CC BY
22
8. Радзинский В. Е., Гус А. И., Семятов С. М., Бутарева Л. Б. Эндометриоз: Учебно-методическое пособие. М., 2001. 52 с.
9. Azziz R. Adenomyosis: Cyrrent perspectives // Obstet. Gynecol. Clin. N. Amer. 1989. V. 16, № 1. P. 221-235.
10. Kim J and Strawn E.Y. Adenomyosis: a frequent cause of abnormal uterine bleeding // J. Obstet. Gynecol. 2000 V. 95. P. 23.
11. Parrott E., Buterworth M., Green A. et al. Adenomyosis - a result of disordered stromal differentiation // Am. J. Pathool. 2001. V. 159. P. 623-630.
12. Litschgi M. Endometriosis // Ther Umsch 1996. V. 53, № 6. P. 442-454.
13. Devlieger R. D., Hooghe T. And Timmerman D. Uterine adenomyosis in the infertility clinic // Hum. Reprod. 2003, № 2. P. 139-147.
A. E. KHOROLSKAYA, I. I. KUTSENKO, R. A. KHANFERYAN
CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL EFFECTIVENESS OF COMPLEX THERAPY IN ADENOMYOSIS AFTER APPLICATION OF RONKOLEYKIN
On the basis of clinical and immunological data obtained it has been pathogenically determined that systemic and local introduction of Ronkoleykin into
adenomyosis complex therapy is preferable. Having compared the results of clinical and immunological therapy with those of traditional one it has been proved the effectiveness of the former. Thus, after the application of Ronkoleykin into complex therapy it has been clinically stated the following: an 1,9 increase of wished pregnancy, 1,8 increase of restoring menstrual function, 1,7 of pain syndrome disappearance, 1,6 reduction of uterus extend, absence of relapses. Besides all that it has been immunologically estimated both the normal popp-ularisation and subpoppularisation of lymphocytes on systemic immunity, restoration of cytokine consentration in peripheral and cervicovaginal mucus as well.
All the above mentioned allow us to putting into clinical practice the application of Ronkoleykin in the adenomyosis complex therapy.
А. И. ШАХМАТОВ
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ЮЕ- И НЕ-ЮЕ-ОПОСРЕДОВАННЫМИ АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В САНАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Санаторий «Лаба», Краснодарский край, Россия
Известно, что для лечения аллергических заболеваний широко применяются многочисленные фармакоте-рапевтические средства, в частности, антигистаминные препараты, глюкокортикостероидные гормоны и др. Однако у значительного числа пациентов с преобладанием в атопии неиммунных и не IgE-опосредованных иммунных механизмов, а также при псевдоатопической конституции они не обеспечивают клинического эффекта (Пыцкий В. И., 2005). Кроме того, длительная глюко-кортикоидная терапия, по данным многих авторов, стимулирует аутоиммунные механизмы и развитие глюко-кортикоидной зависимости (Феденко Е. С. и соавт., 2002; Holgate S. T. et al., 2001; Johansson S. G. O. et al., 2005; и др.). Поэтому поиски альтернативных вариантов при данной патологии остаются актуальной задачей.
Опираясь на многочисленные литературные данные об иммуностимулирующем действии минеральных вод, в основе которого лежит системная реакция организма (Дерябина В. М., 1971; Олефиренко В. Т., 1987), мы посчитали возможным проводить реабилитацию пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями, в санаторных условиях бальнеологического направления.
Санаторий «Лаба» располагает целебной минеральной водой, относящейся по гидрогеохимической классификации к азотно-метановым сложным - гидрокар-бонатно-хлоридным натриевым - борсодержащим (Петрова Н. Г., Сафронова К. П., 1980).
При выполнении работы поставлены следующие задачи:
• определить состояние иммунологической реактивности пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями с 1дЕ- и не-1дЕ-опосредованной сенсибилизацией;
• определить характер изменений иммунологического гомеостаза пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями с 1дЕ- и не-1дЕ-опосредованной сенсибилизацией, в период лечения в бальнеологическом санатории;
• установить взаимообусловленность иммунологических изменений и длительности санаторного лечения;
• выявить клиническую эффективность санаторного лечения пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями с 1дЕ- и не-1дЕ-опосредованной сенсибилизацией.
