CC BY
80Российская оториноларингология № 3 (70) 2014
7. Усачев В. И., Гофман В. Р., Дубовик В. А. Методологические принципы применения стабилографии// Медицинские информационные системы: междуведомств. темат. науч. сб. - Таганрог: ТРТИ., 1993. - № 4. - С. 112-116.
8. Allum J. H., Shepard N. T. An overview of the clinical use of dynamic posturography in the differential diagnosis of balance disorders //J. Vestib. Res. - 1999. - Vol. 9, N 4. - P. 223-252.
9. Black F. O. Vestibular function assessment in patients with Meniere's disease: the vestibulospinal system // Laryngoscope. - 1982. - Vol. 92, N 12. - P. 1419-1436.
10. Chandrasekhar S. S. Meniere's disease // Vertigo and disequilibrium. A practical guide to diagnosis and management / Ed. P. C. Weber. Thieme, New York - Stuttgart. - 2008. - P. 56-68.
11. Dynamic posturography for staging of patients with Meniere's disease / A. Daneshi [et al.] // J. Laryngol. Otol. -2009. - Vol. 123, N 8. - P. 863-867.
12. Desmond A. L. Vestibular evaluation // Vestibular function: clinical and practice management. - NY, Stuttgart: Thieme, 2011. - P. 97-121.
13. Di Fabio R. P. Sensitivity and specificity of platform posturography for identifying patients with vestibular dysfunction // Physical Ther. - 1995. - Vol. 75, N 4. - P. 290-305.
14. Furman J. M. Posturography: uses and limitations // Baillieres Clin. Neurol. - 1994. - Vol. 3, N 3. - P. 501-513.
15. Furman J. M. Role of posturography in the management of vestibular patients // Otolaryngol. Head Neck Surg. -1995. - Vol. 112, N 1. - P. 8-15.
16. Lacour M. Tell me your vestibular deficit, and i'll tell you how you'll compensate // Ann. N. Y. Acad. Sci. - 2009. - Vol. 1164. - P. 268-278.
Лиленко Сергей Васильевич - докт. мед. наук, профессор, вед. н. с., руководитель вестибулярной лаборатории Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8 (812) 400-15-34, e-mail: [email protected]
Янов Юрий Константинович - засл. врач РФ, докт. мед. наук, член-корр. РАМН, профессор, директор Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8 (812) 316-22-56, e-mail: [email protected]
Лиленко Андрей Сергеевич - мл. н. с. отдела диагностики и реабилитации нарушений слуха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: +812316-25-01, e-mail: [email protected]
УДК 616.284+616.281]-001:797.2
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БАРОТРАВМЫ СРЕДНЕГО И ВНУТРЕННЕГО УХА У ДАЙВЕРОВ
Э. И. Мацнев, Е. Э. Сигалева
Государственный научный центр Российской Федерации «Институт медико-биологических проблем»
РАН, Москва, Россия
(Директор - член-корр. РАН, академик РАМН И. Б. Ушаков)
CLINICAL AND PHYSIOLOGICAL ASPECTS OF BAROTRAUMA MIDDLE AND INNER EAR IN DIVERS
E. I. Matsnev, E. E. Sigaleva
State Scientific Center of the Russian Federation - Institute for Biomedical Problems, Russian Academy
of Sciences, Moscow, Russia
Проведено отоневрологическое обследование 45 дайверов (30 мужчин и 15 женщин) с баротравмой среднего и внутреннего уха в возрасте от 27 до 49 лет (средний возраст 34,1 года) за 8-летний период наблюдения (2005-2012). Описаны современные методы диагностики, лечения и профилактики баротравмы среднего и внутреннего уха у дайверов.
Ключевые слова: БТСУ - баротравма среднего уха, БТВУ - баротравма внутреннего уха, ДППГ -доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, ДБВУ - декомпрессионная болезнь внутреннего уха, ЗВОАЭ - задержанная вызванная отоакустическая эмиссия, ОАЭЧПИ - отоакустиче-ская эмиссия на частоте продукта искажения, ВНГ - видеонистагмография.
Библиография: 46 источников.
During the 8-year period (2005 - 2012) a series of neurootological examinations of 45 divers (30 men and 15 women) with barotrauma of the middle and inner ear at the age of 27 to 49 years (mean age 34,1) was held. Modern methods of diagnosis, treatment, prevention and mechanisms of middle and inner ear barotrauma with divers are discussed.
Key words: BPPV - benign paroxysmal positional vertigo, DIIE - decompression illness inner ear, DPOAE -otoacoustic emission distortion product, MEB - middle ear barotrauma, IEB - inner ear barotrauma, TEOAE -transient evoked otoacoustic emissions,VNG - video-nystagmography.
Bibliography: 46 sources.
Известно, что внезапное изменение атмосферного давления может вызвать у человека повреждение среднего и (или) внутреннего уха, а также травму околоносовых пазух [5, 9, 15, 16, 21, 26, 35].
В последние годы отмечено значительное увеличение числа баротравм среднего уха (БТСУ) и баротравм внутреннего уха (БТВУ) в связи с широкой популярностью у населения занятий дайвингом (подводным плаванием). Например, в Германии, в настоящее время дайвингом занимаются более чем 1,5 миллиона людей, тогда как в США их около 9 миллионов [3, 4] и их число ежегодно увеличивается.
У 80-90% дайверов регистрируются медицинские проблемы, связанные с состоянием ЛОРорганов, среди которых ведущими являются баротравмы среднего и внутреннего уха, а также околоносовых пазух. В этой связи ЛОР-специалисты должны быть хорошо информированы о клинических проявлениях данной патологии, механизмах развития у дайверов БТСУ и БТВУ, профилактике и лечении подобных нарушений [13, 16, 28, 34, 35, 38].
Подводная среда, характеризующаяся возможностью быстрого изменения окружающего давления представляет реальную угрозу повреждения, прежде всего среднего уха и сенсорных структур внутреннего уха с последующим развитием сенсоневральной потери слуха и вестибулярных расстройств [14, 15, 31, 44].
БТСУ и БТВУ являются типичными осложнениями при использовании дайверами дыхательных подводных аппаратов типа SCUBA (Self-Contained Underwater Breathing Apparatus) [14, 43]. Кроме того, возможно развитие баротравмы внутреннего уха при декомпрессионной болезни (ДКБ), хотя эти нарушения более характерны для профессиональных водолазов-глубоководников [13, 44].
