Комплексная оценка влияния отдельных иммунологических показателей на патогенез бронхиальной астмы у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Комплексная оценка влияния отдельных иммунологических показателей

^ W W

на патогенез бронхиальной астмы у детей

Чернуский В.Г.

Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина, Украина

Chemusky V.G.

V.N. Karazin Kharkiv National University, Ukraine

Integrated assessment of the impact of specific immunological parameters

in the pathogenesis of bronchial asthma in children

Резюме. На достаточном фактическом материале с позиций доказательной медицины впервые проведена комплексная рейтинговая оценка степеней отклонения от норматива (t-критерий) показателей гуморального и клеточного иммунитета, что позволяет проводить дифференциацию клинических форм и степеней тяжести течения бронхиальной астмы у детей.

Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, иммунологические показатели, патогенетические детерминанты, ранжирование иммунологических показателей.

Медицинские новости. — 2014. — №8. — С. 57—60.

Summary. On a sufficient factual material from positions of evidence-based medicine for the first time conducted a complex rating of the degree of deviation from the norm (t-test) indices of humoral and cellular immunity which allows for the differentiation of clinical forms and degrees of severity of bronchial asthma in children.

Keywords: bronchial asthma, children, immunologic parameters, pathogenetic factors, ranging immunological parameters. Meditsinskie novosti. - 2014. - N8. - P. 57-60.

На современном этапе развития научных исследований бронхиальная астма (БА) - это генетически детерминированное воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором имеет место обратимая обструкция и гиперреактивность бронхов в ответ на различные стимулы (иммунологические, нейрогенные, физические, химические). Большинство исследователей относит БА к аллергическим заболеваниям, в основе которых лежат иммунопатологические механизмы [1, 4, 7, 8]. Простая реакция антиген-антитело не отражает всех сложностей формирования ответа иммунной системы на антигенный раздражитель при различных клинических формах и степенях тяжести течения БА [2, 4, 9].

Иммунный ответ проявляется развитием клеточных и гуморальных реакций, однако это деление не совсем правомочно, так как иммунный ответ - единый процесс, включающий различные клеточные элементы в зависимости от химической структуры антигена, с обязательным включением в процесс специфических антител и других гуморальных факторов. Среди заболеваний аллергической природы патогенез БА у детей в значительной степени обусловлен механизмами хронического аллергического воспаления, при котором имеют место состояния иммунологической недостаточности или гиперактивности в различных звеньях иммунной системы, а

также возможного сочетания этих состояний при БА, что дает возможность уточнить роль различных иммунологических компонентов в определении как клинических форм, так и степеней тяжести течения БА у детей [7, 8, 11, 12].

Под антигенным (аллергенным) воздействием в организме ребенка развивается состояние сенсибилизации, которое выражается появлением клеток, чувствительных к этому аллергену, или накоплением антител (1дЕ, ^4, 1дМ), специфических к нему, - это первичный ответ. При повторном контакте организма с аллергеном развивается вторичный ответ - аллергическая реакция, лежащая в основе аллергического заболевания. На основании этого выделяют так называемую аллергическую (атопическую, неинфекционную) БА - обусловленную аллергической гиперчувствительностью, инфекционно-зависимую (неаллергическую) - обусловленную неаллергической гиперчувствительностью и смешанную (атопическая + неаллергическая) [4, 6, 9, 12]. Поэтому установление роли иммунопатологических механизмов в развитии клинических форм и степеней тяжести течения БА у детей имеет важное теоретическое и практическое значение.

Цель исследования - провести комплексную оценку влияния отдельных иммунологических показателей на патогенез бронхиальной астмы у детей.

Материалы и методы

Выполнено комплексное клинико-им-мунологическое обследование 228 детей в возрасте от 5 до 14 лет, больных БА. Из них девочек - 74 (32,5%), мальчиков - 154 (67,5%). Группу сравнения составили 25 здоровых детей в возрасте от 7 до 14 лет. Диагноз заболевания устанавливали согласно классификации и разработанным критериям диагностики, утвержденным приказом МЗ Украины №04.01.12-8-1178 от 14.12.2009. Выделены больные с неаллергической формой БА (НАБА) - 82 (36,0%) чел., атопической формой бронхиальной астмы (АТБА) - 76 (33,3%), со смешанной формой БА (СМБА) - 70 (30,7%). По степени тяжести: с легкой пер-систирующей - 82 (36,0%), среднетяжелой персистирующей - 76 (33,3%), тяжелой персистирующей - 70 (30,7%) детей.

