CC BY
32
вает таких постгастрорезекционных осложнений, как демпинг-синдром, синдром приводящей петли, из-за создания клапанного механизма и пассажа пищи через ДПК.
В ранний послеоперационный период у больных в обеих группах развились явления анастомо-зита, что не является показателем преимущества того или иного метода, так как это осложнение мо-
жет развиться после использования любого вида швов на желудочно-кишечном тракте.
ЛИТЕРАТУРА 1. Лохвицкий С. В. Резекция желудка с терми-нолатеральным гастродуоденоанастомозом /С. В. Лохвицкий, И. Р. Рабин, В. В. Дарвин - Караганда, 1996. - 145 с.
Поступила 22.06.2012 г.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 618.14-006.55-08
А. И. Ищенко, Л. С. Александров, А. П. Никонов, С. А. Мышенкова, Е. Н. Жуманова, О. Ю. Горбенко, А. А. Ищенко, Э. С. Агаджанян, Я. С. Савельева
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АДЕНОМИОЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ ГОЛЬМИЕВОГО ЛАЗЕРА
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Лечебно-реабилитационный центр Минздравсоцразви-тия», кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ПМГМУ им. И. М. Сеченова (Москва, Россия)
А. И. Ищенко, Л. С. Александров, А. П. Никонов, С. А. Мышенкова, Е. Н. Жуманова, О. Ю. Горбенко, А. А. Ищенко, Э. С. Агаджанян, Я. С. Савельева
ГОЛЬМИЙЛК ЛАЗЕРД1ОЛДАНУМЕН АДЕНОМИОЗДЫ КЕШЕНД1ЕМДЕУ
Зерттеудщ максаты - лазерлк энергия мен медикаментозды терапияны колданумен аденомиозды кешендi емдеудщ тилмдтпн аныктау. Клиникалык зерттеуге 71 пациентка катыскан. Эйелдердщ жасы 25 пен 42 жас аралыры1нда. Бак^а алы^андардын орташа жасы 32,3+0,2 жасты курган. ^ктеудщ eлшемi - клиникалык аныкталFан аденомиоз диагнозы. Зерттеу нэтижелерЫ шырара отырып, лазерлк энергия мен медикаментозды терапияны колданумен аденомиозды кешендi емдеудщ елеулi тшмд№ туралы сенiммен айтуFа болады. Патогенездщ бiрнеше буындарына бiрден эсер ете отырып, аденомиозбен закымдалу аймаFын азайтып кана коймай, осы аурудыц клиникалык симптоматикасында туракты тYрдегi оц т^мд^кп сактауFа болады. Аденомиозды емдеуде лазерлi энергияны колдану ыкпал етудi тацдаумен, аз жаракаттылыкпен, жаксы eтуiмен жэне стационарда аз уакыт болуымен ерекшеленедк Емдеудщ бул тYрi эндометрияныц гиперпластикалык Yдерiсi косалкы диагнозы бар жэне менструалдык, репродуктивтiк функцияларын сактаFысы келетЫ пациенткалар Yшiн тацдау тэсiлi бола алады.
Клт сездер: аденомиоз, гольмийглк лазер, эндометриялык гиперпластиялык Yдерiс.