Ниже представлен клинический анализ 45 дайверов с БТСУ и БТВУ. Подавляющее большинство дайверов было обследовано за период 20052012 гг.
Пациенты и методы исследования. 45 дайверов (30 мужчин и 15 женщин) с баротравмой среднего и внутреннего уха в возрасте от 27 до 49 лет (средний возраст 34,1 года) прошли отоневро-логическое обследование в отделении физиологии и патологии слуховой и вестибулярной систем
клинического отдела ГНЦ РФ Института медико-биологических проблем РАН. Баротравмы были получены дайверами преимущественно в регионах Красного моря: в Египте, на Галапагосских и Мальдивских островах, в Филиппинах, Таиланде, Мексике. У 2 обследуемых баротравма среднего уха была получена в условиях тренировочных занятий в бассейне. Одна часть обследований была проведена в «ранней» стадии, составлявшей не более 1-3 суток после травмы (19 человек), другая - в отдаленном периоде - от нескольких дней - до нескольких недель после баротравмы (26 дайверов).
Отоневрологическое обследование включало:
- эндоскопию ЛОРорганов (включая отоми-кроскопию);
- аудиометрическое исследование по стандартной методике;
- тимпанометрию;
- оценку акустического рефлекса;
- регистрацию задержанной вызванной ото-акустической эмиссии (ЗВОАЭ) (transient evoked otoacoustic emission - TEOAE) и отоаку-стической эмиссии на частоте продукта искажения (ОАЭЧПИ) (distortion product otoacoustic emission - DPOAE);
- видеонистагмографию (ВНГ) для исследования спонтанного, позиционного, вибрационно-вызванного и других видов экспериментального нистагма.
На основе регистрации цервикальных вестибулярных вызванных миогенных потенциалов (ВВМП) (cervical vestibular myogenic potential -cVEMP) и оценки восприятия субъективной зрительной вертикали (СЗВ) исследовали функцию саккулюса и утрикулюса отолитовой системы, проводили оценку функции постурального равновесия и др. [2, 11, 18, 27, 32]. Комплекс аппаратуры для этих исследований включал: клинический тональный аудиометр AC41, импедансный аудиометр AZ26, систему EP-25, ВНГ-систему Ulmer, вибрационный стимулятор VVIB 3F, систему Sway Star для оценки функции равновесия. По показаниям проводили дополнительные исследования: компьютерную томографию околоносовых пазух, офтальмологическое обследование, исследование в барокамере и др.
Результаты исследования. Структура БТСУ и БТВУ представлена в табл. 1. Наибольшее число
Т а б л и ц а 1
Типы баротравмы среднего и внутреннего уха у 45 дайверов
№ п/п Тип баротравмы среднего и внутреннего уха Количество дайверов Процент от общего числа дайверов
1 Баротравма среднего уха 15 33,3
2 Баротравма внутреннего уха 13 28,8
3 Сочетание баротравмы среднего и внутреннего уха 2 4,4
4 Сочетание баротравмы среднего уха и наружного отита 3 6,6
5 Баротравма среднего уха и перфорация барабанной перепонки 2 4,4
6 Баротравма среднего уха в связи с экзостозами наружных слуховых проходов 3 6,6
7 Декомпрессионная болезнь внутреннего уха 4 8,8
8 Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение 2 4,4
9 Баропарез лицевого нерва 1 2,2
Итого 45 99,5
баротравм (15 дайверов - 33,3%) приходилось на среднее ухо. БТВУ были диагностированы у 13 дайверов (28,8%). Сочетание баротравмы среднего и внутреннего уха имело место у 2 человек (4,4%), сочетание наружного отита и БТСУ - у 3 дайверов (6,6%). Баротравма среднего уха с перфорацией барабанной перепонки отмечена у 2 дайверов (4,4%). БТСУ в связи с экзостозами наружных слуховых проходов была выявлена у 3 человек (6,6%). Декомпрессионная болезнь, с изолированным поражением внутреннего уха (decompression illness inner ear - DIIE) была диагностирована у 4 дайве-ров (8,8%). Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), связанное с БТВУ было выявлено у 2 человек (4,4%). Баропарез лицевого нерва имел место в 1 случае (2,2%).
При анализе состояния ЛОРорганов дайверов (табл. 2) было выявлено: наличие гиперемии барабанной перепонки (баромирингит) - у 6 дай-веров (17,7%), обследованных в острой стадии БТСУ; гематотимпанум - у 2; гиперемия и мацерация кожной поверхности наружных слуховых проходов - у 2 человек (4,4%). Серповидная ба-ротравматическая перфорация барабанной перепонки была обнаружена у 2 дайверов (4,4%).
Обращает на себя внимание довольно значительный процент патологии ЛОРорганов, выявленной у дайверов:
- искривление носовой перегородки с нарушением функции носового дыхания (у 7 дайверов - 15,5%);
- катаральные и вазомоторные риниты (у 6 -13,3%);
- вазомоторная риносинусопатия (у 5 -11,1%);
- пансинусит, выявленный по результатам клинического обследования и компьютерной томографии у 4 дайверов (8,8%).
Все 22 дайвера (48,8% от числа обследованных) с указанными изменениями в состоянии ЛОРорганов имели постоянные затруднения в выравнивании давления в полости среднего уха во время подводных погружений. Экзостозы наружных слуховых проходов, суживающие просвет канала и препятствующие нормальному выравниванию давления в полости среднего уха, были выявлены у 2 дайверов (6,6%).
Изменения слуха у 15 дайверов с БТСУ характеризовались умеренно выраженным снижением порогов слуха (по кондуктивному или смешанному типу), с полого-нисходящей конфигурацией аудиометрической кривой (в пределах 1545 дБ).
