CC BY
39
УДК 618.173:616.72-002.77+616.71-007.2341-036.11-083.98-039.57:378.661
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОБУЧАЮЩИХ ПРОГРАММ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ И СИСТЕМНЫМ ОСТЕОПОРОЗОМ В АМБУЛАТОРНО- ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
Ирина Алексеевна Шафиева, Светлана Викторовна Булгакова,
Игорь Леонидович Давыдкин
Кафедра госпитальной терапии с курсом трансфузиологии (зав. — проф. И.Л. Давыдкин)
Самарского государственного медицинского университета, e-mail: о1еорогоз1з@росЫа.т
Реферат
Изучено влияние обучения в школе остеопороза на качество жизни пациенток в постменопаузе, страдающих одновременно ревматоидным артритом и остеопо-розом. Статистически достоверное улучшение качества жизни было обнаружено только спустя 3 месяца после обучения. С учетом снижения эффекта от обучения после 6 месяцев образовательные программы рекомендуется проводить не реже одного раза в полгода.
Ключевые слова: постменопауза, ревматоидный артрит, остеопороз, обучение образу жизни.
Качество жизни (КЖ) — это комплекс параметров, отражающих субъективное восприятие пациентом своего состояния, измеряемого простыми тестами с оценкой физических возможностей, психологического благополучия, социальных отношений и функциональных способностей. В течение последних двух десятилетий КЖ является объектом пристального внимания исследователей во всех странах мира [1, 2]. Особое значение имеет определение КЖ при хронических заболеваниях, склонных к прогрессированию и осложнениям с ограничениями всех составляющих нормальной жизнедеятельности человека. К числу таких заболеваний относится сочетание системного остеопороза (ОП) с ревматоидным артритом (РА). Оба этих заболевания приводят к функциональным нарушениям опорнодвигательного аппарата, сопровождаются хроническими болями, что снижает КЖ иногда вплоть до инвалидности.
Цель настоящего исследования заключалась в оценке эффективности обучающих программ и изучении закономерности изменения КЖ пациенток в постменопаузе, страдающих системным ОП на фоне РА.
Изучены показатели КЖ в условиях отделения эндокринологии и Самарского областного межведомственного центра профилактики остеопороза у 86 пациенток в возрасте от 52 до 57 лет (средний возраст — 53,2±1,75 года) в постменопаузе длительностью от 2 до 5 лет (в среднем 3,8±0,4 года). Постменопауза сочеталась с РА I-II степени активности, системным ОП без переломов в последний год с нарушениями функции суставов не выше I-II степени. Диагноз РА верифицировался на основании обнаружения критериев, предложенных Американской ревматологической ассоциацией в 1987 г. Лечение всех пациенток РА проводилось в соответствии с рекомендациями Российской ревматологической ассоциации путем системного введения глюкокортикоидов малыми дозами (эквивалентной не более 10 мг/сут преднизолона) короткими курсами (1-2- 4 мес) до возникновения максимального действия базисной терапии (bridge-терапия). К началу исследования перерыв в применении глюкокортикои-дов у пациенток составлял от 1,3 до 4 лет (в среднем — 2,7 года). ОП диагностировали исходя из рекомендаций ВОЗ по снижению минеральной плотности костной ткани (МПКТ), обнаруженному путем дихроматической рентгеновской абсорб-циометрии (DEXA) на аппарате Norland XR-46 (США) и определяемой как уровень Т-критерия менее -2,5 (от -2,6 до -3,4, в среднем 2,85±0,47). Для изучения показателей КЖ нами был выбран опросник Qualeffo-41, разработанный International Osteoporosis Foundation — IOF (www.iof.