Характеристика клинических наблюдений
При выполнении данной работы под наблюдением находилось 157 пациентов с аллергическими заболеваниями в возрасте от 10 до 65 лет. Мужчин -68, женщин - 89. Давность заболевания определялась от 2 до 5 лет - у 92, более 5 лет - у 65 пациентов. Этим пациентам было обеспечено трехкратное санаторное лечение в санатории «Лаба» через каждые 6 месяцев. Таким образом, они наблюдались в течение 1,5-2 лет.
Для сравнительной характеристики и оценки эффективности санаторного этапа лечения мы выделили две группы:
УДК 616-056.3-036.88:615.838
1-я - 75 (47,8%) пaциeнтoв с IgE-ceнcибилизaциeй;
2-я - 82 (52,2%) пaциeнтa с нe-IgE-ceнcибилизa-циєй.
В пєрвую группу вoшли пaциeнты с aллepгичecким дepмaтитoм и xpoничecкoй рєцидивирующєй крєпивни-цєй (18 чєл.), aллepгичecкoй acтмoй (33 чєл.), єллєрги-чєским pинoкoнъюнктивитoм (10 чєл.) и пищeвoй єл-лєргиєй (44 чел.). Ko втopoй группе oтнeceны пaциeнты с пищeвoй гипepчyвcтвитeльнocтью (16 чел.), ac^o^i (32 чел.), кoнтaктным дepмaтитoм и xpoничecкoй крє-пивницей (21 чел.), pинoкoнъюнктивитoм (13 чел.). Пo вoзpacтнo-пoлoвoмy cocтaвy группы были пpимepнo oди-нaкoвыми (cтaтиcтичecкoй paзницы не oтмeчeнo). Для выявления пoвышeннoй чyвcтвитeльнocти к пищевым aллepгeнaм иcпoльзoвaли специфические IgE-a-тите-лa с иcпoльзoвaниeм тecт-нaбopoв фирмы «Pharmacia» и пaнeли пищeвыx aллepгeнoв (MAST CLA).
Koмплeкc лeчeбныx мepoпpиятий в caнaтopныx ус-лoвияx пpoвoдилcя пo cтpoгo индивидyaльнoй пpo-гpaммe. Минepaльнaя вoдa нaзнaчaлacь в питьeвoм режиме, в виде ингaляций, oбщиx вaнн, плaвaтeльнo-гo бacceйнa, кишечныж opoшeний, элeктpoфopeзa не грудную клетку и oблacть печени.
Методы исследования
Для oцeнки иммyнoлoгичecкoй peaктивнocти применяли гамплекс yнифициpoвaнныx тecтoв: пoдcчeт є6то-лютнoгo и oтнocитeльнoгo кoличecтвa CD3+ лимфoцитoв, иммyнopeгyлятopныx cyбпoпyляций CD4+, CD8+ лимфo-цитoв, CD16+ (NK-клеток), CD19+ (В-лимфoцитoв), oпpe-деление индєксє CD4+/CD8+. Oцeнкy микpoбициднoй oкcидезнoй системы oбcлeдyeмыx пpoвoдили пo пoкaзa-телям cпoнтaннoгo и cтимyлиpoвaннoгo тєстє вoccтaнoв-ления нитpocинeгo тeтpaзoлия (HCT-тест), галичествен-нoe oпpeдeлeниe иммyнoглoбyлинoв - мeтoдoм рєди-єль-юй диффузии в cывopoткe кpoви (Manchini, 1963).