А. I. Ishenko, L. S. Aleksandrov, A. P. Nikonov, S. A. Myshenkova, Ye. N. Zhumanova, O. Yu. Gorbenko, A. A. Ishenko, E S. Aghadzhanyan, Ya. S. Savelieva
COMPLEXTREATMENTOFADENOMYOSIS WITH USE OFHOLMIUM LASER
The purpose of the study was to determine the effectiveness of complex treatment of adenomyosis using laser energy and medical therapy. 71 patients were involved to a clinical study. The age of women ranged from 25 to 42 years, the average age was 32,3±0,2 years. Selection criteria was clinically established diagnosis of adenomyosis. Summing up the results of the study, the authors can confidently talk about sufficient efficiency of complex treatment of adenomyosis using laser energy and medical therapy. Acting to several pathogenesis sections, it is not only decreases the area affected by adenomyosis, but it retained a strong beneficial effect in clinical symptoms of the disease. The application of laser energy in the treatment of adenomyosis is different by the selectivity of impact, small traumatic, well tolerated and short hospital stay. This type of treatment may be the treatment of choice in patients with concomitant diagnosis of endometrial hyperplasia and wishing to maintain menstrual and reproductive function. Keywords: adenomyosis, holmium laser, endometrial hyperplasia
Исследования последних лет позволяют трактовать аденомиоз как самостоятельную форму патологии, стоящую особняком от заболевания эн-дометриоз. Клинические проявления данного заболевания основаны на нарушении функциональных связей в системе «матка - яичники» и поражении матки эндометриоидными очагами (гетеротопиями), которые могут проявляться в виде небольших полостей, уплотненных участков, напоминающих вид инфильтратов без четких контуров, узлов или ки-стозных образований [4].
Возникновение и развитие аденомиоза возможно у женщин, имеющих генетическую предрасположенность, высокий индекс перенесенных ин-
фекционных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии, абортов, патологических родов и др. В определенный период происходит морфологическая дезорганизация ткани эндометрия и пограничных с ним зон миометрия, нарушение обменных процессов, ослабление местного тканевого противодействия агрессивным свойствам эндометриальных структур (железистого аппарата и окружающей его стромы), а также нарушение функциональных связей в системе «матка - яичники», что приводит к гиперэстрогении, активации пролиферативных процессов, гиперплазии функциональных и базальных слоев эндометрия [1]. Низкий апоптоз и повышенная пролиферативная активность клеток гиперпла-
зированного эндометрия, нарушение защитных свойств соединительнотканных элементов в зоне миометрий - эндометрий способствуют их росту (инвазии) в подлежащий миометрий [1, 5, 7]. Рост гетеротопических очагов сопровождается застойным полнокровием, отеком ткани миометрия. В пораженном миометрии нарушается микроциркуляция, изменяется проницаемость сосудов, а в последствие наступает выраженная гипоксия ткани и ее отек [1]. По мере прогрессирования аденомиоза начинает развиваться диффузный интрафасциаль-ный фиброз стромы миометрия. Порочный круг замыкается на уровне диэнцефальных структур головного мозга и поддерживается как локальными изменениями в ткани миометрия, так и нарушением го-надотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы. Описанные изменения могут длительно поддерживать патологический процесс и приводить к выраженному болевому синдрому, нарушению менструальной и репродуктивной функций. В связи с этим актуальной является задача комплексного лечения аденомиоза, воздействующего на все факторы патогенеза этого заболевания.
Основная цель в назначении гормональных препаратов при лечении аденомиоза заключается либо в угнетении активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, либо в развитии атрофических (децидуальноподобных) изменений в гетеротопических очагах [6]. Основными препаратами по достижению данного эффекта вот уже на протяжении многих лет являются АГнРГ. Механизм действия АГнРГ связан с их специфическим и обратимым связыванием с рецепторами гипофиза и блокадой секреции гонадотропинов и половых стероидов.
Механизм действия использованной в исследовании лазерной энергии 1Мо-УДС основан на селективной деструкции патологических клеток в точке приложения. Источником лазерного излучения является гольмий. Высокая импульсная мощность (более 4 кВТ) и отсутствие карбонизации и ожоговой реакции тканей позволяют получить эффект сильного локального испарения пораженных тканей без формирования грубых рубцов. В то же время малая глубина проникновения, составляющая всего 0,2- 0,4 мм, помогает визуально контролировать глубину поражения подлежащих тканей [3].
Поиск новых методов лечения аденомиоза в последнее десятилетие направлен на создание и внедрение новых минимально инвазивных органо-сохраняющих методов лечения, позволяющих не только минимизировать вмешательство, но и воздействовать, по-возможности, на основные звенья патогенеза заболевания.
