CC BY
19
СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Асабаев А.Ш.,Оспанов О.Б., Каюпов Б.А., Канаев Р.Ж., Ровгалиев Б.С., Муканов Е.М. Национальный научный медицинский центр, Астана, Казахстан
Несмотря на высокий прогресс в отечественной гепатобилиарной хирургии, появления новых мало- и неинвазивных методов оперативного лечения, проблема лечения пациентов с осложнениями портальной гипертензии остается актуальной. Связано это, в первую очередь, с тяжелыми фоновыми заболеваниями, общим состоянием пациентов, частыми рецидивами кровотечений, сопутствующей патологией.
В условиях хирургического отдела АО «Национальный научный медицинский центр» в период с 2001 по 2010 год на стационарном лечении находилось 248 пациента с различными осложнениями портальной гипертензии на фоне цирроза печени, у всех пациентов в анамнезе имело место кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, у 196 (79%) имелись явления гиперспленизма. Госпитализация в хирургический отдел производилась в плановом порядке, либо переводом из других клиник Республики Казахстан.
В качестве хирургического лечения данного контингента больных использовались операция Сугиура (проксимальная резекция желудка с перевязкой варикозных вен пищевода) со спленэктомией - у 156 (63%), а также спленэктомия - у 92 (37%) пациентов (преимущественно больным с явлениями гиперспленизма). Кроме того, в послеоперационном периоде, 140 больным произведена трансплантация фетальных гепатоцитов. Средняя продолжительность койко-дня составило 14,2±1,1.
При изучении отдаленных результатов через 6 месяцев, 1 год и 2,5 года выявилось, что у всех пациентов данной группы осложнений не было. Отмечалось улучшение показателей лабораторных и инструментальных методов исследования.
ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА И ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ (РЕКОНСТРУКЦИИ)
Асабаев А.Ш., Канаев Р.Ж. Орекешова А.М., Ровгалиев Б.С. Национальный научный медицинский центр, Астана, Казахстан
Значительное увеличение лапароскопических оперативных вмешательств на желчных путях способствует росту частоты ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков, являющихся причиной образования высоких рубцовых стриктур. Причинами повреждений чаще всего служат термические ожоги при выделении шейки пузыря, травмы стенки гепатикохоледоха, неправильное наложение клипсы на пузырный проток или пузырную артерию.
В условия хирургического отдела АО «Национальный научный медицинский центр» за период с 2001 по 2010 гг. обследовано 58 больных, напраленных с ятрогенными повреждениями внепеченочных желчных протоков в возрасте от 32 до 76 лет. Высокие повреждения желчных протоков локализовались в области долевых печеночных протоков (по Гальперину -2) у 4 (6,9 %) больных, в области конфлю-энса желчных протоков (-1) - у 8 (13,8%), а в области отхождения пузырного протока (0) - у 40 (69%) больных, повреждение дистальных отделов общего желчного протока (+1,+2) - у 6 (10,3%) пациентов. Наибольшее количество ятрогенных повреждений приходится на частичное (37,2%) и полное пересечение гепатикохоледоха (31%) во время операции; наложение клипс на холедох выявлено в 18,6% случаев. Так, у 112 (85,4%)больных на момент поступления отмечены явления механической или смешанной желтухи, у 43 (32,8%)- наружные желчные свищи, а у 51(38,9%) пациента выявлены гнойный холангит, билиарный цирроз печени, проявления портальной гипертензии или печеночно-почечной недостаточности. Преимущественным методом хирургической коррекции в условиях нашей клиники является реконструктивная операция - гепатикоеюноанастомоз по Ру на сменном транспеченочном дренаже. Всем пациентам ежеквартально проводилась смена дренажа с бактериологическим анализом желчи и биохимическими анализом крови. В дальнейшем для определения степень адаптации слизистой в зоне гепатикоеюностомии и сроков смены транспеченочного дренажа применялась динамическая гепатикоеюноскопия.
По результатам гепатокоеюноскопии 53(92%) пациентам сменный чреспеченочный дренаж заменен беспросветным стентом. У 5(8%) пациентов установлен сменный перфорированный транс-печеноный дренаж. При проведении исследования у 1 (0,58%) пациентки диагностирован сладж желчи выше зоны анастомоза, которую с помощью ирригации теплого раствора 0,5% новокаина удалось фрагментировать и отмыть.
Продолжительность исследования занимает в среднем до 10-15минут. Оценено состояние билиодигестивного соустья, во всех случаях края анастомоза были ровные, белесоватого цвета, изъязвлений, конкрементов не было.
