CC BY
59
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
27
Клинико-диагностические особенности и лечение вдавленных переломов костей черепа у детей грудного возраста
Мурзагалиев Г.И.
ЗКО, г. Уральск, ГКП ПХВ «Областная клиническая больница»
Вдавленные переломы костей черепа у детей грудного возраста возникают в основном в бытовых условиях, при выпадении с различных высот по неосторожности родителей. Кости черепа у них отличаются своими особенностями. Они бывают тонкими и эластичными и состоят из наружной и внутренней пластинки. Пока еще у них не восстановлены губчатое вещество и сосудистые русла между двумя пластинками. Одновременно не сформированы воздушные пазухи, содержащиеся в отдельных костях черепа. Питание костей черепа у них осуществляется за счет надкостницы и твердой мозговой оболочки. При черепно-мозговой травме возникающие вдавленные переломы у детей грудного возраста также отличаются своими особенностями. При падении дети чаще ударяются головой о твердые предметы. В зависимости от силы и внешнего вида ударяющего предмета на голове в месте соударения наблюдаются характерные импрессионные или депрессионные вдавленные переломы костей черепа. Эти переломы независимо от обширности и глубины погружения в мозговую ткань также фрагментируются с сохранением интимной связи между костными отломками. Одновременно такие же связи сохраняются с окружающими и нормально сохраненными костями черепа в окружности вдавленного перелома. Этими особенностями они отличаются от оскольчато-вдавленных переломов костей черепа, которые наблюдаются у детей старшего возраста и подростков. Такие характерные особенности вдавленных переломов костей черепа, наблюдаемые у детей грудного возраста имеют значение еще в сохранении собственных деформированных костных тканей во время оперативного вмешательства.
Цель исследования
Клинико-неврологическими и параклиническими методами исследования определить особенности вдавленных переломов костей черепа и своевременно проводить хирургическое лечение детей грудного возраста.
Материалы и методы
В условиях клиники нами наблюдались и проводились комплексное лечение 62 детей с вдавленными переломами костей черепа разных возрастов. Из них 12 были дети грудного возраста, что составляет 19,4%.
В настоящем сообщении анализированы данные детей грудного возраста. Из них мальчиков было 8, остальные 4 детей - девочки. Все дети поступили в клинику в сознании, большинство из них были беспокойными, плаксивыми с запрокинутой назад головой. Другие дети были загруженными и сонливыми.
Со слов матерей все дети получали черепно-мозговые травмы в домашних условиях, при падении с различных высот. По неосторожности родителей, старших братьев и сестер, которые случайно выронили из рук 6 детей, остальные дети упали из коляски, каталки, со стола и стула. При этом они ударялись головой о твердые предметы. В момент получения травмы у 9 детей наблюдались кратковременная утрата сознания, и повторялась рвота, а у остальных 3 детей была рвота без потери сознания. Из анамнеза выяснилось, что во время беременности у 5 матерей были различные патологические состояния. Такие как токсикозы, артериальная гипертония,
анемия и пиелонефриты. Во время родов у 3 детей отмечалась гипоксия,обусловленная родовой травмой головного мозга и обвитием пуповины вокруг шеи.В дальнейшем у 3 детей отмечалась вялость, а при подъеме температуры тела простудного характера возникали судорожные приступы. Дети внезапно теряли сознание, останавливалось дыхание с запрокидыванием головы назад, западением языка и наблюдались тонические судороги в конечностях. Такое состояние детей продолжалось кратковременно, и проявлялись признаки гипоксии. Такие больные дети находились на учете в условиях поликлиники под наблюдением невропатолога и педиатра с диагнозом: Последствия перенесенной перинатальной энцефалопатии или энцефалита.
