CC BY
55
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 616-082.3/6
С. В. Булгакова
КЛИНИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ «САМАРСКОГО ОБЛАСТНОГО МЕЖВЕДОМСТВЕННОГО ЦЕНТРА ПРОФИЛАКТИКИ ОСТЕОПОРОЗА»: ОПЫТ РАБОТЫ
Аннотация. «Самарский областной межведомственный центр профилактики остеопороза» проводит работу по четырем направлениям: клиническому, научному, образовательному, организационно-методическому. В статье широко освящена клиническая работа: подходы к диагностике низкой костной плотности, амбулаторно-консультативная и стационарная помощь пациентам, деятельность Школы больного остеопорозом.
Ключевые слова: остеопороз, остеопения, диагностика, лечение.
Abstract. «Samara regional interdepartmental center of osteoporosis prophylaxis» is engaged in four fields of work: clinical, research, educational, organizational and methodical. The article gives a broad description of clinical work considering approaches to diagnostics of low bone density, out-patient-advisory and in-patient help, Osteoporosis School activity.
Key words: an osteoporosis, osteopenia, diagnostics, treatment.
Введение
Эпидемиологическое исследование, проведенное учеными Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ), показало, что в городском округе Самары насчитывается около 150 000 больных остеопорозом (ОП). В популяции лиц старше 50 лет ряда городов области переломы шейки бедра встречаются с частотой 104 на 100 тыс. населения, дистального отдела предплечья - в 4 раза чаще [1]. В то же время своевременная профилактика и адекватное лечение пациентов даже с выраженным ОП позволяет предотвратить возникновение переломов [2, 3].
Понимание того факта, что концентрация медицинских сил региона, занимающихся проблемами низкой минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в одном месте, позволяющая внедрить результаты своей работы как в виде стратегии системы здравоохранения, так и в виде обучения врачей и студентов, сможет максимально эффективно решить проблему ОП в рамках Самарской области, привело к тому, что в октябре 2002 г. было создано уникальное объединение научных, клинических и организационных структур -«Самарский областной межведомственный центр профилактики остеопороза» (Центр) на базе Клиник СамГМУ. Возглавил Центр академик РАМН Г. П. Котельников. Одним из направлений деятельности Центра является клиническое - оказание лечебно-диагностической помощи пациентам с ОП
с использованием междисциплинарного подхода, интегрирующего работу кафедр СамГМУ и подразделений Клиник.
Материалы и методы исследования
В качестве материала для данного исследования послужили данные клинико-диагностического обследования пациентов Центра, а также результаты изучения показателей качества жизни с помощью опросника EQ-5D у пациенток Центра, находящихся на стационарном лечении.
Результаты и их обсуждение
Для ранней диагностики ОП в Центре с 2003 г. используется метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) на остеоденситометре Norland XR-46, позволяющий выявить 1 % потери массы кости, являющийся «золотым стандартом» диагностики. Проведено 5 986 исследований (табл. 1).
Как видно из табл. 1, с 2003 по 2009 г. увеличилось более чем в 6 раз количество проведенных исследований. Вырос удельный вес нормальной МПКТ и остеопении с 6,56 до 12,85 % и с 12,12 до 29,72 % соответственно, что говорит о повышении настороженности врачей первичного звена в плане диагностики низкой костной массы.
ОП уходит из разряда «женских» заболеваний: за анализируемый период (табл. 2) в 4,2 раза увеличилось количество обследуемых мужчин.
Средний возраст обследуемых пациентов за анализируемый период снизился с 74,5 до 58,4 года. Это говорит о повышении информированности врачей поликлиник о данной патологии, факторах риска снижения МПКТ, вторичном ОП. Учитывая наиболее тяжелые последствия низкой костной массы у пожилых и старых людей, медицинская общественность больший акцент делает на более раннем выявлении ОП.
Центральная диагностическая лаборатория Клиник СамГМУ, одна из крупнейших в Приволжском Федеральном округе, оснащенная современным оборудованием, делает исследования кальций-фосфорного обмена, маркеров резорбции и костеобразования, гормонального профиля, необходимые для определения активности костного метаболизма, контроля лечения ОП.
Амбулаторно-консультативная помощь населению региона по диагностике, лечению и профилактике ОП проводится на базе Специализированного клинико-диагностического центра СамГМУ высококвалифицированными специалистами различного профиля: эндокринологами, травматологом-орто-педом, ревматологом, гериатром, гинекологом, медицинским психологом, являющимися сотрудниками медицинского университета и Клиник СамГМУ. За 7 лет проконсультировано 3 975 пациентов.
