CC BY
64
ЛЕКЦИИ
УДК 616. 24 - 008.47
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ У ПОЖИЛЫХ: ПРИЧИНЫ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Н.К. Черейская
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, ФППО ММА им. И.М. Сеченова
Ключевые слова: бронхообструктивный синдром, лечение, пожилой возраст
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, treatment, aged
Бронхиальная обструкция у пожилых — частый синдром, причиной которого может быть ряд патологических состояний: обострение/неконтролируемое течение давней бронхиальной астмы, ее дебют, хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная (левожелудочковая) недостаточность, опухоли трахеи, бронхов, средостения, лекарственные влияния (р-адрено-блокаторы, чаще неселективные, ингибиторы АПФ, амиодарон и др.). Кроме того, пожилого пациента часто беспокоит кашель, обусловленный как указанными выше причинами, так и рядом патологических состояний, среди которых следует выделить постназальный затек, ат-рофические изменения верхних дыхательных путей (хронический атрофический фарингит), экспираторный стеноз (трахеобронхиальная дис-кинезия), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.
Чем старше пациент, тем труднее установить причину болезни, так как клинические проявления бывают стертыми в силу целого ряда особенностей, присущих лицам пожилого и преклонного возраста. Среди них следует выделить возрастные морфологические и функциональные изменения органов дыхания, множественность патологических синдромов, стертость и
неспецифичность проявлений болезней, трудности корректного выполнения функциональных исследований, в частности спирометрии, быстрое снижение адаптационных механизмов, в том числе гипоталамо-гипофизарно-надпочечнико-вой системы, изменение психического статуса.
Неминуемое старение человека сопровождается ограничением функциональных резервов всех органов и систем, в том числе и аппарата внешнего дыхания. Изменения касаются кост-но-мышечного скелета грудной клетки, воздухоносных путей, легочной паренхимы. Инволюционные процессы в эластических волокнах, атрофия реснитчатого эпителия, дистрофия клеток железистого эпителия со сгущением слизи и снижением секреции, ослабление перистальтики бронхов вследствие атрофии мышечного слоя, нередкое снижение кашлевого рефлекса приводят к нарушению физиологического дренажа и самоочищения бронхов. Все это в сочетании с изменением микроциркуляции создает предпосылки к хронизации воспалительных заболеваний бронхолегочной системы. Снижение вентиляционной способности легких и газообмена, а также дискоординация вентиляционно-перфузионных отношений с возрастанием объема вентилируемых, но не перфузируемых аль-
веол способствуют прогрессированию дыхательной недостаточности [4,14].
Течение большинства болезней в пожилом возрасте характеризуется быстрым ухудшением состояния при отсутствии своевременно начатого лечения, частыми осложнениями, вызванными как болезнью, так и нередко проводимым лечением. Выбор препаратов для лечения требует особого подхода.
В повседневной клинической практике врач сталкивается с двумя группами пожилых больных бронхиальной астмой: теми, у кого впервые предполагается это заболевание, и длительно болеющими. В первом случае необходимо решить, в частности, является ли клиническая картина (кашель, одышка, физикальные признаки бронхообструкции и т.д.) проявлением бронхиальной астмы или это так называемый псевдоастматический синдром.
При подтвержденном ранее диагнозе бронхиальной астмы речь может идти об обострении болезни после длительной ремиссии либо о плохо контролируемом течении заболевания. И в том, и другом случаях возобновление или коррекция терапии с учетом возрастных особенностей дает, как правило, быстрый клинический эффект.
Ухудшение состояния пожилого пациента с бронхиальной астмой может быть связано не с обострением длительно существующей болезни, а с ее осложнениями и последствиями ее терапии (глюкокортикоиды, теофиллины и др.), а также сопутствующими заболеваниями или проводимым по поводу них лечением. С учетом возрастных особенностей больные находятся под угрозой быстро наступающей декомпенсации всех органов и систем в случае даже нетяжелого обострения одной из болезней.