Уровень общего сывороточного 1дЕ определяли с помощью иммунофермент-ного анализатора с использованием тест-системы фирмы <1аЬоС1а» (Швейцария). Определяли спектр иммуноглобулинов в сыворотке крови класса А, М, G по G. МапсЫп1 е! а1. (1965). ЦИК определяли методом преципитации в 3,75%-ном растворе полиэтиленгликоля по Иаэкоуа (1978). Титр комплемента (Со) в сыворотке крови с учетом 50% гемолиза определяли по Л.С. Резниковой (1967), компоненты комплемента С2 и С3а - методом радиальной иммунодифузии (РИД) по МапсЬот е!

Рисунок 1

I Рейтинговая оценка степени отклонения от норматива ^-критерий) показателей иммунитета у больных НАБА

CD95 '

X

сза

(7) ЦИК"

©

® © © © ©

IgE"

Со

IgG

0

CD3

СБ8

CD4

JZ

10) CD4/CD8

ЦИК"

CD95 '

СЗа

IgE'

Со

X

CD4/CD8

X

CD3

СБ8

IgG

CD4

среднетяжелая

Рисунок 2

Рейтинговая оценка степени отклонения от норматива ^-критерий) показателей иммунитета у больных АТБА

© © © © © © © © ©

IgE"

IgE"

ЦИК* ЦИК*

сза* сза*

CD95 * CD95 *

Со* Со*

CD4/CD8

1

СЭ8

Сй4

IgG

PN

CD8*

X

CD4/CD8*

X

IgG

CD4

CD3 CD3

среднетяжелая

* р<0,05

а1. (1965). Определение клеточного звена иммунитета (С03, CD4, CD8, CD95) проводили с помощью моноклональных антител («Сорбент-ЛТД», Москва) в реакции непрямой поверхностной иммунофлюорес-ценции (2006).

Достоверность отличий полученных результатов определяли с помощью критерия Стьюдента с уровнем значения р<0,05 [3]. Нами впервые использована статистическая обработка полученных данных, основанная на учете средних значений признаков ^-критерия), которая является адекватным методом анализа, так как при выборке выборок по изучаемым показателям на их нормативность было установлено отсутствие выборок с ненормальным распределением показателей (показатель Ех-эксцесса). Применена методика ранжирования степени отклонения значений критерия от норматива (1=1,96) для сопоставления влияния всех исследуемых факторов на патологический процесс и по отношению друг к другу независимо от характеристики параметра и его величины по Е.С. гублер [3], А.Н. Зосимову и В.П. Голику [5].

Результаты и обсуждение

При оценке показателей гуморального и маркёров клеточного иммунитета у обследованных детей с БА для всех клинических форм БА отмечена достоверная (р<0,05) зависимость степени нарушений гуморального иммунитета с тяжестью заболевания при НАБА и СМБА и незначительно при АТБА. Со стороны

* р<0,05

маркеров Т-лимфоцитов отмечалось снижение СD3-Т-лимфоцитов при НАБА, АТБА и СМБА. При всех формах БА установлено достоверное (р<0,05) снижение маркеров СD8-Т-лимфоцитов и повышение СD95, несущих на своей поверхности один из маркёров апоптоза (РД5/ДРО-1 рецептор), что приводит к продукции В-лимфоцитами цитотоксических ткане- и клеточноспеци-фических аутоантител, включая развитие аутоиммунного компонента в патогенезе БА. Однако выявленные достоверные отличия ряда иммунных параметров от норматива не дают ответа на вопрос о степени отклонения того или иного показателя от норматива и его ранговом месте в патогенезе клинических форм и степеней тяжести течения БА. Для решения этого вопроса был использован нормативный показатель - параметрический 1-критерий Стьюдента (N1 = 1,96).

Ранжирование степени отклонения от норматива всех показателей гуморального и клеточного иммунитета дает возможность оценить особенности патогенеза БА у детей.

