CC BY
18
Р. М. Н^манов, П. И. Шолох
ЖОРАРРЫ ЗЭР ЖОЛДАРЫНЬЩ ПЕРКУТАНДЫ ХИРУРГИЯСЫН ОРЫНДАУДА ИНТРАОПЕРАЦИЯЛЫК АСКЫНУЛАР
Макалада авторлар нефролитиаздыч Tepi аркылы хирургиясындары аскынулардыч Heri3ri пайызы осы тэс^ игеру кезечше келедi деген корытынды жасаран. К,ан кету жэне зэр жолдарыныч перфорациясы интраоперациялык аскынулардыч еч кауiптiлерi болып табылады. Ж±мыс арнасын моделдеу кезечшде жаракат алу жэне перфорациялау, чашка жYЙесiне дэл емес пункция жасау кан кетуге себепкер болады. Терi аркылы манипуляцияда буйрекке жету жолын жоралтуды катерлi емес аскынулар катарына жаткызура болады.
А. А. Байназарова, Г. А. Хамидуллина, Г. А. Дуненова, Л. К. Дигай, Н. В. Жарков
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ
Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии, Городской онкологический диспансер (Алматы)
Рак шейки матки (РШМ), несмотря на визуальную локализацию и наличие сформировавшихся подходов в диагностике и лечении, остается одной из самых актуальных проблем онкогине-кологии. По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируют около 370 000 случаев заболеваемости, ежегодно умирают 190 000 женщин.
В общей структуре заболеваемости в Казахстане РШМ составляет около 7,3% и занимает 8 место, а среди органов репродуктивной системы - 2 место после рака молочной железы [1]. Четко прослеживается за последние годы рост заболеваемости РШМ среди молодых женщин в возрасте до 40 лет.
Показатели смертности за последние 5 лет увеличились и составили 4,8% на 100 тыс. населения. Прогноз при РШМ и выживаемость больных во многом зависят от стадии заболевания, определенной на основании хирургического вмешательства и результатов гистологического исследования. При этом учитывается глубина инвазии опухоли, состояние придатков матки, результаты ревизии органов брюшной полости и малого таза [2]. Риск метастазов РШМ в региональных лимфатических узлах, а также прогрессирование болезни определяется степенью распространенности процесса.
Традиционным методом лечения больных РШМ является лучевой. Короткий период между лечением и прогрессированием опухоли у 26,3% больных свидетельствует о недостаточной эффективности местно-регионарной лучевой терапии и наличии микрометастазов опухолей, не диагностируемых на этапе обследования к моменту выбора лучевого лечения. В этом отношении для воздействия на микрометастазы, находящиеся за пределами зон лучевого воздействия, представляется целесообразным использование
полихимиотерапии в неоадъювантном режиме. Ответ опухоли на неоадъювантную химиотерапию является дополнительным прогностическим фактором [3, 4].
Современное представление о канцерогенезе связывается с возможностью различных канцерогенных агентов вызывать также повреждения генома клеток, которые сопровождаются активацией клеточных онкогенов и/или инактивацией антионкогенов, именно эти гены участвуют в делении клеток, в контроле их пролиферации и дифференцировании, а также их смерти путем апоптоза [5]. Динамическое равновесие между процессами пролиферации и апоптоза определяет прогрессию или стабилизацию роста опухоли, а также ее ответ на терапевтическое воздействие. Идентификация апоптоза и его важнейших факторов развития, к которым относятся р-53 и Bcl-2 дает ценную информацию об особенности клинического течения, прогноза, скорости роста, эффективности лечения, выживаемости больных. Иммуногистохимические методы выявления апоптоза особенно ценны в сочетании с его морфологической идентификацией [6, 7].
Цель исследования - изучение морфологических, молекулярно-генетических особенностей и апоптоза опухолевых клеток у больных РШМ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 20 больных РШМ, пролеченных в КазНИИОиР и ГОД г. Алматы. Средний возраст пациенток составил 42,4±4,5 г. Стадию заболевания определяли по классификации FIGO (2002 г.). 11а стадия отмечена у 7 (35%)больных, 11б - у 7 (35%) больных, Ша - у 6 (30%). Больным раком шейки матки I этапом комплексного лечения проводились курсы неоадъювантной полихимиотерапии по схеме цисплатин 50-70мг/ м2+фторурацил 500-700 мг/м2+циклофосфан 500 -700 мг/м2 (2-3 курса) с последующим выполнением расширенной экстирпации матки с придатками и лучевой терапии.
Всем больным проведено комплексное морфологическое и иммуногистохимическое изучение опухоли шейки матки. Проводилось морфологическое исследование парафиновых срезов, окрашенных гематоксилином и эозином. На парафиновых срезах иммуногистохимическим методом выявляли биомолекулярные маркеры рака шейки матки - p-53, Bcl-2 («Дако», Дания).
