CC BY
27
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
135
3. Травма в результате побоев - 16 (20,0%) больных.
Сочетание черепно-мозговой травмы с повреждениями других органов и систем было отмечено у 9 (11,2%) больных, повреждения грудной клетки и органов грудной полости (легких) - 1 (1,2%) больной, повреждения органов брюшной полости -3 (3,7%) больных, переломы костей нижних конечностей - 5 (6,2%) больных.
Неврологическое состояние больных оценивалось по шкале Глазго - от 9 до 3 баллов. У части больных с момента поступления отмечалась анизокория - 34 (42,5%) больных. Положительными были симптомы Бабинского, Кернига, Россолимо.
При рентгенологическом исследовании из 80 больных у 51 (63,7%) больных были отмечены повреждения черепа, у 47 (58,7%) больных на рентгенограммах были выявлены линейные переломы и у 4 (5,0%) больных - вдавленные переломы костей свода черепа. У 17 (21,2%) больных черепно-мозговая травма носила открытый характер: с истечением ликвора из наружного слухового прохода (отоликворея), из носовых ходов (риноликворея).
Учитывая возможность транспортабельности больных в
21 (26,2%) случае проведено МРТ исследование: у 16 (20,0%) больных были выявлены посттравматические объемные образования, у 11 больных - эпи- и субдуральные гематомы, у 5 больных - гидромы. В остальных 5 случаях на МРТ были отмечены явления ушиба головного мозга. Лечение проводилось под наблюдением нейрохирургов в отделении.
При подозрении на сдавление головного мозга у 27 больных проведено оперативное лечение - экстренная декомпресси-онная трепанация черепа с ревизией эпи- и субдурального пространств головного мозга. В 25 случаях были обнаружены гематомы( у 4 больных была обнаружена внутримозговая гематома) и гидромы полушарий головного мозга, которые были удалены. И в 2 случаях отмечены явления тяжелого ушиба вещества головного мозга. Остальным 53 больным проводилась консервативная медикаментозная терапия.
В результате проведенного комплексного медикаментозного лечения 63 больных были выведены из тяжелого состояния. Летальность в наших наблюдениях составила 21,5% - 17 случаев, из них в первые сутки после травмы умерло 11 больных, и в последующие 3-7 суток - 6 больных.
Клинико-диагностические особенности и лечение вдавленных переломов костей черепа у детей грудного возраста
Мурзагалиев Г.И.
ЗКО, г. Уральск, ГКП ПХВ «Областная клиническая больница»
Вдавленные переломы костей черепа у детей грудного возраста возникают в основном в бытовых условиях, при выпадении с различных высот по неосторожности родителей. Кости черепа у них отличаются своими особенностями. Они бывают тонкими и эластичными и состоят из наружной и внутренней пластинки. Пока еще у них не восстановлены губчатое вещество и сосудистые русла между двумя пластинками. Одновременно не сформированы воздушные пазухи, содержащиеся в отдельных костях черепа. Питание костей черепа у них осуществляется за счет надкостницы и твердой мозговой оболочки. При черепно-мозговой травме возникающие вдавленные переломы у детей грудного возраста также отличаются своими особенностями. При падении дети чаще ударяются головой о твердые предметы. В зависимости от силы и внешнего вида ударяющего предмета на голове в месте соударения наблюдаются характерные импрессионные или депрессионные вдавленные переломы костей черепа. Эти переломы независимо от обширности и глубины погружения в мозговую ткань также фрагментируются с сохранением интимной связи между костными отломками. Одновременно такие же связи сохраняются с окружающими и нормально сохраненными костями черепа в окружности вдавленного перелома. Этими особенностями они отличаются от оскольчато-вдавленных переломов костей черепа, которые наблюдаются у детей старшего возраста и подростков. Такие характерные особенности вдавленных переломов костей черепа, наблюдаемые у детей грудного возраста имеют значение еще в сохранении собственных деформированных костных тканей во время оперативного вмешательства.
Цель исследования
Клинико-неврологическими и параклиническими методами исследования определить особенности вдавленных переломов костей черепа и своевременно проводить хирургическое лечение детей грудного возраста.