У детей с легким течением НАБА ведущими иммунными факторами патогенеза в порядке значимости были следующие: увеличение ЦИК — увеличение CD95 — увеличение С3а — увеличение 1дЕ — ^ (р<0,05) (рис. 1). Следовательно, главный0 патогенетический фактор инициации НАБА у детей - иммунокомплексный процесс, который способен активировать гены апоптоза, что проявляется увеличением

CD95 мононуклеаров, несущих на своей поверхности один из маркёров апоптоза (РДБ/ДРО-1 рецептор). Роль реагиновой гиперчувствительности вторична.

При переходе легкой степени течения БА в среднетяжелую первая ранговая пятерка показателей остается неизменной. Ранговые перемены касаются только второстепенных признаков, и то не всех. При среднетяжелом течении БА снижается патогенетическая роль ^ (с 6-го ранга до 9-го) и повышается значимость индекса CD4/CD8 (с 10-го ранга до 6-го).

У детей с тяжелым течением НАБА первые пять ранговых мест занимают те же признаки, что и у детей с легким и среднетяжелым течением заболевания. Это означает, что основные патогенетические показатели у больных с различной степенью тяжести течения НАБА идентичны, и с трансформацией в более тяжелое течение происходит лишь усугубление нарушения выявленных патогенетических механизмов.

У детей с АТБА ведущая патогенетическая пятерка параметров имела следующую иерархию: 1дЕ — ЦИК —

— CD95 — ^ (р<0,05) (рис. 2). Эти данные указывают на то, что главным иммунопатологическим фактором является реагиновая гиперчувствительность.

Один из важных факторов патогенеза - иммунокомплексный процесс (ЦИК), который в сочетании с реагиновой гиперчувствительностью принимает участие в

Рисунок 3

Рейтинговая оценка степени отклонения от норматива ^-критерий) показателей иммунитета у больных СМБА

О ©

© © © © © © © ©

CD95 '

CD95 '

ЦИК"

IgE*

X

IgE»

ЦИК '

НИ

CD8

CD3

IgG

CD8

CD3

IgG

CD4

Ш

CD4/CD8

X

CD4/CD8

-1-

CD4

среднетяжелая

' p<0,05

* р<0,05

формировании особенностей клинического течения АТБА у детей.

При трансформации легкой степени тяжести АТБА в среднетяжелую первая ранговая пятерка показателей остается идентичной таковой при легкой степени тяжести как по набору признаков, так и по ранговым местам.

Незначительные ранговые перемены касаются CD4/CD8 и CD4, которые опускаются по рангу4 на одно место, и ^ и CD8, которые, наоборот, повышают свой ранг на одно место.

У больных тяжелой степенью тяжести главные патогенетические показатели остаются идентичными таковым при легком и среднетяжелом течении бА, подтверждая независимость его от тяжести течения заболевания.

Среди второстепенных изменений при переходе от среднетяжелого к тяжелому течению АТБА отмечается усиление патогенетической значимости CD8 (на 1 ранг), CD4/CD8 (на 1 ранг), CD3а (на 1 ранг), CD4 (на 2 ранга) и ослабление ^ (на 5 рангов).

В группе детей с СМБА ведущими были следующие показатели: CD95 ^

ЦИК ^ № ? C3а ^

C0 (р<0,05) (рис. 3). Эти результаты свидетельствуют о том, что главным патогенетическим звеном является увеличение CD95 мононукле-аров, несущих на своей поверхности один из маркёров апоптоза, что может являться причиной усугубления аутоиммунного процесса в бронхолегочной системе. Дополняют это звено патогенеза иммуноком-плексный процесс и реагиновая гиперчувствительность.

При переходе к среднетяжелому течению смешанной формы БА в главных патогенетических показателях происходят некоторые перестановки, которые заключаются в переходе 1дЕ с третьего рангового места на второе, а ЦИК - со второго на третье.

У детей с тяжелым течением СМБА продолжается перестройка патогенетической детерминанты заболевания. Она заключается в некотором снижении апоптоза клеточнотканевых структур бронхолегочной системы №95 переходит с первого на третье ранговое место) и усилении реагиновой гиперчувствительности (1дЕ занимает первое ранговое место). Следовательно, при СМБА по мере нарастания тяжести заболевания усиливается роль реагиновой гиперчувствительности, которая при тяжелой астме становится ведущей.

