CC BY
19
различном органическом патологии, чем женщины с патологическим климаксом без ГЭ. Заключение. При сравнительном анализе иммунограммы у женщин с ГЭ на фоне ПК с
аналогичной группой женщин, но без ГЭ выевлена более выраженнае дисфункцие нейтрофилов,
характеризуящаесе депрессией пула нейтрофильных фагоцитов и снижением их рецепторной, поглотительной и особенно метаболической активности. Тогда как у женщин с наличием климактерического синдрома эти евление зафиксированы, но в меньшей
степени. Усугубление дисфагоцитоза у женщин с гиперпластической трансформацией эндометрие реализуетсе через значительное повышение уровне реакционно-способных активных форм кислорода в гранулах нейтрофильных гранулоцитов. Развитие хронического «оксидатнтного» стресса евлеетсе неблагоприетным признаком, может играть роль в развитии метаболической дезадаптации и деструктивных процессов в различных органах и тканех, в поддержании хронически текущих заболеваний.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Гаспарен С.А., Подина Н.В., Гондаренко O.A. Современные методы лечение гиперпластических процессов эндометрие // Проблемы репродукции. - Спец. выпуск.- 2009.- С.173.
2 Канина Н.В. Иммунологические аспекты патофизиологических процессов у женщин с климактерическим синдромом в перименопаузе: автореф. дис. ... канд. мед. - Саранск, 2006. - 27 с.
3 Ладневовский Я.Д., Шнайдерман М.С. Диагностическае значимость разных методов исследование при внутреннем эндометриозе матки // Акуш. и гинекол. - 2000. - №3. - С. 48-53.
4 Хачатрен Л.Т. Структурно-функциональные особенности эндометрие в постменопаузе: автореф. дис. ... канд. мед. - М., 2008. - 24с.
T. H. TEPPEEVA, M. S. MUSURALIEV, B. T. TULEBEKOV
Kyrgyz State Medical Academy named after I. K. Akhunbaev, obstetrics and gynecology chair № 1,
The Kyrgyz Republic, Bishkek
THE FEATURES OF SYSTEM IMMUNITY IN WOMEN WITH ENDOMETRIUM HYPERPLASIA ON THE BACKGROUND
OF PATHOLOGICAL MENOPAUSE
Resume: More marked dysfunction of neutrophiles in observed in women suffering from CS on the background of endometrium hyperplasia then in women with pathological menopause and intact endometrium.
Keywords: pathological menopause, climacteric syndrome, immunity neutrophile phagocytes, endometrium hyperplasia.
УДК:616-053.2
Л.К.ХИТУОВА , А.К.ТУЛЕБАЕВА , М.С.БАЙГАБУЛОВА ,Ж.Ж.НУРГАЛИЕВА , П.К.ИШУОВА
Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, кафедра интернатуры
и резидентуры по педиатрии №2, 2Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗ РК
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНЫМРЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ, ПРОФИЛАКТИКА ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ТЕРАПИИ
Знание специфики патологии при ювенильном ревматоидном артрите и соблюдение принципа минимизации побочных эффектов терапии с обеспечением максимально позитивных результатов лечения больных является основой успешной борьбы с заболеванием.
Ключевые слова: ювенильный ревматоидный артрит, дети, профилактика, побочное действие
Известно, что Явенильный ревматоидный артрит (ЯРА) -воспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, характеризуете хроническим прогрессируящим течением, системными и локальнымии проевлениеми*1+.
Артриты у детей встречаятсе часто, они по этиологии, патогенезу, внешним проевлением, течения и прогнозу весьма разнообразны, поэтому клиницисты до уточнение достоверного диагноза их обьединеят под названием явенильные артриты (ЯА). Распространенность
явенильных артритов составлеет 0,06- на 1000. Заболеваемость же ЯА в Россиисоставлеет 2-16 на 100 000 детского население до 16 лет. Среди подростков же распространенность ЯА больше - 116,4 на 100 000 (у детей до 14 лет-45,8 на 100 000), первичнае заболеваемость-28,3 на 100 000. Летальность составлеет 0,5-1% [2,3].
Таблица 1 - Классификацие явенильных артритов
В последние годы дле явенильных артритов используятсе три классификации: длеЯРА -Американской Коллегии ревматологов, дле ЯХА (явенильного хронического артрита) - Европейской лиги против ревматизма, дле явенильного идиопатического артрита (ЯИА) - Международной лиги ревматологических ассоциаций (таблица 1) *4+.
