CC BY
471
ОБЗОРЫ
© Е. Ф. Ваганов СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
АДЕНОМИОЗА
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова
УДК: 618.145-007.415
■ Лечение аденомиоза — актуальная проблема современной гинекологии. В обзоре представлены данные литературы о различных методиках органосохраняющих операций при аденомиозе: резекция/ аблация эндометрия, электродеструкция и селективная коагуляция аденомиоза, интерстициальная лазер-индуцированная термотерапия, окклюзия восходящих ветвей маточных артерий, перевязка внутренних подвздошных артерий, эмболиза-ция маточных артерий.
■ Ключевые слова: аденомиоз; резекция эндо- и миометрия; аблация эндометрия; электродеструкция очагов аденомиоза; эмболизация маточных артерий.
Аденомиоз, являясь одним из частых заболеваний, вызывающих маточные кровотечения, альгоменоррею, бесплодие, служит показанием к длительной гормонотерапии и гистерэктомии. Использование щадящих и органосохраняющих методов оперативного лечения при аденомиозе остается актуальным вопросом современной гинекологии.
По данным как отечественных, так зарубежных авторов, аденомиоз является частой причиной дисменореи, меноме-троррагии [4, 20, 27, 41, 45], бесплодия, хронических тазовых болей различной интенсивности, нередко приводящих к психосоматическим и вегетативным нарушениям [34, 40, 53]. Среди всех причин женского бесплодия на долю аденомиоза приходится около 20 % [4].
Многие авторы указывают на неуклонный рост заболеваемости аденомиозом во всех возрастных группах, в том числе, наблюдается тенденция к увеличению частоты встречаемости аденомиоза у молодых женщин, не реализовавших репродуктивную функцию. Частота его выявления в популяции, по данным различных авторов, варьирует от 10 до 61 % [1, 2, 4, 20, 25, 27]. В удаленных матках частота обнаружения аденомиоза достигает 46-70 % [4, 17, 25].
Проблема лечения больных аденомиозом охватывает широкий спектр консервативных и хирургических методов. Отсутствие эффекта консервативных методов лечения приводит к увеличению количества радикальных хирургических вмешательств у молодых женщин [4, 20, 23, 38].
Радикальное хирургическое лечение (гистерэктомия), широко используемое для лечения аденомиоза в прошлом веке, не может считаться методом выбора на современном этапе развития медицины. Согласно данным литературы, после гистерэктомии более чем у половины прооперированных, развиваются вегето-сосудистые, психоневрологические и сексуальные расстройства [4, 5, 6, 10, 45, 52]. Особенно актуальным является изучение альтернативных методов органосберегающего лечения у молодых женщин с аденомиозом, желающих сохранить менструальную и репродуктивную функцию, а также при наличии противопоказаний к выполнению радикального объема хирургического вмешательства.
Гормональная терапия оказывает воздействие только на одно звено патогенеза и временно приостанавливает дальнейшее прогрессирование аденомиоза, вводит его в состояние ремиссии [4, 29, 38]. По некоторым данным, постепенный возврат симптомов наблюдается практически сразу после окончания лечения, а состояние миометрия через 4-6 месяцев становится идентично миометрию нелеченных больных [1, 4, 15, 21].
Одним из новых направлений фармакологической коррекции при аденомиозе является поиск препаратов, блокирующих процесс пролиферации, неоангиогенеза, инвазии и индуцирующих апоптоз [3, 8, 18]. Указанное обусловлено тем, что исследования молекулярно-биологических особенностей аденомиоза выявили в эндометрио-идных гетеротопиях и ткани окружающего мио-метрия снижение уровня апоптоза, повышение пролиферативной, неоангиогенной и инвазивной активности. В литературе встречаются многочисленные описания двух химических соединений -Indol-3-carbinol (I3C) и Epigallocatechin-3-Gallate (EGCG), обладающих корригирующим влиянием на молекулярно-биологические процессы [7, 8, 32, 48]. По данным вышеуказанных авторов, у пациенток с аденомиозом или при его сочетании с миомой матки целесообразно осуществление приема препаратов, содержащих I3C, EGCG, на начальном этапе, когда отсутствуют показания к оперативному лечению.