У 13 дайверов с БТВУ и у 4 дайверов с ДБВУ была выявлена сенсоневральная потеря слуха различной степени выраженности: от умеренной (до 45-50 дБ) у 4 дайверов, до выраженной (высокочастотной - 3-8 кГц) потери слуха (в пределах 60-85 дБ) у 3 дайверов, вплоть до тотальной односторонней глухоты (у 2 дайверов). Изменения слуха у этих лиц часто сочетались с субъективным ушным шумом, головокружением, тошнотой, многократной рвотой, нарушением равновесия и зрительными иллюзорными расстройствами в виде осциллопсии. Ниже приведены краткие выписки из истории болезни некоторых дайверов с баротравмой внутреннего уха.
Таблица 2
Изменения ЛОРорганов выявленные при клиническом обследовании 45 дайверов
№ п/п Состояние ЛОР-органов Количество дайверов Процент
1 Искривление носовой перегородки с нарушением функции носового дыхания 7 15,5
2 Катаральный и вазомоторный ринит 6 13,3
3 Вазомоторная риносинусопатия 5 11,1
4 Пансинусит 4 8,8
5 Мацерация и гиперемия кожной поверхности наружных слуховых проходов 2 4,4
6 Гиперемия барабанной перепонки (баромирингит) 8 17,7
7 Гематотимпанум 2 4,44
8 Перфорация барабанной перепонки 2 4,44
9 Экзостозы наружных слуховых проходов, 2 4,44
10 Субъективный ушной шум 8 17,77
Итого: 45 99,95
Наблюдение 1 (рис. 1). Больная П., 36 лет. В конце февраля 2010 г. проводила дайвинг-тур в Таиланде. В течение 2 дней осуществила три погружения на глубину 20-30 м. Каждый спуск и подъем на поверхность сопровождался болью и заложенностью в правом ухе, в связи с чем больная в попытке выровнять давление в полости среднего уха с помощью пробы Вальсальва была вынуждена делать кратковременные остановки на глубине 5-6 м. После третьего погружения при всплытии на поверхность отметила вращательное головокружение в положении на спине. При выходе из воды отметила нарушение равновесия и зрительную иллюзию смещения окружающих предметов (осциллопсия). Отоневрологическое обследование (на 4-й день после баротравмы): жалобы на боль, заложенность, шум и снижение слуха в правом ухе, нарушение равновесия, вращательное головокружение, усиливающееся при увеличении двигательной активности. Риноскопия - признаки вазомоторного ринита, искривление носовой перегородки вправо с умеренным нарушением дыхания с одноименной стороны. Отоскопия: правое ухо - тотальная гиперемия барабанной перепонки, гематотимпанум. Тональная аудиометрия (рис. 1,А): правосторонняя (преимущественно высокочастотная - от 30 до 85 дБ в диапазоне 4-8 кГц) потеря слуха по смешанному типу, с наличием костно-воздушного разрыва в пределах 20-30 дБ в низко- и среднечастотном диапазонах. При исследовании ЗВОАЭ (рис. 1,В, D): выраженное снижение амплитуды ответа справа. По данным ВНГ - спонтанный горизонтальный нистагм, направленный в сторону интактного лабирин-
та (средняя скорость медленной фазы > 8...°/с), отклонение туловища при пробе Унтербергера вправо на 45°, оценка восприятия субъективной зрительной вертикали: 12° справа и 1° слева (при возможной ошибке в норме до 2°). При исследовании ВВМП (рис. 1,С): отсутствие ответа справа и нормальная амплитуда и латентные периоды негативного и позитивного пиков слева. По данным КТ околоносовых пазух от 22.03.2010 г.: картина 2-стороннего гайморита, сфеноидита, этмоидита. Диагноз: сочетанная баротравма среднего и внутреннего уха справа с поражением саккулюса и утрикулюса отолитовой системы. После проведенного лечения: вестибулярные суп-прессанты (внутримышечное введение 2,0 мл -10 мг седуксена в течение 3 дней), дегидратаци-онная терапия (диакарб 250 мг в день - 3 дня); кортикостероидная терапия в течение 7 дней (прием медрола, начиная с 16 мг в день с последующим уменьшением дозы на 2 мг в день), прием бе-тасерка - 24 мг 3 раза в день в течение 1 месяца, нейромультивита - 1 таблетка в день в течение 10 дней) и др. - головокружение, нарушение равновесия, иллюзорные расстройства прекратились в течение 10 дней. Неполное восстановление функции слуха отмечено в течение 1 месяца. Больной были даны рекомендации относительно лечения вазомоторного ринита, полисинусита, проведения септумпластики.
Наблюдение 2 (рис. 2). Больной Х., 41 год, -опытный дайвер с многолетним стажем. В 2006 г. осуществил 12 спусков на глубину 30-35 м в регионе Красного моря. При последнем спуске имело место нарушение режима декомпрессии,
Рис. 1. Данные отоневрологического обследования больной П., 36 лет. Диагноз: Правосторонний баратравматический средний отит. Сочетанная баротравма среднего и внутреннего уха справа с поражением саккулюса и утрикулюса отолитовой системы: А - тональная аудиограмма; В, D - задержанная вызванная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ), левого и правого уха соответственно; С -вестибулярные вызванные миогенные потенциалы (ВВМП); AD - правое ухо; АБ - левое ухо.
зафиксированное по «подводному наручному компьютеру для расчета алгоритма декомпрессии». Сразу после выхода на поверхность отметил кратковременное головокружение, тошноту, рвоту, выраженные нарушения равновесия. Несколько часов спустя появились свистящий шум, звон в правом ухе и полное исчезновение слуха в течение нескольких минут. На следующее утро больной отметил усиление нарушений равновесия. При ходьбе по неровной поверхности отмечал неприятные ощущения «проваливания почвы под ногами», затруднения в поддержании вертикальной позы. В ближайшие часы после травмы больной прошел курс рекомпрессионной и медикаментозной терапии в бароцентре в Египте.
После возвращения в Москву (на 4-й день после травмы) при аудиометрическом обследовании выявлена глухота справа (рис. 2, А, В, D) слух слева сохранен. По данным битермальной калорической пробы была обнаружена выраженная гипорефлек-сия правого лабиринта. При исследовании ВВМП зарегистрировано поражение саккулюса отолитовой системы на стороне поражения (рис. 2, С). Диагноз: последствия декомпрессионной болезни правого внутреннего уха с поражением улитки и отолитового рецептора (саккулюса). После проведенного лечения по вышеприведенной схеме все симптомы нарушения вестибулярной функции
прошли в течение периода лечения (12 дней). Слуховая функция не восстановилась.