Oпpeдeлeниe oбщeгo IgЕ в cывopoткax пpoвoдили иммyнoфepмeнтным мeтoдoм Ha oбopyдoвaнии UNICAP (Швеция) с иcпoльзoвaниeм cтaндapтныx тест-нaбopoв для oпpeдeлeния oбщeгo IgЕ чeлoвeкa (IgE-total, FEIA, «Pharmacia», Швеция). Ko-цєнтрєцию IL-4, IL-10, IL-18 и IFN-g в cывopoткe кpoви oпpeдeляли иммyнoфepмeнтным мeтoдoм с иcпoльзoвaниeм Ha-бopoв CYTELISATM-IL-4 и CYTELISA™- IFN-g, чувстви-тeльнocть мeтoдa 0,87 pg/ml и 0,72 pg/ml cooтвeт-ствен-o. В культуре лимфoцитoв с пoмoщью нaбopoв Human Th1/Th2 Cytokine CBA-II Kit фирмы «Becton Dickinson», CШA, oпpeдeляли IL-4 и IFN-g.
Cpeдниe величины иммyнoлoгичecкиx пoкaзaтeлeй у здopoвыx лиц зaимcтвoвaны из 6єнкє дaнныx гафед-ры клиничесгай иммyнoлoгии и aллepгoлoгии Kyбaн-
ского государственного медицинского университета (зав. кафедрой - профессор Р. А. Ханферян).
Оценку результатов анализа цитокинов проводили на иммуноферментном анализаторе ANTHOS 2010 (фирма «Beckton Dickinson», США).
Результаты исследования и обсуждение
При первичном поступлении в санаторий у пациентов обеих групп выявлена общая тенденция к снижению показателей Т-клеточного иммунитета, однако более выраженной она была в первой группе. Наблюдалось уменьшение относительного количества CD3+ лимфоцитов, нарушение соотношения субпопуляций, в основном за счет повышенного содержания супрессоров (CD8+), и снижение иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+.
Функциональная активность Т-лимфоцитов, оцениваемая по реакции бласттрансформации in vitro на ФГА, была в той или иной степени снижена в обеих группах, но выраженные нарушения зарегистрированы во
2-й группе пациентов, что, по-видимому, связано с бактериальной зависимостью аллергических реакций.
Наряду с увеличением абсолютного количества В-лимфоцитов установлено изменение уровня иммуноглобулинов класса G и А. Последний оказался сниженным в обеих группах, а IgG достоверно повысился только у пациентов 2-й группы.
Таким образом, при оценке иммунного статуса пациентов с аллергическими заболеваниями отмечены некоторое угнетение Т-клеточного звена и активация В-системы лимфоцитов с усилением продукции иммуноглобулинов класса G.
В связи с новыми представлениями о гетерогенности Т-лимфоцитов мы изучили взаимоотношение двух типов иммунного ответа по профилю секретируемых цитокинов и антител-реагинов (IgE). В сравниваемых группах исследованы IL-4; IL-10; IFN-g, IL-18 (табл. 1).
Из представленных результатов исследования видно, что секреторная активность Th-1-лимфоцитов снижена в обеих группах, и все же более выраженные нарушения отмечаются у лиц с атопической конституцией, поскольку содержание ключевых цитокинов (IFN-g и IL-18) оказалось ниже принятых средних значений. В то же время выработка цитокинов, характеризующих деятельность Th2-клеток, значительно усилена: IL-4 увеличен в 5,7 раза в первой группе и в 3,4 раза - во второй; IL-10 превысил нормальные показатели в первой группе пациентов в 3 раза, во второй - в 2,7 раза.
Наряду с исследованием IgE-регуляторных цитокинов, к которым относятся IL-4 и IL-10, оценен синтез сывороточного IgE. В обеих группах он был повышен
Таблица 1
Уровень цитокинов, характеризующих функциональную активность Th-1- и Th-2-лимфоцитов у наблюдаемых пациентов при первичном поступлении в санаторий (в сыворотке крови, M±m, pq/ml)
Группы пєциєнтов Цитокины и иx пoкaзaтeли
IFN-g IL-18 IL-4 IL-10
5 -я, =7 1n 17,8±4,4 7,9±3,2 23,4±4,8 24,3±4,9
2-я, n=82 28,6±4,9 11,9±3,5 20,5±4,4 21,1±4,5
Koнтpoль (здopoвыe лицє), n=70 18,4±4,6 8,4±3,3 4,1±2,3 7,7±3,1
Таблица 2
Уровень IgE в сыворотке крови у наблюдаемых пациентов при поступлении в санаторий (M±m, ME/ml)
Группы и число пациентов Показатели IgE (средние значения)
1 -я,
n=75 359,0±3,0**
2-я,
n=82 356,0±2,9**
Контроль (здоровые лица),
n=70 106,5±3,8
Р 1-2>0,05
Примечание: ** - достоверность различий по сравнению со здоровыми лицами.