С развитием молекулярной биологии клетки актуальными становятся исследования эндометрия и гетеротопий при эндометриозе [13, 22, 31]. В настоящее время доказано, что одним из наиболее важных молекулярно-биологических факторов, обнаруженных в эутопическом эндометрии при эндометриозе, является патологическая экспрессия ароматазы, которой отводится ключевая роль в развитии локальной гиперэстрогении и биохимическом превращении нормальных клеток эндометрия в эндометриоидные [1, 51]. Доказана прямая корреляция между активностью аромата-зы, стадией заболевания и выраженностью болевого синдрома у пациенток с аденомиозом [19]. Однако, применение ингибиторов ароматазы при эндометриозе требует дальнейшего изучения для широкомасштабного внедрения. Описаны лишь единичные наблюдения успешного лечения эндо-метриоза у женщин пременопаузального возраста. Hefler L. A. et al. [49] провели исследование, в котором 10 пациентками с диагнозом эндометри-оза ректовагинальной перегородки, подтвержденным гистологически, вводился анастрозол 2,5 мг в день в течение 6 мес. Авторами были отмечены значительное улучшение качества жизни пациенток, отсутствие дисменореи, однако хроническая тазовая боль и диспареуния сохранялись во время проводимой терапии. Amsterdam L. L. et al. [28] применили комбинацию ингибитора ароматазы 1 мг анастрозола с оральным контрацептивом (20 мкг этинилэстрадиола и 0,1 мг левонорге-стрела) для лечения эндометриоза у 15 женщин в период пременопаузы с хронической тазовой болью. Терапия продолжалась в течение 6 месяцев. По окончании терапии у 14 из 15 пациенток
отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома. Побочные эффекты были незначительными и уменьшились по окончании лечения, органных и системных побочных эффектов не было отмечено.
Большинство литературных данных свидетельствуют, что до 93 % пациенток фармакотерапия аденомиоза малоэффективна или неэффективна [2, 20, 29, 38]. Естественно, что при этих обстоятельствах, при аденомиозе вновь возвращаются к хирургическому лечению.
Накопленный мировой опыт оперативного лечения аденомиоза указывает, что в молодом возрасте и при нереализованной репродуктивной функции женщины следует по возможности выполнять органосберегающие операции и прибегать к радикальному хирургическому лечению в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности как оперативного, так и медикаментозного лечения [5, 40, 41].
Имеется опыт использования различных методик проведения органосохраняющих операций при аденомиозе: резекция эндо- и миоме-трия, аблация эндометрия, эндохирургическая электродеструкция и селективная коагуляция очагов аденомиоза, интерстициальная лазер-индуцированная термотерапия, окклюзия восходящих ветвей маточных артерий, перевязка внутренних подвздошных артерий, эмболизация маточных артерий.
Одними из наиболее часто применяемых ор-ганосберегающих методик являются: биполярная резекция эндо- и частично миометрия, а также различные методики аблации эндометрия. Ряд авторов отмечают, что эффективность резекции и аблации эндометрия зависит от глубины железистой инвазии и от вида аблации [17, 56].
По данным Рухляда Н. Н. [17], эффективность биполярной резекции эндометрия у пациенток с глубиной инвазии эндометрия не более 5 мм составила 80-82 %. У пациенток в течение последующего года происходила нормализация менструального цикла или аменоррея. При более глубоком прорастании аденомиоза неэффективность достигает 78,3 % [56]. С целью удаления участков измененного миометрия авторы предлагали использование коагулирующей формы волны при резекции эндометрия, что позволяет добиться глубины деструкции до 6,5-6,8 мм [56].
Следует отметить, что пределом для выполнения аблации эндометрия при аденомиозе является глубина инвазии не более 2,5 мм, то есть при показателе, граничащим с физиологической инвагинацией [51]. При более глубокой инвазии попытки использования термоаблации эндометрия оказываются малоуспешными. Возможный меха-
низм рецидивирования маточных кровотечений после проведенной аблации эндометрия объясняется тем, что источником кровотечений является не только большая масса железистой ткани, но и гиперплазированный миометрий, снижающий сократительную способность матки [30].
Савельева Г. М. и др. [24] сообщили о сравнительной эффективности различных методик аблации в сроках наблюдения от 1 года до 8 лет у 153 пациенток с аденомиозом в сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия и с миомой матки: у 24 из 29 (82,7 %) пациенток при использовании лазерной аблации, у 45 из 56 (80,5 %) случаев при баллонной термоаблации эндометрия, и у 58 из 68 (85,2 %) пациенток — после проведения биполярной гистерорезекции эндометрия. Авторы пришли к выводу, что наличие аденомиоза в целом снижает эффективность аблации эндометрия до 83,5 %.
Резекция эндометрия может выполняться не только при диффузном, но и при субмукозном расположении узла аденомиоза. По мнению авторов, возможно одномоментное проведение гистероскопического удаления аденомиотического узла или очага петлевым электродом, что повышает эффективность операции [39].
Рухляда Н. Н. [17] описал методику гистероскопической биполярной селективной коагуляции очагов аденомиоза с помощью Nd-YAG лазера. Операция заключается в воздействии на патологические очаги, определяемые предварительно с помощью УЗИ, биполярным игольчатым электродом под контролем гистероскопа. За счет равномерного распределения в объеме патологического очага лазерной энергии, преобразующейся в тепловую, достигается асептический некроз, фиброз патологической ткани, тромбоз и гиалиноз питающих сосудов.