В плане обсуждаемой проблемы особый интерес представляет описание больной с баропаре-зом лицевого нерва.
Наблюдение 3. Больная Г., 46 лет. Занимается дайвингом в течение 10 лет. В марте 2010 г. больная при очередном занятии дайвингом в регионе Красного моря (Египет) при погружении на глубину 20 м отметила онемение губ, болевые ощущения в правой верхней челюсти, ощущение «блокированного» правого уха, оталгию с одноименной стороны, нечеткость зрения правого глаза. После подъема на поверхность все симптомы прошли в течение 1-2 ч. Больная отметила, что 3 года назад, при полете на самолете (на этапе набора высоты) у больной имели место близкие по ощущениям расстройства в правой половине лица и в правом ухе. При посадке самолета эти ощущения уменьшились и полностью исчезли через 3 ч. При возвращении из дайвинг-тура (10 марта 2010 г.), при полете на самолете (на этапе набора высоты), больная вновь отметила сильную боль в верхней челюсти, в зубах (бародонталгия), онемение правой половины лица, «блокирование» правого уха, которые уменьшились на этапе посадки и полностью исчезли в течение нескольких часов.
Рис. 2. Данные отоневрологического обследования больного Х., 41 год. Диагноз: декомпрессионная болезнь правого внутреннего уха: А - тональная аудиограмма (тотальная глухота на правое ухо); С - вестибулярные вызванные миогенные потенциалы (ВВМП); В - ЗВОАЭ слева; D - ЗВОАЭ справа.
При ЛОР-осмотре у больной выявлено выраженное искривление перегородки носа вправо, нарушена функция носового дыхания с одноименной стороны. При отоневрологическом обследовании нарушений слуха, вестибулярной функции не отмечено. Обнаружены симптомы умеренно выраженного пареза правого лицевого нерва (Ш-1У ст. по классификации Иошг-Втасктапп). Описанный случай баропареза правого лицевого нерва у больной можно отнести к редкой категории поражений лицевого нерва у дайверов при погружении на глубину и относительно редкой в летной практике на этапе набора высоты самолета [17, 19, 30]. Больной дана рекомендация по использованию сосудосуживающих препаратов интраназально перед полетом в самолете и при наборе высоты, а также по проведению оперативного лечения (септумпластики) для нормализации функции ЕТ и дальнейшему контрольному исследованию в барокамере на переносимость перепадов барометрического давления.
Среди других наблюдаемых типов БТВУ следует упомянуть развитие приступов ДППГ у 2 дайверов. В первом случае (больная 37 лет) во время всплытия на поверхность после цикла погружений на глубину 15-17 м в позиции на спине отметила появление кратковременного (несколько секунд), но крайне выраженного вращательного
головокружения, сопровождающегося тошнотой и рвотой. В дальнейшем аналогичные приступы кратковременного головокружения повторились трижды (с интервалом 1-2 дня). Каждый раз они возникали в одном и том же положении (на спине). Проведенное отоневрологическое обследование не обнаружило нарушений слуховой функции, спонтанных вестибулярных расстройств или нарушений равновесия. При проведении позиционной пробы Б1х-На11р1ке с использованием оптических очков Френцеля был зарегистрирован горизонтальный нистагм (с наличием торзионного компонента) продолжительностью около 9 с, направленный в сторону левого (интактного) лабиринта, характерный для поражения заднего полукружного канала правого лабиринта. Диагноз: ДППГ - как последствие баротравмы правого лабиринта (канал олитиазис?). Больной было проведено три сеанса отолитовой репозиции (позиционные маневры по методу Ер1еу), завершившиеся прекращением приступов пароксизмаль-ного головокружения и полным выздоровлением.
Аналогичные рецидивирующие приступы ДППГ, сопровождающиеся вегетативными расстройствами (тошнота, рвота) после всплытия на поверхность с глубины 20 м, но в иной позиции туловища (на животе), были отмечены и у другой больной (44 лет). Приступы повторялись в тече-
ние нескольких дней и также прекратились после серии лечебных позиционных маневров. Важно подчеркнуть, что в обоих случаях больные испытывали затруднения с выравниванием давления в полости среднего уха на этапе спуска (глубина 3-5 м). И в том и в другом случае причина затруднений в продувании слуховых труб могла быть связана с особенностями ЛОР-статуса (выраженная девиация носовой перегородки в одном случае и признаки вазомоторного ринита - в другом). В обоих случаях предполагается травма ото-литовой системы (утрикулюс), так как больные систематически показывали ошибку при оценке восприятия субъективной зрительной вертикали на стороне поражения, превышающую нормативные значения (более 2°) [2, 11, 27].
Пять дайверов с вазомоторными ринитами и вазомоторной риносинусопатией, испытывающие затруднения в выравнивании давления в полости среднего уха в условиях гипербарического окружения, получали консервативное лечение (интраназальную стероидную терапию в виде спрея, вегетотропные препараты, индивидуальную тренировку функции евстахиевой трубы в барокамере и др.). Четверо из них впоследствии успешно продолжили занятия дайвингом. Подслизистая резекция носовой перегородки с хорошим функциональным эффектом была проведена 4 дайверам. Все они также продолжили занятия дайвингом.
Одному дайверу с перфорацией барабанной перепонки была проведена мирингопластика с использованием лоскута, сформированного из мышечной фасции [1, 36]. Спустя 6 месяцев после операции больной прошел специальный цикл барокамерных тренировок с имитацией погружений на глубину 30-45 м. Успешная переносимость этих тренировок и хорошая вентиляционная способность слуховых труб позволили специалистам допустить его к реальным погружениям под воду, которые он успешно осуществляет без каких-либо отологических проблем.
Оба дайвера с экзостозами наружных слуховых проходов также были успешно прооперированы, и после аналогичных тренировок, с имитационными погружениями в барокамере были допущены к работе в гипербарических условиях [1, 36].