Впервые возникшую астму пожилых относят к вариантам бронхиальной астмы, наиболее трудным для диагностики [2], что связано с относительно редким началом заболевания в этом возрасте, стертостью и неспецифичностью клинических проявлений (кашель, одышка, тяжесть в груди и т.д.), снижением остроты ощущений симптомов болезни и заниженными требованиями к качеству жизни пожилых. Наличие сопутствующих заболеваний (прежде всего сердечно-сосудистой системы), которые нередко
сопровождаются сходной клинической картиной (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке) также усложняет диагностику астмы. Трудным бывает и объективное подтверждение преходящей бронхообструкции у пожилых в связи со сложностью выполнения ими диагностических тестов при спирометрии и пикфлоуметрии.
Для установления диагноза астмы у пожилых пациентов наибольшее значение имеют жалобы (кашель, как правило, пароксизмальный, приступы удушья и/или свистящее дыхание). Врач должен активно расспрашивать больного, добиваясь максимально полного описания характера этих проявлений, вероятных причин их возникновения и т.д. Часто астма пожилых дебютирует после перенесенной острой респираторной инфекции, пневмонии.
Атопия не является определяющей в возникновении астмы у пожилых. Вместе с тем следует уточнить сведения обо всех сопутствующих заболеваниях аллергического и неаллергического генеза, таких как атопический дерматит, отек Квинке, рецидивирующая крапивница, экзема, риносинусопатия, полипоз различной локализации, наличие астмы у родственников.
Для исключения медикаментозно индуцированной бронхообструкции необходимо уточнить наименования всех лекарственных препаратов, принимаемых больным в последнее время (см. далее).
Исключительно важное значение имеют фи-зикальные признаки бронхообструкции и эффективность бронхоспазмолитиков. Последнее можно оценить непосредственно на приеме у врача при назначении р2-агониста (беротек, сальбутамол) или его комбинации с антихоли-нергическим препаратом (беродуал) в виде ингаляции через дозированный аэрозольный ингалятор или небулайзер. В дальнейшем наличие бронхиальной обструкции и степень ее вариабельности уточняются при исследовании функции внешнего дыхания (спирометрия или мо-ниторирование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметрии). Диагностически значимыми принято считать прирост объема форсированного выдоха за первую секунду на 12% и пиковой скорости выдоха на 15% от исходных показателей. Следует, однако, помнить, что по-
жилым пациентам далеко не всегда удается корректно выполнить подобные исследования с первого раза, а некоторые больные вообще не в состоянии выполнить рекомендуемые дыхательные маневры. В этих случаях целесообразно оценить эффективность краткосрочной симптоматической (бронхоспазмолитики) и продленной патогенетической (глюкокортикоиды) терапии. При этом глюкокортикоиды можно назначать внутрь (из расчета 0,5 мг преднизолона на 1кг массы тела в день на 1—3 недели) или ин-галяционно в средних дозах.
Данные кожного тестирования не имеют большой диагностической значимости, так как возникновение астмы у пожилых, как правило, не связано со специфической аллергической сенсибилизацией [2].
Ввиду высокого риска осложнений у пожилых больных следует избегать проведения провокационных медикаментозных проб (с обзида-ном, метахолином).
Предполагая наличие бронхиальной астмы у лиц пожилого возраста, следует также помнить, что бронхообструктивный синдром может быть обусловлен разными причинами: механическим препятствием внутри бронха, сдавлением бронха извне, нарушением легочной гемодинамики вследствие левожелудочковой недостаточности, тромбоэмболии в системе легочной артерии, пневмонией и др. Перечень нозологических форм и синдромов, с которыми необходимо дифференцировать впервые возникшую астму у лиц пожилого возраста, достаточно велик.
К наиболее частым причинам бронхообструк-тивного (псевдоастматического) синдрома у этих больных относятся:
• хроническая обструктивная болезнь легких,
• сердечная (левожелудочковая) недостаточность,
• острое респираторное вирусное заболевание, пневмония,
• обструктивные заболевания внегрудных дыхательных путей (гортань и верхний отдел трахеи),
• опухоли средостения, нижнего отдела трахеи и бронхов,
• гипотоническая дискинезия (экспираторный стеноз) трахеи и бронхов,
• серотониновые кризы,
• эмболия ветвей легочной артерии,
• системный васкулит с легочным синдромом,
• осложнения лекарственной терапии (р-адре-
ноблокаторы, ингибиторы АПФ, нестероидные противовоспалительные препараты),
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
В пожилом возрасте в значительной степени стирается грань между бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Это становится актуальным при бронхообструк-тивном синдроме у курящих, а также у пациентов, имевших профессиональные вредности. В этом случае также проводится пробный курс лечения (1—3 недели) глюкокортикоидами. При астме отмечается значительное улучшение самочувствия и состояния больного, снижается потребность в бронхолитиках, улучшаются скоростные показатели спирометрии. В дальнейшем больному подбирается базисная терапия, в основе которой должны быть ингаляционные глю-кокортикоиды. Следует иметь в виду, что примерно у 20% больных обструктивная болезнь легких сочетается с астмой.
