CC BY
49
УДК 618.145-007.415:618.177]-073
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ А. Р. ЖИГАЛЕНКО, Л. Ю. КАРАХАЛИС, Н. С. ПАПОВА
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ АДЕНОМИОЗ-АССОЦИИРОВАННОМ БЕСПЛОДИИ
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУМинздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. тел.: +7-988-244-40-44; e-mail: [email protected]
РЕЗЮМЕ
Цель. Выявить параллели между клиническими проявлениями аденомиоза и данными визуализационных методов его диагностики.
Материалы и методы. Проспективно обследовано 247 пациенток, из числа которых отобрано 49 и сформированы клинические группы: 1 группа из 26 пациенток (35,1%) и 2 группа - 23 пациентки (31,1%) с аденомиоз-ас-социированным бесплодием. 3 группа (контрольная) - 25 пациенток (33,8%) обратившихся по поводу мужского бесплодия. Выяснен репродуктивный анамнез, оценена клиника течения аденомиоза, проведены исследования: методом УЗИ определены ИР маточных сосудов, индекс Хатля, определена толщина «переходной зоны» по МРТ, проведена гистероскопия.
Результаты. Интенсивность проявления дисоменореи, диспареунии и тазовой боли вне менструации при адено-миозе коррелирует с данными УЗИ: ИР маточных артерий 1 и 2 групп статистически достоверно выше ИР в 3 группе (р<0,0001), как и индекс Хатля (р<0,0001)], и толщина «переходной зоны» (р<0,0001). Гиперваскуляризация и наличие темно-красных участков эндометрия при гистероскопии имеют высокую чувствительность и специфичность. Коэффициент парной корреляции между гистероскопической картиной аденомиоза и болями составляет R=0,637.
Заключение. Выраженность интенсивности проявления клинической картины аденомиоза коррелирует с данными УЗИ, МРТ и гистероскопии.
Ключевые слова: аденомиоз, клиника, диагностика, УЗИ, МРТ, гистероскопия
Для цитирования:Жигаленко А.Р., Карахалис Л.Ю., Папова НС. Клинико-диагностические параллели при аде-номиоз-ассоциированном бесплодии. Кубанский научный медицинский вестник. 2017;24(4):65-73. DOI: 10.25207 / 1608-6228-2017-24-4-65-73.
For citation: Jhigalenko A.R., Karakhalis L.Yu., Papova N.S. Clinicodiagnostic parallels in adenomyosis-related infertility. Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. 2017;24(4);65-73. (In Russian). DOI: 10.25207 / 1608-6228-2017-24-4-65-73.
A. R. JHIGALENKO, L. YU. KARAKHALIS, N. S. PAPOVA
CLINICODIAGNOSTIC PARALLELS IN ADENOMYOSIS-RELATED INFERTILITY
FSBEI HE Kuban State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Department of General Surgery. Russia, 350063, Krasnodar, Sedin street, 4. tel.:+7-988-244-40-44; e-mail: [email protected]
SUMMARY
Aim. The aim of this study was to determine parallel between clinical manifestations of adenomyosis and imaging methods data.
Materials and methods. 247 patients were examined, from which is formed clinical groups: 1st group included 26 patients (35,1%), and 2nd group - 23 patients (31,1%) with adenomyosis-related infertility, 3rd group (control) - 25 patients (33,8%). It has been clarified reproductive anamnesis, estimated clinical course of adenomyosis and performed hysteroscopy, and ultrasound assessment of resistance indexes in uterus vessels, Hatle index, thickness of «transition area» on MRI.
Results. The intensity of algomenorrhea, dyspareunia, and pelvic pain outside of menses is correlated with US data: the resistance indexes (RI) of uterus vessels as Hatle index and thickness of «transition area» were significantly higher in groups 1 and 2 than in control (р<0,0001); hypervascularization and the presence of the dark red areas showed high sensitivity and specificity; the correlation coefficient between hysteroscopically signs and visual evaluation scale of pain came to R=0,637.
Conclusion. The severity of the adenomyosis clinical intensity is correlated with US, MRI, and hysteroscopy data.