Как в нашей стране, так и за рубежом проводились работы, посвященные органосохраняющим операциям при аденомиозе с использованием электромиолизиса — электродеструкции и при узловой форме аденомиоза и при сочетании аде-номиоза и миомы матки лапароскопическим или лапаротомным доступом. При этом есть указания ряда исследователей, что отсутствие капсулы и четких границ узла аденомиоза с прилежащим миометрием делает диагностику трудной, а здоровую ткань органа весьма уязвимой при иссечении узлового образования и, по сути, приближает его к клиновидной резекции миометрия в дне матки, но более щадящей и эффективной [5, 54].
В одном из исследований [41] авторы использовали магнитно-резонансную томографию (МРТ) для диагностики локализации аденомиоз-ных узлов у 10 пациенток и успешно применили
лапароскопическую резекцию миометрия с биполярной коагуляцией. У 7 пациенток был достигнут эффект. В группе с неудачными результатами 1 пациентке потребовалась тотальная резекция эндометрия, 1 пациентке гистерэктомия и 1 пациентка отказалась от дальнейшего лечения.
При изучении ближайших и отдаленных результатов миометрэктомии в сочетании с гистеро-резекцией ряд отечественных авторов показали, что у 90,9 % (20 из 22) наблюдаемых пациенток отмечается нормализация размеров матки и восстановление менструальной функции в сроках наблюдения до 1 года. Только у 2 пациенток клинические симптомы заболевания возобновились: у 1 была произведена повторная гистерорезек-ция с положительным эффектом, и у 1 потребовалась гистерэктомия, поскольку было отмечено увеличение ультразвуковых параметров матки. По данным авторов, эффект лапароскопического электромиолизиса в комплексе с гистерорезекци-ей при аденомиозе составил 90,9 %. Темпы снижения объема матки к 9-13 месяцу наблюдения составили 12-46 % [20].
В нашей стране разработана методика интер-стициальной лазер-индуцированной термотерапии с помощью Nd-YAG лазера узловой формы аденомиоза [5]. Авторы исходили из того, что за счет равномерного распределения в объеме патологического очага лазерной энергии, преобразующейся в тепловую, с последующим асептическим некрозом, фиброзом патологической ткани, тромбозом и гиалинозом питающих сосудов, достигается стойкое уменьшение размеров очагов узлового аденомиоза (в среднем, в 2,19 раз). Ромаданова Ю. А. [16], сообщила что у 29 из 30 пациенток отмечен эффект в лечении аденомио-за YAG лазером гистероскопическим доступом, у некоторых пациенток в сочетании с лапароскопической перевязкой внутренних подвздошных артерий или без нее.
Ряд авторов изучили вопрос использования лапароскопической перевязки или окклюзии внутренних подвздошных артерий в лечении аденомиоза в комплексе с лапароскопической резекцией очагов аденомиоза [33]. Полученные результаты свидетельствуют о весьма спорной эффективности проведенной операции. Несмотря на отмеченное уменьшение размеров матки (от 24,7 до 59,2 %), и нормализацию менструальной функции, у части больных наблюдался возврат симптомов. При этом авторы указали на небольшой объем выборки (не более 40 пациенток) и краткосрочность наблюдений (в среднем 18 месяцев).
В литературе имеются единичные статьи об органосберегающем хирургическом лечении аденомиоза методом биполярной коагуляцией
восходящих ветвей маточной артерии при использовании лапароскопического доступа [35]. Проспективное пилотное исследование лапароскопической лигации маточной артерии было проведенено у 20 пациенток с симптомами адено-миоза. Исход лечения был расценен как удовлетворительный через 6 месяцев после операции у 15 % пациенток, тогда как 45 % не были удовлетворены результатами процедуры. Недостаточное количество наблюдений в отдаленном периоде не позволяет полноценно оценить эффективность данной методики лечения, однако, в ряде случаев проведенная операция не только восстановила нормальную менструальную функцию, но и сохранила репродуктивную.
В зарубежной литературе имеется сообщение об успешном выполнении МРТ-фокусированной ультразвуковой (МРТ-ФУЗ) аблации 1 пациентке с узловой формой аденомиоза. Через 3 месяца после операции у пациентки наступила самопроизвольная беременность [47].
В отечественной литературе [14] проинформировали о первом опыте проведения МРТ-ФУЗ аблации 11 пациенткам с узловой формой адено-миоза. Период наблюдения за пациентками составил от 3 до 6 месяцев. Авторы отметили у 9 пациенток уменьшение проявлений альгоменоррагии, и размеров узла аденомиоза от 15 до 45 % по данным МРТ. По мнению авторов, остается до конца не ясным влияние МРТ-ФУЗ на репродуктивное здоровье женщин, что требует дальнейших исследований и более длительного наблюдения.