о^) в 1996 г. В опроснике удобно сочетается субъективная оценка пациентом состояния своего здоровья и социального благополучия с объективными показателями физических возможностей, что даёт возможность подсчета стандартизированных баллов и обеспечивает высокую сравнимость результатов. КЖ оценивали по следующим шкалам: интенсивность и частота болевого синдрома, параметры физических возможностей (повседневная активность, работа в пределах дома, подвижность), социальная активность, общее здоровье, состояние психологического статуса. Вычислялся стандартизированный балл (от 0 до 100) по каждой из 7 групп вопросов и в целом по опроснику. Тесты опросника сгрупированы таким образом, что увеличение количества баллов обратно пропорционально КЖ.
После первичного изучения показателей КЖ пациенты были подразделены на три группы. 1-ю группу (контрольную) составили 29 женщин в постменопаузе, не страдавшие ОП и РА, у которых обучающая программа не использовалась. Во 2-ю группу вошли 48 пациенток в возрасте от 52 до 56 лет (средний возраст — 54,3±1,3 года), страдавших смешанным ОП вследствие РА и постменопаузы. В этой группе проводилось обучение различным аспектам образа жизни при сочетанной патологии — ОП и РА в течение 5 дней (10 учебных часов) по оригинальной методике, разработанной сотрудниками отделения эндокринологии и остеопороза Самарского ГМУ. При этом особое внимание уделялось правильному выполнению повседневных действий, приёму предписанных медикаментов и диете. Целью обучения пациенток было формирование правильного представления об их заболевании, появление мотивации к лечению и осознанному выполнению врачебных рекомендаций, профилактика травм при выполнении повседневной физической нагрузки. По окончании обучения оценивались конечный уровень знаний пациенток по изучаемой теме и их удовлетворённость проводимым обучением.
424
Три пациентки, не прошедшие полную программу обучения, из дальнейшего исследования были исключены. Таким образом, во 2-ю группу вошли 45 человек в возрасте от 52 до 56 лет (средний возраст — 54,9±1,2 года). Все опрашиваемые выражали удовлетворение объёмом и методами проводимого обучения.
3-ю группу составили 38 пациенток со смешанным остеопорозом, развившимся вследствие РА и постменопаузы в возрасте от 52 до 55 лет (средний возраст — 52,9± ±2,1 года), которых не обучали. Статистически значимых различий между группами по возрасту, длительности менопаузы, уровню МПКТ, а также всем показателям КЖ обнаружено не было.
Таблищ I
Показатели общего балла КЖ в обследованных группах
КЖ 1-я группа (п=29) 2-я группа (п=45) 3-я группа (п=38)
Исходное 62,7 ± 3,4 79,4 ± 3,9 * 80,9 ± 4,7 *
Через 1 мес 62,7 ± 3,4 72,3 ± 5,1 * 78,6 ± 4,9 *
Через 3 мес 62,7 ± 3,4 * 68,3 ± 4,1 ** *** * 76,4 ± 4,2 **
Через 6 мес 62,7 ± 3,4 68,6 ± 9,2 * 74,2 ± 4,9 *
* Достоверное различие по сравнению с данными 1-й группы, ** между 2 и 3-й группами, *** между 2-й группой и исходными данными.
КЖ с помощью опросника РиаМГо-41 у всех пациенток, участвовавших в исследовании, изучалось 4 раза: при поступлении в школу ОП, через 1, 3 и 6 месяцев после завершения обучения.
При сравнении 2-й группы с 1-й (табл. 1) отмечалось превышение общего балла (исходного КЖ) на 21,1% (р<0,05), с 3-й группы — на 22,5% (р<0,05). Одновременно наблюдалось увеличение баллов в разделах «Интенсивность и частота болевого синдрома» (табл. 2) — соответственно на 22,5% (р<0,01) и 21% (р<0,01), в разделах «Физические возможности» — на 22,5% (р<0,01) и на 21,1.% (р<0,01), «Общее ощущение здоровья» — на 22,5% (р<0,05) и 21% (р<0,05) и «Психологическое состояние» — 22,6% (р<0,05) и 21,2% (р<0,05). Величина баллов по разделу «отдых, общение» меж-
Таблищ 2
Сравнение динамики показателей КЖв группах по разделам опросника Qualeffo-41
Показатели КЖ Исходные Через один месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев
Интенсивность и частота болевого синдрома
Физические возможности повседневная активность
работа по дому
подвижность
Отдых, общение
Общее ощущение здоровья
Психологическое состояние
Примечание: исходные — сравнивались показатели, полученные в группах пациенток, страдающих ОП и РА, по сравнению с данными здоровых женщин. Остальные столбцы — сравнение групп пациенток, прошедших и не прошедших обучение.