Метод гепатикоеюноскопии в 92% случаях позволил визуально оценить состояние билиодиге-стивного анастомоза. По результатам обследования пациентам удалось сократить сроки каркасного дренирования на 6 месяцев, что значительно улучшило качество жизни пациентов. Динамическую гепатикоеюноскопию рекомендуем проводить пациентам после реконструктивной операции на желчных путях с применением транспеченочного дренажа на 16-18 месяцы послеоперационного периода, когда сформирован тоннель.
Выводы:
1.Ятрогенные повреждение внепеченочных желчевыводящих при выполнении холецистэктомии остаются актуальной проблемой во всех хирургических стационарах. Однако чаще эти осложнения более вероятны на этапе освоение методики и в хирургических отделениях, где выполняются небольшое количество холецистэктомий. Частота развития ятрогенной повреждений внепеченочных желчных протоков зависит от коллективного и индивидуального хирургического опыта.
2. При лечении пациентов необходимо использование единого тактико-диагностического и лечебного алгоритма при ведении данного контингента больных и их концентрации в специализированных хирургических отделениях.
3. Крайне необходимо для хирургов, особенно хирургических отделений с небольшим объемом выполняемых лапароскопических вмешательств, является регулярное практическое повышение квалификации по специальности «Эндоскопическая хирургия» на базе учебно-методических центров эндоскопической хирургии.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СЕПТАЛЬНЫХ ДЕФЕКТОВ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ИЗ ПРАВОСТОРОННЕЙ БОКОВОЙ ТОРАКОТОМИИ
Абролов Х.К, Махмудов М.М, Бердиев К.Б.
Республиканский специализированный Центр хирургии им. акад. В.Вахидова, Ташкент,
Узбекистан
Наиболее универсальным доступом для выполнения операций в условиях искусственного кровообращения является срединная стернотомия (СС). Однако, СС разрушает целостность каркаса грудной клетки, нередко приводит к развитию гнойного медиастинита, удлиняет сроки лечения. Учитывая это, в последнее время дефекты переогородок сердца и сочетающиеся с ними пороки стали устранять из правосторонней боковой торакотомии (ПБТ).
Материал и методы. У 175 оперированных в качестве доступа для радикальной коррекции дефектов перегородок сердца и сочетающихся с ним пороков была использована передняя правосторонняя боковая торакотомия (ПБТ) в 4-м межреберье со стандартным подключением больного к магистралям АИК по Barrat & Boys. Возраст оперированных колебался от 3 до 40, составляя в среднем 13,7±2,3 лет. Выполнены следующие хирургические вмешательства: ушивание (94) или пластика (22) изолированных дефектов межпредсердной перегородки (ДМПП); радикальная коррекция неполной формы атриовентри-кулярного канала (5), дислокация аномально дренирующихся правых легочных вен в левое предсердие (14), пластика ДМПП после ранее выполненной баллонной вальвулопластики клапанного стеноза легочной артерии при триаде Фалло (22), ушивание или пластика подтрикуспидального дефекта межжелудочковой перегородки (12), открытая митральная комиссуротомия с пластикой ДМПП при синдроме Лютембахера (1), устранение разрыва аневризмы синуса Вальсальвы и сопутствующего ДМЖП (4), изолированное биопротезирование трикуспидального клапана при аномалии Эбштейна (1). Основной этап операции в 108 из 175 вмешательств выполнялся в условиях полного ИК c фармако-холодовой кардиоплегией, хотя изолированные дефекты (67) устранялись на сокращающемся сердце, используя для этого параллельное ИК.
Результаты.
Все 175 операции, осуществленные из ПБТ, протекали без технических трудностей; основные этапы устранения порока удалось выполнить в полном объеме, соответственно протоколу; ни в одном наблюдении не возникла необходимость в конверсии. Применение правосторонней боковой торакотомии привело к значимому сокращению общей продолжительности операции, укорочению времени ИВЛ и сроков пребывания больного в отделении реанимации, а также уменьшению послеоперационного пребывания больного на койке не более чем 5,4+1,7 дней. Пациенты отмечали особое удовлетворение в связи с достигнутым косметическим эффектом.
Заключение. Таким образом, радикальная коррекция дефектов перегородок сердца и сочетающихся с ним пороков сердца в условиях искусственного кровообращения может быть выполнена из правосторонней боковой торакотомии. Этот доступ обеспечивает достаточную экспозицию зон, на которых выполняются хирургические манипуляции и приводит к положительным результатам в медико-социальном плане.
