CC BY
33
ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ БАЛЛОННАЯ
АНГИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ СТЕНОЗОВ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ ФИСТУЛ
Киселев Н.С., Чернышев С.Д., Злоказов В.Б., Идов Э.М.
Центр сердца и сосудов им. М.С. Савичевского ГУЗ «СОКБ №1», Екатеринбург, Россия
Наличие постоянного сосудистого доступа необходимо для проведения программного гемодиализа пациентам, страдающим терминальной хронической почечной недостаточностью. Наиболее безопасным и удобным в использовании является артериовенозная фистула. Однако со временем возрастает вероятность развития в ней стенозов, что приводит к нарушению функционирования доступа. С целью коррекции работы артериове-нозной фистулы все чаще используются эндо-васкулярные технологии, в том числе баллонная ангиопластика.
Цель: Оценить возможности эндоваскулярной баллонной ангиопластики для лечении стенозов артериовенозных фистул.
Материал и методы: Нами с 2007 года было выполнено 18 баллонных ангиопластик стенозов артериовенозных фистул у 8 пациентов, находящихся на программном гемодиализе и получавших антикоагулянтную терапию. Продолжительность лечения пациентов диализом составляла от 9 месяцев до 13 лет. До ангиопластик фистулы функционировали от 0,5 до 11 лет. Эндоваскулярные вмешательства выполнялись при появлении признаков дисфункции сосудистого доступа без признаков тромбоза. У всех пациентов были выявлены устьевые гемодинамически значимые стенозы, у 6 пациентов также имели место стенозы в дистальной части в независимости от типа фистулы. Первично проводили обязательную ангиографию верхней конечности с использованием бедренного доступа. Последующие ангиопластики выполняли через антеградный доступ в плечевой артерии. Общих и местных послеоперационных осложнений не выявлено.
В одном наблюдении у пациентки с фистулой по Brescia-Cimino выполнялась пункция фистульной вены с последующей баллонной ангиопластикой анастомоза. Из-за технических проблем с ретроградным проведением проводника через извитые аневризматически измененные сосуды от этого доступа решено было отказаться.
Результаты: У всех пациентов баллонная ангиопластика стенозов артериовенозных фистул позволила продлить работу сосудистого доступа. В 3 наблюдениях фистулы функционируют адекватно более 1 года после вмешательств. Повторные ангиопластики выполнялись у 4 пациентов через 3-10 месяцев. В одном наблюдении - 6 ангиопластик в течение 2 лет.
Основной сложностью в поддержании функционирования артериовенозных фистул у таких пациентов является нестабильность систем гемостаза, сложность подбора антикоагулянт-ной терапии. В 1 случае по этой причине через 2,5 месяца после ангиопластики наблюдался тромбоз фистулы.
Нами отмечено, что стенозы артериовенозных фистул крайне ригидны. Это приводит к тому, что при первой ангиопластике при диаметре фистулы в среднем 5 мм не удается добиться полного раскрытия баллона диаметром 2,5 мм даже при 18-20 атм., что наблюдалось в двух случаях. Но, несмотря на это, результаты вмешательств во всех случаях расценивались как удовлетворительные в связи с достижением адекватного для проведения гемодиализа кровотока по фистуле. При повторных вмешательствах в отдаленном периоде у этих пациентов ангиографические результаты ангиопластик были лучше.
Заключение: Баллонная ангиопластика является эффективным методом лечения стенозов артериовенозных фистул у пациентов на программном гемодиализе и позволяет увеличить продолжительность функционирования этого постоянного сосудистого доступа.
КОРРЕКЦИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ
У ПАЦИЕНТОВ С ИНФИЦИРОВАННОЙ НЕЙРОИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Киселев Н.С., Чернышев С.Д., Грачева ТВ., Идов Э.М. Центр сердца и сосудов им. М.С. Савичевского ГУЗ «СОКБ №1», Екатеринбург, Россия
По данным статистики у 15% больных сахарным диабетом диагностируется синдром диабетической стопы, нередко сопровождающийся критической ишемией нижних конечностей. Одним из наиболее перспективных методов коррекции сосудистых нарушений у таких пациентов сегодня считается чрескожная чреспросветная баллонная ангиопластика и стентирование артерий.
Цель работы: Оценить эффективность и безопасность применения эндоваскулярных методов восстановления кровотока в артериях нижних конечностей у пациентов с инфицированной нейроишеми-ческой формой синдрома диабетической стопы.
Материал и методы: С 2007 года нами проведено эндоваскулярное лечение артерий нижних конечностей при осложненной форме синдрома диабетической стопы с критической артериальной ишемией 14 больным (11 мужчин и 3 женщины, средний возраст - 59,2±7,2 лет, сахарный диабет в течение 16,7±8,9 лет). Всем пациентам до вмешательства выполнялись КТ-ангиография, УЗДГ и субтракционная ангиография нижних конечностей. У 3 больных наблюдалось изолированное значимое поражение ПБА, у одного - ЗББА. У 11 больных отмечалось поражение 2 и более
Тезисы ежегодной научно - практической конференции Российского Научного Общества Интервенционных Кардиоангиологов «Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии» Москва, 11 -13 ноября 2009 г.