Определенные трудности возникают в дифференциальной диагностике астмы со стенозом верхних дыхательных путей [7]. Для стеноза характерны: стридорозное дыхание, увеличение преимущественно аэродинамического сопротивления в фазу вдоха, специфические для внегруд-ной обструкции изменения петли «поток—объем» при отсутствии клинических и инструментальных признаков истинной бронхиальной обструкции. Своевременная консультация оториноларинголога в подобных случаях особенно важна.
Нередкой причиной приступообразного кашля и удушья у пожилых может стать трахеоб-ронхиальная дискинезия (или функциональный экспираторный стеноз) трахеи — патологическая растяжимость и слабость мембранозной стенки трахеи с ее пролабированием в просвет трахеи и частичным или полным перекрытием (экспираторный коллапс) ее просвета. Характерен для трахеобронхиальной дискинезии па-роксизмальный кашель, преимущественно сухой («лающий», «трубный», напоминающий блеяние козы). Кашель провоцируется различными раздражителями — физической нагрузкой, форсированным дыханием, громкой речью, холодным воздухом, приемом твердой пищи, резким
наклоном туловища, положением на животе. В этих же ситуациях возникают одышка, приступы удушья, стенотическое дыхание. На высоте кашля возможны головокружение, потеря сознания.
Несоответствие жалоб и физикальных данных (отсутствие бронхообструкции), отсутствие эффекта пробной терапии бронхоспазмолитика-ми и глюкокортикоидами, патологическая подвижность мембранозной стенки трахеи при тра-хеоскопии позволяют уточнить диагноз.
Одним из обязательных признаков астмы признается гиперреактивность бронхов на специфические и неспецифические стимулы. В дифференциальном ряду как причину пароксизмаль-ного кашля и преходящей бронхообструкции у пожилых рассматривают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.
При подозрении на связь кашля и бронхоспаз-ма с рефлюкс-эзофагитом показано эндоскопическое исследование, а также суточная рН-мет-рия и манометрия в нижней трети пищевода параллельно с мониторированием бронхиальной проходимости методом пикфлоуметрии каждые 2 ч в дневное время и при пробуждении — в ночное время.
Для пожилых пациентов проблема фаринге-ального рефлюкс-индуцированного кашля также имеет важное значение, так как помимо осложнения ларингитом, фарингитом может оказывать негативное влияние и на течение астмы, усугубляя гиперреактивность бронхов. Рефлюк-сная болезнь при высоком забросе кислого и инфицированного содержимого желудка может приводить к бактериальному воспалению бронхов, усугубляя течение астмы. Лечение антибиотиками в этих случаях дает больший эффект, чем при обычном течении астмы.
Наконец, следует обратить внимание еще на одну проблему. Речь идет о лекарственных препаратах для лечения астмы: пероральных тео-филлинах и симпатомиметиках, которые, расслабляя пищеводно-желудочный сфинктер, усугубляют выраженность гастроэзофагеального рефлюкса. Клиническая практика показывает, что только отказ от приема этих препаратов в вечерние часы уменьшает симптомы рефлюкс-ной болезни, в том числе и внепищеводные.
Нам представляется, что использование термина «рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма» вряд ли оправдано. При наличии у пациента клинических проявлений рефлюксной болезни и бронхиальной астмы следует говорить об их сочетании. Гастроэзофагеальный рефлюкс является лишь одним из триггеров, провоцирующих или усугубляющих бронхообструкцию. В подобной ситуации сопутствующая рефлюкс-ная болезнь утяжеляет течение бронхиальной астмы, и лечение рефлюксной болезни приобретает особенно важное значение.
