CC BY
15
5. Лихачев С. А. Эпидемиологические аспекты лечение с включением электрофореза лидазы спастической кривошеи / С.А. Лихачев //Неврол. мышечной кривошеи у детей //Вопр. курортоло-журн. - 2005. - Т. 10, №2. - С. 29 - 33. гии, физиотерапии. - 1980. - №4. - С. 61.
6. Чернов В. В. Комплексное консервативное Поступила 07.07.08
R. S. Alimkhanova
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF CONGENITAL TORTICOILIS IN CHILDREN OF EARLY AGE
The correct organization of early diagnostics and conservative treatment especially in children of early age are the basic measure of prophylaxis of complex clinical manifestations of skeleton in teenagers and adults, excluding the subsequent physical inability.
Р. С. Алимханова
К1ШКЕНТАЙ БАЛАРАРДАРЫ ТУА Б1ТКЕН КИСЬЩ МОЙЫН ДИАГНОСТИКАСЫ Ж6НЕ ОНЫ ЕМДЕУ
6сiресе кiшкентай балалардыч ерте дигностикасы мен емдеуiн дурыс уйымдастыру, мYгедектiктiч дамуына жол бермейтш, жас вспiрiмдер мен ересектер качкасыныч кYPделi клиникалык квршоерМч алдын алуда непзп шаралар болып табылады.
Нугуманов Р. М, Шолох П. И.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПЕРКУТАННОЙ ХИРУРГИИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Медицинский центр Управления делами Президента Республики Казахстан (Астана)
В настоящее время совершенствуются ма-лоинвазивные методики лечения, в частности, перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) [1]. Прошел период освоения перкутанной нефролитот-рипсии в крупных клиниках, и многие хирурги располагают достаточными теоретическими знаниями и практическим опытом [2, 7].
Несмотря на малоинвазивность и высокую эффективность при перкутанной нефролитотрип-сии можно получить как общие, так и сугубо характерные для метода осложнения, возникающие на любом этапе лечения.
По литературным данным, частота интрао-перационной перфорации мочевых путей составляет от 0,7 до 31% [3, 5, 7, 8, 9, 10]. Практикой доказано, что осложнения ПНЛТ обусловлены недооценкой течения болезни и погрешностями интра- и послеоперационного лечения больных. Также необходимо учитывать опыт хирурга и навыки выполнения данного пособия.
Цель исследования - анализ причин основных осложнений ПНЛТ на собственном клиническом материале.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ 169 чрескожных операций, выполненных в Медицинском центре управления делами Президента Республики Казахстан с 2006 г по настоящее время.
Для установления диагноза, определения показаний к чрескожным вмешательствам и составлению плана операций всем больным проводилось комплексное урологическое обследование. Наибольшее количество операций проведено по поводу одиночных и множественных кам-
ней почек (88%), по поводу коралловидного нефролитиаза (57%). Также выполнены анте-градная баллонная дилатация стриктуры ЛМС (7%), антеградное стентирование почки (5%).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Чрескожные операции на этапе формирования транспаренхиматозного рабочего канала всегда сопровождаются геморрагией различной интенсивности и не требуют экстренных гемоста-тических мероприятий. В большинстве случаев интраоперационные осложнения в виде кровотечений возникают на этапах освоения метода. Основными причинами выраженного интраопера-ционного кровотечения были повреждения ин-трапаренхиматозных сосудов (3%), сквозная перфорация чашечек (3%), повреждения внутрипо-чечной структуры (1%). Отмечено всего 7 случаев почечного кровотечения.
Неотложные гемостатические мероприятия заключались в установке баллонного нефросто-мического дренажа. В баллон вводится от 3 до 5 мл раствора контрастного вещества и осуществляется легкое натяжение дренажа. После экспозиции 10-15 мин баллон медленно сдувается и проводится Атр^ трубка для тампонирования свищевого канала. В случае остановки кровотечения литотрипсия может быть продолжена. При продолжающемся кровотечении повторно устанавливается и оставляется нефростомический баллонный дренаж. Операция может быть продолжена вторым этапом через 3-4 сут. Для профилактики повреждения сосудов в межчашечко-вой зоне и сквозной перфорации чашечек на этапе моделирования нефростомического канала нужно учитывать показания УЗИ и интраопераци-онной допплерографии [6], что позволяет осуществить доступ в «малососудистой зоне».
Отмечен еще один вид осложнений чрескожных вмешательств - перфорация мочевых путей в 7% случаях. Из них в 1 случае зарегистрирована перфорация лоханки, в 6 - перфорация чашечек. Осложнение было вызвано направляющей струной в 5 случаях и дважды
при проведении телескопических бужей. Профилактикой является постоянная рентгеноскопия при проведении бужа по направляющей и аккуратная работа хирурга. Осложнения не потребовали конверсии в открытое вмешательство. Операции были остановлены и завершены установкой баллонного нефростомического дренажа 2024 Fr.