Все 4 больных с ДКБ внутреннего уха получали вестибулярные суппрессанты (в течение первых 3 дней после травмы), дегидратацию, кортикосте-роидную терапию метилпреднизолоном (медрол по вышеприведенной схеме), блокаторы кальция (циннаризин - 25 мг в день, в течение 2 недель), бетасерк (24 мг 3 раза в день в течение 1 месяца), витамин В6 и В^, курсы рекомпрессионного лечения (по соответствующей схеме) в барокамере. Вестибуловегетативные расстройства были
полностью купированы в пределах 3-12 дней после травмы. Функция слуха улучшилась только у
1 больного.
Обсуждение. Проведенные исследования показали, что частота баротравм среднего уха у дайверов составляла 33,3%, баротравм внутреннего уха - 28,8%. Подобная статистика хорошо согласуется с публикациями других авторов [13, 15, 31, 34, 35, 38]. Выявление столь высокого процента баротравм среднего и внутреннего уха у дайверов напрямую связано с тем обстоятельством, что несжимаемая полость среднего уха предрасположена к повреждению при изменении окружающего давления. При изменении давления функционирование среднего уха регулируется на основе известного физического закона Бойля, согласно которому при постоянной температуре объем газов в полости обратно связан с давлением, которому подвергается человек. Если применить этот закон к дайверу, то, например, при погружении на глубину 10 м (что эквивалентно 1 атм) окружающее давление должно удваиваться: от 1 - до
2 атм. Эта ситуация приводит к 50%-ному снижению объема газа в полости среднего уха, а следовательно, к 50%-ному увеличению отрицательного давления в полости среднего уха (при условии, что слуховая труба закрыта). Первые 10 м погружения вызывают большие изменения в объеме полости среднего уха дайвера. Этот механизм объясняет большинство отологических проблем, возникающих при нырянии на небольшую глубину [34, 35]. Описаны случаи баротравм уха даже на глубинах менее 2,5 м [13].
Баротравму уха и околоносовых пазух можно избежать путем уменьшения объема газа в этих ригидных полостях, заполненных воздухом, за счет выравнивания давления через слуховую трубу и через соустья (ostium) синусов, регулируя глубину погружения. Однако если скорость погружения превышает вентиляционную способность евстахиевой трубы (ЕТ) и ostium синусов, то может развиться травма этих полостей.
Состояние наружного слухового прохода у дайверов также может быть причиной баротравмы среднего уха. Наличие экзостозов, суживающих просвет наружного слухового прохода, создает предпосылки для подобной травмы (в нашем случае она отмечена у 2 дайверов). Когда дайвер опускается на глубину, увеличенное окружающее давление создает отрицательный градиент давления между суженным за счет экзостозов участком слухового прохода и барабанной перепонкой. Подобное «обструкционное» давление может приводить к кровоизлияниям в барабанную перепонку и даже к ее перфорации [36].
Выше уже упоминалась возможность развития баротравм внутреннего уха у дайверов в связи с декомпрессионной болезнью. Известно, что
в соответствии с физическим законом Henry газ растворяется в жидких средах пропорционально его парциальному давлению в воздухе. Во время спортивного дайвинга для дыхания в условиях гипербарического окружения используется компрессионная газовая смесь. Азот в этой смеси, (в процентном содержании около 80%), действует как инертный газ, который не имеет большого значения, как часть метаболизма.
Количество этого газа, растворенного в жидкостях организма, является функцией давления и времени экспозиции. Во время подъема дайвера на поверхность растворенный инертный газ выходит из тканей в кровь в порядке его элиминации посредством легких. При этом в организме могут образовываться микроскопические пузырьки, включая венозную и микроваскулярную системы, а также в периневральном пространстве. Если скорость подъема плохо контролируется, то образование пузырьков в тканях или крови может вызывать нарушение в клетке через механическое повреждение или аноксию, приводя к декомпрессионной болезни (ДКБ) двух типов: ДКБ I типа проявляется симптомами поражения кожной поверхности, мышц и суставов; ДКБ II типа характеризуется неврологическими расстройствами. Изолированные поражения внутреннего уха при ДКБ относят к подтипу ДКБ II и обозначают как декомпресси-онную болезнь внутреннего уха (decompression illness inner ear - DIIE) [14, 21, 24, 37].
В последнее время, число публикаций о развитии DIIE у дайверов значительно увеличилось. Так, по данным Е. Cantais et al. [37], из 101 случая баротравмы внутреннего уха число дайверов с DIIE достигало 34%. Z. Nachum et al. [24] отметили, что 24% дайверов с выраженными проявлениями декомпрессионной болезни составляли именно больные с DIIE. В наших наблюдениях DIIE отмечена у 4 дайверов (8,8%).
Суммируя все случаи описанных в наших исследованиях БТВУ, необходимо подчеркнуть возможность травмы не только сенсорных структур улитки и перепончатого лабиринта (дислокация или разрыв рейсснеровой, либо базилярной, мембраны, перепончатого лабиринта полукружных каналов), но и отолитовых органов (саккулюса и утрикулюса). При этом саккулюс, более подверженный смещению, чем утрикулюс [40], в свою очередь, способен травмировать перепончатый лабиринт. Именно регистрация ВВМП и оценка субъективной зрительной вертикали в наших исследованиях [32, 45] позволили верифицировать поражение саккулюса и утрикулюса или сочетан-ное нарушение функции саккулюса/утрикулюса у дайверов с БТВУ и ДБВУ. Ранее, на возможность повреждения саккулюса и утрикулюса при БТВУ указывали P. J. Antonelli et al. [42], которые, проводя патоморфологическое исследование височ-
ных костей погибшего дайвера, описали разрыв стенки саккулярного и утрикулярного мешка.
Рассматривая механизмы БТВУ у дайверов, следует отметить, что предрасполагающим фактором развития БТВУ является дисфункция ЕТ, затрудняющая выравнивание давления в полости среднего уха. При различии давлений между носоглоткой и средним ухом более чем 90 мм рт. ст. ЕТ обычно блокирована и закрыта [5, 9, 13-15]. Создание положительного давления в пределах носоглотки или сокращение tensor veli palatini, levator palatini или salpingopharyngeus является непременным условием для открытия ET в процессе выравнивания давления в полости среднего уха.
При форсированной пробе Вальсальва, в попытке выравнивания давления в полости среднего уха (особенно при дисфункции ЕТ), ее внезапное открытие резко повышает давление воздуха в полости среднего уха. Повышенное давление, переданное через подножную пластинку стремени овального окна во внутреннее ухо, может привести к повреждению как лабиринтных окон, так и перепончатого лабиринта, в том числе утрику-люса и саккулюса [23].