Обращает на себя внимание увеличение в 2,25 раза количество консультируемых пациентов с 2003 по 2009 г., причем в период с 2006 по 2009 г. отмечается рост в 1,93 раза (табл. 3). Последнее, возможно, объясняется работой отделения эндокринологии и остеопороза, оказывающего стационарную медицинскую помощь. В 3,5 раза (с 3 до 10,39 %) вырос удельный вес мужчин в структуре консультируемых пациентов, что говорит о повышении информированности врачей поликлиник и населения об ОП.
Таблица 1
Показатели работы отделения остеоденситометрии за 2003-2009 гг.
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Норма 13 6,56 58 6,63 64 7,13 93 10,02 101 10,78 108 11,26 153 12,85
Остеопения 24 12,12 123 14,06 125 13,92 171 18,43 244 26,04 248 25,86 354 29,72
Остеопороз 161 81,32 694 79,31 709 78,95 664 71,55 592 63,18 603 62,88 684 57,43
Итого 198 100 875 100 898 100 928 100 937 100 959 100 1191 100
Таблица 2
Гендерная характеристика обследуемых пациентов в отделении остеоденситометрии
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Мужчины 5 2,53 29 3,31 51 5,68 54 5,82 74 7,9 81 8,45 128 10,75
Женщины 193 97,47 846 96,69 847 94,32 874 94,18 863 92,1 878 91,55 1063 89,25
Итого 198 100 875 100 898 100 928 100 937 100 959 100 1191 100
О/
к
а;
о
Я
й
а;
'3
Я
К
£
а;
К
00
1 2 со
с
05
О
о
^3
с
=с
то
=с
2
Таблица 3
Амбулаторно-консультативная помощь за 2003-2009 гг.
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Мужчины 26 3 29 4,18 63 6,7 70 1П СО 40 140 8,87 176 10,05 205 10,39
Женщины 850 97 895 95,82 877 93,3 952 93,15 1438 91,13 1575 89,95 1769 89,61
Итого 876 100 934 100 940 100 1022 100 1578 100 1751 100 1974 100
ю
Патология, с которой обращались пациенты в амбулаторном порядке, представлена в табл. 4.
Как видно из табл. 4, чаще всего встречается первичный ОП (от 37,55 до 72,7 %). Среди данной нозологии отмечается рост постменопаузального ОП с 26,4 % в 2003 г. до 65,7 % в 2009 г. и снижение сенильного ОП -с 69,4 % в 2003 г. до 28,6 % в 2009 г. Обращает на себя внимание выросший процент остеопении (с 12,56 % в 2003 г. до 33,75 % в 2009 г.) и вторичного ОП (с 12 % в 2003 г. до 25,68 % в 2009 г.), что говорит о повышении информированности населения, врачей различного профиля о проблеме ОП и его диагностики, о факторах риска снижения костной плотности и наличии специализированного центра по лечению и профилактике ОП.
Серьезными осложнениями ОП, приводящими к инвалидизации, являются переломы. Данные Центра представлены в табл. 5.
Из табл. 5 видно, что ОП, осложненный переломами, доминирует, хотя отмечается существенное снижение его количества с 2003 (76,55 %) по 2009 г. (49,68 %). Как известно, лечение и последующая реабилитация пациентов с уже случившимися переломами костей в десятки, а то и в сотни раз дороже превентивной медикаментозной терапии, направленной на увеличение костной массы. Подобное снижение количества тяжелого ОП на амбулаторном приеме говорит о росте понимания среди врачей и пациентов необходимости вторичной профилактики, направленной на увеличение костной массы и предупреждение переломов.
С ноября 2005 г. консервативное стационарное лечение пациентов с выраженным болевым синдромом, тяжелым течением заболевания проводится в единственном в России отделении эндокринологии и остеопороза круглосуточного пребывания, развернутом на 27 коек. Учитывая многофакторный генез ОП, в состав отделения включены следующие специалисты: эндокринолог, ревматолог, травматолог-ортопед, гинеколог, медицинский психолог.
«Самарский областной межведомственный центр профилактики остеопороза» - единственный из существующих 35 центров, имеющий отделение круглосуточной стационарной помощи с подобным штатным расписанием: медицинский психолог не представлен нигде, а врачи травматолог-ортопед, гинеколог, ревматолог, эндокринолог - внештаные консультанты в других центрах.
За время работы отделения пролечено 2527 пациентов. За период с 2006 по 2009 г. количество пролеченных больных увеличилось в 1,8 раза. За время работы отделения был один летальный исход, остальные пациенты выписывались с улучшением.