Отдельный вид осложнений, заслуживающих особого внимания, - потеря чрескожного доступа в почку. Потеря доступа чаще возникает на этапах пункции чашечной системы и проведения струны-направителя во время дыхательной экскурсии почки или при деформации струны. В наших наблюдениях данное осложнение отмечено в 23 случаях (13,6%). Проблему можно устранить повторной пункцией чашечной системы и проведением струны с более длинным гибким концом. Ситуация усложняется при потере доступа в почку во время нефролитотрипсии. Отмечено всего 11 случаев (6,5%) этого осложнения. В таких случаях, зафиксировав нефроскоп паране-фрально и усилив ирригацию жидкости, нужно пытаться визуально отыскать вход в почку. При отсутствии эффекта можно определить дефект в паренхиме медленной перфузией метиленовой сини ретроградно по мочеточниковому катетеру и визуализировать дефект в паренхиме. Далее завести жесткий направитель в почку и после на бужах провести нефроскоп под контролем рент-генскопии. В случае неэффективности этих мероприятий целесообразна повторная пункция под контролем УЗИ.
На этапе освоения одномоментного дополнительного нефроскопического доступа, когда для полного удаления коралловидного камня со сложной стереометрической конфигурацией моделировался еще один рабочий канал, зареги-строваны осложнения в виде обширных забрю-шинных гематом у 2 пациентов, что, возможно, обусловлено отхождением основной нефростомы в ходе продолжительной операции (и, как следствие, кровотечения) и паранефральным затеком ирригационного раствора. Нефростомические дренажи были адекватно установлены, кровотечение купировано и установлены контрольные дренажи забрюшинно под контролем уЗи. Конверсия в открытое вмешательство не проводилась. Операции завершены вторым этапом через 3 нед. удалением резидуальных фрагментов с
использованием готовых доступов.
Таким образом, основной процент осложнений чрескожной хирургии нефролитиаза приходится на период освоения метода. Наиболее серьезными интраоперационными осложнениями являются кровотечение и перфорация мочевых путей. Причинами кровотечения являются неточная пункция чашечной системы, травмирование и перфорация чашечно-лоханочной системы на этапе моделирования рабочего канала. Потерю доступа в почку при чрескожных манипуляциях можно отнести к неопасным осложнениям.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агзамов Р. Ш. Современные методы рентгеноскопической, ультразвуковой и эндоскопической визуализации при эндоурологическом лечении мочекаменной болезни: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Караганда, 2004. - 24 с.
2. Аль-Шукри С. Х. Новые возможности в лечении мочекаменной болезни /С. Х. Аль-Шукри, А. В. Антонов, П. Б. Новиков Нефрология. - 2004. -№1. - С.77 - 79.
3. Джавад-Заде С. М. МКБ в эндемичном регионе. Этиопатогенез, клиника, течение: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1997. - 32 с.
4. Дзеранов Н. К. Резидуальные камни почек и их лечение /Н. К. Дзеранов, Д. А. Бешлиев, С. А. Голованов //Урология. - 2003, №1. - С. 21 - 26.
5. Дутов В. В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни: Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2000. - 28 с.
6. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /Под ред. В. В. Митькова). - М., 1997. - 286 с.
7. Лечение коралловидного нефролитиаза в зависимости от стадии заболевания: Метод. Рекомендации /Э. К. Яненко, К. В. Хурцев, В. Н. Бори-сик, Р. М. Сафаров. - М.; 1995. - 48 с.
8. Лисенок А. А. Рентген-эндоскопические методы лечения мочекаменной болезни у детей: Ав-тореф. дис. .канд. мед. наук. - М., 2005. - 24 с.
9. Мартов А. Г. Особенности перкутанной хирургии мочекаменной болезни у детей А. Г. Мартов, Б. Л. Гущин, А. А. Камалов. - М.; 1994. - 344 с.
10. Тиктинский О. Л. Место перкутанной нефро-литолапаксии в лечении нефролитиаза /О. Л. Тиктинский, В. П. Александров //Матер. IV конгр. урологов Казахстана. - Алматы, 2005. - С. 174 -175.
R. M. Nugumanov, P. I. Sholokh
INTRAOPERATION COMPLICATIONS AT THE PERCUTANEOUS SURGERY OF UPPER URINARY TRACTS
The authors of the article made a conclusion, that the basic number of complications of intraskin surgery of nephrolitiasis is registered in the period of assimilating of experience of the method. The most serious intra operation complications are the hemorrhage and perforation of urinary tract. The causes of hemorrhage are the nonexact puncture of the calycle system, trauma and perforation of the calycle-pelvis system on the stage of the modeling of the work canal. The loosening of access to kidney at the intraskin manipulation is the nondangerous complication.