Keywords: adenomyosis, clinics, diagnosis, US imaging, MRI, hysteroscopy
Введение
Аденомиоз - широко распространенное заболевание репродуктивного периода и встречается по данным разных авторов от 5% до 70% [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Аденомиоз не всегда проявляется патогно-моничными клиническими признаками: увеличенной маткой, дисменореей, меноррагией и может ассоциироваться с другими заболеваниями [7]. Он является причиной дисменореи у 30%, менорра-гии у 50%, синдрома хронической тазовой боли и бесплодия у более 20% от числа страдающих аденомиозом пациенток [3, 4, 6, 7, 8, 9]. Часто аденомиоз сопровождается наружным гениталь-ным эндометриозом (70%), лейомиомой (50%), гиперплазией эндометрия (35%), эндометриаль-ными полипами (2%) и эндометриальной карциномой [7]. Ранее аденомиоз встречался в позднем репродуктивном периоде: у пациенток старше 40 лет, повторно рожавших [10, 11]. Сегодня все чаще диагноз аденомиоз ставится после родов, осложненных кровотечениями, что дало возможность предположить, что аденомиоз может развиваться у молодых женщин и может оказывать значительное влияние на фертильность [12]. Изучено влияние аденомиоза на преждевременные роды и на развитие послеродовых кровотечений [13, 14]. Патологические проявления, свойственные адено-миозу, могут проявляться в раннем репродуктивном возрасте и даже в подростковом [15].
Цель исследования: определение параллелей между клиническими проявлениями адено-миоза и данными визуализационных методов его диагностики.
Материалы и методы
Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе нами было обследовано 247 пациенток, обратившихся в клинику для проведения процедуры ЭКО с диагнозом бесплодие на фоне аденомиоза. После проведения анкетирования по специально разработанной анкете и анализа полученных данных, из 247 пациенток отобрано 49 женщин с бесплодием на фоне аденомиоза (19,8%). Контрольная группа была представлена пациентками, обратившимися в клинику для проведения процедуры ЭКО по поводу мужского фактора бесплодия - 25 женщин.
На втором этапе в исследование было включено 74 пациентки, из числа которых были сформированы 3 клинические группы: 1 группа - 26 пациенток (35,1%) и 2 группа - 23 пациентки (31,1%) с аденомиоз-ассоциированным бесплодием (49 пациенток из 247 обследованных на первом этапе) -деление на группы проведено методом простой рандомизации, 3 группа (контрольная) состояла из 25 пациенток (33,8%), обратившихся по поводу мужского фактора бесплодия. Все пациентки были обследованы согласно приказа №572н и №107н. Со всеми пациентками заключался договор об оказании медицинских услуг и от них полу-
чали письменное информированное согласие на проведение исследования.
С целью диагностики у 74 пациенток трех групп использовались визуализационные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ) аппаратами Pro Focus 2202 (Дания), системы ультразвуковой диагностической HD15 (США) и SonoScape SSI -1000 (КНР) на 5-7 день менструального цикла (МЦ) с определением индексов резистентности (ИР) в маточных сосудах; магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на томографе со сверхпроводящим магнитом с полем 1 тесла (Т) и резонансной частотой для протонов 42 МГц («Magnetom Harmony», фирма «Siemens Medical Systems», ФРГ); лапароскопия проводилась по стандартной методике аппаратами фирмы HOPKINS (Karl Storz); гистероскопия при помощи диагностического видеогистерокольпоскопиче-ского комплекса Olympus (Япония). Все статистические исследования проведены в среде пакета STATISTICA. Использовались критерии Краске-ра-Уоллиса, критерии серий Вальда-Вольфови-ца, критерии Колмогорова-Смирнова, U критерий Манна-Уитни. Также непараметрические критерии знаков и Вилкоксона. Рассчитывались числовые характеристики вариационного ряда: число женщин (N), среднее (M), стандартная ошибка среднего (m), достоверность выборок (p) по t критерию Стьюдента, тенденцию к статистически значимым различиям принимали при значении р<0,05. Рассчитывали ранговые корреляции Спирмена [16].
Результаты и обсуждение
Возраст интервьюированных был 31,7±3,2 года (от 23 до 39 лет). Среди 247 проанкетированных первичное бесплодие было у 165 (66,8%), вторичное у 82 (33,2%) пациенток. У 173 (70,0%) в анамнезе у родственников первой линии был аденомиоз, эндометриоз придатков и/или тазовой брюшины. Характерным было раннее наступление менархе (до 11 лет) у 28,7% (71 опрошенная). Средний возраст менархе составил 11,4±2,3 года. Массо-ростовые показатели у обследованных варьировали в достаточно широких пределах: вес от 51 до 78 кг, рост от 162 до 175 см, ИМТ от 19,7 до 30,4 кг/м2.
