CC BY
49
УДК 616.831-001.31-08 ГРИГОРОВА I.A., КУФТЕР1НА Н.С.
Харк/вський нацональний медичний унверситет, кафедра неврологИ
аспекти використання протисудомних препарапв у лкуваны хворих, як! перенесли черепно-мозкову травму
Резюме. Було проведено комплексне клiнiко-неврологiчне та нейрофiзiологiчне обстеження 60 хворих, як перенесли закриту черепно-мозкову травму. Проанал1зована динамка клiнiко-неврологiчних та нейрофiзiологiчних показни^в на фот протисудомног терапи. ОбТрунтовано використання протисудомних препаратiв у гострому перiодi черепно-мозковог травми з профиактичною метою. Ключовг слова: черепно-мозкова травма, пслятравматична епшепая, антиконвульсанти, ламотриджин.
ш
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
ПРАКТИКУЮЩЕМУ НЕВРОЛОГУ
/TO PRACTICING NEUROLOGIST/
Протягом останшх роив в Украш, як i в цтому свт, спостертаеться збтьшення ктькосп випадюв побитового травматизму, стрiмке зростання ктькосп авто- та мототранспорту, що супроводжуеться зростанням кшь-костi хворих iз черепно-мозковою травмою (ЧМТ) та и наслiдками [9]. Порушення, що виникають у 60—85 % випадшв унаслiдок перенесених черепно-мозкових травм, набувають затяжного, прогредiентного перебiгу з тривалою втратою працездатностi серед осiб найбтьш молодого та працездатного вiку [4, 7]. Статистика свт-чить про те, що проблема черепно-мозково! травми та Н наслiдкiв уже давно е не ттьки медичною, але й сощ-ально-економiчною, осктьки потребуе значних витрат як на лшування, так i на соцiальну реабштацш [8].
Вiдомо, що патогенез структурно-функцюнальних змiн у головному мозку внаслток ЧМТ пов'язаний iз механiчним фактором. Шд впливом травми пдро-динамiчнi сили та лiкворна хвиля впливають на лiмбi-ко-гiпоталамо-ретикулярну дiлянку, що призводить до рiзних нейрогуморальних обмшно-ендокринних, веге-тосудинних розладiв. Тому хворi пiсля травми протягом тривалого часу втзначають рiзного ступеня вираженостi загальномозковi симптоми, симптоми мозково! дис-функци, iнтелектуально-мнестичнi порушення, змiни в психоемоцшнш сферi [6].
При електроенцефалографiчному обстеженш у хворих, яю перенесли ЧМТ, рееструють дифузнi порушення бюелектрично! активностi мозку, зниження загального рiвня бiопотенцiалiв, пароксизмальну активнiсть, iри-тативш змiни, зони подразнення, ознаки дисфункци
серединних структур мозку та дезоргашзацш основного ритму [2, 16, 19].
Осередки крововиливiв, внутрiшньомозковi вогнища бтого та червоного розм'якшення, асептичний лепто-менiнгiт, поширенi судиннi змiни, хрошчш субдуральнi гематоми, арахно'тальт кiсти та рубщ е морфологiчним субстратом виникнення одного з найбтьш поширених ускладнень черепно-мозково! травми — тслятравма-тично! епiлепсií [6].
Пiслятравматична епiлепсiя — це хрошчне захво-рювання, що виникае внаслток ЧМТ та проявляеться повторними судомними або шшими нападами, втратою свтомосл та змiнами особистост [13]. За даними рiзних дослтжень, ризик розвитку тслятравматично! епiлепсií сягае вт 9 до 42 % [13, 15], що, в свою чергу, свтчить про значну поширенють цього ускладнення та актуальнiсть обрано! нами тематики.
Доведено, що одним iз механiзмiв розвитку тслятравматично! ешлепси е гiппокампальний склероз, що супроводжуеться втратою нейрошв, спраутингом мшистих волокон та диспершею грануляцiйних клiтин. Окрема увага в розвитку ептепси придляеться порушенням Т-клттинних
Адреса для листування з авторами:
Григорова 1рина Анатоллвна 61022, м. Харив, пр. Правди, 13 Кафедра неврологи Харивського национального медичного ушверситету
© Григорова I.A., Куфтерiна Н.С., 2014 © «М1жнародний неврологiчний журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
iмунних реакцiй, а також змшам yMicTy нейромедааторних амiнокислот (глутамату, ГАМК та ш.) [17].
У дослтженнях L. Lorigados-Pedre було доведено, що при ептепси спостерiгаeться вiрогiдне збтьшення вт-носного вмiстy диференцшованих CD8 антигешв, а також активацiйних маркерiв CD25 та HLA-DR перифершно! кровi при рiзнiй локалiзацii епiлептогенного центру [14].