артерий нижних конечностей. При этом выполняли эндоваскулярное вмешательство только в бедренно-подколенном сегменте. Во всех случаях проводилась баллонная ангиопластика. При остаточном стенозе более 50% или гемодинамически значимой диссекции выполнялось стентирование ПБА саморасширяющимися стентами (3), а ЗББА - баллонрасширяемым стентом (1). В одном наблюдении после ангиопластики выявлена спиралевидная диссекция подколенной артерии. В этом случае коррекция осуществлялась с помощью аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования. Общих и местных послеоперационных осложнений не выявлено.
Результаты: Во всех случаях после восстановления кровотока наблюдалась выраженная активация репаративных процессов, заживление ран в течение 2-6 недель, конечности были сохранены. Также наблюдалось исчезновение болей покоя с момента выполнения вмешательств. При многоуровневом поражении восстановление кровотока только в бедренно-подколенном сегменте во всех наблюдениях оказалось достаточным для стабилизации гнойно-некротического процесса стопы, необходимости в повторных вмешательствах на артериях голени не было. Такой подход позволил снизить травматичность вмешательства, уменьшить вероятность интраоперацион-ных осложнений при удовлетворительном клиническом результате.
У пациентов через 6-24 месяцев после лечения выполняли УЗДГ артерий нижних конечностей, оценивалось ограничения в повседневной физической активности при помощи шкалы нижней конечности (ФШНК). Рестеноз в стенте в ПБА наблюдался у одной пациентки, что потребовало повторного эндоваскулярного вмешательства через 11 месяцев после первой процедуры. Средний балл ФШНК в группе пациентов с эндоваскулярным лечением составил 45,5±25,4, тогда как в группе пациентов без вмешательства
- 32,4±17,9.
Заключение: Эндоваскулярное лечение артерий нижних конечностей у пациентов с инфицированной нейроишемической формой синдрома диабетической стопы является безопасным и эффективным методом, позволяющим сохранить опорную конечность и добиться заживления ран стопы.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕНТОВ MGUARD, ПОКРЫТЫХ СЕТЧАТОЙ ОБОЛОЧКОЙ
Кислухин Т В., Лапшина Н. В., Книжник Н. И., Хохлунов С.М.
Самарский областной клинический кардиологический диспансер, Самара, Россия
Цель работы: оценка эффективности, непосредственных результатов и безопасности процедуры стентирования с использованием стентов MGuard (Inspire MD)
Материал и методы: стент MGuard представляет из себя голометалический стент, покрытый специальной микросеткой для более эффективного снижения риска тромбоэмболических осложнений во время стентирования.
В отделении рентгенохирургии СОККД были выполнены эндоваскулярные вмешательства у 12 пациентов с поражением коронарного русла. В 9 случаях (75,0%) поражение коронарных артерий было представлено стенозами 75%-90%, в 3 случаях - окклюзией (25%). Возраст больных варьировал от 52 до 61 года. Во всех случаях пациентами были мужчины.
У 8 пациентов, имеющих стабильную стенокардию III ФК, процедура проводилась в плановом порядке, 4 пациентов были взяты в рентгено-перационную при остром коронарном синдроме с подъемом ST сегмента. В 4 случаях вмешательство проводилось на правой коронарной артерии (ПКА), в 5 случаях - на передней межжелудочко-вой артерии (ПМЖВ), в 2 случаях на огибающей артерии (ОА), и в одном - одномоментно на ПМЖВ и ОА. У одного пациента асимметричный стеноз ПМЖВ был осложнен аневризмой коронарной артерии.
Методика стентирования не отличалась от методики с применением «обычных» стентов. Всего было имплантировано 13 стентов. Обязательными условиями процедуры были выполнение преди-латации и возможность покрытия пораженного участка коронарной артерии одним стентом. Исходя из последнего условия, длина поражения не превышала 25 мм. Бифуркационные поражения также были исключены.
Результаты: успех вмешательства (адекватный кровоток Т1М1 III по магистральной артерии) имел место в 12 (100%) случаях. В 3 случаях (25%) ангиографически констатирована окклюзия мелких (до 1,5 мм) боковых ветвей, в 6 (50%) случаях
- их выраженная компрометация до 75-90%, что связано с конструкцией стента и наличием сетки, покрывающей стент.
Непосредственных осложнений при эндо-васкулярных вмешательствах не наблюдалось. Ангиографических признаков эмболизации дистального русла выявлено не было. Трудностей с проведением стента к месту стентирования мы не имели. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии.
Выводы:
1. Стентирование коронарных артерий стентами MGuard является безопасной и эффективной процедурой, однако следует помнить о высокой степени компрометации боковых ветвей и, следовательно, ограничениях в применении данных стентов в бифуркационных стенозах.
2. Нет данных о возможности выполнения ^эвтд-пластики после имплантации стентов MGuard.
3. Необходимо изучение отдаленных результатов стентирования стентами MGuard.
Тезисы ежегодной научно-практической конференции Российского Научного Общества (№ 19, 2009) Интервенционных Кардиоангиологов «Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии» Москва, 11 -13 ноября 2009 г.