Р. М. Н^манов, П. И. Шолох
ЖОРАРРЫ ЗЭР ЖОЛДАРЫНЬЩ ПЕРКУТАНДЫ ХИРУРГИЯСЫН ОРЫНДАУДА ИНТРАОПЕРАЦИЯЛЫК АСКЫНУЛАР
Макалада авторлар нефролитиаздыч Tepi аркылы хирургиясындары аскынулардыч Heri3ri пайызы осы тэс^ игеру кезечше келедi деген корытынды жасаран. К,ан кету жэне зэр жолдарыныч перфорациясы интраоперациялык аскынулардыч еч кауiптiлерi болып табылады. Ж±мыс арнасын моделдеу кезечшде жаракат алу жэне перфорациялау, чашка жYЙесiне дэл емес пункция жасау кан кетуге себепкер болады. Терi аркылы манипуляцияда буйрекке жету жолын жоралтуды катерлi емес аскынулар катарына жаткызура болады.
А. А. Байназарова, Г. А. Хамидуллина, Г. А. Дуненова, Л. К. Дигай, Н. В. Жарков
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ
Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии, Городской онкологический диспансер (Алматы)
Рак шейки матки (РШМ), несмотря на визуальную локализацию и наличие сформировавшихся подходов в диагностике и лечении, остается одной из самых актуальных проблем онкогине-кологии. По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируют около 370 000 случаев заболеваемости, ежегодно умирают 190 000 женщин.
В общей структуре заболеваемости в Казахстане РШМ составляет около 7,3% и занимает 8 место, а среди органов репродуктивной системы - 2 место после рака молочной железы [1]. Четко прослеживается за последние годы рост заболеваемости РШМ среди молодых женщин в возрасте до 40 лет.
Показатели смертности за последние 5 лет увеличились и составили 4,8% на 100 тыс. населения. Прогноз при РШМ и выживаемость больных во многом зависят от стадии заболевания, определенной на основании хирургического вмешательства и результатов гистологического исследования. При этом учитывается глубина инвазии опухоли, состояние придатков матки, результаты ревизии органов брюшной полости и малого таза [2]. Риск метастазов РШМ в региональных лимфатических узлах, а также прогрессирование болезни определяется степенью распространенности процесса.
Традиционным методом лечения больных РШМ является лучевой. Короткий период между лечением и прогрессированием опухоли у 26,3% больных свидетельствует о недостаточной эффективности местно-регионарной лучевой терапии и наличии микрометастазов опухолей, не диагностируемых на этапе обследования к моменту выбора лучевого лечения. В этом отношении для воздействия на микрометастазы, находящиеся за пределами зон лучевого воздействия, представляется целесообразным использование
полихимиотерапии в неоадъювантном режиме. Ответ опухоли на неоадъювантную химиотерапию является дополнительным прогностическим фактором [3, 4].
Современное представление о канцерогенезе связывается с возможностью различных канцерогенных агентов вызывать также повреждения генома клеток, которые сопровождаются активацией клеточных онкогенов и/или инактивацией антионкогенов, именно эти гены участвуют в делении клеток, в контроле их пролиферации и дифференцировании, а также их смерти путем апоптоза [5]. Динамическое равновесие между процессами пролиферации и апоптоза определяет прогрессию или стабилизацию роста опухоли, а также ее ответ на терапевтическое воздействие. Идентификация апоптоза и его важнейших факторов развития, к которым относятся р-53 и Bcl-2 дает ценную информацию об особенности клинического течения, прогноза, скорости роста, эффективности лечения, выживаемости больных. Иммуногистохимические методы выявления апоптоза особенно ценны в сочетании с его морфологической идентификацией [6, 7].
Цель исследования - изучение морфологических, молекулярно-генетических особенностей и апоптоза опухолевых клеток у больных РШМ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 20 больных РШМ, пролеченных в КазНИИОиР и ГОД г. Алматы. Средний возраст пациенток составил 42,4±4,5 г. Стадию заболевания определяли по классификации FIGO (2002 г.). 11а стадия отмечена у 7 (35%)больных, 11б - у 7 (35%) больных, Ша - у 6 (30%). Больным раком шейки матки I этапом комплексного лечения проводились курсы неоадъювантной полихимиотерапии по схеме цисплатин 50-70мг/ м2+фторурацил 500-700 мг/м2+циклофосфан 500 -700 мг/м2 (2-3 курса) с последующим выполнением расширенной экстирпации матки с придатками и лучевой терапии.
Всем больным проведено комплексное морфологическое и иммуногистохимическое изучение опухоли шейки матки. Проводилось морфологическое исследование парафиновых срезов, окрашенных гематоксилином и эозином. На парафиновых срезах иммуногистохимическим методом выявляли биомолекулярные маркеры рака шейки матки - p-53, Bcl-2 («Дако», Дания).