Дослтження S. Engelborghs та J. Wiseman показали збтьшення при ептепси рiвня глутамату у плазмi [17], а Y. Takahashi та H. Mori довели збтьшення автоантитт проти NMDA-рецепторiв [18]. Крiм того, виявлено, що ютотно змiнюeться цитокшовий профiль: збiльшyeться вмiст iнтерлейкiнy-6 та штерлейкшу-1 [13].
Таким чином, проведений огляд лггератури наочно демонструе, що виникнення та розвиток тслятравма-тично! епiлепсii вiдбyваeться на фонi змш Т-китинно! ланки iмyнiтетy та запуску каскаду нейромедiаторних амiнокислот, тобто саме тих патолопчних станiв, якi переважають у гострому перiодi ЧМТ. Цей факт обу-мовив необхiднiсть пошуку вiдповiдного лiкарського засобу, який безпосередньо впливае на вище описанi патогенетичш механiзми та який доцiльно використову-вати для профiлактики та л^вання пiслятравматичноi' епiлепсii. У зв'язку з цим нами був обраний препарат ламотриджин (Етлептал).
Метою нашого дослтження було вивчення терапев-тичних та профтактичних аспектiв застосування ламо-триджину (Ептепталу) в комплекснiй терапй хворих, яю перенесли черепно-мозкову травму.
Матер1али та методи дослтження
Нами було обстежено 60 хворих, яю перенесли тяжку ЧМТ та перебували на стащонарному лiкyваннi в ней-рохiрyргiчних вiддiленнях Харювсько! мюько! кшшчно! лшарш швидко! та невткладно! медично! допомоги iм. проф. О.1. Мещанiнова, вшэм вiд 18 до 40 роыв (серед-нiй вiк 29,0 ± 4,7 року), серед яких було 38 чоловiкiв та 22 жшки. До комплексно! терапй обстежених хворих входив протиептептичний засiб Епiлептал («Фармак»). Хворi основно! групи були розподтеш на 2 групи: 1) 30 ошб, яю мали позитивну ЕЕГ та не мали епiлептичних нападiв в анамнезi; 2) 30 ошб, якi мали епiлептичнi напади в анамнеза Хворi першо! групи отримували Епiлептал з профiлактичною метою — у першi 2 тижш пацieнти отримували Ептептал у дозi 25 мг/добу, протягом 3-4-го тижня — 50 мг/добу, за необхщносл доза збiльшyвалася. Хворi друго! групи отримували Ептептал iз терапев-тичною метою — у першi 2 тижш пацieнти отримували Ептептал у дозi 50 мг/добу, протягом 3-4-го тижня — 100 мг/добу, за необхщносл iз подальшим збiльшенням дози на 100 мг/тиждень до максимально! дози 400 мг/ добу. Контрольну групу становили 30 пацieнтiв вщпо-вiдного вiкy, якi перенесли ЧМТ, мали позитивну ЕЕГ, але не отримували Ептептал iз профiлактичною метою.
Термш лiкyвання та спостереження хворих становив 3 мюящ. Контрольнi обстеження хворих виконували до
початку лшування, через 1 та 3 мюящ тсля л^вання. При цьому оцшювали вплив Ептепталу на частоту на-падiв, функщональш церебральш змiни, а також пси-хiчний стан хворих та переносимють препарату. Були використаш клiнiко-неврологiчнi, нейрофiзiологiчнi та лабораторнi методики дослтження. Отриманi данi оброблялись методом варiацiйно! статистики з викорис-танням пакепв прикладних програм Microsoft Excel 8.0, Statistica 6.0 (Statsoft) на IBM PC.
Результати
Клшчне обстеження хворих, яю перенесли ЧМТ, проводилося з використанням загальноприйнятих методик, з урахуванням рiвня свiдомостi, оцiнки скарг, анамнезу, дослтження меншгеальних синдромiв, че-репно-мозкових нервiв, лiквородинамiчних, рухових, чутливих, вестибуло-атактичних порушень, а також оцшки наявностi вегетативно! дисфункци, ептептич-ного синдрому, астени.