в 3,2 раза (р<0,05) по сравнению со здоровыми лицами (табл. 2).
Полученные результаты исследования позволяют подтвердить общую закономерность усиления ТИ2-опосредованного ответа у пациентов с различными аллергическими заболеваниями. Вместе с тем следует отметить, что статистически значимой разницы в иммунологических показателях при 1дЕ- и не-1дЕ-опос-редованной сенсибилизации не получено.
После проведенного комплексного лечения в санаторных условиях корреляционная связь двух типов иммунного ответа продолжала выявляться, но уже с превалированием ТИ1-ответа (рис. 1, 2).
Прежде всего следует обратить внимание на тенденцию восстановления равновесия между функциональной деятельностью ТИ1- и ТИ2-клеток лимфоцитов. При этом пациенты с не-1дЕ-опосредованными аллергическими заболеваниями были склонны к более быстрому смещению иммунного ответа в сторону функционального усиления ТИ1-клеток, в то время как у пациентов с установленной 1дЕ-сенсибилизацией отмечалась монотонная реакция по усилению ТИ1-направленности иммунных клеток, однако в конце периода наблюдения все-таки достигнуто превалирование ТИ1-иммунного ответа.
Динамическое наблюдение за клиническим течением аллергических заболеваний у наблюдаемых пациентов в течение 2 лет позволило оценить характер инво-лютивных реакций и стойкость эффекта от реабилитационных мероприятий в бальнеологическом санатории.
Так, при астме зарегистрировано существенное улучшение вентиляционной способности легких. У пациентов первой группы ОФВ1 при контрольном обследовании (после 3-го курса санаторного лечения) был в 1,5 раза выше (на 26,7%), ПСВ тоже превысила исходные данные в 1,5 раза, т. е. на 30,1%. Во второй группе пациентов ОФВ1 увеличился в 1,4 раза (на 26,9%), ПСВ также увеличилась в 1,5 раза (на 27,4%).
Осуществляя реабилитационную программу по методу «шаг назад» у пациентов, пользующихся иГК, нам удалось у 32, что составило 82,1%, прекратить гормональную терапию без эпизодов обострения на протяжении одного-двух лет, т. е. периода наблюдения в течение трех курсов санаторного лечения. У остальных 7 гормональная терапия снижена до поддерживающих доз (200-400 мкг/день).
Наблюдая пациентов с риноконъюнктивитом в течение 3 курсов санаторного лечения, мы можем также констатировать продолжающийся процесс закрепления ТИ1-пути иммунного ответа. В результате комплексного бальнеотерапевтического воздействия вы-
раженность симптомов ринита стала минимальной. Нормализовался сон, увеличилась дневная активность, в межсанаторный период восстановилась работоспособность в обычном режиме, снизилась частота ОРЗ. Все пациенты отметили улучшение качества жизни.
Для оценки тяжести дерматита (крапивницы) мы использовали шкалу БООРДО, которая предусматривает балльную оценку объективных симптомов: эритемы, отека, папулезных элементов, корок (мокнутия, экскориаций, лихенификации), шелушения, сухости кожи. Интенсивность каждого признака оценивается по 4-балльной шкале: 0 - отсутствие; 1 - слабая; 2 -умеренная; 3 - сильная. Расчет индекса БООРДО производится по формуле:
БООРДО=Д/5 + 7В/2 + О,
где
Д - распространенность поражения кожи;
В - сумма баллов интенсивности клинических симптомов АтД;
О - сумма оценок субъективных нарушений по визуальной аналоговой шкале.
При поступлении в санаторий у пациентов первой группы значения этого индекса были равны 75,0, во второй - 59,25. Наблюдения за этой категорией пациентов позволили прийти к выводу о том, что более выраженный и ускоренный эффект отмечается при дерматите и хронической крапивнице. К окончанию первого курса санаторного лечения в 89,2% случаев наблюдалась позитивная динамика дерматореспира-торного синдрома, вплоть до нулевой отметки по шкале БООРДО, у 10,8% - до 1, с последующим стойким положительным эффектом.