Надо отметить, что одной из особенностей патогенеза СМБА является динамичная перестройка первых трех ранговых показателей от легкого к среднетяжелому и тяжелому течению заболевания. Среди вторичных изменений при переходе от среднетяжелого к тяжелому течению СМБА отмечается усиление патологической значимости CD8 (на 1 ранг), CD4/CD8 (на 3 ранга), CD4 (на 4 ранга) и ослабление C0 (на 5 рангов).

Учитывая независимость главных патогенетических детерминант от тяжести течения заболевания при различных формах БА, это позволяет их сопоставить в целом по группам больных (рис. 4).

Для НАБА ведущими в патогенезе выступают нарушения, связанные с имму-нокомплексным и аутоиммунным процессом, и в меньшей степени - с реагиновой гиперчувствительностью.

При АТБА патогенез определяют реагиновая гиперчувствительность, иммунокомплексный, и в меньшей степени - аутоиммунный процесс; при СМБА - аутоиммунный процесс и реагиновая гиперчувствительность, в меньшей степени - иммунокомплекс-ный процесс.

Таким образом, впервые проведенная комплексная рейтинговая оценка степеней отклонения от норматива (t-критерий) показателей гуморального и клеточного иммунитета дала возможность разработать патогенетические детерминанты клинических форм и степеней тяжести течения БА, которые с высокой диагностической точностью позволяют определять преобладание в патогенезе реакций гиперчувствительности немедленного или замедленного типа (ГНТ или ГЗТ), развитие апоптоза клеточно-тканевых структур бронхоле-гочной системы, аутоиммунного компонента заболевания. Ранжирование иммунологических показателей позволяет проводить дифференциацию клинических форм и степеней тяжести течения бронхиальной астмы у детей.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Баранов А.А., Балаболкин И.И. Детская аллергология: рук-во для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 687 с.

2. Булгакова В.А. Клиническое значение изучения маркеров активации и апоптоза иммунокомпетент-ных клеток при атопической бронхиальной астме у детей / В.А. Булгакова // Педиатрия. - 2009. - №2. -С.12-18.

3. ублер Е.С. Вычислительные методы анализа и распознавание патологических процессов. - М.: Медицина, 1978. - 234 с.

4. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. - М.: Мед. информ. агентство, 2003. - 603 с.

5. Зосимов А.Н., Голик В.П. Системный анализ в медицине. - Харьков: Торнадо, 2000. -78 с.

6. Маянский Д.Н. // Тер. архив. - 1995. - Т.67, №12. -С.77-80.

7. Минкаилов К.О., Абуева Р.М. Бронхиальная астма и аллергические заболевания. - М.: Медицина, 2008. - 200 с.

8. Сапин М.Р. // Клин. медицина. - 1999. - №1. -С.5-10.

9. Darlow B.A., Horwood L.J., Mogridge N. // Pediatr. Pulmonol. - 2009. - Vol.30, N4. - P.291-296.

10. Induction and inhibition of the Th2 phenotype spread: implications for childhood asthma / T. Hayashi [et al.] // J. Immunol. - 2005. - Vol.174, N9. - P.5864-5873.

11. Taube С., Dakhama A, Gefand EW. // Int. Arch. Allergy Immunol. - 2004. - Vol.135, N2. - P.173-186.

12. Variations in the C3, C3a receptor and C5 genes affect susceptibility to bronchial asthma / K.Hasegawa [et al.] // Hum. Genet. - 2009. - Vol.115, N4. - P.295-301.

Поступила 17.06.2014 г.

Внепищеводные проявления у детей старшего возраста и подростков с рефлюкс-эзофагитом

Загорский С.Э.1, Герасимович О.Г.2

Полесский государственный университет, Пинск, Беларусь 23-я городская детская клиническая больница, Минск, Беларусь

Zagorskiy S.E.1, Gerasimovich O.G.2

1Polesye State University, Pinsk, Belarus 23 City Children's Clinical Hospital, Minsk, Belarus

Extraesophageal manifestations in older children and adolescents

with reflux-esophagitis

Резюме. Представлены результаты оценки функции внешнего дыхания (ФВД) у 162 детей и подростков с рефлюкс-эзофагитом (РЭ) 12-18 лет. У 21% пациентов отмечались нарушения преимущественно (94,1%) по обструктивному типу. Анализ показателей ФВД показал отсутствие различий в зависимости от тяжести РЭ, длительности болезни и частоты ЛОР-патологии и острых респираторных инфекций (ОРИ) и их снижение у пациентов без изжоги. Частые ОРИ и хроническая патология ЛОР-органов наблюдались соответственно у 32,2 и 41,4% из 314 обследованных пациентов с РЭ.