Цель работы - определение эффективности комплексного лечения аденомиоза с применением лазерной энергии и медикаментозной терапии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В клиническом исследовании участвовала 71 пациентка. Возраст женщин варьировал от 25 до 42 лет, средний возраст составил 32,3+0,2 г. Критерием отбора являлся клинически установленный диа-
гноз аденомиоза. Все пациентки были разделены на группы: в I группу вошли 30 женщин, которым проводился лазерный дриллинг матки под контролем гистероскопа; во II - 31 пациентка, которым выполнялся лазерный дриллинг матки с последующим назначением АГнРГ в течение 3 мес.; в III группу были включены 10 женщин, получивших изолированную гормональную терапию АГнРГ в течение 3 мес.
Всем пациенткам перед началом исследования проводилось анкетирование с подробной оценкой жалоб и клинических проявлений аденомиоза, осуществлялось УЗИ органов малого таза, по результатам которого оценивались линейные размеры и объем матки, размеры объемных образований при узловой и смешанных формах аденомиоза.
На выбор метода лечения влияло наличие сопутствующей патологии - гиперплазии эндометрия (I и II группы), отказ от гормональной терапии (I группа), отсутствие УЗ-признаков патологии эндометрия или отказ от оперативного вмешательства (III группа).
Лазерное воздействие осуществляли с использованием аппарата УЛХК-01-Компакт (Ho-YAG) с длиной волны излучения 2,09 мкм. Глубина проникновения одного импульса составляла 0,2-0,4 мм, время воздействия - от 1 до 3 с. Процедура осуществлялась во время гистероскопии после тотального кюретажа эндометрия.
Эффективность лечения оценивали через 4, 8 и 12 мес. после лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Во время анкетирования были выявлены следующие жалобы пациенток: дисменоррея у 45 (63,4%) женщин, нарушение менструального цикла по типу меноррагии у 51 (71,8%) женщины, пред- и постменструальные кровянистые выделения из половых путей у 18 (25,3%), хроническая тазовая боль различной интенсивности у 9 (12,7%), боль во время полового акта у 11 (15,5%), нарушение пси-хоэмоцонального состояния во второй фазе цикла и во время менструации (слабость, раздражительность, плаксивость, тошнота и др.) у 38 (53,5%) находившихся под наблюдением. У 98,6% пациенток наблюдались два и более клинических проявлений аденомиоза.
В ходе УЗ-обследования размеры матки варьировали от 50х44х48 мм до 98х140х96 мм, что в среднем составляло II степень поражения матки аденомиозом по В. Н. Демидову и соавт. [2]. У 39 (54,9%) женщин была диагностирована диффузная форма аденомиоза; у 9 (12,7%) - узловая форма; у 23 (32,4%) - смешанная форма аденомиоза.
Из общего количества пациенток с дисмено-реей (45 женщин) наибольший клинический результат через 4 мес. после лечения отмечался у пациенток II группы. Сохранение болевого синдрома во время менструации регистрировалось у 6,7% женщин, тогда как у больных I и III групп болевой синдром оставался в 20-35,5% случаев. Стойкий эффект сохранялся на протяжении всего года (рис. 1).
40 30 20 10 O
35,5%
35,5%
20% 22,2%
28,9% 26,7%
0 ^
13,3% 13,3%
через 4 мес через В мес через 12
мес
1 группа ■ 2 группа ■ 3 группа
Рис. 1. Динамика состояния женщин с дисменореей
Аналогичные результаты были выявлены при оценке анкетирования больных относительно ме-норрагии. Из 51 женщины, жалующейся на обильные менструации, этот симптом остался у 12 (23,5%) пациенток I группы, у 4 (7,8%) пациенток II группы и у 7 (13,7%) пациенток III группы через 4 мес. (рис. 2).
