CC BY
20
в психоневрологической диспансер являлись: страх быть поставленными на учет, опасения, что контакты с психиатром отразятся на статусе семьи, боязнь огласки, недостаточная осведомленность о душевных недугах и возможности их коррекции психотерапевтическими или психофармакологическими методами.
В целом клинико-динамический подход в изучении основных форм пограничных нервно-психических расстройств позволил выявить этапность их формирования, изучить клиническую структуру и клинико-динамическую типологию, что имеет большое превентивное значение для дифференцированного построения реабилитационных программ. Выраженное преобладание инициальных стадий клинических форм пограничных состояний открывает широкие возможности для эффективной профилактики и лечения этих расстройств. Клиническая специфика пограничных нервно-психических расстройств требует особых форм профилактики и реабилитации, максимально приближенных к трудовому процессу, общемедицинской сети, а также формирования звеньев внедиспансерной помощи различным категориям населения. В связи с этим заслуживает особого внимания разработка дифференцированных реабилитационных программ, базирующихся на принципах превентивной психиатрии и способствующих повышению социальной реадаптации пациентов с пограничными психическими расстройствами. Следует осуществить интеграцию психиатрии в первичную медико-санитарную сеть: организацию консультативных приемов врача-психиатра в поликлиниках, открытие психотерапевтических, психосоматических кабинетов, отделений, дневных стационаров для лечения непсихотических форм психической патологии при многопрофильных больницах и поликлиниках. Решение задач раннего выявления и эффективного лечения непсихотических психических расстройств должно осуществляться путем создания новой организационной формы - межведомственного центра психического здоровья, позволяющего приблизить специализированную помощь населению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Возрастно-половой состав населения Краснодарского края: Статистический бюллетень. Краснодар, 2006. 160 с.
2. Гладкова К. И., Паршикова И. В., Набиркин Г. А. Анализ диагностической структуры групп психически больных, находящихся на диспансерном наблюдении и получающих лечебно-консультативную помощь в сельской местности: XII съезд психиатр. России, 1-4 ноября 1995 г. (материалы съезда). М., 1995. С. 50-51.
3. Дмитриева Т. Б., Положий Б. С. Социальный стресс и психическое здоровье. М.: Медицина, 2001. 248 с.
4. Карварсарский Б. Д. Российская психотерапия: задачи и проблемы развития: Тез. докл. XIV съезда психиатров России. М., 2005. С. 404.
5. Куприянова И. Е., Семке В. Я. Качество жизни и психическое здоровье. Томск: РАСКО, 2004. 121 с.
6. Михайлов В. И., Чуркин А. А. Особенности распространенности психических расстройств в различных странах мира // Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии: Сб. науч. трудов. Хабаровск, 2001. Вып. 3. С. 179-188.
7. Ротштейн В. Г. Перспектива эпидемиологических исследований в психиатрии: XII съезд психиатров России, 1-4 ноября 1995 г. (материалы съезда). М., 1995. С. 109-110.
8. Семке В. Я. Превентивная психиатрия. Томск: изд-во Томск. ун-та, 1999. 403 с.
9. Семке В. Я. Психогении современного общества. Томск: изд-во Томск. ун-та, 2003. 408 с.
10. Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические расстройства. М.: Медицина, 1978. 304 с.
11. Ястребов В. С. Современная психиатрическая служба и критерии оценки ее деятельности // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2001. № 3. С. 29-36.
12. Yager S., Bienenfeld D. How competent are we to assess psychotherapeutic competence in psychiatric residents? // Academic psychiatry. 2003, V. 27. P. 174-181.
N. S. SOCHIVKO
CLINICO-DINAMICAL STRUCTURE OF MENTAL DISORDERS OF THE POPULATION OF LABINSK REGION KRASNODAR LAND
In this article the results of clinical - epidemiological analyses of mental health of the population of Labinsk region Krasnodar land are presented. Data about prevalence and clinico - dynamical structure of mental disorders of the population of the region are cited. Some suggestions are given to improving psychiatric service.
Key words: epidemiology of mental disorders, clinico - dynamical structure of mental disorders, psychiatric service.