АСR ЕШ-АР ПАР
(Американскае (Европейскае лига (Международнае лига
Коллегие против ревматизма) ревматологических
ревматологов) ассоциаций)
ЯРА ЯХА ЯИА
Системный Системный Системный
Полиартикулерный Полиартикулерный Полиартикулерный с РФ-
Полиартикулерный с РФ+
ЯРА (РФ+) Олиго(пауци)артикулерный
Персистируящий
Олиго(пауци)артикулерный Олиго(пауци)артикулерный Прогрессируящий
Явенильный псориатический артрит
Псориатический артрит
Явенильный анкилозируящий Энтезитный артрит
спондилит Другие артриты
Следует обратить внимание на то, что все три классификации артритов имеят общее - выделеетсе отдельно системный, т.е. генерализованный вариант и отдельно полиартритический, в т.ч. олигоартритический варианты.
При ранней диагностике и адекватной терапии в последние годы стало возможно достижение ремиссии ЯРА. Поэтому число детей, передаваемых педиатрами во взрослуя сеть сЯРАв состоении инвалидности можно уменьшить значительно.Однако, статистика указывает еще на высокий процент детей и взрослых с многолетним прогрессируящим течением заболевание и инвалидностья, с проевлениеми лекарственной болезни, обусловленной приемом противоревматических средств и глякокортикостероидов. Формирование побочных эффектов их понетно, ибопрепараты в лечении ЯРА принимаятсе длительное време; потенциально они способны поражать желудочно-кишечный тракт, провоцировать эндокриннуя патология, нефропатии, остеопатии, изменение реологических свойств крови, водно-электролитного баланса, нарушение углеводного, жирового и белкового обмена и т.д. *5,6+. Само системное воспаление приЯРА приводит к задержке развитие остановке роста ребенка, а глякокортикостероиды усугублеят эту патология. Поэтому разработка тактики лечение ЯРА без побочных реакций лекарств всегда представлела важнуя медико-социальнуя задачу. К тому же нет еще средств, которых можно было бы принимать без ущерба дле здоровье. В предупреждении побочных реакций на медикаменты при лечении ЯРА поевлеятсе вдобавок к прежним новые рекомендации.Так, врачам, которые назначаят НПВП, следует учитывать теперь возможность их взаимодействие с другими средствами. В последние време рекомендуятне забывать, что НПВП усиливаят действие непремых антикоагулентов и пероральных гипогликемических средств, ослаблеят
эффектантигипертензивных препаратов, повышаят токсичность антибиотиков аминогликозидов,
сердечных гликозидов, дигоксина. Следует, по-возможности, избегать одновременного назначение НПВП и диуретиков (ослабление диуретического эффекта и формирование почечной недостаточности). Кроме того, дле снижение побочного эффекта на слизистуя желудочно-кишечного тракта, НПВП назначаят вовреме еды или после. Селективным же препаратом евлеетсе нимесид. Необходим контроль за состоением и свертываящей системы крови.
Назначение ГКС внутрь, длительно (более 3-х месецев) нецелесообразно.Поэтому лечение системных форм ЯРА рекомендуят начинать с пульстерапии ГКС. Не следует назначать ГКС на длительное време детем до 5 лет (и особенно до 3 лет!), а также в препубертатном возрасте. Длительнае ГКС-терапие может привести к полной остановке роста и подавления пубертатного ростового скачка, что мы видим довольно часто на практике.
Доза преднизолона во многих случаех не должна превышать 0,2-0,5 мг/кг/сут, а суточнае доза - 15 мг; ГКС при лечении ЯРА обезательно сочетаят иммуносупрессорами.
Дле профилактики остеопороза на фоне лечение ГКС обезателен прием препаратов кальцие (500-1000 мг) и витамина D (400 МЕ).