через 4 мес через 8 мес через 12
мес
■ 1 группа ■ 2 группа 3 группа
Рис. 2. Динамика состояния женщин с меноррагией
Кровянистые выделения из половых путей до и после менструации перестали беспокоить 11 (61,1%) женщин через 4 мес. после лечения. Рецидив выделений в I и III группах составил 33,3%, во II группе с сочетанным лечением - 16,7%. Хроническая тазовая боль и боль во время полового акта значительно уменьшалась у пациенток, принимающих АГнРГ, в результате чего наиболее значимый клинический эффект пришелся на пациенток II и III группы. Положительный результат после 4 мес. лечения отмечался в 89% случаев. Через год рецидив боли наблюдался у 3 (18%) пациенток II группы, у 8 женщин (40%) III группы. Улучшение психоэмоционального состояния пациенток в основном
наблюдалось в I группе (86,8%), что, вероятно, связано с появлением побочных эффектов АГнРГ, которые принимали больные II и III групп. Однако уже через 8 мес. после лечения результат составил 78,1%. В период по прошествии года психоэмоциональные нарушения отмечались в 18,4% случаев у женщин I и III групп, в 31,6% случаев у пациенток III группы.
У пациенток I группы через 4 мес. после хирургического вмешательства отмечалось уменьшение объема матки на 22,5%, однако в последующем объем возвращался к исходному, но не превышал его. Напротив, в группе пациенток с комбинированным лечением через 4 мес. отмечалось выраженное уменьшение объема матки на 45,7% от исходного и сохранялось на протяжении всего времени наблюдения (через 8 мес. - 43,1%, через 12 мес. -37,8%). Изменения в группе пациенток, получавших только гормональную терапию, были сопоставимы с результатами пациенток I группы (рис. 3).
Рис. 3. Объем матки женщин, находившихся под наблюдением, до и после лечения
По результатам исследования можно с уверенностью говорить о достаточной эффективности комплексного лечения аденомиоза с применением лазерной энергии и медикаментозной терапии. Воздействие сразу на несколько звеньев патогенеза способствует не только уменьшению зоны поражения аденомиозом, но и сохранению стойкого положительного эффекта в клинической симптоматике этого заболевания. Применение лазерной энергии в лечении аденомиоза отличается избирательностью воздействия, малой травматичностью, хорошей переносимостью и коротким пребывание в стационаре. Предложенный вид лечения может являться методом выбора у пациенток, имеющих сопутствующий диагноз гиперпластического процесса эндометрия и желающих сохранить менструальную и репродуктивную функции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дамиров М. М. Морфологические и онкологические аспекты аденомиоза //Аденомиоз. - М., 2004. - С. 85 - 120.
2. Демидов В. Н. Ультразвуковая диагностика эндометриоза /В. Н. Демидов, Л. В. Адамян, А. К. Хачатрян //Ультразвуковая диагностика. - Т. 2. Внутренний эндометриоз. - М., 1996. - С. 32 - 42.
100
80
60
40 -■=-i-
20
0 iiii до лечения через 4 мес через 8 мес через 12 мес —♦—rpynnal -И-группа2 -±-группаЗ
3. Ищенко А. А. Применение гольмиевого лазера в оперативной гинекологии /А. А. Ищенко, В. М. Зуев, Т. А. Джибладзе. - М., 2008. - 48 с.
4. Калитевский П. Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. - М., 1987. - 399 с.
5. Пальцев М. А. Межклеточные взаимодействия / М. А. Пальцев, А. А. Иванов. - М., 1995. - 224 с.
6. Радзинский В. Е. Эндометриоз: учеб.-метод. пособие /В. Е. Радзинский, А. И. Гус, С. М. Семятов. - М., 2001. -52 с.
7. Сидорова И. С. Новый взгляд на природу эн-дометриоза (аденомиоза) /И. С. Сидорова, Е. А. Коган, О. В. Заиратьянц //Акушерство и гинекология. -2002. - №3. - С. 32 - 38.