Из 247 обследованных в состоянии гипоксии родилось 113 пациенток (45,7%), что приводит к нарушениям в формировании репродуктивного здоровья, а именно нарушению менструального цикла и т.д. [17]. Гипоксия в родах из 247 обследованных была у каждой второй, что могло привести в последующем к репродуктивным нарушениям. Во время наступления менархе частота ОРВИ среди обследованных составила 80,2% (198 пациенток), коревая краснуха - 38,5% (95 пациенток), ветряная оспа была у 10,9% (27 пациенток), эпи-дпаротит у 2,0% (5 пациенток), корь у 12,6% (31 пациентка). На первом месте среди экстрагени-тальной патологии были заболевания желудочно-
кишечного тракта (ЖКТ) -у 117 опрошенных (47,4%); на втором месте эндокринные заболевания - у 74 (39,0%) пациенток и на третьем заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) - у 27 (10,9%). Среди гинекологической заболеваемости после аденомиоза (100%) и бесплодия (100%) лидировали воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у 108 пациенток (43,7%), эктопии шейки матки у 56 пациенток (22,7%) и миомы матки у 33 опрошенных (13,4%). Выявлена дисменорея у 204 (82,6%) пациенток, обильные менструации у 197 (79,8%), пред- и постменструальные «кровомазания» у 132 (53,4%), диспареуния у 104 (42,1%) и боли несвязанные с днями менструации у 67 (27,1%) пациенток. Беременности были у 174 пациенток (70,4%), которые закончились родами у 132 пациенток (53,4%) и артифициальными абортами у 113 (45,7%), не было беременности у 73 пациенток (29,6%). Использовали контрацепцию 156 пациенток (63,2%): комбинированные гормональные контрацептивы 98 (62,8%), презервативы 51 пациентка (32,7%) и календарный метод 7 пациенток (4,5%).
Характеристика 3-х групп исследования соответствовала проанкетированным женщинам с бесплодием на фоне аденомиоза. Средний возраст пациенток клинических групп составил 30,5±3,4 года. Частота бесплодия по группам представлена в таблице 1.
Высокой была частота первичного бесплодия как среди пациенток с аденомиозом, так и в группе пациенток, участвующих в ЭКО в связи с мужским фактором бесплодия. Раньше аденомиоз
встречался в позднем репродуктивном периоде, у повторно рожавших, а сегодня чаще у молодых, влияя на деторождение [10, 11, 12]. Необходимо отметить, что длительность бесплодия была и при первичном, и при вторичном бесплодии среди трех групп, согласно диаграммам размаха, статистически незначима (рис. 1).
Исследование в 3-х группах показало, что в период становления менструальной функции (менархе) пациентки часто болели ОРВИ: в 1-ой группе 50,0%, во 2-ой 73,91%. Со стороны экстра-генитальной патологии заболевания ЖКТ были у 42,31% в 1-ой группе и у 34,78% во 2-ой, в 3-ей у 4,0%; эндокринопатии у 19,23% и 13,04% соответственно, в 3-ей у 4,0%; заболевания ССС у 7,69% в 1-ой группе и у 4,35% во 2-ой, в 3-ей не было вовсе. Часто в этот период был тонзиллит: в 1-ой группе у 23,08% и во 2-ой группе у 34,78%, в 3-ей -тонзиллита не было.
Возраст менархе составил в 1 группе 13,0±1,13 лет; во 2-ой - 13,17±1,4 года и в 3-ей группе 13,0±1,0 лет и статистически достоверно не отличался.
В 1 группе беременность была у 12 пациенток (46,15%), не было ее у 14 (53,85%). Во 2-ой группе беременность была у 15 пациенток (65,22%), не было у 8 пациенток (34,78%). При этом в 1 группе одна беременность была у 7 пациенток (26,92%), две у одной (3,85%), три у 3-х (11,54%) и четыре беременности у одной пациентки (3,85%). Во 2-ой группе одна беременность была у 5 пациенток (21,74%) и две у трех (13,04%). В 3-ей группе беременность была у 17 (68,0%), не было ее у 8
Таблица 1
Количественные и процентные показатели бесплодия в группах
Бесплодие I группа n=26 II группа n=23 III группа n=25
абс. % абс. % абс. %
Первичное 14 53,85 8 65,22 17 68,0
Вторичное 12 46,15 15 34,78 8 32,0
а) первичное бесплодие
б) вторичное бесплодие
Рис. 1. Длительность первичного и вторичного бесплодия в группах
Таблица 2
Длительность бесплодия в клинических группах
Длительность I группа II группа III группа
бесплодия, годы п=26 п=23 п=25
Первичное 5,47±3,56 6,53±3,16 5,08±1,51
Вторичное 5,08±1,51 9,0±5,76 4,46±2,18
(32,0%), одна беременность была у 10 (40,0%), две у 5 (20,0%) и три у 2 (8,0%) пациенток. Во всех 3-х группах распределение относительной частоты отличается несущественно (рис. 2).
