2 детей, пальцы у 5. Одному мальчику потребовалась 3-я операция: кожная пластика культей пальцев кисти. У девочки, поступившей из Навоийской области на 4-е сутки после травмы, произведены некрэктомия и формирование культи в области нижней трети предплечья на 3-и сутки после поступления (на 7-е сутки после травмы).
Таким образом, по одному разу были оперированы
5 детей, 6 были оперированы дважды, 2 детей - 3 раза.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
1. Больная М., 4 года, 24.09.2010 г. около 13:30 девочка поступила в шоковую палату приёмного отделения. Со слов родителей за 30 минут до поступления левая
рука попала в электромясорубку. В шоковой палате приёмного отделения пострадавшая была осмотрена травматологами, реаниматологом и дежурным микрохирургом. Сделано: промедол 0,5 п/к, СА 0,5 п/к. После этого ребёнок сразу поднят в операционную.
В операционной под общим интубационным наркозом произведено извлечение левой кисти из электромясорубки методом обратного вращения (рис. 1-2). Осмотр кисти после извлечения: в области запястья по передней поверхности имеется поперечная рана с неровными, размозженными краями размерами 6,0х3,0 см. В ране визуализируется вскрытый межзапястный сустав и первый ряд костей запястья. Кровотечение из раны умеренное. На 3,5 см дистальнее этой раны имеется вторая рана, в поперечном направлении, на уровне И-ММУ-У пястных костей размером 7,0х2,0 см. Кожно-мягкотканый лоскут между этими двумя ранами размерами 7,0х3,5 см бледной окраски, пустой, не кровоточит. Во второй ране визуализируются поврежденные головки 11-V пястных костей. В рану свисают вырванные и размятые сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей и обрывки размозженных червеобразных и передних межкостных мышц. Дистальнее второй раны кожно-мягкотканый лоскут также бледной окраски, пустой, не кровоточит. Кисть разогнута и свисает на тыльном кожно-мягкотканом лоскуте. Дистальная фаланга I
Рис. 2. После извлечения (повреждения на 4-х уровнях).
пальца свисает только на кожном мостике шириной 2 мм. Рана культи размером 1,2х1,2 см. В области II пальца на уровне головки основной фаланги палец полностью оторван и свисает только на сухожилии разгибателя. Рана культи размером 1,0х1,0 см. В области III пальца по передней поверхности основной фаланги поперечная рана с неровными краями размером 2,0х1,0 см, сухожилия и артерии в ране отсутствуют, палец свисает только на тыльном кожном мостике шириной 1 см, бледный, пустой. В области IV пальца имеется полная ампутация на уровне головки основной фаланги, палец свисает только на сухожилии разгибателя, рана культи размерами 1,0х1,0 см. В области V пальца по передней поверхности - продольная рана с неровными краями размерами 3,0х1,0 см. Сухожилия сгибателей в ране отсутствуют. В области передней поверхности кончика пальца - дугообразная рана с неровными краями размерами 1,0х1,0 см. Кровообращение I-II-III-IV декомпенсировано - пальцы бледные, пустые, холодные, капиллярная реакция и наполнение отсутствуют, БРО-2=0. Кровообращение V пальца на уровне субкомпенсации. Все раны сильно загрязнены фаршем. При ревизии под оптическим увеличением отмечено, что в обеих ранах кисти имеются множественные разрывы сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей и червеобразных и передних межкостных мышц с размятием и размозжением их. Локтевая артерия в первой ране (д=0,9 мм) и все общепальцевые артерии (д=0,7 мм) во второй ране кисти полностью повреждены, не пульсируют. Имеются открытые переломы костей запястья в первой ране и II-V пястных костей во второй ране. В области оторванных
I-IV пальцев собственно-пальцевые артерии (д=0,5-0,6 мм) полностью повреждены, на протяжении их имеется размозжение концов, множественные разрывы интимы до уровня дистальных фаланг.
Был установлен диагноз: тяжёлая открытая травма левой кисти: неполная тракционно-раздавливающая ампутация (электромясорубкой) на уровне запястья и
II-V пястных костей с декомпенсацией кровообращения сегментов. Полная травматическая ампутация на уровне основных фаланг I, II, IV пальцев и неполная травматическая ампутация на уровне основных фаланг III и V пальцев с декомпенсацией кровообращения III пальца.
Произведена операция: ПХО ран левой кисти. Интрамедуллярный остеосинтез II и IV пястных костей спицами Киршнера. Артериальные анастомозы конец в конец и формирование культей I-IV пальцев на уровне основных фаланг. Иммобилизация кисти (рис. 3).
После операции ребёнок находился на лечении в ОРИТ. После стабилизации состояния был переведён в отделение детской травматологии. В отделении девочка получала обезболивающие средства, антибактериальную терапию (цефтриаксон, метронидазол в/в капель-но 6 дней в возрастных дозировках), гепаринотерапию (под контролем ВСК) в убывающей дозировке 7 дней, средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал по 2,0 в/в капельно на физ. р-ре 5 дней), произведено 4 сеанса ГБО, симптоматическая терапия, ежедневные
Рис. 3. После операции.