Материалы и методы
В условиях клиники нами наблюдались и проводились комплексное лечение 62 детей с вдавленными переломами костей
черепа разных возрастов. Из них 12 были дети грудного возраста, что составляет 19,4%.
В настоящем сообщении анализированы данные детей грудного возраста. Из них мальчиков было 8, остальные 4 детей - девочки. Все дети поступили в клинику в сознании, большинство из них были беспокойными, плаксивыми с запрокинутой назад головой. Другие дети были загруженными и сонливыми.
Со слов матерей все дети получали черепно-мозговые травмы в домашних условиях, при падении с различных высот. По неосторожности родителей, старших братьев и сестер, которые случайно выронили из рук 6 детей, остальные дети упали из коляски, каталки, со стола и стула. При этом они ударялись головой о твердые предметы. В момент получения травмы у 9 детей наблюдались кратковременная утрата сознания, и повторялась рвота, а у остальных 3 детей была рвота без потери сознания. Из анамнеза выяснилось, что во время беременности у 5 матерей были различные патологические состояния. Такие как токсикозы, артериальная гипертония, анемия и пиелонефриты. Во время родов у 3 детей отмечалась гипоксия,обусловленная родовой травмой головного мозга и обвитием пуповины вокруг шеи.В дальнейшем у 3 детей отмечалась вялость, а при подъеме температуры тела простудного характера возникали судорожные приступы. Дети внезапно теряли сознание, останавливалось дыхание с запрокидыванием головы назад, западением языка и наблюдались тонические судороги в конечностях. Такое состояние детей продолжалось кратковременно, и проявлялись признаки гипоксии. Такие больные дети находились на учете в условиях поликлиники под наблюдением невропатолога и педиатра с диагнозом: Последствия перенесенной перинатальной энцефалопатии или энцефалита.
При объективном осмотре в условиях клиники у всех детей была закрытая черепно-мозговая травма. На голове у них определялись ушибы мягких тканей с наличием подкостных гематом различных размеров от 3х2х1см до 10х6х2см. При пальпации определялась флюктуация гематомы и края вдавленного перелома костей черепа, что усиливало беспокойство и плаксивость детей. Кожные покровы в области большого родничка были
136
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
слегка натянуты с вялой передачей пульсации мозга. У 5 детей была легкая ригидность мышц затылка, горизонтальный нистагм отмечен у 2 детей, а у 5 детей сходящееся косоглазие. Активные движения в конечностях были сохранены, у части из них мышечный тонус был снижен с наличием легкого одностороннего преобладания сухожильных рефлексов. У 5 детей был слабо положительный симптом Кернига. Чувствительную сферу не удалось проверить из-за неадекватности детей. На рентгенограммах черепа у 10 детей были выявлены депресси-онные, у остальных 2 - отмечены импрессионные вдавленные переломы костей черепа. Из них у 7 детей вдавленные переломы располагались справа в теменной и теменно-височной, у остальных 5 детей вдавленные переломы были слева в лобно-височной областях с различными размерами. У 10 детей произведена спинно-мозговая пункция. Из них у 7 детей ликвор был слегка окрашен кровью с умеренным повышением ликворного давления. На глазном дне у 7 детей была ангиопатия сосудов сетчатки с наличием венозного застоя.
После постановки топического диагноза все дети оперированы под общим интубационным наркозом. После соответствующей обработки операционного поля производился небольшой разрез кожи, подкожной клетчатки овальной формы и обнажался вдавленный перелом костей черепа. Наложено фрезевое отверстие у края вдавленного перелома. Через фре-зевое отверстие вводился металлический подъемник, конец которого находился под вдавленным переломом. Путем плавного нажатия на второй конец подъемника вправлялся участок вдавления до нармального состояния с окружающими костями черепа. Этим способом вправление вдавленного перелома осу-
ществлялось у 10 детей. Более широкие вдавленные переломы у остальных; детей вправлялись через 2 фрезевых отверстия, наложенных на противоположной стороне перелома. Концы выведенных металлических подъемников находились под вдавленным переломом костей черепа. Путем плавного нажатия на оба рычага подъемника плавно вправлялся вдавленный участок перелома до нормального состояния с окружающими костями черепа. После вправления вдавленных переломов костей черепа во всех случаях твердая мозговая оболочка не была повреждена и передавалась четкая пульсация мозга, что свидетельствовало о ликвидации признаков сдавления головного мозга. В послеоперационном периоде проводилось медикаментозное лечение, направленное на первичное заживление раны и восстановление функциональной деятельности сдавленных долей головного мозга. В результате проведенного комплексного лечения общее состояние детей улучшилось. Послеоперационные раны заживали первичным натяжением. Больные дети были выписаны с улучшением. Рекомендовано продолжать прием противосудорожных препаратов в малых дозах в течение 1-2 месяцев под наблюдением невропатолога и педиатра в условиях поликлиники.