Ключевые слова: рефлюкс-эзофагит, функция внешнего дыхания, ЛОР-патология, дети, подростки. Медицинские новости. - 2014. - №8. - С. 60-63.

Summary. The results of respiratory function evaluation, conducted in 162 children and adolescents with reflux-esophagitis (RE) 12-18 years old, is presented in the article. Disturbances, predominantly(94.1%) of obstructive type, were observed in 21% patients. Analysis of respiratory function indexes demonstrated the absence of differences depending on RE severity, disease duration and frequency of ENT-pathology and respiratory infections, and their decrease in patients without heartburn. Frequent respiratory infections and chronic ENT-pathology were found in 32.2% and 41.4% from examined 314 patients with RE.

Keywords: reflux-esophagitis, respiratory function, ENT-pathology, children, adolescents. Meditsinskie novosti. - 2014. - N8. - P. 60-63.

В структуре хронической патологии пищеварительной системы все большее место занимает гастроэзофа-геальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), заболеваемость которой в нынешнем веке приобрела характер пандемии [12, 24, 25]. Актуальность проблемы растущей частоты ГЭРБ связана со значительным ухудшением качества жизни пациентов при этом заболевании и риском развития жизнеугрожающих осложнений (кровотечения, стриктуры, малигнизация).

Международными критериями предусмотрено выделение типичных, или так называемых пищеводных, и внепищеводных (экстраэзофагеальных) симптомов [23, 25]. К типичным симптомам относят изжогу и регургитацию. Характерным осложнением ГЭРБ является развитие воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода - рефлюкс-эзофагита (РЭ).

Внепищеводные симптомы считаются атипичными и представлены преимущественно патологическими изменениями

со стороны бронхолегочной системы и ЛОР-органов, на долю которых приходится 85-90% от всех экстраэзофагеальных осложнений [2, 3, 5, 7, 9, 14, 15, 16, 19, 20, 22]. Эти эффекты могут быть связаны как с прямым повреждающим действием рефлюктата на слизистые оболочки верхних и нижних дыхательных путей (глотки, гортани, среднего уха, назальносинусо-вого комплекса, трахеобронхолегочного дерева), так и за счет рефлекторных воздействий.

Установлено или активно изучается участие гастроэзофагеального рефлюк-са (ГЭР) в патогенезе ряда заболеваний бронхолегочной системы (бронхиальная астма, хронический и рецидивирующий бронхит, рецидивирующая пневмония, легочный фиброз) и ЛОР-органов (ларингит, хронический атрофический фарингит, рецидивирующий отит, евстахиит, риносинусит, стридор, дисфония) [1, 2, 4, 6, 8, 10, 11, 13, 14, 17, 18, 21]. Кроме того, внепищеводные проявления ГЭРБ

включают в себя нарушения других систем (стоматологические заболевания (эрозии эмали, кариес, периодонтит, стоматит), кардиоваскулярные нарушения, анемию, галитоз, синдром ЗапСАег, рецивирующее апноэ и задержку прибавки массы тела в раннем возрасте) [20, 22-25].

Вероятная роль патологического ГЭР в формировании заболеваний вне пищеварительного тракта диктует необходимость тщательной оценки различных вариантов течения ГЭРБ для разработки оптимальных диагностических и лечебных мероприятий.

Однако результаты немногочисленных исследований по изучению взаимосвязи ГЭРБ с патологией других систем организма в детском возрасте не позволяют сделать окончательных выводов о наличии и выраженности такой зависимости [1, 6, 7, 12-14, 17, 18, 21, 22].

Цель исследования - определить состояние дыхательных путей у детей старшего возраста и подростков с реф-люкс-эзофагитом.