При объективном осмотре в условиях клиники у всех детей была закрытая черепно-мозговая травма. На голове у них определялись ушибы мягких тканей с наличием подкостных гематом различных размеров от 3х2х1см до 10х6х2см. При пальпации определялась флюктуация гематомы и края вдавленного перелома костей черепа, что усиливало беспокойство и плаксивость детей. Кожные покровы в области большого родничка были слегка натянуты с вялой передачей пульсации мозга. У 5 детей была легкая ригидность мышц затылка, горизонтальный нистагм отмечен у 2 детей, а у 5 детей сходящееся косоглазие. Активные движения в конечностях были сохранены, у части из них мышечный тонус был снижен с наличием легкого одностороннего преобладания сухожильных рефлексов. У 5 детей был слабо положительный симптом Кернига. Чувствительную сферу не удалось проверить из-за неадекватности детей. На рентгенограммах черепа у 10 детей были выявлены депресси-онные, у остальных 2 - отмечены импрессионные вдавленные переломы костей черепа. Из них у 7 детей вдавленные переломы располагались справа в теменной и теменно-височной, у остальных 5 детей вдавленные переломы были слева в лобно-височной областях с различными размерами. У 10 детей произведена спинно-мозговая пункция. Из них у 7 детей ликвор был слегка окрашен кровью с умеренным повышением ликворного давления. На глазном дне у 7 детей была ангиопатия сосудов сетчатки с наличием венозного застоя.
После постановки топического диагноза все дети оперированы под общим интубационным наркозом. После соответствующей обработки операционного поля производился небольшой разрез кожи, подкожной клетчатки овальной формы и обнажался вдавленный перелом костей черепа. Наложено фрезевое отверстие у края вдавленного перелома. Через фре-зевое отверстие вводился металлический подъемник, конец которого находился под вдавленным переломом. Путем плавного нажатия на второй конец подъемника вправлялся участок вдавления до нармального состояния с окружающими костями черепа. Этим способом вправление вдавленного перелома осуществлялось у 10 детей. Более широкие вдавленные переломы у остальных; детей вправлялись через 2 фрезевых отверстия, наложенных на противоположной стороне перелома. Концы выведенных металлических подъемников находились под вдавленным переломом костей черепа. Путем плавного нажатия на оба рычага подъемника плавно вправлялся вдавленный участок перелома до нормального состояния с окружающими костями черепа. После вправления вдавленных переломов
28
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
костей черепа во всех случаях твердая мозговая оболочка не была повреждена и передавалась четкая пульсация мозга, что свидетельствовало о ликвидации признаков сдавления головного мозга. В послеоперационном периоде проводилось медикаментозное лечение, направленное на первичное заживление раны и восстановление функциональной деятельности сдавленных долей головного мозга. В результате проведенного комплексного лечения общее состояние детей улучшилось. Послеоперационные раны заживали первичным натяжением. Больные дети были выписаны с улучшением. Рекомендовано
продолжать прием противосудорожных препаратов в малых дозах в течение 1-2 месяцев под наблюдением невропатолога и педиатра в условиях поликлиники.
Таким образом, устранение вдавленных переломов костей черепа с сохранением собственной костной ткани осуществлялось через наложение фрезевых отверстий и тем самым ликвидированы признаки сдавления головного мозга. Одновременно созданы условия для нормального функционального развития головного мозга у растущего и развивающегося ребенка грудного возраста.
Редкий случай хирургического лечения трехпердсердного сердца у подростка
Абдрахманов Д. Т.
КГП ПХВ «Областной кардиохирургический центр» г. Караганда
Трехпредсердное сердце — очень редкий врожденный порок сердца, при котором левое предсердие разделено фибромы-шечной мембраной на две камеры. В большинстве случаев левое предсердие разделяется на проксимальную и дисталь-ную части диафрагмой, которая имеет одно или несколько небольших (рестриктивных) отверстий. Легочные вены впадают в проксимальную камеру, дистальная камера сообщается с митральным отверстием и ушком левого предсердия.
Borst первым описал случай трехпредсердного сердца в 1905 году. Vineberg в 1956 году первым провел успешную операцию на трехпредсердном сердце. Трехпредсердное сердце является очень редкой врожденной аномалией и наблюдается примерно в 0,1-0,4% среди всех врожденных пороков сердца.
Обычно порок выявляется в периоде новорожденности. Более позднее выявление порока возможно только у детей и в очень редких случаях у подростков.
