CC BY
32
ш
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
УДК 616.714+616.831]-001:616.89-008.45/.48-085 DOI: 10.22141/2224-0713.2.96.2018.130479
Обертинський В.А., Боднарчук Ю.А.
Вiнницька мська 1^нчна лiкарня швидкоI медичноIдопомоги, м. Вiнниця, Укра1на
Комплексы шдходи до лкування легких та помiрно виражених когштивних порушень у пащенпв у пiдгострому та промiжному перюдах черепно-мозковоТ травми
Резюме. Черепно-мозкова травма належить до числа найбльш поширених пошкоджень, вона становить близько 40 % усгх вид1в травм, I спостер1гаеться тенденщя до зростання в1дпов1дних показнитв щор1чно. Проанализовано результати застосування комплексних тдход1в гз призначенням препарату Нейром1дин® у консервативному лжувант 60 хворих вком 46,00 ± 0,25року з легкими та пом1рно вираженими когнтив-ними порушеннями в тдгострому та пром1жному перюдах черепно-мозковог травми. Оцшювались динамгка показнитв за шкалою наЫдтв Глазго, уваги — за таблицями Шульте, тривоги й депресп — за госптальною шкалою тривоги й депреси та данихреоенцефалограми (реосистолтчний гндекс). Виявлено позитивну динамгку у вигляд1 покращення уваги, зниження тривожно-депресивнихрозлад1в, регресу невролог1чних порушень. Отже, застосування комплексних тдход1в у консервативному лжуванш легких та пом1рно виражених когштивних порушень е ефективним методом лкування черепно-мозковог травми в тдгострому та пром1жному перодах. Ключовi слова: черепно-мозкова травма; неврологтт симптоми; когштивш порушення; депреая;реоенце-фалограма
Вступ
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) належить до числа найбтьш поширених пошкоджень i становить близько 40 % ycix видiв травм. Зпдно 3i статистикою Всесвиньо! оргашзаци охорони здоров'я (ВООЗ), мае мюце тенденщя до зростання показнитв ЧМТ у середньому на 2 % щорiчно [1]. В Укра'1ш майже 100 тис. ошб отримують ЧМТ щороку [2].
1снують рiзнi шдходи та критери класифшаци че-репно-мозково'1 травми. Так, за переб^ом ЧМТ роз-рiзняють так! перюди: гострий, тдгострий, промiжний та вщдалений. Перюдизащя Грунтуеться на кшшчних, патофiзiологiчних, патоморфолопчних критерiях. У гострому торюд! мае мюце взаемодiя травмуючого впливу, реакцш пошкодження та захисту, шдгострий та пром1жний перiоди характеризуються органiзацiею пошкоджених дтянок та мобiлiзацiею компенсаторно-пристосувальних механiзмiв, у вiддаленому перiодi про-цеси регенерацй' та дегенерацй' завершуються.
Тривалють (протяжнють) перiодiв перебiгу ЧМТ ва-рiюе, головним чином залежно в!д клЩчно! форми [3].
За мехашзмом розрiзняють TaKi пошкодження мозку: 1) первинш — вогнищевi забо! та розтрощення мозку, дифузнi аксональш пошкодження, первиннi внутрш-ньочерепнi гематоми, розриви стовбура, множинш внутрiшньомозковi крововиливи; 2) вториннi: а) за ра-хунок вторинних фaкторiв — вщстрочеш гематоми (ет-дурaльнi, субдуральш, внутршньомозков^, порушення гемо- та л^вороциркуляци в результaтi субарахно-!дального або внутршньошлуночкового крововиливiв, збiльшення обсягу мозку або його набухання внаслщок набряку, гшереми або венозного повнокров'я, внутрш-ньочерепна iнфекцiя тощо; б) за рахунок артер1ально! гшотензи, гшоксеми, гшеркапни, анеми та iн. [3, 4].