В соответствии с классической теорией V. Goodhill [23] баротравма внутреннего уха может произойти в результате двух путей передачи повышенного давления во внутреннее ухо (имплозивного и эксплозивного типа БТВУ). В результате имплозивного типа (или Вальсальва-вызванной травмы) (рис. 3) может произойти разрыв мембраны овального или круглого окна с образованием, так называемой перилимфати-ческой фистулы. Кроме того, как уже было отмечено выше, при этом типе травмы возможно повреждение перепончатого лабиринта и мембран внутреннего уха (чаще рейсснеровой мембраны) с соответствующим нарушением функции внутреннего уха (внезапной односторонней, иногда флюктуирующей сенсоневральной потерей слуха, ушным шумом и головокружением) [43, 44].
Эксплозивный тип БТВУ связан с повышением внутригрудного и внутричерепного давления, которое в случае блокированной ЕТ может передаваться во внутреннее ухо через открытый (или полуоткрытый) водопровод улитки (Cochlear aqueduct) или через внутренний слуховой канал (Internal acoustic meatus) [23]. Переданное во внутреннее ухо гидродинамическое давление может быть причиной разрыва рейсснеровой, или базилярной, мембраны и (или) образования фистулы лабиринтных окон с соответствующей клинической картиной нарушения функции внутреннего уха. Подобная травма является источником патологической (анормальной) связи между жидкими средами внутреннего уха вокруг перепончатого лабиринта и средним ухом, что представляет
БАРОТРАВМА ВНУТРЕННЕГО УХА
д
имплозивный тип
Евстахиева труба
- Среднее ухо .
jf Ч
Мембрана кр углог о окна П одн ажная пластинка
+ ♦ +
S cala tympany
Seal a vestibule
f
ЭКСПЛОЗИВНЫЙ ТИП 1 Цер ебр о с пкнапьная: жидкость
Cochlear aqueduct Круглое Scab tpnpany
ОКНО * +
Среднее Basilar membrane уко +
Seda media
SacculusMrioilus +
П epen ончатыи лабиринт
Reissrter^s membrane
Подаожкая
пгасгнкка ♦
Среднее ухо
. Scala Vefíibuli
ЭКСПЛОЗИВНЫЙ ТИТ! 2
Церефосгаоалсыкая жадность +
Внутренний слуховой проход Lamirra orib rosa
Преддверие .mtinpn кг а +
Sacaüas/utñ cuius +
По дножная пластинка +
Среднее ухо
Рис. 3. Схематическое представление баротравмы внутреннего уха по Goodhill (1971) в модификации авторов.
опасность инфицирования лабиринта [10] и требует соответствующего хирургического лечения (тимпанотомии и пластики фистулы).
Трактовка механизма вышеописанных 2 случаев ДППГ у дайверов представляет определенную трудность. По данным литературы, наиболее частыми причинами ДППГ могут быть травма головы, перенесенная вирусная инфекция, преходящая лабиринтная ишемия, остеопороз и остео-пения у женщин в период менопаузы и др. [18, 22, 40, 46]. Не исключено, что в наших случаях причиной развития ДППГ могла быть травма утри-кулюса как последствие БТВУ, что подтверждалось выявлением систематической ошибки при исследовании восприятия субъективной зрительной вертикали у обоих дайверов.
Особый интерес заслуживает вышеописанный случай баропареза лицевого нерва у дайвера (46-летней женщины), причем парез у данной больной развивался как в условиях подводного плавания, так и при полетах на самолете. В литературе описано лишь несколько случаев баропареза лицевого нерва у дайверов и в авиационной практике [7, 19, 30, 39], связанных с повышением давления в среднем ухе на одноименной стороне из-за неспособности ЕТ выровнять давление. Повышенное давление может передаваться на лицевой нерв через де-гисценцию в горизонтальной части фаллопиева
канала, вызывая компрессию vasa nervorum, что в конечном счете приводит к гипоксии и сопутствующей нейропраксии нерва [30]. Согласно литературным данным баропарез лицевого нерва может восстановиться в пределах от 3 мин до 3 ч после баротравмы [17, 19, 30, 39, 41]. При наборе высоты современного пассажирского самолета атмосферное давление воздуха в салоне понижается и составляет примерно 3/4 от атмосферного давления над уровнем моря на Земле, что согласно закону Бойля приводит к увеличению давления воздуха в полости среднего уха [29, 39]. Теоретический максимум различия давления в полости среднего уха и давления в кабине составляет около 261 mbar. Это давление превышает давление крови в капиллярах [30, 39]. При нормальной ситуации подобное различие давлений нормализуется посредством функции ЕТ, которая пассивно открывается и способствует выравниванию позитивного давления через носоглотку. Подобный процесс пассивной вентиляции полости среднего уха происходит каждые 122 м на этапе набора высоты и обычно не создает каких-либо проблем [8, 25, 39]. Проблемы с выравниванием давления возникают у лиц с нарушенной функцией ЕТ, что приводит к отеку слизистой оболочки, образованию вязкой слизи, сужению просвета трубы и нарушению ее вентиляционной способности [29, 39]. Врожденные
или посттравматические изменения анатомии носового скелета также могут предрасполагать к нарушению функции ЕТ в этих условиях [20]. Неспособность выровнять давление в полости среднего уха приводит к повышению давления и передаче этого давления на лицевой нерв через дегисценцию в канале, вызывая снижение кровотока в vasa nervorum этого нерва [6, 12, 39]. Необходимо подчеркнуть, что дегисценция канала лицевого нерва не является большой редкостью. В анатомических исследованиях височных костей частота дегисценций фаллопиева канала лицевого нерва колебалась от 19,7 до 57% [6, 12, 14, 20, 30]. В тех случаях, когда повышенное давление в полости среднего уха не выравнивается и сохраняется в течение длительного времени, в лицевом нерве могут произойти необратимые изменения (демиелинизация и повреждение аксонов), приводящие к дегенерации волокон нерва. Однако при соответствующих лечебно-профилактических мероприятиях (использование назальных сосудосуживающих препаратов, гормональной стероидной терапии или ургентной миринготомии с последующей установкой вентиляционного шунта) удавалось восстановить и сохранить функцию нерва [30, 39, 41].