Цель стационарного лечения - снижение болевого синдрома и улучшение качества жизни. Лечебный процесс основан на трех принципах: этиологическом (коррекция доз, схем терапии основного заболевания при вторичном ОП), патогенетическом (препараты антирезорбтивного действия (кальци-тонин лосося, бисфосфонаты)), симптоматическом (диета, сбалансированная по солям кальция, фосфору, белку; применение препаратов кальция и витамина Б, дозированные физические нагрузки, лечебная физкультура, ортопедическое лечение (ортезы), обезболивающие средства, физиотерапевтические методы). Все пациенты прошли обучение в Школе больного ОП. При выписке каждому больному даются рекомендации по амбулаторному лечению, кратности госпитализации.
127
Таблица 4
Распространенность сниженной МПКТ у пациентов, проконсультированных в Центре
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Первичный ОП 637 72,7 664 71,09 635 67,55 652 63,8 897 56,85 806 46,04 741 37,55
Вторичный ОП 105 12 120 12,85 131 13,94 145 14,19 257 16,29 345 19,7 507 25,68
Остеопения 110 12,56 125 13,38 147 15,64 193 18,88 383 24,27 553 31,58 667 33,78
Норма 24 2,74 25 2,68 27 2,87 32 3,13 41 2,59 47 2,68 59 2,99
Итого 876 100 934 100 940 100 1022 100 1578 100 1751 100 1974 100
О/
к
й
а;
0 Я К
а;
3
Я
£
а;
й
1 2 со
^3
с
05
О
о
ьй
^3
с
=с
то
=с
Таблица 5
Встречаемость тяжелого ОП на амбулаторно-консультативном приеме с 2003 по 2009 г.
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Остеопороз с переломами 568 76,55 596 76,02 546 71,28 543 68,13 702 60,83 638 55,43 620 49,68
Остеопороз без переломов 174 23,45 215 23,98 220 28,72 254 31,87 452 39,17 513 44,57 628 50,32
Итого 742 100 784 100 766 100 797 100 1154 100 1151 100 1248 100
Мы решили оценить качество жизни больных ОП на до- и постгоспи-тальном этапе. Показатели качества жизни, так же как и характеристики картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного, что позволяет осуществить мониторинг проводимого лечения и, в случае необходимости, проводить его коррекцию. Участие больного в оценке своего состояния также является ценным и надежным показателем его общего состояния.
Исследование проходило в условиях отделения эндокринологии и осте-опороза Центра. Оценку качества жизни проводили с помощью опросника EQ-5D при поступлении на стационарное лечение и при выписке.
Вычислялся стандартизированный балл (от 0 до 1,0) общий по опроснику (EQ-5D индекс) и по шкале ВАШ (EQ-VAS). Обследовано 72 женщины с ОП без переломов (средний возраст 67,8 ± 2,1 года) - I группа, и 68 пациенток с тяжелым ОП (средний возраст 70,3 ± 1,3 года) - II группа. МПКТ оценивалась с помощью DEXA на аппарате Norland XR-46. С использованием стандартов, предложенных ВОЗ. Больные получали лечение кальцитонином лосося парентерально, комбинированными препаратами кальция и витамина D, оптимизацию коррекции артериального давления, комплексное медикаментозное лечение болевого синдрома, ЛФК, физиопроцедуры. Среднее пребывание в стационаре 14 дней.
Как видно из табл. 6, общий балл опросника EQ-5D (EQ-5D индекс) и показатель по ВАШ (EQ-VAS) были достоверно ниже у пациентов II группы, что отражает более низкое качество жизни у больных с переломами. После стационарного лечения оба балла качества жизни (EQ-5D индекс, EQ-VAS) существенно выросли внутри групп. Причем болевой синдром по ВАШ значимо не различался между группами, а EQ-5D индекс был ниже у лиц с тяжелым ОП после госпитализации.
Таблица 6
Показатели качества жизни на до- и постгоспитальном этапе у пациентов I и II групп
Части опросника I группа (п = 72) II группа (n = 68)
До лечения После лечения До лечения После лечения
EQ-5D индекс 0,52 ± 0,055 0,88 ± 0,065 р < 0,001 0,33 ± 0,059 р1 < 0,001 0,81 ± 0,064 р < 0,001 р2 < 0,05
EQ-VAS 48,6 ± 3,01 76,43 ± 4,34 р < 0,001 29,19 ± 4,31 р1 < 0,001 75,69 ± 4,46 р < 0,001 р2 > 0,05
Примечание. р - достоверность различий до и после лечения внутри группы; рі - достоверность различий до лечения между группами; р2 - достоверность различий после лечения между группами.
Таким образом, комплексное стационарное лечение и обучение больных с низкой МПКТ существенно улучшает качество жизни пациентов, даже при тяжелом ОП. Необходима ранняя диагностика и своевременная терапия остеопороза, так как качество жизни при тяжелом ОП существенно ниже даже после стационарного лечения.