Головш завдання в зaпобiгaннi та лкуванш вторинних уражень головного мозку при ЧМТ: обмеження та скорочення об'ему зaгибелi нервових клггин, вщновлен-ня зв'язтв мГж збереженими тсля мозково! катастро-фи кттинами (ремоделювання нейронних мереж) [5]. За шкалою наслщив Глазго (Glasgow Outcome Scale) роз-рГзняють так! наслщки ЧМТ: 1) смерть; 2) вегетативний стан; 3) нейром'язова неспроможнють; 4) тяжка неспро-
© <Мжнародний невролопчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevrologiceskij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Боднарчук Юрм Анатолiйович, Вiнницька мiська клiнiчна лтарня швидко'"' медично'"' допомоги, вул. КиТвська, 68, м. Вiнниця, 21032, УкраТна; e-mail: [email protected] For correspondence: Yuriy Bodnarchuk, Vinnytsia Municipal Clinical Emergency Hospital, Kyivska st., 68, Vinnytsia, 21032, Ukraine; e-mail: [email protected]
26
М1жнародний невролопчний журнал, ISSN 2224-0713 (print), ISSN 2307-1419 (online) № 2 (96), 2018
можнiсть; 5) помiрна неспроможнiсть; 6) легка неспро-можнiсть; 7) добре вщновлення; 8) повне вщновлення [6].
Серед посттравматичних психiчних дисфункцiй пе-реважають синдроми граничного рiвня — астешчш, не-врозоподiбнi, психопатоподiбнi.
Важливою патофiзiологiчною особливiстю реакци мозку на травму е порушення метаболiзму нейромедь аторiв (ацетилхолiну, катехоламiнiв) та 1х рецепторних апаратiв. Активация вiдповiдних рецепторiв сприяе над-ходженню та подальшому накопиченню кальцiю в кль тиш, що призводить до активаци внутршньоклггинних ензимiв (протеаз i лiпаз), вивтьнення вiльних радика-лiв кисню, перекису лшщв i деструкци клiтин [7, 8].
Подальше вдосконалення та впровадження сучасних принципiв i методов лiкування дозволило знизити леталь-нiсть хворих з ЧМТ, проте при цьому зросла кшьюсть хворих, яю залишилися глибокими iнвалiдами [9, 10].
За даними лиератури, препарат Нейромiдин® сти-мулюе та покращуе проведення нервового iмпульсу не тiльки в нервово-м'язовому синапш, але й у центральны нервовiй системi, що пояснюе позитивний вплив препарату на мнестичш процеси. Нейромщин® мае бiологiчно вигiдну комбшацш двох молекулярних ефектiв — блокади калiевоl проникностi мембрани та шпбування холiнестерази. Крiм того, здатнiсть даного препарату блокувати проникнiсть мембрани для натрш
5
II
Струе Забш Забш Заб|й
головного легкого еереднього тяжкого
мозку етупеня етупеня етупеня
■ Група А ■ Група Б
PyxoBi, чутлив1 Порушення Порушення порушення мовлення нюху, слуху, зору
■ Група А ■ Група Б
Рисунок 1. Розподл хворих вибрки залежно вД нозологИ
Рисунок 2. Розподл хворих виб 'рки залежно вД прояву вогнищевих симптом'т
Через 30 дшв
Через 14 дшв
До лтування
7,3 3
5,6 5,8 6,0 6,2 6,4 6,6 6,8
Середнш бал за GOSE ■ Група Б ■ Група А
7,0
7,2
7,4
7,6
Рисунок 3. Динамка показниюв за шкалою наслДюв Глазго Примтка: * — р'зниця в1рогДна (р < 0,05) пор1вняно з пер'юдом до л1кування.
Таблиця 1. Розподл хворих виб'рки залежно вд оц1нки за розширеною шкалою наслДюв Глазго
Кшьюсть балiв 1 2 3 4 5 6 7 8 Усього
ГрупаА - - - - 3 14 13 30
Група Б - - - - 2 12 16 30
ьо
со
а
3
■о
1 я<
я
п> и ■о о а
о ->
3' з
3
я<
*
3
а а
сс
СП
з
"3
з "с
0 8> §
Б |
3. ы
31 Й»
1 5.
а "о " о
£"
х
^
л о
0
СЛ
а €
1
о
I
1
о *
и *
81 V-
ч я
С\ X ¡а &>
15 ||
12
3 3
о ■о
ь о
<д
5" »
Я
л м п
о Я)
"В.
3
сс
СП 3
3. 5"
2
10
к>
ю 2
к> о
СО
0
1 *
о> §
I
Ь
Ф
€
ф
0
и'
1
I §
О
(Л
Число спостережень
—> —> Ю Ю и) ^ О и! О и! О и! о ^
■ -1
О о\ о 1 ю о 00 _ ■
0) го' ь > го й) I —I
■ оо I тз 30 -
□ й) 00 —'
о о\ 0) го' СЛ -1
■ "О =1 □ п * ю ю -
§ >
о\ ь' о- ГО -I
Е (Т> о\ 0) О) "Л £ ^ 30 си ю -
ь го' СЛ
0
1 *
0 с
1 §
0 и
1
I §
о
(Л
Число спостережень
^ 1=1
с\ о
о
о
а >
5 и —1
Е и -о
т I <
¡? 5 г
¡2 от
о ^ 2 та и
с ё В
н о я о Й О!