В последние годы с внедрением эмболизации маточных артерий (ЭМА) для лечения миомы матки появились работы, относящиеся к применению этого метода у пациенток с аденомиозом. Авторы отметили, что у ряда пациенток после ЭМА значительно регрессирует болевой синдром, уменьшаются размеры матки, нормализуется менструальный цикл [26, 42, 46, 54]. В качестве скринингового метода наблюдения за результатами лечения во всех работах авторы использовали метод МРТ.
В более ранних работах высказывалось мнение, что наличие аденомиоза у больных с миомой матки может являться причиной неэффективности ЭМА [43, 44]. Smith T. H. et al. [50] описали пациентку с миомой матки и аденомиозом с клиническими проявлениям меноррагии и дисменореи. Через 5 месяцев после проведенной ЭМА был отмечен рецидив, по поводу чего пациентке была проведена гистерэктомия. Патоморфологическое исследования матки показало наличие островков аденомиоза без явлений некроза и инфаркт всех существующих фиброидов. Эти авторы объясняли неуспех ЭМА наличием сопутствующего
аденомиоза у данной пациентки. В аналогичном исследовании [43] авторы описали 6 пациенток, которым потребовалась гистерэктомия после ЭМА по поводу миомы матки в сочетании с аде-номиозом. У 3 из этих пациенток был аденомиоз, обнаруженный при патоморфологическом исследовании удаленной матки. Авторы предположили наличие коллатерального кровотока и реканали-зации просвета эмболизированных сосудов как основной фактор продолжения выживаемости островков аденомиоза и неудачи ЭМА.
Впервые о результатах успешного проведения ЭМА у пациенток с аденомиозом сообщил [55]. Операция оказалась успешной у 12 из 15 пациенток при наблюдении от 3 до 16 месяцев. В качестве эмболизирующего агента были использованы частицы поливинилалкоголя (ПВА) диаметром 355-500 мкм.
В исследовании [26] 30 пациенткам с аденомиозом, из которых 27 в сочетании с миомой матки различной локализации, была проведена ЭМА с использованием частиц ПВА 500-710 мкм. Через 3 месяца средний объем матки уменьшился на 40 % с 551 до 329 см3, через 1 год на 48 % с 563 до 292 см3. Объем лидирующего миоматозного узла через 3 месяца достоверно уменьшился на 47 % с 97 до 51 см3, и через 1 год на 39 % с 75 до 46 см3. Удовлетворенность проведенной операцией высказали 20 из 30 пациенток через 1 год после ЭМА. Узловой аденомиоз наблюдался у 7 пациенток. Среди остальных 23 пациенток у 10 обнаружен асимметричный диффузный тип аденомиоза и у 13 пациенток — симметричный диффузный тип аденомиоза. Авторы считали, что форма распределения аденомиоза также может являться фактором, определяющим применение ЭМА. В проведенном исследовании область аваскуляр-ности по данным МРТ наблюдалась у 57 % (4/7) пациенток с узловым аденомиозом и у 70 % (7/10) пациентов с асимметричным диффузным адено-миозом. И наоборот, только у 8 % (1/13) пациентов с симметричным диффузным аденомиозом наблюдались подобные изменения. По мнению авторов, это может быть отражением различной патофизиологии заболевания и, возможно, различной степени микроваскуляризации [26].
Pelage J-P. et al. [46] сообщили об успешном проведении ЭМА у 10 из 18 пациенток с адено-миозом (наблюдение продолжалось до 3 лет) без сочетания с миомой матки. У 14 из 18 пациенток ЭМА была выполнена с помощью трисакриловых микросфер (диаметром 500-700 мкм у 6 пациенток и у 8 комбинацией микросфер с диаметром 500-700 и 700-900 мкм). У остальных 4 пациенток были использованы несферические частицы ПВА диаметром 355-500 мкм. 5 из 18 пациенток
была в последующем выполнена гистерэктомия: 1 в результате ранней неэффективности воздействия (через 3,9 месяцев после ЭМА) и у 4 остальных пациенток через 9, 13, 27 месяцев после ЭМА. У 5 пациенток, которые были подвергнуты гистерэктомии, при патогистологическом исследовании наблюдались различные участки аденомиоза (с инфарктом и без), что поддерживает гипотезу, что только инфаркт всех участков аденомиоза обеспечивает долговременное клиническое улучшение.