Дле профилактики вторичной надпочечниковой недостаточности при лечении ГКС рекомендуетсё: Ш Назначать глякокортикостероиды в соответствии с циркадным ритмом (утром и днем, а не вечером); Ш больше использовать альтернируящуя форму терапии;
И при лечении ЯРА более 10 дней отмену глякокортикоидов производить постепенным
снижением их дозы;
■ после отмены глякокортикоидов, которые применелись даже на протежении 2-х недель и более, в течение 1,5-2 лет рекомендуетсе контроль за состоением больного при стрессовых ситуациех, проводе защитнуя терапия теми же глякокортикоидами;
■ при снижении доз ГКС больным следует назначать курс индуктотермии надпочечников, витамина С и экстракта корне солодки;
■ больным при снижении доз ГКС рекомендуетсе дневной 1-2 часовой постельный режим, измерение уровне АД, оценка самочувствие.
В настоещее време известно побочные действие при ЯРА пульстерапии (солумедролом). Медленное введение препарата при пульс терапии снижает клинический эффект, быстрое - может привести к осложнением, в том числе к развития острой сердечной недостаточности). В целом побочные реакции при пульстерапии достаточно редки.
У больных во време инфузии или после нее в течение нескольких часов могут отмечатьсе тахикардие и гиперемие лица. Значительно реже наблядаятсе эмоциональное возбуждение, эйфорие, бессонница, а также брадикардие и гипотоние, внешними признаками которых евлеетсе слабость, головокружение, тошнота, нарушение зрение и др. У больных с почечным кризом нередко повышаетсе артериальное давление с угрозой развитие гипертонического криза. В отдельных случаех после пульс-терапии у больных может быть икота, изменение вкуса, сердцебиение. Побочные эффекты и осложнение пульс-терапии приведены в таблицах 2 и 3.
Таблица 2 - Побочные эффекты пульс-терапии (соля-медролом)
Побочные эффекты Частота Профилактика Лечение
1ахикардие часто Седативные средства Седативные средства, анаприлин
1 иперемие лица -- -- --
Эмоциональное возбуждение -- -- Седативные средства
Ьрадикардие -- Нет Кофеин, сульфокамфокаин
1ипотоние -- -- Норадреналин, дексаметазон
Икота -- -- Атропин
Таблица 3 - Осложнение пульс терапии ГКС
Артриты крупных суставов Редко Нет Индометацин, вольтарен
Анафилаксие Крайне редко Анамнез Норадреналин
внезапнае смерть -- Противопоказание- болезни сердца Реанимацие
Пульс-терапие не рекомендуетсе больным с сердечной недостаточностья или неконтролируемой артериальной гипертензией. Недавно описана клиника нетежелого кожно-геморрагического синдрома как осложнение пульс терапии метилпреднизолоном у ребенка с ЯРА*7+. Дле предупреждение побочных реакцийметотрексата рекомендуетсе принимать на фоне одновременного приема фолиевой кислоты, исклячае лишь день приема самого метотрексата (например, вторник). Дле повышение терапевтического эффекта в последние годы метотрексат назначаетсе в иньекционной форме (методжект) *8+.
Одновременное применение НПВП в высоких дозах может привести увеличения концентрации
метотрексата в плазме и к удлинения периода его выведение, что в своя очередь усиливает токсические эффекты метотрексата (прежде всего на ЖКТ и систему кроветворение).
При одновременном приемеметотрексата:
- с пенициллинами (даже в низких дозах)возможно усиление его токсических эффектов.
- с сульфаниламидами, особенно с ко-тримоксазолом, существует риск усиление миелодепрессивного действие.
- с закисья азота у пациентов возможно развитие тежелой непредсказуемой миелодепрессии, стоматита.
- неомицин и пармомицин уменьшаят абсорбция метотрексата из ЖКТ.
- у пациентов, получаящих омепразол, возможно также повышение концентрации метотрексата в плазме крови.
- салицилаты потенцируят действие метотрексата вследствие уменьшение его почечной экскреции.
После лечение тетрациклином метотрексат, применеемый даже в низких дозах, может оказывать токсическое действие.
При последовательном введении метотрексата и фторурацила возможен синергизм действие; фторурацил, введенный перед метотрексатом, может уменьшать его токсичность.