к
о
8 та
О! *
о
к
О! О!
та
ё
к *
та Й Е"
н «
о та И Й
я та'
. О!
к Ё'
та
о
Й
ё Я
О! 9 «
0 У?
С Ю О
д я та Я И " м Я
ю
1
о
о
о
й
I
¡а ас з Я
з-Я та о н я я
о *
ы О! Я 3-Й о
н
О! ^
о О!
О! н
1« Й § я Е
Н дН
я ^
о №
и)
Й * О Ш
,2 Й- ^ В. 3
Р м л О! ' я я ас
я ^
О ¡и
кн
Е |
3 2.
я
Й §
я
о
та
о' Й м Ё' Я
о - §
И о О д
2:^
¡2 о
з о о н
я
О! та
^ 3
0 о
1 м
н ~
3 О!
7 8*
г
С-
— виразкова хвороба шлунка та дванадцятипало! кишки;
— сечокам'яна хвороба;
— вагггшсть i лактацiя.
У цтому всi хворi були розподiленi на 2 групи. До групи А включеш хвор!, ят отримували комплексне лiкування за стандартною методикою (судинш препара-ти, вiтамiнотерапiя, легка седативна терапiя), а також до-датково застосовувався препарат Нейромiдин® («Олайн-фарм», Латвiя), до групи Б — хвор!, ят отримували тль-ки комплексне лшування за стандартною методикою. Середнш вк: пащенпв — 46,00 ± 0,25 року, бтьшють !з них становили особи середнього (працездатного) в!ку.
Пашенти групи А отримували Нейромщин® 1,5% у доз! 2 мл в/м 1 раз на день протягом 10 дшв, з на-ступним пероральним застосуванням Нейром!дину® по 1 табл. (20 мг) 2 рази на день протягом 20 дшв.
Препарати комплексно! тераш! застосовувались протягом 30 дшв у пашенпв обох груп з чергуванням р!зних форм введення препарапв.
Розподт хворих виб!рки залежно в!д нозологи по-даний на рис. 1.
Дан! рис. 1 свтчать, що обидв! створен! групи ви-б!рки за нозолопями е максимально наближеними м!ж собою для шдвищення об'ективност оцшювання отри-маних результат.
Ус! хвор! висловлювали скарги на головний бть, перюдичш головокружшня, порушення концентраций уваги та лабтьшсть нервово! системи. Вогнищев! не-вролопчш симптоми зафшсоваш в 39 хворих (65 %) обох груп спостереження.
Розподт хворих виб!рки залежно в!д прояву вогни-щевих симптом!в подано на рис. 2.
Розподт хворих виб!рки залежно в!д ощнки за роз-ширеною шкалою наслттв Глазго (Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE), 1997) подано в табл. 1.
Результати лшування визначались на основк
— даних неврологiчного огляду;
— оцшки за розширеною шкалою наслттв Глазго;
— оцiнки уваги (таблиц Шульте);
— оцiнки тривоги та депресивност (госшталь-на шкала тривоги i депресп — Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), 1983) [12];
— показнитв реоенцефалограми (рео-ЕГ).
Результати та обговорення
Результати лкування хворих, включених у досль дження, оцiнювали за даними клiнiчного, лабораторного та шструментального (рео-ЕГ) дослтжень, з метою збору шформаци застосовано методи опитування та ан-кетування. Ус 100 % хворих шсля проведення курсу ль кування вiдмiчали регрес скарг, покращення загального самопочуття й невролопчно! симптоматики в спостере-женнях обох груп вибiрки. Серед пащентав, включених до групи А, вiдмiчали бiльш iнтенсивний регрес вогни-щевих симптомiв (рухових, чутливих розладiв та пору-шень мовлення) на фош прийому лiкування за перюд спостереження.
Динамiка показникiв за шкалою наслтыв Глазго на фош проведеного л^вання в пащентав обох груп подана на рис. 3.
Аналiз отриманих результатiв за шкалою GOSE свтчить про ефективнiсть вибрано! тактики лiкування в пацiентiв обох груп, бтьш детальне вивчення результат свтчить про втсутнють статистично значимо! рiз-ницi в кшцевих показниках, проте простежуеться бiльш штенсивна динамiка показникiв у пацiентiв групи А шд час спостереження. У щлому найбiльш значимою була динамша показнитв хворих iз середнiм балом понад 6 у пащенпв обох груп. Негативних результатiв у виглядi зменшення градацй' в пацiентiв обох груп вибiрки ви-явлено не було.