В исследовании Lohle P. N. et al. [54] авторы оценивали клинические результаты у 38 пациенток с аденомиозом без и в сочетании с миомой матки после ЭМА калиброванными трисакрило-выми желатиновыми микросферами (диаметром 500-700 мкм) методом МРТ в сроки наблюдения от 3 до 36 месяцев. После ЭМА в 44,1 % наблюдений отмечены инфаркты очагов аденомиоза, выявленные при контрастном усилении МРТ. После ЭМА дополнительное радикальное оперативное лечение потребовалась 6 из 38 пациенток. Остальные пациентки были удовлетворены результатами ЭМА.
Работа Liu P. et al. [37] посвящена изучению изменений гемодинамики в пораженном и неизмененном миометрии после ЭМА. Авторы указали на значительные изменения кровоснабжения миометрия, которые диагностировались уже через 1 неделю после ЭМА. Восстановление кровотока в неизмененном миометрии наблюдалось через 30 дней, тогда как в пораженном аденомиозом миометрии кровоток оставался невосполнимым и через 3-6 месяцев после операции, что позволило авторам сделать вывод о достаточной эффективности данного вида лечения аденомиоза.
Kim M. D. et al. [42] привели долгосрочное наблюдение (3 года и более) за пациентками с аде-номиозом после ЭМА. Положительный результат был достигнут у 35 из 54 пациенток. Первичным эмболизирующим агентом были частицы ПВА, 11 из 54 пациенток проводили ЭМА только частицами 250-355 мкм. У 21 пациентки первоначально использовали частицы размером 250-355 мкм, а затем диаметром 500-710 мкм. У остальных 22 пациенток использовали только частицы размером 355-500 мкм. Во все наблюдениях проводили дополнительную эмболизацию частицами желатина. Относительно размеров частиц ПВА результаты исследования показали, что использование сочетания частиц размером 250-355 мкм и 50-710 мкм дает лучшие результаты, чем эмболи-зация только частицами диаметром 250-355 мкм или 355-500 мкм. Кроме того, при краткосрочном наблюдении степень некроза аденомиотической ткани и уменьшение симптомов была существен-
но выше в группе, в которой использовались частицы размером 250-355 мкм и 500-710 мкм, чем в группе, которой вводили частицы размером 355-500 мкм или 250-355 мкм. По данным МРТ, при краткосрочном наблюдении (до 1-1,5 лет) полный некроз был обнаружен у 65,2 % пациенток с узловым типом аденомиоза и частичный некроз у 68,8 % пациенток при диффузном типе аде-номиоза (ни у одной пациентки не было полного некроза диффузного аденомиоза). Долгосрочное наблюдение позволило выявить замену здоровой тканью участков некроза, выявленных при краткосрочном наблюдении у 10 из 13 пациенток.
У 3 пациенток при долгосрочном наблюдении наступила беременность, которая протекала без осложнений. Два новорожденных появились на свет в естественных родах, один ребенок — при кесаревом течении по причине предшествующего кесарева сечения. Средняя масса новорожденных составила 3,2 кг (диапазон 3,1-3,4 кг). Баллы по шкале Апгара — 8 и 9. Признаков маточно-плацентарной сосудистой недостаточности или нарушений сокращения матки во время или после родов не наблюдалось. Двум пациенткам был проведен артифициальный аборт из-за нежелательности беременности [42].
В работе Биап Р. et а1. [36] приводятся данные о 40 пациентках с диффузным аденомиозом, продолжительность послеоперационного наблюдения пациенток составляла от 24 до 60 месяцев. ЭМА была проведена микросферами из альги-ната натрия диаметром 500-700 мкм. При долгосрочном наблюдении за 23 пациентками у 19 в течение 60 месяцев рецидивов аденомиоза не было. Авторы приходят к выводу об отсутствии влияния ЭМА на показатели гормонального профиля (ФСГ, ЛГ, Е2) и стойком снижении концентрации онкомаркера СА-125 в сыворотке крови в течение 12 месяцев после ЭМА.
В отечественной литературе имеются сообщения об успешном использовании ЭМА в лечении пациенток с сочетанием миомы матки и аденомио-за [11, 9]. В исследование [9] были включены 30 пациенток репродуктивного возраста. ЭМА была проведена с использованием частиц ПВА 3001000 мкм в диаметре. Через 3, 6, 9 и 12 месяцев проводилось анкетирование пациенток, а также УЗИ с ЦДК. Оценку эффективности авторы проводили на основании стойкого регресса узлов миомы, уменьшения объема и толщины задней стенки матки, снижения неоднородности миометрия, регресса клинических симптомов. Через 1 год после ЭМА 27 пациенток из 30 отметили уменьшение или полное исчезновение клинических проявлений миомы матки и аденомиоза. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о том, что
одновременное с миомой наличие аденомиоза не является противопоказанием к проведению ЭМА.