Таблица 1.
Анализ распределения белков в клетках опухоли шейки матки в зависимости от стадии процесса
после проведения химиотерапии
St Число больных Bcl-2 p-53 Ki-67 HER2
пол. отр пол. отр высокий низкий резко. пол. сомн. пол. отр.
IIa 7 1 6 5 2 7 - 1 2 4
IIb 7 2 5 3 4 7 - 2 1 5
IIIa 6 2 4 2 4 6 - 1 - 5
Пролиферативную активность опухолевых клеток выявляли по маркеру Ki-67. Результаты оценивали в процентах. Изучение HER2 проводилось с использованием моноклональных антител («Дако», Дания). Положительным результатом явилось наличие трансмембранного окрашивания при экспрессии HER2. Оценка HER2 позитивных клеток проводилась по стандартной методике по полному трансмембранному окрашиванию опухолевых клеток (более 10%).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У 9 (45%) больных опухоль имела строение плоскоклеточной неороговевающей карциномы, в 11 случаях - плоскоклеточной ороговеваю-щей. В послеоперационном макропрепарате глубина инвазии опухоли более 1 см с наличием опухолевых эмболов при IIA стадии (T2aN0M0) отмечена во всех случаях.
После проведения неоадъювантных курсов химиотерапии у больных со IIb стадией (T2bNхM0), III стадией (T3aN1M0) регрессия опухоли, по данным ультразвукового исследования, составила 70-80%. Регрессия инфильтратов в параметрии отмечена во всех случаях, что позволило выполнить радикальный объем хирургического вмешательства - радикальную гистерэктомию. При IIb, IIIa стадиях глубина инвазии опухоли более 1,5 см с наличием опухолевых эмбо-лов отмечена во всех случаях. Метастазы в подвздошные лимфатические узлы выявлены у 5 больных (25%).
Молекулярно-генетическая характеристика шейки матки изучалась после химиотерапевтиче-ского воздействия на опухоль. Изучено распределение белков в клетках опухоли шейки матки у больных, получивших химиотерапию (табл. 1).
С целью оценки процессов апоптоза проведено изучение экспрессии белков Bcl-2, p-53. Относительное содержание клеток в состоянии апоптоза снижается по мере распространения процесса. Опухоли с высокой экспрессией Bcl -2 и p-53 чаще метастазировали в региональные лимфатические узлы (30%).
При исследовании уровня пролифератив-ной активности отмечена повышенная экспрессия Ki-67. Индекс клеточной пролиферации повы-
шался параллельно со степенью распространенности процесса от 40% при IIa до 85-100% при IIIa стадии. Экспрессия онкобелка HER2 обнаружена в опухолях 8 (40%) больных. Зависимости экспрессии белка HER2 от возраста больных, степени распространенности процесса, гистологической характеристики опухоли не отмечено. Гиперэкспрессия белка HER2 зарегистрирована при высоких показателях пролиферативной активности (Ki-67) и при низкой и/или отсутствии экспрессии Bcl-2, p-53. Большая частота возникновения рецидивов заболевания выявлена у пациенток, у которых наблюдалась гиперэкспрессия HER2 (20%).
Таким образом, иммуногистохимическое определение белков p-53, Bcl-2, HER2, пролифе-ративной активности к белку Ki-67 по предварительным данным может служить одним из основных признаков оценки эффективности лечения РШМ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арзыкулов Ж. А. Показатели онкологической службы республики Казахстан за 2005 г. (стат. материалы). - Алматы, 2006. - 110 с.
2. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии.
- СПб, 2002. - 368 с.
3. Мацко Д. Е. Современные методы в практической онкоморфологии /Д. Е. Мацко, К. Е. Шелехо-ва //Практич. онкология. - 2007. - Т. 8, №4. -С.182-187.
4. Пожарисский К. М. Значение иммуногистохи-мических методик для определения характера лечения и прогноза опухолевых заболеваний /К. М. Пожарисский, Е. Е Леенман //Арх. патологии.
- 2000. - вып. 5 - С. 3 - 11.
5. Фролова И. И. Цервикальные интраэпители-альные неоплазии и дискератозы шейки матки / И. И. Фролова, Бабиченко И. И. , Местергази Г. М.. М.: Династия, 2004. - 78 с.
6. Фильченков А. А. Апоптоз и рак. - Киев: Марион, 1999. - 184 с.
7. Фролова И. И. Иммуногистохимическое исследование дискератоза и неопластических изменений эктоцервикса при гинекологической патологии /Арх. Патологии. - 2002. - №64. - С. 23 - 26.