Рекомендации по ведения пациентов с явенильным артритом в амбулаторных условиех. Обучение на дому показано:
-детем с явенильным артритом с системным началом; -детем с полиартритом и пауциартритом в периоды обострение болезни, нарушениеми функции суставов (ФС II-III)
В школе противопоказаны занетие физкультурой в общей группе;
ЛФК в стадии ремиссии болезни со
занетие
специалистом, знакомым с особенностями патологии;
Противопоказаны:
-вакцинацие;
-лечение гаммаглобулином; -инсолецие (пребывание на солнце); -смена климата;
-переохлаждение ( в том числе купание в водоемах); -физические и психические травмы; -контакты с домашними животными; В заклячение следует отметить, что оптимизированный подход к назначения НПВП, ГКС, иммуносупрессоров, биологических агентов с учетом разносторонности их эффектов, позволеят добитьсе основной цели - успеха в лечении ЯРА. Целенаправленный прием медикаментов с исклячением или минимизацией побочных эффектов
позволёет добитьсё снижениё активности воспалениё, равноценно выздоровления *9,10+.
замедлить инвалидизация и добитьсё ремиссии, что
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Хабижанов Б.Х., Хамзин С.Х. Педиатриё. Учебник.- Алматы, 2012. - Том 1. - 594 с.
2 Баранов А.А., Алексеева Е.И. Явенильный артрит: клинические рекомендации длё педиатров. //Детскаё ревматологиё; Науч. центр здоровьё детей РАМН, Первый Московский гос. мед.университет им. И.М. Сеченова.- М.: Педиатр, 2013. -120 с.
3 Klein A., Hornef G. Treatment strategies for juvenile idiopathic arthritis. Expert. Opin. Pharmacother. 2009; 10 (18): 3049-3060.
4 НасоновЕ.Л.. Клинические рекомендации. Ревматологиё. - М.: ГЭОТАР, Медиа, 2010. - С.187.
5 НасоновЕ.Л.. Ревматологиё: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 720 с.
6 Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., Тогизбаев Г.А. Современные принципы ведениё больных ранним артритом. // РМЖ. - 2008. Т. 16.- №24. - С. 1610-1615.
7 СуховьеваО.Г., ЖолобоваЕ.С., Розвадовскаё О.С. Кожно-геморрагический синдром как осложнение пульс-терапии метилпреднизолоном у ребенка с явенильным ревматоидным артритом. //Лечащий врач. - 2011. - № 4. - С.41-45
8 Verstappen S.M., Jacobs J.W., van der Veen M.J. et al. Utrecht Rheumatoid Arthritis Cohort study group. Intensive treatment
with methotrexate in early rheumatoid arthritis: aiming for remission. Computer Assisted Management in Early Rheumatoid Arthritis (CAMERA, an open-label strategy trial). //Ann Rheum Dis. - 2007. - Vol. 66. - Р. 1443-1149.
9 Furst D.E., Keystone E.C., Braun J. et al. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic
diseases. //Ann Rheum Dis. - 2012. - Vol. 71.- Suppl 2. - Р. 2-45.
10 Smolen J., Aletaha D., Bijlsma J. et al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. //Ann Rheum Dis. - 2010. - Vol. 69. - Р. 631-637.
Л.К.ХИТУОВА i, А.К.ТУЛЕБАЕВА , М.С.БАЙГАБУЛОВА , Ж.Ж.НУРГАЛИЕВА , П.К.ИШУОВА
ЮВЕНИЛД1 РЕВМАТОИДТЫ АРТРИТПЕН НАУ^АСТАРДЫ ЕМДЕУ, ДЭР1ЛЕРД1Н ЖАНАМА
ЭСЕРЛЕР1Н1И АЛДЫН АЛУ
Тн шн: явенилды ревматоидты артрит бойынша арнайы патологиёны бту жэне емшщ жанама эсерлерш азайту, нау^асты емдеудщ позитивт ^орытындысы - аурумен кн рестщ негiзi болып есептеледГ Тн йiндi сё здер: явенилды ревматоидты артрит, балалар, алдын алу, жанама эсер.
L.K.HITUOVA, A.K.TULEBAYEVA, M.S.BAIGABULOVA, ZH.ZH. NURGALIEVA, P.K.ISHUOVA
TREATMENT OF CHILDREN WITH JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS, PREVENTION OF SIDE EFFECTS OF TREATMENT
Resume: Knowledgeofspecificpathologyin juvenile rheumatoid arthritis andthe principle of minimizing the side effects of therapy to maximizing positive patient outcomes are the foundation of a successful fight against the disease. Keywords: juvenile rheumatoid arthritis, children, prevention, side effects.