В 1 группе роды были у 3-х пациенток (11,54%), не было у 23 (88,46%), во 2-ой также у 3-х (13,04%) были роды, не было у 20 (86,96%). В 3-ей группе у 100% родов не было (Рисунок 2).
В 1 группе один аборт был у 3-х пациенток (11,54%), два аборта у 1 (3,85%), не было абортов у 22 пациенток (84,62%). Во 2-ой группе один аборт был у 3-х (13,04%), не было абортов у 2 пациенток (86,96%). В 3-ей группе один аборт был у 3-х пациенток (12,0%), два аборта у одной (4,0%), у 21 пациентки (84,0%) не было абортов (рис. 3).
В 1 группе один самопроизвольный аборт был у
1 пациентки (3,85%), два у 2-х пациенток (7,69%). Во 2-ой группе самопроизвольных абортов не было. В 3-ей группе у 8 пациенток (33,33%) был один аборт (рис. 3).
В 3-ей группе частота внематочной беременности была самой высокой: у 7 (28,0%) пациенток одна внематочная беременность, у 3-х пациенток (12,0%) две. В 1-ой группе у 6 пациенток (23,08%) была одна внематочная беременность, у 2-х пациенток (7,69%) две. Во 2-ой группе у одной пациентки (4,35%) была одна внематочная беременность и у 2-х (8,7%) две.
Репродуктивный анамнез определяет клиническую симптоматику, а аденомиоз усугубляет ее за счет своих проявлений. Нами изучены жалобы пациенток на наличие дисменореи, диспареунии, на
а) частота беременностей
б) частота родов
Рис. 2. Частоты беременности и родов в клинических группах.
а) частота артифициальных абортов б) частота самопроизвольных абортов
Рис. 3. Распределение частоты абортов и самопроизвольных выкидышей в клинических группах.
боли, не связанные с днями менструации. В 3-ей группе были жалобы только на тазовую боль, не связанную с менструацией у двух пациенток (8%). В 1-ой и 2-ой группах дисменорея и диспареуния были у 100% пациенток (что характерно для аденомиоза) (табл. 3).
ей) группе 1,67±0,58 [1,0-2,0] балла, Рисунок 11 (р1-3 и 2-3<0,05).
Таким образом, интенсивность дисменореи проявляется в 1 и 2 группах у пациенток с адено-миозом одинаково, а интенсивность диспареунии и тазовой боли, не связанной с менструацией, раз-
Таблица 3
Количественные показатели частоты симптоматики в исследуемых группах
Показатели 1 группа n=26 2 группа n=23 3 группа n=25
абс % абс % абс %
дисменорея 26 100 23 100 0 0
диспареуния 26 100 23 100 0 0
Боль не связанная с менструацией 24 92,3 22 95,7 2 8,0
Таблица 4
Качественные показатели индексов резистентности в сосудах матки
Показатели ИР 1 группа n=26 2 группа n=23 3 группа n=25
ПМА 1,02±0,107 1,02±0,107 0,51±0,03
[0,79-1,21] [0,6-1,23] [0,47-0,55]
ЛМА 0,92±0,091 0,92±0,091 0,57±0,02
[0,78-1,1] [0,88-1,97] [0,53-0,6]
АА 0,99±0,116 1,01±0,07 0,65±0,02
[0,79-1,23] [0,89-1,21] [0,62-0,68]
РА 0,79±0,094 1,12±1,89 0,67±0,03
[0,65-0,98] [0,58-0,94] [0,62-0,72]
БА 1,06±0,056 0,76±0,12 0,55±0,02
[0,55-0,87] [0,58-1,02] [0,51-0,59]
Для определения объема кровопотери в менструацию применялся метод опроса. В 3 группе распределение относительно частоты обильных менструаций существенно отличалось от 1 и 2 групп (р1-3 и 2-3<0,001), отличались объемы менструальной кровопотери и между 1-2 группами (р<0,05). В 1 и 2 группах обильные менструации были у 46,15% и 73,91% соответственно, в 3 группе у 4%.