Под руководством академика РАМН Г. П. Котельникова разработано новое направление в лечении и профилактике локального остеопороза -метод гравитационной терапии, признанный новым научным направлением медицины, что отмечено дипломом Первой национальной премии в области медицины «Призвание». Процедура проводится специально подготовленным медицинским персоналом в Центре гравитационной терапии, который был открыт впервые в России в 2003 г. на базе Клиник Самарского государственного медицинского университета. Лечебный эффект достигается вращением на специальной электроцентрифуге короткого радиуса действия и одновременной дозированной мышечной нагрузкой на нижние конечности.
Образовательным программам при хронических заболеваниях в последнее время уделяется огромное значение. Их основная цель - повышение мотивации к выполнению лечебно-профилактических мероприятий [4]. На базе Центра с января 2003 г. работает единственная в регионе Школа больного ОП. Обучение проводится в течение пяти дней (7,5 учебных часов) по оригинальной методике, разработанной сотрудниками отделения эндокринологии и остеопороза СамГМУ. При этом особое внимание уделяется правильному выполнению повседневных действий, приему предписанных медикаментов и диете. Целью проводимого обучения пациенток является формирование правильного представления об их заболевании, появление мотивации к лечению и осознанному выполнению врачебных рекомендаций, профилактика травм при выполнении повседневной физической нагрузки. По окончании обучения оценивается конечный уровень знаний пациенток по изучаемой теме и их удовлетворенность проводимым обучением. Занятия оснащены наглядным материалом, методическими пособиями, буклетами, разработанными сотрудниками Центра. Обучено 3 167 человек (табл. 7).
Таблица 7
Количество пациентов, обученных в Школе больного ОП
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Мужчины 5 2,43 8 2,46 13 2,75 17 3,58 21 3,98 23 3,97 28 4,81
Женщины 201 97,57 317 97,54 460 94,25 458 96,42 506 96,02 556 96,03 554 95,19
Итого 206 100 325 100 473 100 475 100 527 100 579 100 582 100
Общая численность пациентов, ежегодно обучаемых в Школе больного остеопорозом, выросла к 2009 г. (по сравнению с 2003 г.) в 2,8 раза (табл. 7). Обращает на себя внимание низкий интерес мужчин к проблеме: в 2009 г. посетили Школу только 4,81 % лиц мужского пола, хотя на амбулаторный прием пришло 10,39 % мужчин. Обучение пациенток в Школе больного ОП по активной методике увеличивает количество приверженных к лечению и соблюдающих пищевой режим пациентов, тем самым влияе на МПКТ. Учитывая динамику изменений количества приверженных к лечению больных постменопаузальным ОП до и после обучения, необходимо проведение обучающих «Школ» не реже 2 раз в год.
Выводы
Таким образом, учитывая многогранность проблемы ОП, ее решение в «Самарском областном межведомственном центре профилактики остеопо-
роза», реализуемое путем комплексного, многопланового подхода, вбирая в себя лечебные, диагностические, образовательные направления, позволяет в течение относительно короткого срока привести к достаточно существенным результатам - как в эпидемиологическом плане, повышая степень настороженности врачей и пациентов к проблеме низкой костной плотности, так и в клиническом, обеспечивая физическое и психологическое улучшение после стационарной терапии.
Список литературы
1. Котельников, Г. П. Эпидемиология остеопороза в Самарской области / Г. П. Котельников, О. Я. Цейтлин. - Самара, 2002. - 135 с.
2. Icks, A. Hip fracture incidence in Germany: analysis of the national hospital discharge / A. Icks et al. // Dtsch Med Wochenschr. - 2008 - № 133 (4). - P. 125-128.
3. Kanis, J. A. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women / J. A. Kanis et al. // Ost. International. - 2008. - V. 19 (4). -P. 399-428.
4. Евстигнеева, Л. П. Школа здоровья для пациентов с остеопорозом : метод. пособие / Л. П. Евстигнеева, Н. М. Кузнецова. - Екатеринбург, 2005. - 24 с.
Булгакова Светлана Викторовна Bulgakova Svetlana Viktorovna
кандидат медицинских наук, заведующая Candidate of medical sciences, head отделением эндокринологии of sub-department of endocrinology
и остеопороза, Клиники Самарского and osteoporosis, clinic of Samara
государственного медицинского State Medical University “Roszdrava”
университета Росздрава
E-mail: [email protected]
УДК 616-082.3/6 Булгакова, С. В.
Клиническое направление деятельности «Самарского областного межведомственного центра профилактики остеопороза»: опыт работы /
С. В. Булгакова// Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011. - № 1 (17). - С. 123-130.