А. Е. ХОРОЛЬСКАЯ, И. И. КУЦЕНКО, Р. А. ХАНФЕРЯН
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ АДЕНОМИО3А С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РОНКОЛЕЙКИНА
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии Кубанского государственного медицинского университета
Несмотря на значительный прогресс в диагностике аденомиоза, вопросы лечения представляют одну из важнейших проблем современной гинекологии, особенно когда заболевание поражает женщин молодого возраста, заинтересованных в генеративной функции [1, 3]. Основным направлением консервативной терапии аденомиоза является восстановление нарушенного гормонального и иммунного статуса [2, 12]. Однако гормонотерапия не лик-
видирует морфологический субстрат, а только подавляет его, не предотвращая повторных проявлений, что определяет наличие большого количества распространенных форм, высокую частоту рецидивов, бесплодие [8, 9].
Одним из факторов патогенеза аденомиоза является иммунная дисрегуляция, которая контролируется системой клеточного иммунитета и функциональная активность которой в значительной степени
УДК 618.14-006.55-08:615.37
регулируется через 1Ь2 [10, 11]. Кроме того, выявляется дисрегуляция продукции цитокинов лейкоцитами и клетками периферической крови и эндометрия. Поэтому внедрение в комплекс терапии адено-миоза иммуномодулирующего препарата ронколей-кин (ООО “Биотех”, Санкт-Петербург), обладающего плейотропной активностью на иммунную систему, с учетом накопленного опыта его применения в общемедицинской практике представляется перспективным [6].
Целью работы явилась оценка клинико-иммунологической эффективности комплексной терапии аде-номиоза с использованием ронколейкина.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 88 больных аде-номиозом I и II степени распространения и 24 условно здоровые женщины (группа иммунологического контроля) в возрасте от 19 до 45 лет. Диагноз и степень распространения процесса устанавливались при клинико-лабораторном обследовании с использованием дополнительных методов (гистероскопии (ГС) с раздельным диагностическим выскабливанием матки (РДВМ), ультразвукового исследования (УЗИ) в динамике менструального цикла [5, 7]. Иммунную систему исследовали с позиции общего (по показателям клеточного иммунитета и концентрации цитокинов в периферической крови) и местного иммунитета (концентрация цитокинов в цервиковагинальной слизи).
Основными клиническими проявлениями аденоми-оза на момент поступления в стационар были геморрагический и болевой синдромы, бесплодие, нарушения психоэмоциональной сферы, УЗ- и допплеромет-рические маркеры аденомиоза.
При иммунологическом обследовании выявлены неспецифические изменения системного иммунитета: дисрегуляция лимфоцитарного звена, активационных рецепторов, повышение концентрации провос-палительных цитокинов и специфические нарушения местного иммунитета, проявляющиеся в изменении цитокинового профиля, в частности, повышении уровня 1ЫР, ТЫР-а при резком снижении концентрации 1Ь8. Это свидетельствует о подавлении функции клеток нейтрофилов и активации макрофагов и подтверждает роль нарушений иммунитета в патогенезе аденомиоза. Полученные данные об изменении системного и местного иммунитета явились патогенетическим обоснованием сочетанного (системного и мест-
ного) применения ронколейкина в комплексе терапии аденомиоза.
Больные аденомиозом методом случайной выборки были разделены на две группы: I группа (контрольная) - 44 больных, получавших комплексную традиционную терапию; II группа (основная) - 44 больных, в дополнение к традиционной получавших рон-колейкин.
Традиционную терапию начинали с 1-го дня следующей менструации от проведения ГС с РДВМ после получения результатов патоморфологического исследования материала. Гормонотерапия проводилась не-местраном (5 мг еженедельно) в непрерывном режиме 6 месяцев. В комплекс терапии входили дезагре-ганты, нестероидные противовоспалительные препараты, седативные средства. По показаниям - противо-анемические препараты, физиолечение.