Выраженность клинической симптоматики согласно визуально аналоговой шкале (ВАШ) в баллах представлена на Рисунках 4-6. Между 1-ой и 2-ой группами нет достоверных различий в проявлении интенсивности дисменореи согласно ВАШ (Рисунок 4), в проявлении диспареунии выявлена статистически достоверная разница (рис. 5). Согласно ВАШ показатель выраженности дисменореи в баллах в 1-ой группе был 5,65±0,85 [4,07,0], во 2-ой группе 5,13±1,42 [3,0-8,0] (р>0,05), что отображено на Рисунке 4; а диспареуния по ВАШ между 1-ой и 2-ой группами имела достоверные статистические отличия: 1,77±1,8 [0-5,0] балла и 4,78±1,44 [5,0-8,0] баллов при р<0,05 (рис. 5).
Интенсивность тазовой боли вне менструации в 1-ой группе была 2,27±1,31 [0-4,0] балла, во 2-ой 3,61±1,47 [0-6,0] балла (р<0,05), в контрольной (3-
личаются между 1 и 2 группами (р<0,05). При этом коэффициент парной корреляции между тазовой болью вне менструации и диспареунией R=0,532, что характеризует умеренную положительную взаимосвязь и может быть использовано с целью прогноза утяжеления или ослабления клинической симптоматики.
Проведено при помощи УЗИ цветовое доппле-ровское картирование и определены индексы резистентности (ИР) в правой и левой маточных артериях (ПМА и ЛМА), аркуатных (АА), радиальных (РА) и базальных (БА) артериях (табл. 4).
Анализ показал статистически значимые отличия между 1-3 группами и 2-3-ей в показателях ИР ПМА, при р<0,0001. Аналогично статистически достоверная разница выявлена в показателях ИР ЛМА, при р<0,0001. При анализе величин ИР в аркуатных, базальных и радиальных артериях также выявлены достоверные статистические отличия между 1-3-ей и 2-3-ей группами, при р<0,0001. При определении индекса Хатля (Рисунок 7) выявлены существенные отличия между 1 (205,46±9,651) и 3-ей (110,84±6,36), а также 2 (204,35±13,87) и 3-ей (110,84±6,36) группами (р<0,0001).
Таким образом, анализ ультразвуковых критериев показал, что индексы резистентности в ПМА,
Рис. 4. Диаграмма размаха проявлений дисменореи в клинических группах (1 и 2).
Рис. 5. Диаграмма размаха диспареунии в клинических группах (1 и 2).
Рис. 6. Диаграмма размаха по группам интенсивности тазовой боли вне менструации.
ЛМА, БА, АА и РА существенно отличаются у пациенток с аденомиозом от контрольной группы. что представлено в Таблице 4. Мы считаем, что необходимо включение определения индекса Хатля в протокол УЗИ у пациенток с подозрением на аде-номиоз, что повысит диагностическую ценность проведения УЗИ.
Исследования МРТ в клинических группах выявило статистически достоверную динамику изменения толщины «переходной зоны» между 1-3 и 2-3 группами (р<0,001): в 1 группе ее толщина была 12,97±0,72 мм; во 2-ой - 13,7±0,52 мм и в 3-ей 3,6±1,12 мм, при р1-2>0,05 (рис. 7).
Во 2-ой группе (с более выраженной интенсивностью диспареунии и тазовой болью вне менструации в баллах по ВАШ) толщина «переходной зоны» была на 5,3% больше. Оказалось, чем больше толщина "переходной зоны" - тем клинически и в соответствии с балльной оценкой по ВАШ более выражена тазовая боль вне менструации и дис-пареуния: согласно ВАШ во 2-ой группе при диспареунии оценка составила 1,77±1,8 балла в 1-ой группе и 4,78±1,44 балла во 2-ой, р<0,05 и тазовой боли вне менструации 2,27±1,31 балла в 1-ой группе и 3,61±1,47 балла во 2-ой, р<0,05.
Пациенткам 1 и 2 групп в плане подготовки к ЭКО и в соответствии с протоколом обследования при бесплодии проведена лапароскопия. У всех исключен наружный генитальный эндометриоз, синдром поликистозных яичников, миома матки, ВЗОМТ. Для подтверждения/исключения адено-миоза и определения состояния эндометрия проведена гистероскопия у всех пациенток трех групп. При проведении гистероскопии выявлены признаки аденомиоза среди пациенток 1-ой и 2-ой групп (Таблица 5). За основу взята гистероскопическая классификация степени распространенности аде-номиоза по В.Г. Бреусенко и соавт. (1997) [18] к которой нами добавлены следующие показатели: темно-красные участки эндометрия, дефекты эндометрия, гиперваскуляризация и расширенные сосуды.