Уменьшение симптомов астмы, т.е. положительный эффект антисекреторной терапии у ряда больных подтверждает патогенетическую роль гастроэзофагеального рефлюкса в усилении симптомов астмы. Патологический реф-люкс может провоцировать бронхообструкцию со снижением пиковой скорости вдоха, однако его устранение не разрывает сформировавшихся еще до возникновения рефлюксной болезни патогенетических механизмов астмы. Вероятнее всего, у таких пациентов антисекреторная терапия, необходимая для предупреждения реф-люкса, не может рассматриваться и как патогенетическая в отношении астмы.
При ведении больных астмой следует иметь в виду, что на функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера могут влиять некоторые лекарственные препараты. Так, одним из побочных эффектов теофиллина является расслабление этого сфинктера, что закономерно усугубляет его несостоятельность у лиц с реф-люксной болезнью. Применение этих препаратов пожилыми с астмой, особенно на ночь, может усилить ее ночью. Другие лекарственные препараты и продукты питания, вызывающие и/или усугубляющие гастроэзофагальный рефлюкс:
— лекарственные препараты при приеме внутрь
— (теофиллины, агонисты р2-адренорецепто-ров, блокаторы кальциевых каналов, антихоли-нергические препараты, опиоиды, бензодиазе-пины),
— алкоголь, никотин, газированные напитки,
— жирные (в том числе молочные) продукты,
— продукты, содержащие кофеин, шоколад, мяту,
— бисквит, суфле, взбитые сливки.
Рекомендуется не принимать горизонтальное положение раньше, чем через 3 ч после приема пищи, спать на кровати с приподнятым изголовьем.
В последние годы увеличивается число больных с сочетанием хронических заболеваний органов дыхания и ИБС [13,14]. При типичном течении ИБС анамнез, физикальное обследование в совокупности с инструментальными данными (ЭКГ, ЭхоКГ, мониторирование по Хол-теру и др.) позволяют диагностировать ИБС более чем в 75% случаев [1]. Вместе с тем признается, что ИБС у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких чаще, чем в общей популяции (66,7 и 35—40% соответственно) протекает атипично, т.е. без стенокардии, что особенно актуально для пациентов с тяжелым течением этих болезней, когда симптомы бронхолегочного заболевания и их осложнения определяют клиническую картину, оставляя в «тени» коронарную болезнь. По данным наших исследований, у больных с подобной сочетанной патологией в 85,4% ИБС протекает без стенокардии [6,8].
Уместно предложить несколько правил, которыми следует руководствоваться при уточнении диагноза и лечении лиц пожилого возраста: больше сомневаться, тщательно обследовать пациента на ранней стадии болезни, отменять препараты с нежелательным побочным действием, оптимизировать питание при подозрении на рефлюкс-индуцированные кашель или бронхо-обструкцию. По показаниям рекомендуется пробная терапия диуретиками при застойной сердечной недостаточности, ингибиторами протонного насоса, антацидами, прокинетиками и другими средствами при рефлюксной болезни, бронхоспазмолитиками и кортикостероидами при вероятной астме.
Целью лечения бронхиальной астмы, независимо от возраста пациента, должно быть полное устранение или существенное уменьшение симптомов, достижение наилучших показателей функции внешнего дыхания, уменьшение количества и тяжести обострений, оптимизация терапии как самой болезни, так и ее осложнений, сопутствующих болезней, рациональное применение лекарственных средств.
Для достижения наилучшего контроля за течением астмы у лиц пожилого возраста важно обеспечить не только больного, но, что особенно важно, его родственников и близких, необходимой информацией о болезни, способах контроля в домашних условиях, правилах пользования лекарственными препаратами, особенно ингаляторами. Следует заметить, что эффективность образовательных программ в астма-школах у пожилых ниже, чем у лиц молодого и среднего возраста в силу психоэмоциональных, поведенческих особенностей. Могут возникать трудности и регулярного посещения больными занятий (если пациент не находится в стационаре) и др. Поэтому индивидуальные занятия, проводимые как врачом, так и средним медперсоналом, при необходимости — на дому, имеют приоритетное значение. Пожилой больной нуждается в систематическом и более тщательном наблюдении. Пожилым и престарелым необходимо предоставлять подробные памятки по режиму приема и дозированию лекарств, контролировать правильность выполнения технологии ингаляций, оценивать скоростные показатели вдоха. Для пожилых особенно актуально применение ингаляторов типа «Легкое дыхание», спейсера.
