Комбинированное ингаляционное лечение сочетанных обострений хронического обструктивного заболевания легких и ишемической болезни сердца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ИВИВвИВВВИЯВВВВвВИВИИВ

УДК:616.127-005.4+616.233-002

Комбинированное ингаляционное лечение сочетанных обострений хронического обструктивного заболевания легких и ишемической болезни сердца

В.В. Килесса

Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь Ключевые слова: обострения ХОЗЛ, ИБС, топические глюкокортикостероиды

В настоящее время базисная ственный вклад в ремоделирование брон- годы жизни регистрируется всё более терапия хронического обструк- хов. Естественно, что помимо «симптома- возрастающая частота атерокальциноза. тивного заболевания легких тических» лекарственных средств, в ле- Атеросклероз коронарных артерий дли-(ХОЗЛ) на II-III-IV стадиях, согласно чении обострений ХОЗЛ на ранних эта- тельное время протекает бессимптомно, приказа №128 от 19.03.2007 г. [6] преду- пах его развития, необходимо и патогене- однако при критическом дефиците крово-сматривает проведение комбинированной тическое воздействие, а именно исполь- тока в коронарных артериях, как извест-терапии, включающей одномоментное зование топических глюкокортикостерои- но, дебютирует и прогрессирует непо-ингаляционное применение холинолити- дов. средственно ишемическая болезнь серд-

ка (ипратропия бромида или тиотропия Как известно, ХОЗЛ является достаточ- ца, в связи, с чем весьма перспективна бромида) и р-агониста (сальбутамола или но частым заболеванием в популяции, и доклиническая диагностика атеросклеро-фенотерола), тогда как ингаляционное оно в свою очередь усугубляет и утяже- за коронарных артерий, и которая в на-использование глюкокортикостероида ре- ляет течение ишемической болезни серд- стоящее время может осуществляться с комендовано дополнительно у пациентов ца. Данная проблема представляет собой помощью спиральной компьютерной то-III и IV стадиям заболевания с постброн- один из краеугольных камней кардио- мографии сердца. Атеросклерозу свой-ходилятационным ОФВ^50%. При об- пульмонологии и находится в сфере науч- ственно волнообразное течение, периоды

ных исследований последнего времени ремиссии сменяются обострениями, кли-острении ХОЗЛ глюкокортикостероиды [2, 4, 5]. ническим дебютом или усугублением

рекомендованы коротким курсом перо- Атеросклероз же коронарных артерий, клинической картины ИБС. В основе же ральным или внутривенным путями вве- по данным А.М. Вихерта [1], основанных обострения атеросклеротической болезни дения на результатах крупномасштабных про- лежит дестабилизация липидных образо-

Как известно, основными патофизио- зекторских исследований, представляет ваний за счет пролиферации и цитолиза логическими изменениями при обостре- собой весьма частое явление. Так, в воз- пенистых клеток, возникающим вслед за нии ХОЗЛ являются: отек слизистой и расте 10-19 лет атеросклеротические об- этим атеронекрозом, кровоизлияниями из подслизистой бронхов, дискриния, а об- разования обнаруживаются у 65% пред- v.vasorum в атеронекротизированные острения ХОЗЛ неизменно влекут за со- ставителей мужского и 62% женского по- бляшки, пристеночным и внутрипросвет-бой этапность в развитии эмфиземы лег- лов, при этом, у 18% лиц мужского пола ным тромбозом [3]. Соответственно, па-ких. Кроме этого, нельзя исключить, что и у 5% женского пола наблюдаются фи- тогенетическая терапия обострения ате-при обострениях ХОЗЛ наблюдается не брозные бляшки. На третьем десятилетии росклеротической болезни должна вклю-только повышение давления в системе жизни, лишь у 11-12% мужчин и женщин чить противовоспалительную терапию, легочной артерии, но и повышение функ- в коронарных артериях нет атеросклеро- направленную на ингибицию функции циональной активности легочных макро- тических образований. В четвертом деся- иммунокомпетентных клеток атероскле-фагов, эластаза которых и повинна в де- тилетии только у 9% мужчин и 7% жен- ротических образований. Стандартно для струкции эластических волокон, т.е. при щин нет атеросклеротических элементов. этой цели используется ацетилсалицило-обострениях ХОЗЛ имеет место и интер- На шестом десятилетии жизни атероскле- вая кислота [8]. В ряде случаев у больных стициальный, «сиюминутно» клинически ротические образования регистрируются лейкозом и обострением атеросклероза не верифицируемый компонент воспале- у всех людей, при этом, фиброзные бляш- коронарных артерий, после назначения ния, который по истечению многих лет, ки наблюдаются у 97% мужчин и 90% цитостатиков наблюдался благоприятный после длительной череды обострений, женщин, атерокальциноз - соответствен- эффект и в отношении ИБС [7]. В послед-констатируется нами как центрацинар- но у 68% и 42%. Атерокальциноз являет- ние годы также установлено, что ингаля-ная, буллезная эмфизема, базальной лока- ся исключительно исходом кровоизлия- ционное лечение топическим стероидом лизации пневмосклероз, но эти измене- ний в атеросклеротические бляшки и - беклометазоном дипропионатом ХОЗЛ, ния паренхимы легких вносят и суще- пристеночных тромбозов. В дальнейшие способствует снижению частоты инфарк-