Рис. 4. Развился некроз.
перевязки с раствором бетадина и полуспиртовым раствором. Швы сняты на 10-12-е сутки. После проведённого лечения область пясти левой кисти была умеренно отёчной, кожа на проксимальном фрагменте розового цвета, культя I пальца бледно-розовой окраски. Кожа на дистальном фрагменте и культях II-V пальцев серо-синеватого цвета. Кровообращение дистального сегмента декомпенсировано, из ран между проксимальным и дистальным сегментами скудное серозно-геморрагиче-ское отделяемое. На тыле кисти в проекции дистального сегмента имеются очаги кожных покровов черного цвета, расположенные в шахматном порядке.
Вывод: у ребенка наступила декомпенсация кровообращения с некрозом дистального фрагмента левой кисти (рис. 4). После определения окончательной линии демаркации на 21-е сутки в отсроченном порядке под общим внутривенным обезболиванием произведена операция: Некрэктомия фрагмента пясти левой кисти и формирование культи. Под общим внутривенным обезболиванием после снятия повязки и обработки левой кисти и предплечья осуществлена некрэктомия дистального фрагмента пясти по границе здоровых тканей, отступив на 0,3-0,5 см от края здоровых тканей: на уровне основания пясти (рис. 5). Иммобилизация съёмной гипсовой повязкой. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.
2. Больная С., 3-х лет. 10.01.2016 г. за 45 минут до поступления кисть попала в электромясорубку. Девочка была осмотрена травматологами, реаниматологом и дежурным микрохирургом. Сделано: промедол 0,5 п/к, СА 0,5 п/к. Ребёнок поднят в отделение реанимации. Общее состояние ребенка тяжелое. Локально: при осмотре правая верхняя конечность находится в угловой трубе электромясорубки. Из её выпускного отверстия видны кончики II и III пальцев, бледной окраски, правое предплечье погружено во впускное отверстие до уровня верхней трети (рис. 6).
В палате отделения реанимации под общим внутривенным обезболиванием кетамином на фоне оксигенотерапии бригадой МЧС с помощью режущего инструмента (болгарка) под протекцией стального листа и полива водой от перегрева произведено распиливание и снятие трубки электромясорубки (рис. 7).
Рис. 5. После 2-й операции.
Рис. 6. При поступлении.
После этого произведён осмотр ран II, III и IV пальцев правой кисти, где обнаружено наличие травматической ампутации этих пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов с повреждениями сухожилий пальцев: II палец свободно свисает на мягких тканях тыльной поверхности размерами около 0,8 см в области основной фаланги, на нём же имеются резано-раздавленные раны на средней фаланге по ладонной поверхности. Отмечается слабое венозное кровотечение из дистального фрагмента. В области передней поверхности в проекции
Рис. 7. Извлечение из тубуса мясорубки.
пястно-фалангового сустава III и IV пальцев имеются резано-раздавленные раны размерами 3,0х2,5 см с неровными краями и повреждёнными концами сухожилий сгибателей, а также резано-раздавленные раны на передней поверхности средних фаланг. Кровообращение дистальных фрагментов III и IV пальцев субкомпенсированное (рис. 8).
Был установлен диагноз: неполная травматическая тракционная ампутация II, III и IV пальцев правой кисти на уровне основных фаланг с декомпенсацией кровообращения. Рваные раны II, III и IV пальцев на уровне основных и средних фаланг правой кисти по ладонной поверхности. Травматический шок I степени.
Произведена операция: ПХО, ревизия раны, осте-осинтез основной фаланги II пальца правой кисти инъекционной иглой, шов сухожилий глубоких сгибателей II, III и IV пальцев (рис. 9).
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия (цефтриаксон в возрастных дозировках), инфузионная терапия. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Девочка выписана на 10-е сутки после операции. Швы сняты на
Рис. 8. После извлечения (повреждения на 2-х уровнях).
Рис. 9. После операции.
12-е сутки после операции. Инъекционная игла удалена на 21-е сутки после рентгенологического контроля и консолидации перелома. Пальцы удалось сохранить, однако развилась комбинированная контрактура II, III и IV пальцев. Девочка направлена на реабилитационное лечение. Причиной удачного исхода лечения было сохранение кровообращения дистальных фрагментов и то, что повреждения не распространялись на сегменты пясти кисти.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Удалось сохранить пальцы кисти у 3 детей, у которых повреждения были только на пальцах, и кровообращение дистальных фрагментов было сохранено. Однако и у таких детей развивались контрактуры пальцев разной степени. В результате наступивших ишемических изменений были потеряны кисти у 5 и пальцы у 5 детей. Нагноения послеоперационных ран не наблюдалось. На стационарном лечении дети находились от 5 до 30 койко-дней, в среднем 11,5 дня.