Иммунотерапия (специфическая гипосенси-билизация) у пожилых и престарелых практически не проводится.
Большинству пожилых больных астмой показана комплексная, индивидуально подобранная базисная медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные и бронхоспаз-молитические средства. Для долговременного контроля астмы предпочтение следует отдавать ингаляционным кортикостероидам. Ингаляционные агонисты р2-адренорецепторов пролонгированного действия можно добавить к базисной терапии в случае высокой, несмотря на оптимальные дозы ингаляционных кортикостерои-дов, потребности в бронхоспазмолитиках короткого действия.
Пролонгированные теофиллины, при учете известных побочных эффектов (аритмогенный, гастроинтестинальный и др.), имеют ограниченное применение у пожилых. Их назначение оправдано при недостаточной терапии, непереносимости р2-агонистов, а также у пациентов,
предпочитающих прием препаратов внутрь (при отсутствии рефлюксной болезни).
Для купирования или предупреждения эпизодов затрудненного дыхания, удушья или па-роксизмального кашля у пожилых применяются ингаляционные р2-агонисты короткого действия. При возникновении нежелательных эффектов (стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и др.) уменьшить их дозы возможно за счет комбинации с антихолинерги-ческими препаратами, которые признаются в качестве альтернативных бронхолитиков для купирования приступов удушья у пожилых. В период обострения бронхиальной астмы предпочтительно перевод на введение бронхоспазмолитиков через небулайзер.
Терапия астмы у пожилых должна быть рациональной (минимизация количества препаратов без снижения эффекта лечения) и максимально щадящей (исключение препаратов, которые могут оказать негативное влияние на ее течение), с учетом сопутствующих заболеваний, как правило, требующих дополнительных лекарственных средств. Общие принципы ведения лиц пожилого возраста с астмой:
• применение препаратов с оптимальным эффектом и наименьшей вероятностью побочных проявлений,
• преимущественно ингаляционный способ введения противовоспалительных и бронхорас-ширяющих средств,
• оптимизация способов доставки лекарств (спейсер, дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом, небулайзер),
• тщательное соблюдение правил профилактики возможных осложнений (туалет полости рта),
• обучение (преимущественно индивидуальное), постоянный контроль за соблюдением рекомендаций по лечению,
• адекватное лечение сопутствующей патологии при исключении препаратов, негативно влияющих на течение астмы,
• психологическая поддержка.
При назначении топической противовоспалительной терапии пожилым следует учитывать, что все известные и наиболее часто применяемые ингаляционные глюкокортикоиды имеют достаточную для клинического эффекта
противовоспалительную активность. Более значимым для успеха лечения является согласие и возможности больного следовать рекомендациям врача, использование оптимального устройства доставки лекарственного средства (ингалятора, спейсера) и технология выполнения ингаляции, которая должна быть удобной и необременительной для больного.
Процент больных, строго выполняющих рекомендации врача, колеблется в широких пределах (от 20 до 73%). При использовании обычных дозированных аэрозольных ингаляторов примерно 50% больных (среди пожилых эта величина еще больше) не могут синхронизировать вдох с активированием баллончика ингалятора, вследствие чего эффективность лечения снижается. Неэффективное использование ингалятора создает условия, при которых ингаляционные глюкокортикоиды используются в неконтролируемых, чаще в субоптимальных дозах. Вероятность системных побочных эффектов, связанных с увеличением преимущественно ро-тоглоточной фракции препарата, возрастает. Повышается и стоимость терапии.
Известно, что объем респирабельной фракции имеет значение как в эффективности, так и в безопасности лечения; в свою очередь, распределение препарата в дыхательных путях в значительной степени зависит от устройства для ингаляции. Применение дозированных аэрозольных ингаляторов, активируемых вдохом, не требует синхронизации вдоха пациента и активации ингалятора. Скорость вдоха при этом может быть минимальной (10—25 л в минуту) и под силу большинству больных, в том числе пожилым, даже при тяжелом течении болезни и обеспечивает доставку лекарственного препарата в дыхательные пути, значительно повышая качество ингаляционной терапии.