У гострому перiодi ЛЧМТ хворi всiх груп скар-жилися переважно на загальну слабюсть (96,2 %); головний бiль (94,3 %); запаморочення (92,5 %); хитюсть при ходьбi (78,1 %); апатш i порушення сну (76,8 %); попршення пам'ятi, уваги (50,6 %); напади невмотивовано! тривоги, серцебиття, ознобоподiбно-го тремтiння (45,6 %); зниження зору (36,5 %), слуху (34,38 %); нудоту (35,63 %); хворi 2-! групи скаржилися на судомш напади з втратою свiдомостi (68,3 %) та без цього (31,7 %). Через мюяць л^вання юльюсть скарг обстежених хворих значно зменшилася та була представлена переважно порушеннями пам'ятi (41,88 %), уваги (38,75 %), сонливютю (38,75 %), головним болем та загальною слабюстю (26,25 %), поодинокими на-падами у пацieнтiв 2-! групи. Через 3 мюящ у хворих спостериалися скарги переважно на порушення уваги (47,5 %), пам'ят (46,25 %), головний бть (41,88 %). Розподт скарг на сyдомнi напади наведений на рис. 1.
68,1
□ Зникнення нападю ■ Зменшення нападв I Вщсутнють ефекту при монотерапм
Рисунок 1. Представленсть скарг на судомш напади у хворих 2-i групи через 3 м1сяц1 терапй Еплепталом
Трупа 1 — Трупа 2 ^^ Контроль
Рисунок 2. Розподл частоти зустрiчальностi еплептичного синдрому за групами
%
70тг 60-50'"
Нормальна Ппер- Полога Дезорга- Пароксиз-
синхронна шзована мальна
■ 1-Й день ■ 1 М|СЯЦЬ □ 3 MiCRL4i
У гострому перiодi ЧМТ неврологiчнi синдроми були переважно представлен астенiчним синдромом (96,25 %), синдромом вегетативно! дисфункцп (92,5 %), лшворно-гшертензивним синдромом (83,13 %), дисомшчним синдромом (76,88 %), синдромом вестибулярно! дисфункцп (67,5 %) та еш-лептичним синдромом у пащенпв 2-! групи. Через мюяць пiсля ЧМТ представленiсть та виражешсть неврологiчно! симптоматики була значно меншою. Найбiльш вираженими були вегетативш (40,63 %) та координаторнi розлади (18,13 %). Через 3 мюящ шсля ЧМТ спостерiгалося збереження вегетативних та координаторних розладiв, а також виникнення ешлептичного синдрому в пащенпв контрольно! групи. Розподiл частоти зус^чальносп епiлептичного синдрому за групами наведений на рис. 2.
Як бачимо з графша залежносп клiнiчних проявiв вiд тривалостi лiкування, регрес симптоматики спосте-рiгався вже через 1 мюяць лiкування, однак найбiльший терапевтичний ефект мав мюце через 3 мюящ.
У пацiентiв 2-! групи найбтьш часто спостерiгалися генералiзованi напади. Вони були зареестроваш у 77,3 % пашенпв. Рiдше спостерiгалися фокальш та недифе-ренцiйованi епiлептичнi напади. На фош проведеного лiкування в пащентав II групи повна терапевтична ремь сiя була досягнута в 68,1 % випадыв; значне зниження частоти нападiв (> 50 %) спостерпалося у 23,8 % хворих; мiнiмальний терапевтичний ефект або повна його вщ-сутнiсть була вщзначена лише у 8,1 % пащентав.
Терапевтична ефективнiсть Епiлепталу залежала вщ типу епiлептичного синдрому. При цьому най-бмьший ефект був досягнутий при лiкуваннi генера-лГзованих напад1в, що проявлялося наявшстю повно! терапевтично! реюси в 76,3 % випадмв та вiдсутнiстю випадк1в повно! неефективностi Епiлепталу. При фокальному епiлептичному синдромi терапевтична ефективнiсть Епiлепталу була дещо нижчою: повна ремiсiя була досягнута лише у 27,4 % випадыв, вiрогiд-но значиме зниження частоти нападiв спостерпалося в 42,1 % пащенпв, водночас у достатньо! ылькосп пацiентiв терапевтичний ефект був незначним або
Рисунок 3. Динамка ЕЕГ-змШ на фон1 терапИ ЕпЛепталом
вщсутшм. Аналопчна ситуашя спостерiгалася з не-диференцiйованими нападами.
Порiвнюючи отриманi даш з даними iноземних дослiджень, вщзначимо, що на вiдмiну вiд даних A. Agrawal, J. Timothy et al. [13], за результатами нашого дослiдження, Епiлептал вiрогiдно зменшував частоту генералiзованих судомних нападiв, що розвинулися внаслщок перенесено! ЧМТ На шдтвердження даних T. Stone та ш. [19] фокальнi напади виявилися найменш чутливими до терат! Епiлепталом.