та миокарда на 18%, риска инфаркта мио- аускультативная картина, максимальное дениях, в т.ч. и не вошедших в данное ис-карда на 32% (наиболее благоприятные возрастание параметров ОФВ^ МОС25 - следование, что прежде чем назначить ß-

дозы препарата - 50-200 мкг в сутки) [9]. адреноблокатор, необходимо убедиться в

В связи с выше изложенным, представ- 75%. Полученные данные указывают на отсутствии у больного скрыто протекаю-

ляются перспективными дальнейшие ис- то, что формирование обратимости брон- щей бронхообструкции, т.е. ХОЗЛ (кли-

следования, направлены на повышение хообструкции при ХОЗЛ занимает дли- нически и спирографически), даже в тех

эффективности лечения сочетанных об- тельное время. Первоначально же при ле- случаях, когда заболевание отсутствовало острений ХОЗЛ и ИБС. чении обострения ХОЗЛ наблюдалось анамнестически, т.к. назначение и селек-

увеличение слизеобразования, облегче- тивного ß-блокатора всё равно может

Цель настоящего исслеД°вания ние выделения мокроты, уменьшение ле- привести к клинической реализации

гочной недостаточности. В дальнейшем бронхообструкции.

Провести анализ позитивных и воз- количество мокроты уменьшалось, и по Таким образом, комбинированная инга-можных негативных аспектов комбини- истечению 3-4 недель она становилась ляционная терапия сочетанных обостре-

рованного ингаляционного лечения с ис- слизистой, отходила легко. Характеризуя ний ХОЗЛ и ИБС, с использованием то-

пользованием топического стероида, со- опасность неадекватности лечения об- пического глюкокортикостероида, на

четанных обострений обструктивного за- острения ХОЗЛ (что встречается доста- фоне стандартной базисной терапии,

болевания легких и ишемической болез- точно часто), необходимо подчеркнуть, благоприятна как в отношении ХОЗЛ, так

ни сердца. что обострения ХОЗЛ, после «неубеди- и в отношении обострения ИБС.

тельного» лечения или спонтанно трансМатериал и методы формируется в вяло и длительно месяца- Вьт°ДЫ

ми текущее обострение, с редким непро-

Под нашим наблюдением на амбула- дуктивным кашлем, первоначально невы- 1. С целью дальнейшего совершенство-

торном лечении с 2004 по 2008 гг. нахо- раженностью спирографических измене- вания лечения хронического обструктив-дилось 38 больных с сочетанной патоло- ний ОФВр с отсутствием очевидной ного заболевания легких, целесообразно

гией ХОЗЛ и ИБС. У всех больных ста- использовать комбинированное ингаля-

дия ХОЗЛ соответствовала I-II стадиям одышки, но с наличием затрудненного ционное лечение обострений ХОЗЛ,

заболевания в период обострения. Клини- выдоха и сухими хрипами при форсиро- включающее в т.ч. ингаляционный глю-

ческие формы ИБС были представлены: ванном дыхании и снижением парамет- кокортикостероид на всех стадиях заболе-

21 случай нестабильной стенокардии (без ров МОС25 - 75%. Такую ситуацию не- вания.

ее осложнений, требующих стационарно- 2. Комбинированное ингаляционное

го пребывания больных), при этом деста- льзя трактовать как «неполная лечение сочетанных обострений ХОЗЛ и билизация ИБС возникла параллельно ремиссия», «не стойкая ремиссия», и ИБС является патогенетически оправдан-

обострению ХОЗЛ; 5 случаев нестабиль- именно здесь кроется опасность форси- ным и эффективным, в том числе и в от-

ной стенокардии со стенокардией Принц- рованного развития эмфиземы легких, и, ношении купирования обострений ИБС. метала, 7 случаев тахисистолической следовательно, таким больным необходи- 3. Комбинированное ингаляционное формы мерцательной аритмии, в 5 случа- ма адекватная ингаляционная комбиниро- лечение, на фоне применения базисных ях - постинфарктный кардиосклероз со ванная терапия, которая по сути дела бу- «кардио»-препаратов, не сопровождается

стенокардией III-IV функциональных дет являться «пульмопротекцией», ухудшением течения ИБС. классов, нарушениями сердечного ритма направленной профилактику ремоделиро-

преимущественно желудочкового харак- вания легочной ткани. Литература

тера - экстрасистолией. Характеристика «кардиальной состав-

_ т-л 1. Вихерт А.М. Коронарный атеросклероз, ин-

Объем обследования включал: рентге- ляющей» наблюдаемых больных. Боль- фаркт миокарда // Итоги науки и техники. Серия

нографию органов грудной клетки, спи- ные нестабильной стенокардии получали «Патологическая анатомия. - М, 1985. - T.V. -

рографию, электрокардиографию, ЭКГ- базисную терапию - нитраты длительно- С.4-49.