Клиническая эффективность бальнеологической программы подтверждена и при реабилитации пациентов с пищевой гиперчувствительностью. Оздоравливая пищеварительную систему у наших пациентов, мы получили клинический эффект и при пищевой аллергии. К окончанию срока наблюдения за пациентами нам удалось вернуть в пищу почти все продукты, на которые ранее наблюдалась аллергическая реакция.
Таким образом, можно констатировать, что полученные результаты бальнеологического лечения аллергических заболеваний как с 1дЕ- так и с не-1дЕ-сенсибили-зацией расширяют возможности реабилитации в условиях минеральных источников пациентов с данной патологией независимо от механизма развития аллергии.
Заключение
Проведенные исследования позволили установить иммуномодулирующее корригирующее воздействие борсодержащей минеральной воды Лабинского источника
IFN-g
29,2
26,8
17,8
40,2
38,5
33,4
34,8
IL-18
29,4
13,7
11-9 ...
■■ 12,2
7,9
Начало Окончание Первый курс СЛ
15,8
18,7
13,3
Начало Окончание Второй курс СЛ
1-я группа (О» 2-я группа
Начало Окончание Третий курс СЛ
Рисунок 1. Сравнительные показатели цитокинов !РЫ-у и 11-18 у наблюдаемых пациентов в динамике (в сыворотке крови)
23,4
IL-4
22,5
20,1
18,7
18,4
17,4
13,9
IL-10
13,9
10,8
24,3
8,0
21,4
19,2
16,5
17,0
\
10,2
10,5
1-я группа 2-я группа
9,4
10,2
9,4
Начало Окончание Первый курс СЛ
Начало Окончание Второй курс СЛ
Начало Окончание Третий курс СЛ
Рисунок 2. Сравнительные показатели цитокинов 11-4 и И-10 у наблюдаемых пациентов в динамике (в сыворотке крови)
при аллергических заболеваниях. Сравнительное изучение цитокиновой системы показало изначальное превалирование функциональной способности ТИ-2-клеток в иммунном ответе как при подтвержденной, так и при неподтвержденной 1дЕ-сенсибилизации. Многократная (не менее 3 курсов) терапия в санаторных условиях способствует достижению положительного баланса в сторону ТИ-1-хелперов и стойкого клинического эффекта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дерябина В. М. Механизм физиологического и лечебного воздействия минеральных вод // Лечебные минеральные воды. Пятигорск, 1971. С. 69-71.
2. Олефиренко В. Т. Современное представление о действии минеральных вод и лечебных грязей на организм // Физические факторы в профилактике, лечении и медицинской реабилитации. М., 1987. С. 48-51.
3. Пыцкий В. И. Неиммунные механизмы в патогенезе атопической группы заболеваний // Аллергология и иммунология. Т. 6. № 1. 2005. С. 98-105.
4. Феденко Е. С., Ильина Н. И., Гущин И. С. // Бронхиальная астма. Атопический дерматит / Под ред. А. Г. Чучалина. Атмосфера, 2002. 253 с.
5. Holgate S. T., Davies D. E. Воспаление стенок дыхательных путей и структурные изменения их стенок - причина или следствие? // Астма. 2001. № 2 (1). С. 9-17.
6. Johansson S. Y. O., Bieber T., Dahl R. et al. Новая номенклатура общепринятых терминов в аллергологии: Доклад Комиссии номенклатурного комитета Всемирной организации по аллергии, октябрь 2003 г. // Аллергология и иммунология. Т. 6. № 1. 2005. С. 92-97.
A. U. SHACHMATOV
REHABILITATION OF PATIENTS WITH ALLERGIC DESEASES UNDER SANATORIUM FACILITIES
The article deals with alternative variants of treating allergic deseases in conditions of balneological sanatorium. Immunological stusy revealed immuno-correcting effect of sanatorium treatment of allergic deseases with boron containing mineral water.