Куюмчева К. К. [11] сообщила о высокой эффективности комбинированного применения ЭМА частицами ПВА и препарата Ронколейкина для лечения миомы матки в сочетании с аденомиозом. Предлагаемая схема селективной иммунотерапии предусматривала введение на 1, 3, 5, 7, 9 сутки после ЭМА по 500 000 ЕД Ронколейкина. На основании анализа результатов комплексной терапии у 37 пациенток основной группы и 34 пациенток контрольной группы (без проведения иммунотерапии), автор констатировал увеличение эффективности лечения бесплодия в 2 раза, устранение болевого синдрома в 6,7 раз, нарушений менструальной функции и психоэмоциональных расстройств в 6,5 раз. Через 12 месяцев у 2 пациенток контрольной группы наблюдались УЗ признаки рецидива адено-миоза. В течение 12 месяцев наблюдения у 7 пациенток основной и 4 пациенток контрольной групп наступила самопроизвольная беременность.
В работе Макухиной Т. Б. [12] проводилось сравнение эффективности ЭМА и левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы «Мирена» в коррекции клинических проявлений изолированного аденомиоза. К концу 3-летнего периода наблюдения полное удовлетворение проведенной ЭМА (частицами ПВА 500 мкм) отметили 44,4 % пациенток. У 4 из 18 пациенток, перенесших ЭМА, сообщается о проведении гистерэктомии в связи с рецидивом менометроррагий (2) и рецидивом гиперпластического процесса эндометрия (2). Результаты исследования показывают, что клиническим проявлениям рецидива заболевания предшествовало появление зон диффузного усиления кровотока в зонах эндометриоза между 12 и 18 месяцами после ЭМА по данным УЗИ с ЦДК. Авторы приходят к выводу об ограничении времени эффективности ЭМА в лечении аденомиоза, считая целесообразным дополнительно после окклюзии артерии проводить гормонотерапию.
Таким образом, изложенные данные обзора литературы свидетельствуют о том, что до настоящего времени отсутствуют четкие данные о целесообразности и возможности выбора того или иного метода лечения аденомиоза.
Литература
1. Адамян Л. В., Кулаков В. И., Андреева Е. Н. Эндометриозы. — М.: Медицина, 2006. — 416 с.
2. Баскаков В. П., Цвелев Ю. В., Кира Е. Ф. Эндометриоидная болезнь. — СПб.: Изд-во Н-Л, 2002. — 452 с.
3. Гуриев Т. Д. Сочетание миомы матки и аденомиоза: новые аспекты патогенеза, диагностики и лечения: дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2005.
4. ДамировН. Н. Аденомиоз. — М.: Бином, 2004. — 384 с.
5. ИщенкоА. И., КудринаЕ. А. Эндометриоз: диагностика и лечение. — М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 104 с.
6. Катушева Л. М., Бреусенко В. Г. Эффективность современных методов лечения внутреннего эндометриоза (аденомиоза) // Журнал акушерства и женских болезней. — 2002. — LI, № 3. — С. 73-77.
7. Карасева Н. В. Новые аспекты патогенетически обоснованной терапии больных с сочетанием миомы матки и аденомиоза: дис.... канд. мед. наук. — М., 2008.
8. Кисилев В. И., Ляшенко А. А. Молекулярные механизмы регуляции гиперпластических процессов. — М.: Изд-во Ди-митрейд График Групп, 2005 — 348 с.
9. Клиническая эффективность эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки сочетанной с аденомио-зом / Эсаулов Е. Н [и др.] // Уральский медицинский журнал гинекология. — 2009. — № 3 (57). — С. 87-93.
10. Краснопольский В. И., Буянова С. Н. Консервативно-хирургическое лечение наружно-внутреннего эндометриоза // Журнал акушерства и женских болезней. — 2002. — LI, № 3. — С. 113-117.
11. Куюмчева К. К. Комплексная терапия аденомиоза и миомы матки: дис.... канд. мед. наук. — Ростов н/Д, 2009.
12. Макухина Т. Б. Малоинвазивные методы в лечении внутреннего эндометриоза: результаты проспективного наблюдения // Журнал акушерства и женских болезней. — 2009. — I_VIII, № 6. — С. 49-59.
13. Маркеры ангиогенеза в сыворотке крови и перитонеаль-ной жидкости у больных с аденомиозом / Бурлев В. А. [и др.] // Проблемы репродукции. — 2006. — № 2. — C. 5559.
14. МРТКФУЗ как альтернативный метод лечения узловой формы аденомиоза. / Курашвили Ю. Б. [и др. ] // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». — М., 2010. — С. 424.
15. Особенности морфофункционального состояния эндометрия, местного и системного иммунитета женщин репродуктивного возраста при внутреннем эндометриозе (аденомиозе) и современные методы терапии / Михни-на Е. А. [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. — 2006. — LV, № 3. — С. 78-84.