мониторирование, эхокардиографию, ли- го действия, ацетилсалициловую кислоту, 2 Козлова ЛИ., Бузутв р3., Чучалш AT. Хр°-

тп нические обструктивные болезни легких у больных

пидограмму, коагулограмму. антагонисты кальция. Больные с наруше-

^ r J 'j г j -t rj ишемической болезнью сердца: 15-летие Больные по поводу обострения ХОЗЛ, ниями ритма получали кордарон. Всем наблюдений // Тер.архит. - 2001. - Т.73. - №3. -

в зависимости от «фармакологических больным рекомендовалось в период об- С.27-32.

предпочтений» временного промежутка острения ИБС, ХОЗЛ минимализировать 3. Килесса ВВ Атсросклсротическая болезнь //

от 2004 по 2008 годы, получали комби- физическую нагрузку. Период купирова- ^Р™^ ^^б0™™™вестник. - 2008. -

вент + будесонид или беродуал-H + бе- ния нестабильной стенокардии в среднем ','v с ' „,», ^^ v .

^ г ™ r ^ 4. Кубышкин В.Ф., Солдатченко С.С., Короленко

клометазон или серетид. Дозы препара- занимал 10-14 дней. В дальнейшем физи- Е.С. Сердечно-сосудистые заболевания и синдром при

тов определялись как среднетерапевтиче- ческий режим расширялся, при сохране- легочной патологии. - К.: Здоров'я. - 1995 - 220 с.

ские. Антибактериальные препараты на- нии базисной терапии ИБС. Ни в одном 5. ЛирникЛБ. Шфаркт мжкарда при хртте:-

" г ском обструктивном бронхите - особенности клиники

значались при очевидности гнойного ха- случае не было «утяжеления» течения 1J,, { .,„„„ „,„

r ^ J J и лечения // Клинмед. - 1992. - №9. - С.36-39.

рактера мокроты, перорально, коротким ИБС. Ни в одном случае не зарегистриро- 6 Никиз № 128 nid 19 03 2007 р Про

курсом - 3-5 дней. Отхаркивающие пре- вано ухудшения самочувствия как непо- затвердження клЫчних протоколов надання медичног

параты - ацетилцистеин или лазолван средственно после ингаляций препара- допомоги за спещальтстю «Пульмонологш»: Кигв. -

или амброксол. тов, так и в отдаленном периоде - 1-2 и 3 Дррук ТОВ (<Велет' 2007. - 146 с

т-т ттд. г 7. Соколов А.Н., Исаев В.Г., Савченко В.Г. Влия-Продолжительность купирования яв- месяцев. На фоне применения комбини-

r ^ -t т г ние малых доз цитарабина на лечение атероматоза у

ных признаков обострения ХОЗЛ в сред- рованной ингаляционной терапии наблю- больных острым миелобластным лейкозом описание нем составляла около месяца. В дальней- далось уменьшение проявлений легочной 2 случаев) // Тер.архив. - 2002. - №2. - Т.74. -

шем, еще порядка 2 месяца, больные по- и сердечной недостаточности, улучшение С66-74.

лучали ингаляционное лечение в более аппетита, повышение психо-физической 8. Чазов Е.И. История развития атеросклероза:

_ истины, гипотезы, спекуляции // 1 ер.архив. - 1998. низких дозах, которые позволяли обеспе- активности, повышение толерантности к - j-j0 - №9 - С 9-16

чить отсутствие бронхообструкции. До- физической нагрузке. 9. Huiart L., Ernst P., Ranouil X. et of. Low-dos стижение искомого результата оценивали Следует также отметить, основываясь inhaled corticosteroids and risk of acute myocardial

клинически - отсутствие кашля, «чистая» на многочисленных клинических наблю- mfanhon т copd Eur. Respir-.]. 2°°5;25; 1634-639.

КомбЫоване шгаляцмне лкування сполучних загострень xpoHi4Horo обструктивного захворювання легень та iшемiчноï хвороби серця

В.В. Клесса

В статт дано обфунтування доцiльностi iнгаляцiйного лжування загострень хрошчного обструктивного захворювання легень з використанням топiчного стерощу на Bcix стадiях захворювання, в тому чи^ з супутнiми загостреннями iшемiчноï хвороби серця. Встановлена висока ефектившсть даного виду терапп, вiдсутнiсть ÏÏ побiчних дiй.

Ключовi слова: загострення ХОЗЛ, 1ХС, топiчнi глюкокортикостерощи.

Combined inhalation therapy of associated chronic obstructive pulmonary disease and coronary heart disease exacerbation

те Kilessa

The article provided the rationale feasibility inhalation treatment exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease with the use of the third topical steroids at all stages of the disease, including respective aggravation of coronary heart disease. A high efficiency of this type of therapy, the lack of side effects. Key words: exacerbation HOZL, IBS, topical steroids.