За даними ЕЕГ-досл1дження, в усiх хворих у гострому rop^i ЧМТ спостерпалися рiзнi вiдхилення спонтанно! бюелектрично! активностi головного моз-ку вщ нормальних показникiв. Дифузнi порушення бюелектрично! активност мозку були заpеeстpованi у 53,5 % обстежених, зниження загального piвня бюпо-тенцiалiв головного мозку — у 37,9 %, пароксизмальна активнють — у 26,8 %, ipитативнi змiни — у 18,1 %, зони подразнення — у 12,9 %, ознаки дисфункци серединних структур мозку — у 14,4 % та дезоргашзашя основного ритму — у 10,7 % хворих.
В обстежених спостерталася дезоргашзована та низькоамплггудна редукщя альфа-ритму, зсув спектра амплгтуди в бiк дельта- i тета-хвиль, наявнiсть паро-ксизмально!активность
При проведенш функцiональних проб змши ЕЕГ були бiльш виpаженi незалежно вiд давностi травми. У переважно! бтьшосп хворих спостеpiгали повть-нохвильову високоамплггудну активнiсть, порушення зональних вщмшностей, паpоксизмальнi компоненти полiмоpфних комплексiв, що складалися з пiкiв, го-стро! та повiльно! хвиль.
Клiнiчна ефектившсть Епiлепталу поеднувалася з позитивними змшами ЕЕГ (рис. 3). Зменшення вираже-ностi або повне нiвелювання етлептиформно! актив-ностi на ЕЕГ, особливо помггне при генеpалiзованому епiлептичному синдром^ було зареестроване в 59,1 % хворих. У 31,2 % пашенпв спостерпалося зменшення iндексу повiльних хвиль.
Переносимють хворими Епiлепталу була дуже доброю (рис. 4). Побiчнi ефекти були зареестроваш у
Дуже добре Добре Задовтьно f1o6i4Hi ефекти
Рисунок 4. ПереносимСть патентами Еплепталу
4,7 % хворих i проявлялися алергiчними реакцiями та порушеннями з боку ЦНС.
Алерпчш реакци проявлялися шкiрним виси-пом та свербшням, локалiзованим у дiлянцi верхшх кiнцiвок та грудно! клiтки, а також ознобоподiбним станом.
Необхiдностi вщмши Епiлепталу через виявленi побiчнi ефекти не виникало. Побiчнi ефекти зникали при призначенш антипстамшно! терапй' та зменшенш дози препарату або були незначними та не впливали на якють життя пацieнтiв, що дозволяло продовжу-вати курс лiкування з метою досягнення бажаного терапевтичного ефекту.
Висновки
Таким чином, у результат проведеного до-слiдження була продемонстрована ефектившсть використання Епiлепталу в комплексны терапй' хворих, якi перенесли ЧМТ. Наведен данi об-Грунтовують призначення Епыепталу з профыак-тичною метою хворим, яю перенесли тяжку ЧМТ та мають позитивну ЕЕГ. Отримаш данi довели, що Епiлептал позитивно впливае на нейрофiзiологiчнi та нейропсихолопчш показники у дано!' категорп хворих. Цей препарат добре переноситься хвори-ми, що дозволяе вважати Епыептал препаратом вибору в профыактищ та лжуванш ускладнень тяжко!' ЧМТ.
Список л1тератури
1. Генералов В.О. Симптоматическая посттравматическая эпилепсия. Клиника, диагностика, лечение: метод. рекоменд. / Генералов В.О., Авакян Г.Н., Олейникова О.М. — М, 2004.
2. Деменко В.Д., Базарный Н.Ф., Борисенко В.В. Клинико-параклинические взаимоотношения в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы // Украинский вестник психоневрологии. — 2001. — Т. 9, вып. 1(26). — С. 41.
3. Дзяк Л.А., Зозуля О.А. Современные представления о патофизиологии тяжелой черепно-мозговой травмы и роли прогнозирования ее исходов на этапах лечения // Нейронауки: теоретические и клинические аспекты. — 2005. — Т. 1, № 1. — С. 24-35.
4. Дзяк Л.А. Современные представления о патофизиологии тяжелой черепно-мозговой травмы и роли прогнозирования ее исходов на этапах лечения / Л.А. Дзяк, О.А. Зозуля //
Нейронауки: теоретические и клинические аспекты. — 2005. — Т. 1, № 1. — С. 24-35.
5. Духовской А.Э. Симптоматические эпилепсии у детей, диагностика и лечение / А.Э. Духовской, Е.В. Варешнюк // Укратський вiсник психоневрологи. — 2006. — Т. 14, вип. 1 (46). — С. 69-72.
6. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма / Л.Б. Лихтерман. — М.: Медицинская газета, 2003. — 356 с.
7. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под ред. акад. РАМНА.Н. Коновалова. — М.:Антидор, 2002. — Т. 1.
8. Полищук Н.Е., Рассказов С.Ю. Унификация объема диагностики и медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой //Украинский нейрохирургический журнал. — 2000. — № 1(9). — С. 73-77.
9. Тайцлин В.И. Закрытая черепно-мозговая травма и ее последствия // Международный медицинский журнал. — 2002. — № 1-2. — С. 58-62.
10. Трофимов А. О. Использование ламиктала у пострадавших с посттравматической эпилепсией / ТрофимовА.О., Фраерман А.П., Муромская О.В.//Материалы юбилейной всероссийской науч.-практ. конф. «Поленовские чтения». — СПб, 2006. — С. 292-293.
11. Фаттахова А.Х. Молекулярно-генетические аспекты эпилепсии / Фаттахова А.Х., Карунас А.С., Хуснутдинова Э.К. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2005. — № 6. — С. 36-39.
12. Шевага В.Н. Ранние и отдаленные последствия черепно-мозговой травмы: медико-социальные аспекты и возможности нейропротекции // Здоровье Украины. — 2009. — № 5(1). — С. 45.
13. Agrawal A., Timothy J., Pandit L., Manju M. Post-traumatic epilepsy: an overview / Agrawal A., Timothy J., Pandit L., Manju M. //Clin NeurolNeurosurg. — 2006. — 108(5). — 433-9.
14. Cao R., Hasuo H, Ooba S. et al. Facilitation ofglutamatergic synaptic transmission in hippocampal CAlarea of rats with traumatic brain injury / Cao R., Hasuo H., Ooba S. et al. //Neurosci Lett. — 2006. — 401(1-2). — 136-41.
15. Davidson D.L. The costs of trauma caused by seizures: can they be reduced?/D.L. Davidson, S. Macdonald//Seizure. — 2002 Jul. — ll (5). — 344-7.
16. Jordan K.G. Continuous EEGmonitoring in the neuroscience intensive care unit and emergency department// J. Clin. Neurophysiology. — 1999. — Vol. 16, № 1. — P. 14-39.
17. Mircea Optica. Cytokines in the nervous system with emphasis on interleukin-1 receptor-mediated activity / Optica Mircea. — Stockholm: Karolinska university press, 2005. — P. 11-13.
18. Peltola J., Laaksonen J., Haapala A.M. et al. Indicators of inflammation after recent tonic-clonic epileptic seizures correlate with plasma interleukin-6 levels / Peltola J., Laaksonen J., Haapala A.M. et al. //Seizure. — 2002. — 11(1). — P. 44-6. — Режим доступу: http://www.medscape.com/medline
19. Stone T.W. The pharmacological manipulation of glutamate receptors and neuroprotection / T.W. Stone, J.I. Addae // Eur. J. Pharmacol. — 2002. — № 447. — P. 285-296.
20. Voller В., Benke Т., Benedetto K., Sebnider P., Auff В., Aichner F. Neuropsychological, MRI mid EEG findings after traumatic brain injury // Brain. Inj. — 1999. — 13, 10. — P. 821-827.
Отримано 29.01.14 D
Григорова И.А., Куфтерина Н.С.
Харьковский национальный медицинский университет, кафедра неврологии
АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТИВОСУДОРОЖНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВУЮ ТРАВМУ
Резюме. Было проведено комплексное клинико-неврологиче-ское и нейрофизиологическое обследование 60 больных, перенесших закрытую черепно-мозговую травму. Проанализирована динамика клинико-неврологических и нейрофизиологических показателей на фоне противосудорожной терапии. Обосновано использование противосудорожных препаратов в остром периоде черепно-мозговой травмы с профилактической целью.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, посттравматическая эпилепсия, антиконвульсанты, ламотриджин.
Grygorova I.A., Kufterina N.S.
Kharkiv National Medical University, Department
of Neurology, Kharkiv, Ukraine
ASPECTS OF ANTICONVULSANTS USE IN THE THERAPY OF PATIENTS SUFFERED FROM TRAUMATIC BRAIN INJURY
Summary. There has been carried out a comprehensive clinical-neurological and neurophysiological examination of 60 patients who have had closed traumatic brain injury. There was analyzed the dynamics of clinical-neurological and neurophysiological indices against the use of anticonvulsant therapy. We justified the usig of anticonvulsants in acute period of traumatic brain injury as a prophylactic measure.
Key words: traumatic brain injury, post-traumatic epilepsy, anticonvulsants, lamotrigine.