16. Ромаданова Ю. А. Клинико-морфологические аспекты ор-ганосохраняющего хирургического лечения аденомиоза: дис.... канд. мед. наук. — М., 2007.
17. РухлядаН. Н. Диагностика и лечение манифестного аденомиоза / ред. Ю. В. Цвелев. — СПб.: ЭЛБИ, 2004. — 205 с.
18. Сидорова И. С., Унанян А. Л., Карасева Н. В. Возможности применения препаратов Индинол и Эпигаллат при сочетании миомы матки с аденомиозом // Фарматека. — 2008. — № 11 (165). — С. 72-78.
19. Сонова М. М. Клинико-морфологические, молекулярно-биологические и лечебные факторы генитального эндо-метриоза: дис.... д-ра мед. наук. — М., 2009.
20. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., Пашков В. М. Аденомиоз: возможности и перспективы эндохирургического лечения с учетом морфологического строения миометрия,
эндометрия и яичников // Журнал акушерства и женских болезней. — 2002. — LI, № 3. — С. 28-31.
21. Стрижаков А. Н., Подзолкова Н. М., Глазкова О. Л. Качество жизни больных с наружным генитальным эндометрио-зом и синдромом хронической тазовой боли при применении гормональной терапии: проблемы и перспективы изучения // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 2000. — № 31. — С. 86-90.
22. Унанян А. Л. Эндометриоз тела матки и яичников: новые аспекты патогенеза, клиники и лечения: дис.... д-ра мед. наук. — М., 2007.
23. Эндометриоз: учебно-методическое пособие / Радзин-ский B. Е. [и др.]. — М., 2001. — 52 с.
24. Эффективность органосохраняющих методов оперативного лечения у больных маточными кровотечениями / Савельева Г. М. [и др. ] // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». — М., 2010. — С. 491-492.
25. Adenomiosis: US features with histologic correlation in an in-vitro study / Atri M. [et al.] // Radiology. — 2000. — Vol. 215. — P. 783-790.
26. Adenomyosis: MRI of uterus treated with UAE / Jha C. [et al.] // American Roentgen Ray Society. — 2003. — Vol. 181. — P.851-856.
27. AmorR. Endometriosis. Symptoms and diagnosis. // J. Gynecol. Obstet. Мех. — 2001 — Vol. 69 — P. 288-296.
28. Anastrazole and oral contraceptives: a novel treatment for endometriosis / Amsterdam L. L. [et al. ] // Fertil. Steril. — 2005. — Vol. 84, N. 2. — P. 300-304.
29. Bergqvist A., Theorell T. Changes in quality of life after hormonal treatment of endometriosis // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. — 2001. — Vol. 80. — P. 628-637.
30. Bipolar radio frequency endometrial ablation compared with balloon endometrial ablation in uterine bleeding / Bongers M. Y. [et al.] // Fertil. Steril. — 2005. — Vol. 83. — P. 724-734.
31. Bulun S. E., Gurates B., Fang Z. Mechanisms of excessive estrogen formation in endometriosis // J. Reprod. Immunol. — 2002. — Vol. 55, N 1-2. — P. 21-23.
32. Chinni S. R., Sarcar F. H. Act inactivation is a key event in in-dole-3-carbinol — induced apoptosis in PC-3 cell // Clin. Cancer Res. — 2002. —Vol. 8, N 4. — P. 1228-1236.
33. Clinical application and midterm results of laparoscopic partial resection of symptomatic adenomyosis combined with uterine artery occlusion / Kang L. [et al. ] // J. Minim Invasive Gynecol. — 2009. — Vol. 16, N 2. — P. 169-173.
34. Deffieux X., Fernandez H. Physispathologic, diagnostic and therapeutic evolution in the management of adenomyosis: review of the literature // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. — 2004. — Vol. 33. — P. 703-712.
35. Earl pregnancy uninterrupted by laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels / Chen Y. J. [et al. ] // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2002. — Vol. 9. — P. 79-83.
36. Intermediate and long term clinical effects of uterine arterial embolization with sodium alginate microspheres in treatment of diffuse adenomyosis / Duan P. [et al. ] // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. — 2008. — Vol. 43, N 4. — P. 272-275.
37. Investigation of the hemodynamic changes during uterine arterial embolization in the treatment of adenomyosis / Liu P. [et al.] // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. — 2002. — Vol. 37, N. 9. — P. 536-538.
38. JonesK. D., Sutton ^ Endometriosis. Emphasis on medical treatment is misleading // BMJ. — 2002. — Vol. 12. — P. 324-329.