Анализ данных показал, что в 1-ой группе, согласно классификации В.Г. Бреусенко и соавт. (1997) [18], у 1 пациентки (3,8%) имеется гистероскопическая картина 3 стадии аденомиоза; у 6 (23,1%) - 2 стадии и у 19 пациенток (73,1%) 1 стадии аденомиоза. Среди пациенток 2-ой группы гистероскопическая картина аденомиоза 3 стадии была у 3 пациенток, у 11 пациенток 2 стадии (47,8%) и у 9 (39,1%) 1 стадии.
Нами определена частота встречаемости при гистероскопии дополнительных признаков: темно-красные участки эндометрия в 1-ой группе были визуализированы у 53,8% и во 2-ой у 56,5%; дефекты эндометрия у 13,9% только во 2-ой группе; гиперваскуляризация у 65,4% в 1-ой группе и у 91,3% во 2-ой; расширенные сосуды у 19,2% в
1-ой группе и у 78,3% во 2-ой. По формуле подсчета чувствительности ^е=ТРЮ х 100%, где ТР - истинно положительные результаты; D- количество всех заболевших) высокой она оказалась при гиперваскуляризации: в 1-ой группе 65,38% и во
2-ой 91,3%, для всех больных с аденомиозом составила 77,55%. Чувствительность определения темно-красных участков эндометрия в 1 группе была 53,84%, во 2-ой 56,52%, среди всех больных
а) индекс Хатля
б) толщина «переходной зоны» Рис. 7. Показатели индекса Хатля и толщины «переходной зоны» в группах.
Признаки аденомиоза при проведении гистероскопии
Таблица 5
Признаки аденомиоза 1 группа п=26 2 группа п=23 3 группа п=25
абс % абс % абс %
Эндометриоидные «глазки» не кровоточащие 11 42,3 9 39,1 0 0
Эндометриоидные «глазки» кровоточащие 15 57,7 7 30,4 0 0
Неровный рельеф стенок 6 23,1 6 26,1 0 0
Поперечные, продольные хребты 4 15,4 11 47,8 0 0
Разволокненная мышечная ткань 0 0 2 8,7 0 0
Выбухания ткани различной величины 1 3,8 1 4,3 0 0
Выбухания ткани различной величины с открытыми или закрытыми эндометриоидными ходами 0 0 2 8,7 0 0
Темно-красные участки эндометрия 14 53,8 13 56,5 0 0
Дефекты эндометрия 0 0 3 13,0 0 0
Гиперваскуляризация 17 65,4 21 91,3 0 0
Расширенные сосуды 5 19,2 18 78,3 1 4,0
аденомиозом 55,1%; расширенные сосуды были у 19,23% в 1-ой группе и у 56,52% во 2-ой, а для всех обследованных с аденомиозом чувствительность данного признака составила 46,94%. При этом специфичность метода составила 100% при проведении гистероскопии: ни у одной здоровой пациентки не были найдены выше перечисленные гистероскопические критерии. Если оценивать гистероскопические критерии, предложенные В.Г. Бреусенко и соавт. (1977), то чувствительность наличия при гистероскопии эндометриоидных глазков, кровоточащих и не кровоточащих, составляет 100% в 1 группе и 69,57% во 2-ой, а среди всех больных с аденомиозом - 85,71%. У других описанных признаков, таких как неровный рельеф, чувствительность составляет 24,49%; поперечные
продольные хребты - 30,61%. Таким образом, рационально включение в гистероскопическую классификацию описательной картины двух признаков: гиперваскуляризации (чувствительность 77,55%) и определения темно-красных участков эндометрия (чувствительность 55,1%). Специфичность предлагаемых гистероскопических картин составила 100%.
Заключение
Если по данным репродуктивного анамнеза особой разницы между всеми 3 группами нами выявлено не было, то в частоте перенесенных инфекционных заболеваний в период пубертата лидировали пациенты 1 и 2 групп (больные аде-номиозом) в отличие от здоровых пациенток (3
группа). У них же чаще выявлялась соматическая патология: в 10 раз чаще заболевания ЖКТ, в 4,5 раза чаще эндокринная патология.
Средний возраст пациенток помолодел и составил 30,5±3,4 года, что не соотносится с привычными мерками, что аденомиоз - это диагноз возраста поздней репродукции.