В КГП ПХВ «Областной кардиохирургический центр» г Караганда поступила пациентка А. 13 лет с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, быструю утомляемость. Из анамнеза: ребенок от 3 беременности, 3 роды в срок, родилась с весом 4100 грамм, росла и развивалась соответственно возрасту, отмечались частые простудные заболевания. С 12 лет стала отмечать одышку при физической нагрузке, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке. Пациентка в возрасте 13 лет поступает в стационар по месту жительства с признаками дыхательной недостаточности, при обследовании пациентки выявлен врожденный порок сердца, сердечная недостаточность, в связи с чем направлена в КГП ПХВ «Областной кардиохирургический центр» г. Караганда. При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, нормостенический тип конституции, умеренного питания, кожные покровы физиологической окраски, чистые, периферических отеков нет, ЧДД 22 в минуту, усиливающееся при незначительной физической нагрузке до 34-36 в минуту, при перкуссии легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, область сердца визуально не изменена, АД 105/60 мм.рт.ст., ЧСС 88 в минуту в покое, тоны сердца ясные, ритм правильный, выслушивается систолический шум над всей областью сердца.
При проведении комплексного обследования, на трансторо-кальной эхокардиоскопии выявлено: ВПС. Аномалия развития левого предсердия - мембрана в полости левого предсердия, разделяющая полость левого предсердия на две камеры (трех-предсердное сердце), с узким отверстием, с наличием обструкции венозного кровотока. Диаметр отверстия 6 мм, отверстие расположено латерально, ближе к боковой стенке ЛП. РО на уровне отверстия в мембране 21 мм.рт.ст. Линейные размеры венозного синуса (верхней камеры) 32х39 мм, собственно поло-
сти левого предсердия ( нижней камеры) 26х36 мм. Все легочные вены впадают в полость верхней камеры, устья расширены до 13-14 мм. Ушко левого предсердия ДОх36 мм.) прилежит к полости нижней камеры. Легочная гипертензия. СДПЖ 45-5G мм.рт.ст. Дилатация ствола, ветвей легочной артерии.
На обзорной рентгенографии органов грудной клетки: легочный рисунок обогащен, корневой рисунок усилен, корни расширены, синусы свободны, сердечно-сосудистая тень сердца расположена горизонтально, увеличена в поперечнике.
Пациентка в плановом порядке взята в операционную. Ин-трооперационно: продольная стернотомия, послойно обнажено сердце, сердце увеличено в размерах за счет правых отделов сердца, канюляция по общей принятой методике, вскрыто правое предсердие, ревизия - имеется центральный дефект межпредсердной перегородки 1,5х1^ см., дефект расширен, в полости левого предсердия визуализируется дополнительная фибромышечная мембрана, преимущественно из мышечной ткани, с одним небольшим рестриктивным отверстием, размером G.8 см, митральный клапан не визуализируется. Визуализированы устья правых легочных вен, визуализация устьев левых легочных вен затруднена. Фибромышечная ткань иссечена. Место иссечения ушито проленом 5.G с целью профилактики тромбоза левого предсердия. Митральный клапан двухстворчатый не изменен. Пластика межпредсердной перегородки аутоперикардом. Дальнейший ход операции без особенностей. Время искусственного кровообращения 38 минут.
В раннем послеоперационном периоде показатели гемодинамики стабильные. Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольной трансторокальной эхокардиоскопии признаков дисфункции клапанов сердца нет, полости не расширены, СДПЖ=20-25мм.рт.ст. Пациентка выписана на 14 сутки из стационара в удовлетворительном состоянии.
Вывод: редкость данного случая обусловлена: редкостью данной врожденной аномалии, развитие признаков сердечной недостаточности в подростковом возрасте (примерно 75 % погибает в период новорожденности). Развитие признаков сердечной недостаточности в более позднем периоде по видимому было связано с наличием дефекта межпредсердной перегородки, через который проходила декомпрессия левого предсердия.
Литература:
1. Aldo R. Castaneda. Cardiac surgery of the neonate and infant. Boston, 1994
2. Richard A Jonas. Comprehensive surgical management of congenital heart disease. Boston, 2004
3. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. Москва. 2004