Клинический анализ состояния ЛОРорганов в наших исследованиях позволил выявить у подавляющего большинства обследованных дайверов функциональные или патологические изменения
(искривление носовой перегородки, синусит, вазомоторные изменения слизистой оболочки носа, экзостозы наружных слуховых проходов и др.). Эти изменения могли стать причиной нарушения вентиляционной функции ЕТ и в конечном счете развития БТСУ и БТВУ.
Проведенные исследования свидетельствуют о необходимости более тщательного ЛОР-обследования дайверов на этапе их допуска к подводным погружениям, своевременного проведения санирующих и лечебно-профилактических мероприятий.
Дайверам с признаками дисфункции ЕТ необходимо проводить тимпанометрическое исследование и функциональную пробу в барокамере для определения способности ЕТ к выравниванию давления в полости среднего уха при перепаде барометрического давления.
Дайверам с баротравмой внутреннего уха необходимы ургентная ЛОР-помощь и проведение интенсивной терапии, включая использование рекомпрессионной барокамеры в условиях медицинского бароцентра. Время между развитием травмы и началом проведения экстренных лечебных мероприятий определяет конечный исход баротравмы внутреннего уха.
Представленные данные диктуют необходимость активного участия ЛОР-специалистов на всех этапах медицинского сопровождения спортивного дайвинга.
Выводы
Отоневрологическое обследование 45 дайверов с баротравмой среднего и внутреннего уха выявило: поражение среднего уха у 15 дайверов (33,3%), внутреннего уха - у 13 (28,8%), сочетание обоих видов баротравмы уха - у 3 дайверов (6,6%). Сочетание наружного отита и травмы среднего уха отмечено у 3 дайверов (6,6%). Травма среднего уха, осложненная перфорацией барабанной перепонки, обнаружена у 2 дайверов (4,4%). Травма среднего уха в связи с экзостозами наружных слуховых проходов имела место у 2 человек (4,4%), декомпрессионная болезнь внутреннего уха - у 4 (8,8%). Доброкачественное па-роксизмальное позиционное головокружение было выявлено у 2 дайверов (4,4%), баропа-рез лицевого нерва - у 1 (2,2%).
Анализ состояния ЛОРорганов у дайверов с баротравмой среднего и внутреннего уха позволил выявить их изменения у подавляющего большинства обследованных в виде функциональных или патологических изменений (искривление носовой перегородки, вазомоторные изменения слизистой оболочки носа, синусит, экзостозы наружных слуховых проходов и др.). Эти изменения могли явиться причиной нарушения вентиляционной функции слуховой трубы и баротравмы уха.
Дайверам с признаками дисфункции евстахиевой трубы необходимо проводить тим-панометрическое исследование и функциональную пробу в барокамере для определения способности слуховой трубы к выравниванию давления в полости среднего уха при перепаде барометрического давления.
Дайверам с баротравмой внутреннего уха необходимо проведение ургентной ЛОР-помощи, включая использование рекомпрессионной барокамеры в условиях медицинского бароцентра. Время между развитием травмы и началом проведения экстренных лечебных мероприятий определяет конечный исход баротравмы уха.
ЛИТЕРАТУРА
1. Использование отохирургии в профессиональной реабилитации водолазов / Э. И. Мацнев [и др.] // Вестн. оторинолар. - 1991. - № 2. - С. 18-20.
2. Мацнев Э. И., Сигалева Е. Э. Стандартизация в отоневрологии // Российская оториноларингология. - 2007. -№ 4 (29) - С. 39-47.
3. Almeling M., Weslau Eds. Tauchtaugligkeitsuntersuchung für Sporttauscher // Handbuch Tauch- und Hyperbarmedizin. Ecomed Verlag, Düsseldorf. - 1999. - P. 1-9.
4. Asthma and the diver /M. J. Davies [et al.] // Clin. Rev. Allergy Immunolog. - 2005. - Vol. 29. - P. 131-138.
5. Auditory changes in professional divers / D. Zannini [et al.] //Underwater physiology. V. Proceedings of the Fifth Symposium on Underwater Physiology. Bethesda - Md: FASEB. - 1976. - P. 675-684.
6. Baxter A. Dehiscence of the Fallopian canal // J. Laryngol. Otol. - 1971. - June. - Vol. 85. - P. 587-594.
7. Bennet D. R., Liske E. Transient facial paralysis during ascent to altitude // Neurology. - 1967. - February. - Vol. 17. -P. 194-198.
8. Brown T. R. Middle ear symptoms while flying. Ways to prevent a severe outcome // Postgrad. Med. - August, 1994. -Vol. 96, N 2. - P. 135-137; 141-142.
9. Clinical study of inner ear barotrauma / M. Kozuka [et al.] //Auris-Nasus-Larynx (Tokyo). - 1992. - Vol. 19, suppl. I. -S. 25-30.
10. Congenital and acquired perilymph fistula: review of the literature / S. Roman [et al.] //Acta Otorhinolaryngol. Ital. - 1998. - Vol. 18. - P. 28-32.
11. Cresty M. A., Bronstein A. M. Testing otolith function // Br. J. Audiol. - 1992. - Apr. 26. - N 2. - P. 125-36.
12. Dietzel K. On dehiscence of facial nerve canal //J. Laryngol. Rhinol. Otol. - 1961. - Vol. 40, - P. 366-379.
13. Diving-related inner ear injuries / A. Shupak [et al.] // Laryngoscope. - 1991. - Vol. 101. - P. 173-179.
14. Diving physiology and pathophysiology / J. Madsen [et al]. //Clin. Physiol. - 1994. - Vol. 14. - P. 547-626.
15. Diving physiology and pathophysiology / Y. Melamed [et al.] // Clin. Physiol. - 1994. - Vol. 14. - P. 597-626.
16. Edmonds C. Hearing loss with frequent diving (deaf divers) // Undersea Biomed. Res. - 1985. - Vol. 12. - P. 315-319.
17. Effect in increased middle ear pressure on blood flow to the middle ear, inner ear and facial nerve in guinea pigs /
H. Nagai [et al.] // Acta Otolaryngol. - 1996. - Vol. 116. - P. 439-442.
18. Evaluation clinique de la fonction otolithique par measure de la cyclotorsion oculaire et de la „skew deviation" / D. Vibert [et al.] //Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. - 1993. - Vol. 110. - P. 87-91.