Больным II группы на 2, 3, 6, 9 и 11-й дни после проведения ГС с РДВМ вводили ронколейкин по следующей методике: местно - 0,25 мг ронколейкина разводили в 2 мл изотонического раствора ЫаСЦ доводили объем до 50 мл с добавлением 0,5 мл 10%-ного раствора человеческого альбумина и через полипропиленовый катетер орошали полость матки в течение 6 часов со свободным током жидкости через цервикальный канал. Одновременно системно - 0,5 мг рон-колейкина, растворенного в 2 мл воды для инъекций, вводили подкожно по 0,5 мл в четыре точки передней брюшной стенки. Далее традиционная комплексная терапия проводилась аналогично больным в I группе.
Клиническая эффективнось оценивалась в динамике - на фоне проводимой терапии и в течение года после ее окончания (через 3, 6 и 12 месяцев). Клиническими критериями эффективности проводимой терапии аденомиоза явились купирование клинических симптомов, отсутствие рецидивов, восстановление детородной функции, а также данные специального статуса (уменьшение или нормализация размеров матки, исчезновение болезненности ее при пальпации), динамика УЗ- и допплерометрических показателей. Иммунологическая эффективность оценивалась через 2 недели после окончания введения ронколейкина (перед назначением гормональной терапии) и сразу после ее окончания по изменению популяционного и суб-популяционного состава лимфоцитов, концентрации цитокинов в периферической крови и концентрации цитокинов в цервиковагинальной слизи.
Результаты исследований обработаны методом определения критерия Фишера и критерия Стьюдента.
Рисунок 1. Динамика частоты наступления беременности у больных, страдающих бесплодием, в процессе мониторинга
До начала Через 3 Через 6 Через 12
лечения месяцев после окончания лечения
Рисунок 2. Динамика частоты проявлений меноррагии в процессе мониторинга
Рисунок 3. Динамика частоты проявлений кровомазания в процессе мониторинга
Рисунок 4. Динамика частоты проявлений альгоменореи в процессе мониторинга
Результаты исследования
В результате проведенного лечения у больных обеих групп имела место положительная клиническая динамика, но степень ее выраженности отличалась в зависимости от метода терапии.
Беременность запланировали 16 пациенток I группы и 18 - II группы, страдавших бесплодием (рис. 1). В течение первых 6 месяцев после окончания терапии беременность наступила у 17 женщин II группы и
у 8 - в группе сравнения. За последующее полугодие у одной оставшейся пациентки II группы беременность так и не наступила, а в I группе наступила еще у 2 женщин. Таким образом, реализовали свое желание забеременеть 94,4% (17 из 18) женщин, получавших ронколейкин, и только 50% (8 из 16) женщин группы сравнения.
Геморрагический синдром в виде метроррагии, меноррагии и кровомазаний до и после менструации
До начала На фоне Через 3 Через 6 Через 12 лечения лечения месяцев после окончания лечения
Рисунок 5. Динамика частоты проявлений тазовой боли в процессе мониторинга
Рисунок 6. Динамика частоты проявлений нарушений психоэмоционального состояния в процессе мониторинга
до начала лечения имел место у всех больных. После окончания терапии в обеих группах метроррагии полностью отсутствовали. За первое полугодие после окончания лечения количество больных, предъявлявших жалобы на меноррагии, снизилось в I группе на 35,5% и во II группе на 67,9%, количество больных с кровомазаниями уменьшилось на 24,6% в I и на 43,4% - во II группе (рис. 2, 3). За последующие полгода в I группе отмечались рецидивы меноррагии у 2 больных, в то время как во II группе состояние оставалось стабильным.
Аналогичная динамика характерна и для болевого синдрома (рис. 4, 5). В течение первого полугодия после окончания лечения количество больных с аль-гоменореей в I группе уменьшилось на 35,6% и во II группе - на 53,4%, тазовая боль в I группе уменьшилась на 14,9% и на 42,1% во II группе. К концу периода наблюдения в I группе отмечалось 3 случая рецидива болевого синдрома, в то время как в основной группе рецидивов не было.