Поступила 11.06.2013 г.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616.33/.34-002.44-089
К. Т. Шакеев1, Г. Ф. Филиппенко1, А. Э. Мусаев2, В. П. Бабешкин2, И. В. Черномаз1
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОБОДНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
1Кафедра хирургических болезней №1 Карагандинского государственного медицинского университета, 2КГП «Городская больница №1» (Караганда)
К Т. Шакеев, Г. Ф. Филиппенко, А. Э. Мусаев, В. П. Бабешкин, И. В. Черномаз ТЕС1ЛГЕН ГАСТРОДУОДЕНАЛДЫ1ЖАРАЛАРДЫ1ХИРУРГИЯЛЫ/ ЕМДЕУДЩ НЭТИЖЕЛЕР1
Тестген гастродуоденальды ойык жарамен 16 мен 83 жас аралыFындаFы 212 наукасты емдеу тэжiрибесi бертген. 181 (86,3%) наукаска теалген сацылауды лгу жэне пилоропластиканыц тYрлерi, 31 (13,7%) наукаска асказан резекциясы жYргiзiлдi.
Операциядан кейЫ 10 (4,7%) адам кайтыс болды. Операциядан кейЫп eлiм ойык жараны ^гуден кейЫ 4,4%, асказан резекциясынан кейЫ 6,4% курайды. Авторлар жайылмалы серозды жэне серозды- фиброзды перитонит жаFдайында радикальды операция жасау мYмкiндiгiне кецш аударады.
K. T. Shakeyev, G. F. Fiiippenko, A. E. Musayev, V. P. Babeshkin, I. V. Chernomaz RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OFPERFORATED GASTRODUODENAL ULCERS
The experience of surgical treatment of 212 patients at the age of 16-83 years with perforated gastroduodenal ulcers had been generalized. In 181 (86,3%) patients was performed the suturing perforated ulcer with different types of pyloroplasty. 31 (13,7%) patients underwent gastrectomy.
In this group postoperative mortality had been registered in 10 (4,7%) patients. In the group of patients after suturing ulcers postoperative mortality was 4,4% and after gastrectomy the lethality was observed in 6,4% patients. The authors draw attention to the ability to perform radical surgery in cases of diffuse serous and seroplastic peritonitis.
Актуальность проблемы лечения прободных гастродуоденальных язв обусловлена высокой заболеваемостью язвенной болезнью (ЯБ), частыми осложнениями заболевания прободением язв и многообразием лечебно-тактических установок. Несмотря на достижения фармакотерапии при ЯБ надеяться на существенное уменьшение числа больных с прободением язвы пока мало оснований. При значительном уменьшении плановых операций при ЯБ, количество неотложных вмешательств по поводу кровотечения из язвы, при ее перфорации стабильно остается на одном уровне и даже возрастает [1, 2]. Кроме того, у части больных с га-стродуоденальными язвами вследствие социальных причин консервативное лечение оказывается малоэффективным и при прерывании курсов медикаментозной терапии у них развиваются осложнения ЯБ, в том числе прободение язв [4].
Большинство хирургов в лечении прободных гастродуоденальных язв отдают предпочтение ушиванию (иссечению) язвы [1, 2, 3, 4]. Однако при каллезных язвах, осложненных перфорацией, стенозе привратника, а также при подозрении на ма-лигнизацию выполняются первичные резекции желудка [3, 4].
Цель работы - анализ результатов хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Изучены непосредственные результаты хирургического лечения 212 больных с прободными гастродуоденальными язвами. Возраст больных составил от 16 до 82 лет. Все операции были выполнены в КГП «Городская больница №1» с 2008 по 2012 г.
Своевременная диагностика при яркой клинической картине прободной язвы не встречала особых затруднений у хирургов. Обзорная рентгенограмма брюшной полости выявила у 188 (87,7%) больных свободный газ над куполом диафрагмы, 26 (12,3%) больным произведена экстренная фиброга-стродуоденоскопия.
Все больные с установленным диагнозом прободения язвы желудка или 12-перстной кишки (ДПК) были оперированы. Перфоративная язва ДПК была выявлена у 138 (64,5%) больных, язва желудка (ЯЖ) - у 76 (35,5%) пациентов. Таким образом, соотношение прободной язвы ДПК и ЯЖ составило 1,77:1. Существенное значение для результатов лечения имели сроки, прошедшие от момента пер-