Не вызывает сомнений, что наиболее эффективным, патогенетически обоснованным средством лечения астмы являются кортикостероиды, и большинству больных показано их многолетнее применение. Частота известных осложнений длительной терапии этими препаратами (гипергликемия, артериальная гипертензия, стероидная пурпура, миопатия, остеопороз, хроническая надпочечниковая недостаточность) в последние годы уменьшается в связи с преимущественно
ингаляционным способом их введения. Вместе с тем число пожилых больных астмой в нашей стране, длительно получающих кортикостерои-ды системно, еще достаточно велико. Особенно актуальной в этой связи становится проблема остеопороза — стероидиндуцированного в комбинации с сенильным. Своевременный перевод больных на терапию ингаляционными корти-костероидами, динамическое наблюдение за состоянием костной ткани (денситометрия), медикаментозная профилактика и лечение остеопо-роза в значительной степени улучшают качество жизни больных.
Наиболее частыми заболеваниями пожилых является патология сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС и артериальная ги-пертензия. Врачи общей практики, кардиологи, пульмонологи довольно часто сталкиваются с необходимостью принятия решения по их лечению у больных астмой. Лечение больных с соче-танной патологией всегда представляет определенные трудности, обусловленные (в том числе) возрастающим риском ятрогенного воздействия. Актуальность проблемы и в том, что определенные препараты, применяемые при ИБС и артериальной гипертензии, нежелательны или противопоказаны больным астмой. И наоборот, определенные препараты для ее лечения могут оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. В литературе приводятся противоречивые данные о воздействии р2-аго-нистов на миокард при изолированном хроническом обструктивном заболевании легких, а также при сочетании с ИБС [12,15]. В практической работе предпочтение отдается препаратам с наибольшей селективностью, в частности альбутеролу (сальбутамол, вентолин и др.).
По мнению большинства исследователей, селективность р2-агонистов дозозависима. При увеличении дозы препарата стимулируются и Р1-рецепторы сердца. Это, в свою очередь, сопровождается увеличением силы и частоты сердечных сокращений, минутного и ударного объема. Вместе с тем р2-агонисты признаются наиболее мощными бронхоспазмолитиками, важнейшими препаратами для лечения хронических обструктивных заболеваний легких, и при правильном режиме дозирования не вызы-
вают аритмогенного эффекта и не усугубляют уже имеющиеся нарушения сердечного ритма.
Определенная группа лекарственных препаратов может индуцировать кашель у больных, не страдающих обструктивными болезнями легких, или вызвать обострение астмы, обструк-тивной болезни легких. Речь идет о препаратах, которые наиболее часто используются именно у лиц пожилого возраста, в лечении ИБС, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности — р-адреноблокаторах и ингибиторах АПФ.
р-Адреноблокаторы в последние годы занимают лидирующее положение в лечении артериальной гипертензии. Однако ввиду блокады Р2-адренорецепторов высока вероятность побочного эффекта в виде бронхоспазма, что может представлять непосредственную угрозу жизни, особенно у людей с уже имеющейся бронхооб-струкцией, в том числе при астме. При назначении кардиоселективных р-адреноблокаторов, таких как метопролол, атенолол, бисопролол, карведилол, вероятность столь грозного побочного эффекта значительно меньше [5]. Однако и препараты этой подгруппы лучше не назначать при отсутствии специальных показаний (непереносимость или неэффективность других средств).
Одним из частых (до 30%) побочных эффектов при лечении ингибиторами АПФ является упорный сухой кашель, возникающий в разные периоды времени (!) от начала лечения [3,10,16]. Механизм развития кашля связывают с воздействием препаратов этой группы на синтез простагландинов, в результате чего повышается активность брадикининовой системы [11,16]. Как правило, после отмены ингибиторов АПФ кашель исчезает. Эти препараты не противопоказаны больным астмой, однако примерно у 4% больных они могут вызвать обострение болезни [9]. Необходимы тщательное наблюдение при приеме препаратов этой группы и их отмена в случае появления или усиления кашля. У некоторых больных кашель возникает не на все препараты этой группы, поэтому в ряде случаев возможна замена одного препарата другим. В последние годы появилось новое поколение антигипертензивных препаратов — антагонистов рецепторов ангиотензина II, кото-
рые не вызывают подобного побочного эффекта [5,9].