До лечения нарушения психоэмоциональной сферы наблюдались более чем у 90% больных в обеих группах (рис. 6). Достоверное улучшение психоэмоционального состояния у больных II группы отмечалось уже на фоне основной терапии, а в группе сравнения улучшение психоэмоционального статуса было достигнуто только через 6 месяцев после окончания
лечения, и за последующие полгода ухудшение состояния отметили 8,3% больных.
До начала терапии нормальные размеры матки отмечались у 18,2% и 13,6% больных аденомиозом в I и II группах соответственно. Через 6 месяцев после окончания лечения процент больных, у которых размеры матки вошли в параметры нормы, среди пациенток II группы был на 40% больше, чем в I группе. До начала лечения болезненность матки при пальпации выявлена у большинства пациенток обеих групп - у 90,9% в I и у 86,3% во II группе. К концу периода наблюдения исчезновение боли при пальпации в основной группе было в 2,2 раза чаще, чем в I группе (74,1% во II и 33,3% в I группе).
По данным УЗИ также отмечалась положительная динамика в обеих группах. В основной группе на фоне проводимой терапии и в течение первого полугодия после окончания лечения по всем УЗ-симптомам отмечалась достоверная положительная динамика, которая оставалась неизменной весь период наблюдения. В то время как в I группе к концу периода наблюдения отмечались рецидивы по разным признакам у 9 пациенток. По данным качественных показателей допплерометрии до начала терапии патологический кровоток в матке встречался у 72,7% (в I группе) и у 75,0% (во II группе). На фоне проведения терапии положительный эффект наблюдался 2,5 раза
%
200 -
117,4
84,5
■Н
195,7
003+ Ой4+ Ой8+ 0016+ До лечения
003+ 004+ 008+ 0016+
Перед гормонотерапией
85,3
1-я группа
2-я группа Контроль
121,7
92,2
003+ 004+ 008+ 0016+
После гормонотерапии
Рисунок 7. Популяционный состав лимфоцитов в процессе мониторинга
чаще в группе, получавшей ронколейкин. К концу периода наблюдения нормальный маточный кровоток наблюдался у 38,9% больных I группы и у 70,4% -II группы. Исходно количественные показатели доп-плерометрии в маточных артериях были снижены в обеих группах. Достоверное повышение индекса резистентности и максимальной скорости кровотока в маточных артериях в группе, получавшей ронколей-кин, отмечалось на фоне проводимой терапии, что связано с более значительным подавляющим эффектом проводимой терапии.
Анализ показателей общего иммунитета выявил, что до начала лечения в обеих группах отмечалось в основном снижение популяционного состава лимфоцитов, повышение концентрации активационных рецепторов, повышение концентрации цитокинов оыр и !Ь-6 - в 3 раза, ТЫР-а - в 2 раза, !Ь8 - в 7,2 раза) по сравнению с группой условно здоровых женщин. Иммунотерапия ронколейкином приводила к существенному повышению активности лимфоцитов в периферической крови (рис. 7, 8). Так, отмечалось повышение относительной концентрации Сй4+ на 22,6%, абсолютной концентрации - на 14,5%, сопро-
вождающееся нормализацией иммунорегуляторного индекса Сй4+/Сй8+. Абсолютная и относительная концентрации ЫК-клеток у больных этой группы увеличилась более чем на 60%, Сй25+ лимфоцитов - на 82,2%, НЬА-ОР+ лимфоцитов - на 50%. После окончания гормональной терапии в группе, получавшей ронколейкин, все показатели достигли уровня контроля. В группе сравнения, несмотря на положительную динамику, отмечались достоверные отличия по сравнению с группой контроля, заключающиеся в повышении концентрации клеток НЬА-йР+ и Сй16+ без дальнейшей динамики. Исследование концентрации цитокинов в динамике показало, что перед началом гормональной терапии в основной группе отмечалось достоверное снижение ^-1р - в 1,5 раза, ТЫР-а - в 3,6 раза, !Ь-8 - в 4,2 раза, при этом концентрация !Ь-6 повышалась в 1,9 раза (рис. 9). К окончанию курса терапии наблюдалось значительное падение концентрации ^-10 - в 2 раза, !Ь6 - в 2,8 раза, приближаясь к показателям группы контроля, !Ь8 снижался в 3,9 раза, но превышал контрольные значения, а содержание ТЫР-а хотя и повышалось, но не достигало уровня контроля. При оценке сравнительной