19. Facial baroparesis secondary to middle-ear over-pressure: a rare complication of scuba diving / A. F. Hyams [et al.] // J. Laryngol. Otol. - 2004. - Vol. 118. - P. 721-723.
20. Fallopian canal dehiscences: a survey of clinical and anatomical findings / M. E. Di [et al.] // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2005. - Vol. 262. - P. 120-126.
21. Farmer J. C. Diving injures to the inner ear // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1977. - Vol. 86. - P. 1-20.
22. Gacek R. R., Gacek M. R. Three faces of vestibular ganglionitis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 2002. - Vol. 111. -P. 103-114.
23. Goodhill V. Sudden deafness and round window rupture // Laryngoscope. - 1971. - Vol. 81. - P. 1462-1474.
24. Inner ear decompression sickness in sport compressed-air diving / Z. Nachum [et al.] // Laryngoscope. - 2001. -Vol. 111. - P. 851-856.
25. King P. F. The Eustachian tube and its significance in flight // J. Laryngol. Otol. - 1979. - Vol. 93. - P. 659-678.
26. Matsnev E. I. Sigaleva E. I. The peculiarities of barotraumas of the middle and inner ear in divers / 27th Politzer Society Meeting, 3-5 September, 2009. - The Queen Elizabeth II Conference Centre, London, UK. - Book of Abstracts. -P. OP-137.
27. Measuring unilateral otolith function via the otolith-ocular response and subjective visual vertical / A. N. Clarke [et al.] //Acta Otolaryngol. - 2001. - Suppl. 545. - P. 84-87.
28. Medical problems associated with underwater diving / Y. Melamed [et al.] //N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 326. -P. 30-35.
29. Mirza S., Richardson H. Otis barotraumas from air travel // J. Laryngol. Otol. - 2005. - Vol. 119. - N 5. - P. 366-370.
30. Molvaer O. I., Albrektsen G. Hearing deteririoration in professional divers: an epidemiologic study // Undersea Biomed. Res. - 1990. - Vol. 17. - P. 231-246.
31. Molvaer O. I., Eidsvik S. Facial baroparesis: a review //Undersea Biomed. Res. - 1987. - Vol. 14. - P. 277-295.
32. Myogenic potentials generated by a click-evoked vestibulocollic response / J. F. Colebatch [et al.] // Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1994. - Vol. 57. - P. 190-197.
33. Nager G. T., Proctor B. Anatomic variation and anomalies involving the facial canal // Otolaryngol. Clin. North Am. -1991. - Vol. 24. - N 3. - P. 531-553.
34. Otorhinolaryngological aspects of diving / O. I. Molvaer [et al.] // In: Brubbak A. O., Neuman T. S. (eds). Bennet and Elliott's physiology and medicine of diving. Saunders, London. - 2003. - P. 227-264.
35. Otorhinolaryngologic disorders and diving accidents: an analysis of 306 divers / Ch. Klingmann [et al.] //Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2007. - Vol. 264. - P. 1243-1246.
36. Otosurgery Application in Professional Rehabilitation of Divers / E. I. Matsnev [et al.] //In: High Pressure Biology and Medicine. Papers Presented at the Vth International Meeting on High Pressure Biology. Ed.: P. B. Bennet,
I. Demchenko, R. E. Marquis. St. Petersburg, Russia, 7-9 July 1997. - P. 215- 217.
37. Right-to-left shunt and risk of decompression illness with cochleovestibular and cerebral symptoms in divers: case control study in 101 consecutive dive accidents / E. Cantais [et al.] //Crit. Care Med. - 2003. - Vol. 31, - P. 84-88.
38. Roydhouse N. 1001 disorders of the ear, nose and sinuses in scuba divers //Can. J. Appl. Sport Sci. - 1985. - Vol. 10. -P. 99-103.
39. Rutten M. H., Kunst H. P. M. Facial nerve palsy in aviation facial baroparesis // Int. Adv. Otol. - 2010. - Vol. 6, N 2. -P. 277-281.
40. Schuknecht H. F. Cupulolithiasis //Archives of Otolaryngology. - 1969. - Vol. 90. - P. 113-126.
41. Silverstein H. Facial palsy associated with air flight // Am. J. Otol. - 1986. - Vol. 7. - P. 394-395.
42. Temporal bone pathology in scuba diving deaths / P. J. Antonelli [et al]. //Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1993. -Vol. 109. - P. 514-521.
43. Underwater medicine: otolaryngologic considerations of the skin and scuba diver / S. H. Reuter //In: Paparella MM, Shumrick DA, eds. Otolaryngology. Volume IV: Plastic and Reconstructive Surgery and Interrelated Disciplines, 3rd. Philadelphia: Saunders. - 1991. - P. 3231-3257.
44. Vestibular findings in professional divers / Z. Sharoni [et al.] //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 2001. - Vol. 110. -P. 127-131.
45. Vestibular evoked myogenic potentials in multiple sclerosis patients / M. Versino [et al.] // Clinical Neurophysiology. -
2002. - Vol. 113. - P. 1464-1496.
46. Vibert D., Hausler R. Acute peripheral vestibular deficits after whiplash injures // Ann Otol. Rhinol. Laryngol. -
2003. - Vol. 112. - P. 246-251.
Мацнев Эдуард Иванович - докт. мед. наук, профессор, зав. отделением физиологии и патологии слуховой и вестибулярной систем ГНЦ РФ Института медико-биологических проблем РАН. Россия, 123007, Москва, Хорошевское шоссе, д. 76а; тел.: 4 (499) 190-14-27; 8-926-962-11-14, e-mail: [email protected]
Сигалева Елена Эдуардовна - докт. мед. наук, вед. н. с. отделения физиологии и патологии слуховой и вестибулярной систем ГНЦ РФ Института медико-биологических проблем РАН. Россия, 1213007, Москва, Хорошевское шоссе, д 76а; тел.: 4-499-190-14-27, e-mail: [email protected]