Таким образом, можно утверждать, что лечение травм кисти и пальцев у детей, полученных при попада-
нии кисти в винты электромясорубки, остается актуальной проблемой детской травматологии и микрохирургии. При выборе тактики лечения мы исходили, прежде всего, из степени размозжения культи и сегмента, характера повреждений костей и сосудов, загрязненности ран, степени нарушения кровообращения. Максимально сохранить ткани, пальцы и кисть как органа удавалось только благодаря выбору наиболее оптимальной тактики лечения. Первоочередными целями операций являлись тщательная первичная хирургическая обработка и санация ран, надежная фиксация костных отломков, восстановление адекватного кровообращения и адекватное закрытие ран. Вместе с тем, мы считаем, что следует более строго подходить к сохранению кожных лоскутов с сомнительной жизнеспособностью, особенно, когда под ними остаются оголенная кость или сосудистый анастомоз. Показаниями к первичной ампутации (т.е. ПХО с формированием культей) мы считаем полное размозжение сегментов, а также отсутствие условий для полноценной реваскуляризации.
ВЫВОДЫ
1. Выполнение реконструктивных операций при травмах кисти и пальцев у детей винтами электромясорубки является одной из сложнейших проблем современной детской травматологии и микрохирургии.
2. Восстановление кровообращения и адекватного закрытия послеоперационных ран при таких повреждениях является приоритетной задачей.
3. Исход операций и последующие результаты во многом зависят от количества уровней повреждений, степени размозжения тканей, сохранности кровообращения дистальных фрагментов и качественного проведения первичной хирургической обработки и санации ран.
4. Показаниями к первичной ампутации и формированию культей следует считать обширное размозжение тканей и отсутствие условия для выполнения реконструктивной операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воротников А.А., Бугаев Д.А. Квалифицированная медицинская помощь пострадавшим с отчленени-ями сегментов кисти. Метод. рекомендации. Ставрополь 2005: 38.
2. Голубев И.О., Гришин В.М. Задний межкостный лоскут предплечья в реконструкции кисти у детей. Травматол и ортопед России 2014; 2.1.
3. Исаков Ю.Ф., Немсадзе В.П., Кузнечихин Е.П.. Ги-нодман Г.А. Лечение ран у детей. М Медицина 1990: 192.
4. Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А., Барсук В.И. Удлинение культей пальцев кисти и устранение укорочений фаланг и пястных костей. Вестн травматол и ортопед им Н.Н. Приорова 2004; 1: 66-70.
5. Матвеев Р.П., Петрушин А.Л. Вопросы классификации и терминологии открытых повреждений кисти (обзор литературы). Травматол и ортопед России 2011; 2 (60): 191.
6. Низов О.Н., Минаев Т.Р., Юлдашев А.А. и др. Выбор тактики лечения при тракционных и раздавливающих травмах кисти и пальцев. Вестн экстр медицины 2013; 2: 10-15.
7. Новиков А.В., Щедрина М.А. Предпосылки к созданию системы реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти. Мед-соц экспертиза и реабилитация 2001; 3: 24-27.
8. Пирожкова Т.А., Андреева Л.А. Оценка функции кисти в свете медико-социальной экспертизы. Мед-соц экспертиза и реабилитация 2000; 3: 25-27.
9. Родоманова Л.А., Кутянов Д.И., Мелихов К.С. и др. Современная структура тяжёлых повреждений кисти, вызванных действием тупой травмирующей силы. Травматол и ортопед России 2011; 4: 5.
10. Berger R.A., Weiss C. Hand Surgery. N Y Lippincott Williams and Wilkins 2004: 552.
БОЛАЛАРДА ЭЛЕКТР ГУШТМАЙДАЛАГИЧ ВИНТЛАРИ БИЛАН КАФТИ ВА БАРМОКЛАРИНИ ТРАКЦИОН-ЭЗИЛГАН ОЧИК ЖАРОХ.АТЛАРИНИ ДАВОЛАШ С.Ю.Наврузов, О.Н.Низов, Т.С.Мусаев, А.А.Юлдашев, Ф.А.Машарипов, Н.Н.Толипов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ма°олада 2000 йилдан 2016 йил январигача булган даврда РШТЁИМда даволанишда булган болаларда электр гуштмайдаличга тушгандан кейин °ул кафти орир жаро^атлари олган 13 *олат та^лил °илинган. 3 та болада фа°ат бармо°лар жаро^атланганида ва дистал фрагментларда °он айланиши са°ланиб °олганида °ул кафт бармо°ларини са°лаб °олишга эришилди. Ишемик узгаришлар пайдо булиши о°ибатида 5 беморда °ул кафти ва 5 беморда бармо°лар са°лаб °олишни имкони булмади. Бундай лолларда барча даволаш чоралари болаларда °ул кафти ва бармо°ларни максимал са°лаб °олишга °аратилган булиши керак, лекин ортга °айтмас узгаришлар пайдо булган ^олатларда уз ва°тида сорлом ту°ималар чегарасида некрэктомия утказилиши лозим.
Контакт: Наврузов Сергей Юнусович,
ординатор РНЦЭМП.
Тел .+998908059370
Эл.адрес: [email protected]