0025+ НЬД^+ 0025+ НЬД^+ 0025+ НЬД^+
До лечения Перед гормонотерапие й После гормонотерапии
Рисунок 8. Субпопуляционный состав лимфоцитов в процессе мониторинга
119
!Ыр !Ь6 1МР-а !Ь8 !ЫР !Ь6 1МР-а !Ь8 !ЫР !Ь6 1МР-а !Ь8
До лечения ^ ереД ПОСле
гормонотерапией гормонотерапии
Рисунок 9. Концентрация цитокинов периферической крови в процессе мониторинга
0 р і ни | і ■ | і — | 1ЫР ТМР-а !Ь8
До лечения
I 11 -я группа
шшишш 2 -я группа Контроль
1ЫР ТМР-а !Ь8
П еред гормонотерапией
101,2
1ЫР ТМР-а !Ь8
После гормонотерапии
Рисунок 10. Концентрация цитокинов цервиковагинальной слизи в процессе мониторинга
эффективности лечения во II группе наблюдалась достоверная положительная разница по сравнению с группой, получавшей только традиционную терапию.
Исследование показателей местного иммунитета до начала терапии выявило повышение концентрации !ЫР в 1,5 раза, ТЫР-а - в 2 раза и снижение концентрации !Ь-8 в 1,6 раза по сравнению с группой контроля (рис. 10). Перед началом гормонотерапии во II группе выявлено достоверное уменьшение концентрации !ЫР и ТЫР-а и резкое увеличение уровня !Ь-8, а к окончанию курса терапии все показатели приблизились к значениям контроля. Динамика изменений концентрации !ЫР и ТЫР-а сопоставима с данными, полученными при исследовании общего иммунитета, при разнонаправленной активации !Ь8. При оценке сравнительной эффективности в обеих группах также отмечалась положительная достоверная разница во II группе.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой клинико-иммунологической эффектив-
ности комплексной терапии аденомиоза с использованием ронколейкина, что позволяет рекомендовать его применение в широкой клинической практике. ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян Л. В., Кулаков В. И. Эндометриозы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1998. 318 с.
2. Дамиров М. М. Аденомиоз: клиника, диагностика и лечение. М.: ООО Бином-Пресс, 2004. 316 с.
3. Дамиров М. М., Шабанов А. М., Слюсарь Н. Н. и др. Морфобиохимическая концепция патогенеза аденомиоза // Российский вестник акушера-гинеколога. 2002, № 3. С. 15-18.
4. Ищенко А. И. Иммунологические аспекты эндометриоза // Акушерство и гинекология, 1991, № 3. С. 8-12.
5. Ищенко А. И., Кудрина Е. А. Эндометриоз: диагностика и лечение. М., 2002.
6. Козлов В. К., Лебедев М. В., Егорова В. Н. Дисфункции иммунной системы и принципы их коррекции ронколейкином // Омск. науч. вестн. 2002, № 18. С. 79-83.
7. Пересада О. А. Клиника, диагностика и лечение эндомет-риоза. Минск, 2001. 274 с.
8. Радзинский В. Е., Гус А. И., Семятов С. М., Бутарева Л. Б. Эндометриоз: Учебно-методическое пособие. М., 2001. 52 с.
9. Azziz R. Adenomyosis: Cyrrent perspectives // Obstet. Gynecol. Clin. N. Amer. 1989. V. 16, № 1. P. 221-235.
10. Kim J and Strawn E.Y. Adenomyosis: a frequent cause of abnormal uterine bleeding // J. Obstet. Gynecol. 2000 V. 95. P. 23.
11. Parrott E., Buterworth M., Green A. et al. Adenomyosis - a result of disordered stromal differentiation // Am. J. Pathool. 2001. V. 159. P. 623-630.