Если провести параллели между клиническими данными в обследуемых группах и данными визуализационных методов, можно отметить следующее: у 100% в 1 и 2 группе была дисменорея и диспареуния, тазовая боль вне менструации на 3,4% была чаще у пациенток 2-ой группы (95,7%), чем 1-ой (92,3%). При этом ее интенсивность по ВАШ в 1 группе была достоверно ниже, чем во 2 группе (р<0,05), как и при диспареунии интенсивность достоверно выше была во 2-ой группе, чем в 1-ой (р<0,05). Обе группы (1 и 2) и по интенсивности тазовой боли вне менструации, и по интенсивности дисменореи и диспареунии, статистически достоверно отличались от группы здоровых пациенток (3 группа) (р<0,01). Коэффициент парной корреляции между тазовой болью вне менструации и диспареунией у пациенток с аденомиозом составил R=0,532.
У пациенток с аденомиозом достоверно отличались показатели ИР маточных артерий от аналогичных показателей ИР в 3 группе (р<0,0001), отличалась также величина индекса Хатля (р<0,0001) и толщина «переходной зоны» (р<0,0001).
Высокую чувствительность при гистероскопии у пациенток с аденомиозом имеет гиперваскуля-ризация (77,55%) и наличие темно-красных участков эндометрия (55,1%), при их специфичности 100%. Коэффициент парной корреляции между гистероскопической картиной аденомиоза и болями составляет R=0,637.
Таким образом, выраженность интенсивности проявления клинической картины аденомиоза коррелирует с визуализационными данными УЗИ, МРТ и гистероскопии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. - Эндометри-озы. - М.:Медицина, 2006. - 416 с.
2. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоид-ная болезнь.- СПб.:Изд-во Н-Л., 2002. - 452 с; Дамиров Н.Н. Аденомиоз. - М.: Бином, 2004. - 384 с.
3. Дамиров Н.Н. Аденомиоз. - М.: Бином, 2004. - 384 с.; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М. Аденомиоз: возможности и перспективы эндохирургического лечения с учетом морфологического строения миометрия, эндометрия и яичников // Журнал акушерства и женских болезней. - 2002. - LI, №3. - C. 28-31.
4. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М. Аденоми-оз: возможности и перспективы эндохирургического лечения с учетом морфологического строения миометрия, эндометрия и яичников // Журнал акушерства и женских болезней. - 2002. -LI, №3. - C. 28-31.
5. Adenomyosis: US features with histologic correlation in
an in vitro study / Atri M. et al. // Radioligy. - 2000. - Vol. 215. -P. 783-790.
6. Amor R. Endometriosis. Symptoms and diagnosis // J. Gynecol. Obstet. Mex. - 2001. - Vol.69. - P.288-296.
7. Benson R. C., Sneeden V.D. Adenomyosis: a reappraisal of symptomatology. Am J Obstet Gynecol. 1958; 76: 1044-1057.
8. Laparoscopic excision of myometrial adenomyomas in patients with adenomyosis uteri and main symptoms of severe dysmenorrhea! and hypermenorrhea / Moriuta M. et al. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2004. - Vol.17. - P. 86-95.
9. Menorrhagia and adenomiosis in a patient with hyperhomo-cysteinemia, recurrent pelvic vein trombosis and extensive uterine collateral circulation treatment by supracervical hysterectomy/ Nawroth F. et al. // Eur. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2001. -Vol. 98. - P. 240-243.
10. Bird C.C., McElin T. W., Manalo-Estrella P. The elusive adenomyosis of the uterus-revisited. Am J Obstet Gynecol. 1972; 112: 583-593.
11. Lee N.C., Dicker R.C., Rubin G.L., Ory H.W. Confirmation of the preoperative diagnoses for hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1984; 150: 283-287.
12. Barrier B.F., Malinowski M.J., Dick E.J. Jr, Hubbard G.B., Bates G.W. Adenomyosis in the baboon is associated with primary infertility. Fertil Steril. 2004; 82: 1091-1094.
13. Healy D.L., Breheny S., Halliday J. et al. Prevalence and risk factors for obstetric haemorrhage in 6730 singleton births after assisted reproductive technology in Victoria Australia // Hum. Reprod. 2010. - Vol. 25. - № 1. - P. 265-274.
14. Juang C.M., Chou P., Yen M.S. et al. Adenomyosis and risk of preterm delivery // BJOG. 2007. Vol. 114. № 2. P. 165-169.
15. Yeung Jr. P., Gupta S., Gieg S. Endometriosis in adolescents: a systematic review. Journal of Endometriosis and Pelvic Pain Disorders. 2017; 9(1): 17-29. DOI: 10.5301/je.5000264;
16. Халафян, А.А. STATISTICA 6. Математическая статистика с элементами теории вероятностей. Учебник. М.: БИНОМ. -2010. - 496 с.