39. Keckstein J. Hysteroscopic and adenomiosis // Contrib. Gynecol. Obstet. — 2000. — Vol. 20. — P. 41-50.
40. Korczynski J., Sobkiewicz S. Adenomiosis. Diagnostic technique and treatment // Ginekol. Pol. — 2001. — Vol. 72. — P. 317-321.
41. Laparoscopic excision of miometrial adenomyomas in patients with adenomyosis uteri and main symptoms of severe dysmenorrhea! and hypermenorrhea / Morita M. [et al. ] // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2004. — Vol. 17. — P. 86-95.
42. Long-term results of UAE for symptomatic adenomyosis / Kim N. D. [et al.] // American Roentgen Ray Society. — 2007. — Vol. 188. — P. 176-181.
43. MclucasB., AdlerL., PerrellaR. Uterine embolization nonsurgical treatment for symptomatic fibroids // J. Am. Coll. Surg. — 2001. — Vol. 192. — P. 95-105.
44. Mclucas B., Perrella R., Adler L. Embolization for treatment of treatment of adenomyosis // AJR. — 2002. — Vol. 178. — P. 1028-1029.
45. Menorrhagia and adenomiosis in a patient with hyperhomo-cysteinemia, recurrent pelvic vein trombosis and extensive uterine collateral circulation treatment by supracervical hysterectomy / Nawroth F. [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2001. — Vol. 98. — P. 240-243.
46. Midterm results of UAE for symptomatic adenomyosis: initial experience / Pelage J. P. [et al.] // Radiology. — 2005. — Vol. 234. — P. 948-953.
47. Pregnancy and live birth after focused ultrasound surgery for symptomatic focal adenomyosis: a case report / Rabinovici J. [et al.] // Human Reproduction. — 2006. — Vol. 21, N. 5. — P. 1255-1259.
48. Rahman K. M., Aranha O., Sarcar F. N. Indole-3-carbinol (I3C) induces apoptosis in tumorigenic but not in nontumorigenic breast epithelial cells // Nutr. Cancer. — 2003. — Vol. 45, N. 1. — P. 101-112.
49. Role of the vaginally administered aromatase inhibitor anas-trozole in women with rectovaginal endometriosis: a pilot study / Hefler L. A. [et al. ] // Fertil. Steril. — 2005. — Vol. 84, N. 4. — P. 1033-1036.
50. Smith S. J., SewallL. E., Handelsman A. A clinical failure of uterine fibroid embolization due to adenomyosis // J. Vasc. Interv. Radiol. — 1999. — Vol. 10. — P. 1171-1174.
51. Suratman R. B., Jacoeb T. Z., Cornain S. The use of immuno-histochemical aromatase P450 in biopsied endometrium for detection of pelvic endometriosis in women with suspected endometriosis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2005. — Vol. 123. — P. 1.
52. Ten-year review of hysterectomy morbidity and mortality: can we change direction? / Varol N. [et al. ] // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. — 2001. — Vol. 41. — P. 295-302.
53. The therapy of endometriosis. New prospects / Somigiana E. [et al.] // Minerva Gynecol. — 2003. — Vol. 55, N 1. — P. 15-23.
ОБЗОPЫ
87
54. Uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis with or without uterine leiomyomas with the use of calibrated tris-acryl gelatin microspheres: midterm clinical and MR imaging follow-up / Lohle P. N. [et al.] // J. Vasc Interv Radiol. — 2007. — Vol. 18, N 7. — P. 835-841.
55. Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis: clinical response and evaluation with MR imaging / Siskin G. P. [et al. ] // Am. J. Roentgenol. — 2001. — Vol. 177. — P. 297-300.
56. Wormann M., Daggett A. Reoperative hysteroscopic surgery in the management of patients who fail endometrial ablation and resection // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2001. — Vol. 8. — P. 272-277.
Статья представлена М. И. Ярмолинской, НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН,
Санкт-Петербург
THE UP-TO-DATE METHODS OF ADENOMYOSIS TREATMENT
Vaganov E. F.
■ Summary: Treatment of adenomyosis is one of the leading problems of today's gynecology. Uterus-preserving techniques: resection/ablation of the endometrium, electrodestruction and selective adenomyosis coagulation, interstitial laser-induced thermotherapy, occlusion of ascending branches of uterine arteries, uterine artery embolization are analyzed in the overview.
■ Key words: adenomyosis; resection/ablation of the endometrium and myometrium; electrodestruction; uterine artery embolization.
■ Адреса авторов для переписки -
Ваганов Евгений Федорович — младший научный сотрудник. Городская клиническая больница № 31 г. Москвы. г. Москва улица Лобачевского д. 42. E-mail: [email protected]
Vaganov Eugene Fyodorovich -Moscow City Hospital 31. Moscow Lobachevskii St. 42. E-mail: [email protected]
- Researcher.