12. Litschgi M. Endometriosis // Ther Umsch 1996. V. 53, № 6. P. 442-454.
13. Devlieger R. D., Hooghe T. And Timmerman D. Uterine adenomyosis in the infertility clinic // Hum. Reprod. 2003, № 2. P. 139-147.
A. E. KHOROLSKAYA, I. I. KUTSENKO, R. A. KHANFERYAN
CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL EFFECTIVENESS OF COMPLEX THERAPY IN ADENOMYOSIS AFTER APPLICATION OF RONKOLEYKIN
On the basis of clinical and immunological data obtained it has been pathogenically determined that systemic and local introduction of Ronkoleykin into
adenomyosis complex therapy is preferable. Having compared the results of clinical and immunological therapy with those of traditional one it has been proved the effectiveness of the former. Thus, after the application of Ronkoleykin into complex therapy it has been clinically stated the following: an 1,9 increase of wished pregnancy, 1,8 increase of restoring menstrual function, 1,7 of pain syndrome disappearance, 1,6 reduction of uterus extend, absence of relapses. Besides all that it has been immunologically estimated both the normal popp-ularisation and subpoppularisation of lymphocytes on systemic immunity, restoration of cytokine consentration in peripheral and cervicovaginal mucus as well.
All the above mentioned allow us to putting into clinical practice the application of Ronkoleykin in the adenomyosis complex therapy.
А. И. ШАХМАТОВ
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ЮЕ- И НЕ-ЮЕ-ОПОСРЕДОВАННЫМИ АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В САНАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Санаторий «Лаба», Краснодарский край, Россия
Известно, что для лечения аллергических заболеваний широко применяются многочисленные фармакоте-рапевтические средства, в частности, антигистаминные препараты, глюкокортикостероидные гормоны и др. Однако у значительного числа пациентов с преобладанием в атопии неиммунных и не IgE-опосредованных иммунных механизмов, а также при псевдоатопической конституции они не обеспечивают клинического эффекта (Пыцкий В. И., 2005). Кроме того, длительная глюко-кортикоидная терапия, по данным многих авторов, стимулирует аутоиммунные механизмы и развитие глюко-кортикоидной зависимости (Феденко Е. С. и соавт., 2002; Holgate S. T. et al., 2001; Johansson S. G. O. et al., 2005; и др.). Поэтому поиски альтернативных вариантов при данной патологии остаются актуальной задачей.
Опираясь на многочисленные литературные данные об иммуностимулирующем действии минеральных вод, в основе которого лежит системная реакция организма (Дерябина В. М., 1971; Олефиренко В. Т., 1987), мы посчитали возможным проводить реабилитацию пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями, в санаторных условиях бальнеологического направления.
Санаторий «Лаба» располагает целебной минеральной водой, относящейся по гидрогеохимической классификации к азотно-метановым сложным - гидрокар-бонатно-хлоридным натриевым - борсодержащим (Петрова Н. Г., Сафронова К. П., 1980).
При выполнении работы поставлены следующие задачи:
• определить состояние иммунологической реактивности пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями с !дЕ- и не-!дЕ-опосредованной сенсибилизацией;
• определить характер изменений иммунологического гомеостаза пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями с !дЕ- и не-!дЕ-опосредованной сенсибилизацией, в период лечения в бальнеологическом санатории;
• установить взаимообусловленность иммунологических изменений и длительности санаторного лечения;
• выявить клиническую эффективность санаторного лечения пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями с ^Е- и не-!дЕ-опосредованной сенсибилизацией.
Характеристика клинических наблюдений
При выполнении данной работы под наблюдением находилось 157 пациентов с аллергическими заболеваниями в возрасте от 10 до 65 лет. Мужчин -68, женщин - 89. Давность заболевания определялась от 2 до 5 лет - у 92, более 5 лет - у 65 пациентов. Этим пациентам было обеспечено трехкратное санаторное лечение в санатории «Лаба» через каждые 6 месяцев. Таким образом, они наблюдались в течение 1,5-2 лет.
Для сравнительной характеристики и оценки эффективности санаторного этапа лечения мы выделили две группы:
УДК 616-056.3-036.88:615.838