Следует иметь в виду, что непереносимость р-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ может проявиться у лиц, длительно их принимавших, во время или вскоре после острого респираторного заболевания, пневмонии.
В настоящее время из 7 групп антигипертен-зивных средств (р-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, а-адрено-блокаторы, центральные симпатолитики) для лечения артериальной гипертензии у пожилых больных астмой препаратами первого ряда признаны антагонисты кальция.
У большинства лиц пожилого и преклонного возраста имеются болезни опорно-двигательного аппарата, при которых главной является артралгия, а основным средством лечения — нестероидные противовоспалительные средства. У больных с аспириновой астмой применение этих препаратов может привести к тяжелейшему обострению болезни, вплоть до летального исхода. Во всех других случаях при применении этих препаратов больным необходимо тщательное наблюдение.
Индивидуальный подход к лечению АГ и ИБС у больных астмой предполагает:
1) исключение некоторых препаратов (неселективные р-адреноблокаторы),
2) тщательное наблюдение за переносимостью всех препаратов, особенно селективных р-блокаторов (в случае особых показаний к их назначению), ингибиторов АПФ, нестероидных противовоспалительных препаратов,
3) последовательное включение препаратов в схему лечения при показаниях к комбинированной терапии.
Таким образом, ведение лиц пожилого возраста с бронхиальной астмой предполагает знание врачом широкого круга дисциплин внутренней медицины, а лечение требует комплексного подхода с учетом всех сопутствующих заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца. Кардиология 1996; 1: 4-11.
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Под ред. Чучалина А.Г. М.: Атмосфера; 2002. 160.
3. Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., Ивлева А.Я. Кашель при лечении ингибиторами ангиотензинпревра-щающего фермента. Практикующий врач. 1997; 11(4): 12.
4. Матвеева С.А. Хронический бронхит и ИБС у лиц пожилого возраста. Материалы 4 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. 1994; 1084.
5. Ольбинская Л.И., Андрущишина Т.Б. Рациональная фармакотерапия артериальных гипертензий. Русск. мед. журн. 2001; 9, 15 (134); 615-621.
6. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Афонасьева И.А., Федорова С.И. Ранняя диагностика ИБС у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. Тер. арх. 1999; 9: 52-56.
7. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Распопина Н.А. Дифференциальная диагностика обструкции внелегочных воздухоносных путей. Рос. мед. журнал. 1999; 5: 13-17.
8. Черейская Н.К., Афонасьева И.А., Федорова С.И., Пронина В.П. Особенности клиники и диагностики ИБС у пожилых, страдающих хроническими обструк-тивными заболеваниями легких. Сб. тезисов Московской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы геронтологии и гериартрии». 1999; 54-56.
9. Чучалин А.Г. Тяжелая бронхиальная астма. Рус. мед. журнал. 2000; 8, 12(113): 482-486.
10. Coulter D.M., Edwarls I.R. Cough associated with cap-topril and enalapril. Brit. Med. J. 1987; 294: 15211523.
11. Ferner R.E., Simpson J.M., Rawlins M.D. Effekt of intradermal bradykinin after inhibition of angiotensin-con-verting enzyme. Brit. Med.J. 1987; 294: 119-120.
12. Hall I.P., Woodhead M., Johnston D.A. Effekt of nebulised salbutamol on cardiac arrhythmias in subjects with sever chronicairflow obstruction - a controlled study. Amer. Rev. of Respir. Dis. 1990; 141(4): 752.
13. John O., Chang B.A., Maureen A. et ol. COPD in the elderly. A reversible cause of functional impairment. Chest. 1995; 108: 736-740.
14. Jousilanti P, Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Symptoms of chronic bronchitis and the risk of coronary disease. Lancet 1996; 348: 567-572.
15. Sears M.R.,Taylor D.R.., Print C.G., et all. Regular inhaled beta-agonist treatment in bronchifl asthma. Lancet 1990; 336: 1391-1396.
16. Yeo W.W., Ramsay L.E. Persistent dry cough with enalapril: incidense depends on method. J. Human Hy-pertens. 1990; 4: 517-520.
Поступила 01.06.07