Поступила 08.07.08
А. А. Bainazarova, G. А. Hamidullina, G. A. Dunenova, L. K. Digay, N. V. Zharkov CLINICOPATHOLOGIC CHARACTERISTICS OF CERVICAL CANCER AFTER NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY USAGE
Clinicopathologic characteristics of patients with cervical cancer, who were treated by combined method (neoadjuvant courses of chemotherapy with follow-up operation), were investigated. During the research the total hysterectomy was experimented on patients with Ila, lib, IIIa stages. Postoperational material was investigated immunohistochemically. During the process abundance of cells in apoptosis condition was decreased. The increase of the level of proliferative activity to protein Ki-67 was noted in 95%. The expression of HER2 oncoprotein did not depend on patient's age, degree of process of prevalence, histological characteristics of tumor.
А. А. Байназарова, Г. А. Хамидуллина, Г. А. Дуненова, Л. К. Дигай, Н. В. Жарков
ЖАТЫР МОЙЫНЬЩ КАТЕРЛ1 1С1Г1НЩ КЛИКАЛЬЩ Ж6НЕ ПАТОМОРФОЛОГОЯЛЬЩ ЕРЕШЕЛ1Р1
IIa, lib, IIIa сатыларынын жатыр мойын кaтерлi iciriHi^ комбинантты ем кабылдаран ке^н клика-лык жэне патоморфологоялык ерешелiрi зерттелдi. БYкiл ауруларра 2-3 химиотерапия курстардан кешн радикалдык операция немесе сэулемен емдеу жалрастырран. Операциялык материалы иммуногистохими-ялык тэсiлмен зерттелген. Шктердщ нактылануы кем болса, сол р±рлым апоптоздык арзалар темен керсет-юште болады. HER-2 рецепторлары катерлi iсiктерде болмауына аурулардын жасынан, iсiктiн сатынан, ги-стологиялык ерешелiрiнен дэрежесiне байланысты бола бермейдi. 95%-те катерлi жатыр мойын юпнщ пролиферaтивтiк белсендiлiгiн Ki-67 кетершгенш керсетiлдi.
Ж. Сырымбеткызы
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИМИОЛУЧЕВОИ ТЕРАПИИ МЕТАСТАЗОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КОСТИ
КазНИИ онкологии и радиологии (Алматы)
Рак молочной железы (РМЖ) стабильно занимает лидирующую позицию по заболеваемости и смертности среди всех злокачественных новообразований у женщин во многих развитых странах мира. Аналогичная тенденция наблюдается и в Республике Казахстан, где эта локализация занимает первое место по заболеваемости среди всех онкологических заболеваний у женщин. Так, в 2006 г. заболеваемость РМЖ составила 18,4% (2 954 больных), а смертность 9,10/000 (1 379 больных), при 5-летней выживаемости 49,5%. Также следует учитывать, что к концу 2005 г. количество наблюдаемых больных составляло 19 276 [6].
В настоящее время принято считать, что РМЖ уже с момента своего возникновения является фактически системным заболеванием, что предполагает проведение системных противоопухолевых воздействий уже с начала проведения комплексного лечения [3, 5]. Однако даже применение всех этих мероприятий не всегда дает ожидаемый положительный эффект, что приводит к прогрессированию заболевания с развитием метастатических поражений РМЖ [14].
При этом кости остаются наиболее частой локализацией метастазирования и при первично-распространенном процессе, и при прогрессиро-вании заболевания. По данным различных авторов, метастазы (МТС) в кости при РМЖ диагностируются у 45-85 % пациенток [10]. Число больных с костными МТС вдвое превышает число вы-
явленных ежегодно первичных больных РМЖ, так как при современных методах лечения увеличилась продолжительность их жизни, даже при диссеминированном опухолевом процессе [11]. Следует учитывать, что пациентки с костными МТС РМЖ живут значительно дольше, чем пациенты с висцеральными МТС в печень, головной мозг, в легкие. Приблизительно 20% таких больных довольно долго имеют только костную локализацию метастазов. Медиана выживаемости для этой группы больных колеблется от 3 до 4 лет [14, 15].
Относительно длительная выживаемость этой категории больных делает актуальным проведение эффективного паллиативного лечения. При множественных метастатических поражениях скелета в первую очередь используются химиотерапия и гормональное лечение в сочетании с неспецифическими противоопухолевыми средствами - бисфосфонатами (ингибиторами костной резорбции). При необходимости системное противоопухолевое лекарственное воздействие дополняется локальной лучевой терапией, традиционно считающейся терапией выбора при «болевых» костных метастазах. Такое комбинированное лечение позволяет снять боли, уменьшить компрессию спинного мозга, улучшить двигательные функции, предотвратить патологические переломы и улучшить качество жизни больных [1, 2, 8, 9, 12].
Однако удельный вес каждого из перечисленных компонентов лечения зависит от конкретной клинической ситуации: возраста, уровня рецепторов стероидных гормонов, локализации метастазов и их количества, длительности безрецидивного интервала и многих других факторов [7].
Так, традиционные методики лечения: облучение и химиогормонотерапия не позволяют в полной мере повысить непосредственную эф-