Таким образом, устранение вдавленных переломов костей черепа с сохранением собственной костной ткани осуществлялось через наложение фрезевых отверстий и тем самым ликвидированы признаки сдавления головного мозга. Одновременно созданы условия для нормального функционального развития головного мозга у растущего и развивающегося ребенка грудного возраста.
К вопросу сегментирования рынка здравоохранения.
Пак В. И.
ГККП Родильного дома №4. г. Алматы.
Адаптация традиционных систем здравоохранения к условиям рыночных отношений, исследования врачебной медицинской деятельности с точки зрения производства и продажи медицинских услуг, раскрытие действия экономических законов при организации и осуществлении лечебно-диагностического процесса - объективные реалии современного этапа медицины конца XX века.
Несмотря на современные технократические подходы к оценке медицинской деятельности и рассматривание систем здравоохранения в качестве одного из производственных секторов государственной экономики - в основе методов и приемов врачевания, как и в прошлом, остаются проявления фундаментальных противоречий взаимоотношения человеческого организма и среды.
Именно факторы внешней среды и внутреннее состояние человека порождают определенный спектр нужд и приводят к формированию системы соответствующих предложений по удовлетворению потребностей.
Как известно, социальное значение медицинских проблем личности может быть рассмотрено с множества позиций, тремя основными из которых являются:
- смертность;
- утрата здоровья и потеря трудоспособности (болезни, временная и постоянная нетрудоспособность);
- ограничение свободы жизнедеятельности индивидуума (утрата «качества жизни»).
В соответствии с этими условными уровнями медико-социальных проблем у индивидуума возникает ощущение нехватки чего-либо: способности жить, трудиться, быть здоровым и пр. Такие чувства в маркетинговых системах характеризуются термином «нужда» и, в соответствии с индивидуальностью и культурным уровнем личности, порождают определенные индивидуальные либо коллективные потребности.
Специфические медицинские нужды приводят к потребности
в медицинской помощи, часть из этих потребностей, приобретая маркетинговую сущность спроса, порождает рынок здоровья с его целевыми функциями и соответствующими медицинскими предложениями и действиями.
Человеческие нужды, условно именуемые медицинскими, правомерно соотнести с обозначенными выше тремя позициями.
При таком подходе выделяются три группы (комплексы) основных нужд и потребностей, так или иначе связанных с необходимостью приобретения медицинских услуг:
1. нужда жить;
2. потребность быть здоровым с сохранением трудоспособности:
а - желание возврата к норме при временной потере трудоспособности,
б - желание сохранения определенной « ниши» трудоспособности при наличии инвалидности;
3. потребность в наивысшей степени свободы жизнедеятельности (физиологической, психосоматической, социальной), т.е. в этом случае состояние нужды характеризуется желанием достижения наивысшей степени «качества жизни».
Приведенная логика позволяет очертить границы своеобразного социально-экономического поля взаимоотношений пациента и врача, другими словами - обозначить хотя и условные, но вполне определенные границы рынка медицинских услуг и в пределах этих границ закономерно соотнести естественные человеческие нужды и потребности с категориями маркетинговой системы здравоохранения. То есть, рынок медицинских услуг может быть логически разбит на сегменты.
Таким образом, в системе медицинского маркетинга (предложений врачебной помощи) на самом верхнем уровне сегментирования рынка медицинских услуг правомерно выделить три основные направления со специфическими формами предложения медицинских услуг и удовлетворения медицин-