17. Карахалис Л.Ю., Пенжоян Г.А., Червонная И.Ю., Васина И.Б. Обоснование выбора препаратов при аденомиозе для восстановления репродуктивного потенциала // Врач. - 2010. -№10. - С. 57-62
18. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия: атлас и руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 248 с.
REFERENCES
1. Adamyan L.V., Kulakov V.I., Andreeva E.N. - Endometri-osy. - M.: Meditsina, 2006. - 416. (in Russ).
2. Baskakov V.P., Tsvelev, Yu.V., Kira, E.F. Endometrioidnaya Bolezn'. - SPb.: Izdatel'stvo N-L., 2002. - 452.
3. Damirov N.N. Adenomioz. - M.: Binom, 2004.-384.
4. Strijhakov A.N., Davydov A.I., Pashkov V.M. Adenom-ioz: vozmojhnosti i perspectivy endohirurgicheskogo lecheniya s uchetom morfologicheskogo stroenia miometria, endometria i yaichnikov // Jhurnal akuscherstva b jhenskih boleznei. - 2002. -LI, №3. - S. 28-31. ( in Russ)
5. Adenomyosis: US features with histologic correlation in an in vitro study / Atri M. [et al.] // Radioligy. - 2000. - Vol. 215. - P. 783790.
6. Amor R. Endometriosis. Symptoms and diagnosis. // J.Gynecol. Obstet. Mex. - 2001. - Vol. 69. - P. 288-296.
7. Benson RC, Sneeden VD. Adenomyosis: a reappraisal of symptomatology. Am J Obstet Gynecol. 1958; 76: 1044-1057.
8. Laparoscopic excision of myometrial adenomyomas in patients with adenomyosis uteri and main symptoms of severe dysmenorrhea! and hypermenorrhea / Moriuta M. [et al.] // J.Am.Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2004. - Vol.17. - P.86-95.
9. Menorrhagia and adenomyosis in a patient with hyperhomo-cysteinemia, recurrent pelvic vein thrombosis and extensive uterine collateral circulation treatment by supracervical hysterectomy/ Nawroth F, [et al.] // Eur.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol. - 2001. -Vol.98. - P. 240-243.
10. Bird CC, McElin TW, Manalo-Estrella P The elusive adenomyosis of the uterus-revisited. Am J Obstet Gynecol. 1972; 112: 583-593.
11. Lee NC, Dicker RC, Rubin GL, Ory HW. Confirmation of the preoperative diagnoses for hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1984; 150: 283-287.
12. Barrier BF, Malinowski MJ, Dick EJ Jr, Hubbard GB, Bates GW. Adenomyosis in the baboon is associated with primary infertility. Fertil and Steril. 2004; 82: 1091-1094.
13. Healy D.L., Breheny S., Halliday J. et al. Prevalence and
risk factors for obstetric haemorrhage in 6730 singleton births after assisted reproductive technology in Victoria Australia // Hum. Re-prod. 2010. Vol. 25. № 1. P. 265-274.
14. Juang C.M., Chou P., Yen M.S. et al. Adenomyosis and risk of preterm delivery // BJOG. 2007. Vol. 114. № 2. P. 165-169.
15. Yeung P, Gupta S, Gieg S. Endometriosis in adolescents: a systematic review. J Endometr Pelvic Pain Disord. 2017. Doi: 10.5301/je.5000264 [ Links ]
16. Halafyan, A.A. Statistica 6. Matematicheskaya statistika s elementami teorii veroyatnostei. Uchebnik. M.:BINOM. - 2010. - 496.
17. Karahalis, L.Yu., Penjhoyan G.A., Chervonnaya J.Yu., Vasina J.B. Obosnovanie vybora preparatov pri adenomiose dlya vosstanovleniya reproductivnogo potenziala // Vrach. - 2010. -№ 10. - P.57-62
18. Savel'eva G.M., Breusenko V.G., Kappuscheva L.M. Gisteroskopiya: atlas i rukovodstvo. - M.: GEOTAR-Media, 2013. - 248.
Поступила /Received 30.04.2017 Принята в печать/Accepted 02.06.2017
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов / The authors declare no conflict of interest
Контактная информация: КарахалисЛюдмила Юрьевна; тел.: +7-988-244-40-44; e-mail: [email protected]; Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4.
Corresponding author: Lyudmila Y. Karakhalis; tel.: +7-988-244-40-44; e-mail: [email protected]; Russia, 350063, Krasnodar, 4 Sedina Street.