Рисунок 7. Реосистол1чний ¡ндекс у хворих виб'рки до л1кування
Рисунок 8. Реосистол'щний iндекс у хворих виб'рки псля л1кування
Оцшка уваги та ll динамiка за таблицями Шульте на фонi проведеного лкування в пацiентiв обох груп подана на рис. 4.
Проведено ан^з показнитв, отриманих у результа-тi дослiдження уваги у хворих груп спостереження з ви-користанням таблиць Шульте, на основi вищевказаних графiкiв встановлено позитивну динамку у хворих обох груп спостереження на фош проведеного лiкування. При детальному аналiзi виявлено покращення у хворих групи А вже на 14-ту добу лiкування з подальшим за-крiпленням ефекту на 30-й день лкування. На осно-вi графiкiв виявлено вирiвнювання показникiв рiвня уваги пiсля завершення дослiдження в обох групах, не-зважаючи на потенцшно кращi початковi показники, виявлеш в пацiентiв групи Б до початку лкування.
Оцiнка рiвнiв тривоги та депреси згiдно з HADS на фош проведеного лкування в пашенпв обох груп подана на рис. 5, 6.
Проведений аналiз динамки рiвнiв тривоги й депреси у хворих обох груп спостереження виявив позитивну динам^ у хворих обох груп вибiрки. Звертае на себе увагу бшьш виражений переход хворих до категори з меншою сумою балiв на фонi лiкування Нейромщи-ном® (група А), з повною вщсутшстю серед хворих, включених до групи А, спостережень iз яскраво вираже-ними проявами тривожних та депресивних розладiв та зменшенням до мМмуму кiлькостi хворих iз субклМч-ними проявами вищевказаних розладiв пiсля завершення лкування. Наростання тривожних та депресивних розладiв в обох групах вибiрки не виявлено.
Оцiнка показниыв реоенцефалографй' до та пiсля завершення дослщження подана на рис. 7—9.
За основу аналiзу серед показнитв у пацiентiв обох груп взято величину реосистолiчного iндексу (Р1). Проведено порiвняльну характеристику даного показника до та тсля проведеного л^вання у пацiентiв обох груп вибiрки. Виявлено позитивну динамiку в обох групах
спостереження, з чггко встановленою тенденщею до значно вищих значень Р1 в пацiентiв групи А, зокрема, Р1 вище вiд 1,3 зафксовано в 40 % хворих, на вщмшу вiд групи Б (13,3 %).
Шд час порiвняння показникiв реоенцефалографй' в ряду спостережень виявлено вщсутшсть значимих змiн Р1 при виконаннi повторних дослiджень, зокрема у 20 % хворих групи А та 17 % хворих групи Б вщповщ-но. Вищевказаний результат було пояснено надмiрною рипдшстю стшок судин у хворих вибiрки, проте в усiх цих хворих мав мюце регрес неврологiчних даних та позитивна динамка зпдно з шшими (вказаними вище) критерiями ефективносп лiкування.
1,4
До лкування ГЛсля лкування
■ Група А ■ Група Б
Рисунок 9. Середн показники реосистолчного ¡ндексу в пац1ент1в ¡з ЧМТ
Примтка: * — рзниця в¡рог¡дна (р < 0,05) порвняно з пер 'юдом до лкування.
30
М1жнародний невролопчний журнал, ISSH 2224-0713 (print), ISSH 2307-1419 (online) № 2 (96), 2018
Побiчних ефектiв препаратiв при проведенш досль дження в обох групах спостереження виявлено не було.
Переносимють препарату згiдно зi встановленими критерiями була задовiльною.
Висновки
Отже, у результат проведеного дослiдження отри-маш данi, що свiдчать про ефективнють застосування препарату Нейромiдин®, зокрема покращення уваги, зниження тривожно-депресивних розладiв, регрес не-врологiчних порушень, у комплексному лшуванш па-цieнтiв у шдгострому та промiжному перiодах черепно-мозково! травми.
Конфлiкт штерес1в. Не заявлений.
Список лператури
1. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия/ Б.В. Гайдар. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 656 с.
2. Лехан В.М. Особливостi етдемюлоги черепно-мозковог травми в Украгт / В.М. Лехан, А.П. Гук // Украгна. Здоров'я наци. — 2010. — № 2. — С. 7-14.
3. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. — Т. 1. — М, 1998. — 550 с.
4. Никифоров А.С. Клиническая неврология / А.С. Никифоров, А.Н. Коновалов, Е.И. Гусев. — М.: Медицина, 2004. — 448 с.
5. Molecular Neuroscience / Ed. A. Revest & A. Longstaff. — 1st edition. — London, 1998. — Р. 256.
6. Wilson J.T., Pettigrew L.E., Teasdale G.M. Structured interviews for the Glasgow Outcome Scale and the extended Glasgow Outcome Scale: guidelines for their use // J. Neurotrauma. — 1998. — Vol. 15. — P. 573-585.
7. Hall E. Further studies on the efficacy of the cytoprotective lipid peroxidation inhibitor tirilaz,ad// International conference on recent advances in neurotraumatology. — Italy, 1996. — Р. 22.
8. Hall E.D., Andrus P.K., Yonkers P.A. Brain hydroxyl radical generation in acute experimental head injury // J. Neurochem. — 1993. — 60. — 588-594.
9. Marshall L.F, Gautille T, Klauber M.R. et al. The outcome of severe closed head injury // J. Neurosurg. — 1991. — 75. — S28-S36.
10. Miller J.D. Head injury // J. Neurol. Neurosurg. Psychy-atry. — 1993. — 56. — 440-447.
11. Дамулин И.В., Живолупов С.А., Зайцев О.С. и др. Нейро-мидин в клинической практике. — М.: Медицинское информационное агентство, 2014. — С. 56.
12. Zigmond A.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression Scale // Acta Psychiatrica Scandinavica. — 1983. — 67(6). — 361-370.
Отримано 02.03.2018 ■
Обертинский В.А., Боднарчук Ю.А.
Винницкая городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Винница, Украина
Комплексные подходы к лечению легких и умеренно выраженных когнитивных нарушений у пациентов в подостром и промежуточном периодах черепно-мозговой травмы
Резюме. Черепно-мозговая травма относится к числу наиболее распространенных повреждений, она составляет около 40 % всех видов травм, и наблюдается тенденция к росту соответствующих показателей ежегодно. Проанализированы результаты применения комплексных подходов с назначением препарата Нейромидин® в консервативном лечении 60 больных в возрасте 46,00 ± 0,25 года с легкими и умеренно выраженными когнитивными нарушениями в подостром и промежуточном периодах черепно-мозговой травмы. Оценивались динамика показателей по шкале исходов Глазго, внимания — по таблицам Шульте, тревоги и депрессии — по госпитальной
шкале тревоги и депрессии и данных реоэнцефалограммы (ре-осистолический индекс). Выявлена положительная динамика в виде улучшения внимания, снижения тревожно-депрессивных расстройств, регресса неврологических нарушений. Таким образом, применение комплексных подходов в консервативном лечении легких и умеренно выраженных когнитивных нарушений является эффективным методом лечения черепно-мозговой травмы в подостром и промежуточном периодах. Ключевые слова: черепно-мозговая травма; неврологические симптомы; когнитивные нарушения; депрессия; реоэн-цефалограмма
V.A. Obertinsky, Yu.A. Bodnarchuk
Vinnytsia Municipal Clinical Emergency Hospital, Vinnytsia, Ukraine
Integrated approaches to the treatment of mild and moderately severe cognitive impairment in patients in subacute and intermediate periods of traumatic brain injury
Abstract. Brain injury is one of the most common injuries, accounts for about 40 % of all types of injuries and has a tendency to increase. The purpose of the study was to identify Neuromidin efficacy in the treatment of mild and moderately severe cognitive impairment in patients with subacute and intermediate periods of traumatic brain injury. The results of applying integrated approaches with the use of Neuromidin® in the conservative treatment of 60 patients aged 46.00 ± 0.25 years with mild and moderate cognitive impairment in the subacute and intermediate periods of the brain trauma have been analyzed and presented. The dynamics was evaluated according to
the Glasgow Outcome Scale, attention — to Schulte tables, anxiety and depression — on the Hospital Anxiety and Depression Scale and rheoencephalography data (rheosystolic index). Positive dynamics in the form of improved attention, reduction of anxiety and depressive disorders, regression of neurological disorders was revealed. Thus, the application of integrated approaches in the conservative treatment of mild and moderate cognitive impairment is an effective method for treating brain injury in the subacute and intermediate periods. Keywords: traumatic brain injury; neurological symptoms; cognitive impairment; depression; rheoencephalogram