Статистически достоверных различий не выявлено.
Выявлена тенденция (0,05<р<0,15).
Обнаружено статистически достоверное различие ( р<0,05).
ду группами не различалась (р>0,05). Полученные результаты свидетельствовали о значительном снижении КЖ у женщин с поражением опорно-двигательного аппарата и системным ОП.
При сравнении показателей КЖ во 2 и 3-й группах через 1 месяц после первичного исследования было выявлено снижение общего балла по опроснику во 2-й группе по сравнению как с 3-й группой (72,3±5,1 и 78,6±4,9, р=0,13), так и со значениями, полученными до обучения (72,3±5,1 и 79,4±3,9, р=0,11). Показатели КЖ в разделах «Интенсивность и частота болевого синдрома» и «Физические возможности» статистически не различались (р>0,05). При этом выявлены повышение КЖ по разделу «Психологическое состояние» на 23,7% (р<0,05) и 11,4% (р<0,05) и лишь тенденция к улучшению КЖ по разделам «Общее ощущение здоровья» (р=0,15) и «Отдых, общение» (р=0,15). Возможно этот факт свидетельствует о переосмыслении пациентами своего отношения к болезни из-за улучшения социальной и психологической адаптации [4]. Отсутствие изменений показателей болевого синдрома и физических возможностей, скорее всего, объясняется недостаточным временем,
© 27. «Казанский мед. ж.», № 4.
прошедшим от начала обучения, не позволявшим в полной мере получить эффект от усиления мотивации пациенток к лечению.
Спустя 3 месяца после первичного исследования во 2-й группе было констатировано улучшение КЖ по сравнению как с исходными данными на 8,2% (р<0,05), так и с 3-й группой пациенток на 11% ( р=0,09). При анализе показателей КЖ по разделам опросника мы выявили снижение уровня баллов в разделах «Интенсивность и частота болевого синдрома» (р<0,05), подразделах «Повседневная активность» и «Работа по дому» ( р<0,05), а также раздела «Психологическое состояние» (р<0,05). Показатели КЖ по подразделу «Подвижность» раздела «Физическая активность», «Общее ощущение здоровья» и «Отдых, общение» не изменялись, однако была выявлена тенденция к их улучшению (0,05<р<0,1). Подобные закономерности мы выявили также при сравнении показателей 2 и 3-й групп. Полученные результаты отражают улучшение как объективного состояния здоровья вследствие увеличения комплайенса к приему назначенного медикаментозного лечения, так и субъективной оценки своего состояния
425
за счёт модификации образа жизни и повседневной активности [3].
Различия в показателях КЖ по разделам опросника в динамике представлены в табл. 2.
Динамика значений общего балла КЖ через 6 месяцев после первичного исследования была аналогична той, которая имела место через один месяц (р<0,05). Различия по остальным разделам опросника были недостоверны, хотя имелась тенденция к их улучшению (р>0,05).
ВЫВОДЫ
1. Качество жизни пациенток, страдающих сочетанием системного ОП и РА, снижено даже в отсутствии осложнений (переломов, выраженных нарушений функции суставов).
2. Активное обучение пациенток в амбулаторных условиях оказывает благоприятное воздействие как на психосоциальные аспекты КЖ, так и на показатели болевого и физического статуса.
3. С учетом положительной динамики показателей КЖ у больных системным ОП и РА до и после обучения в амбулаторно-поликлинических условиях необходимо распространение опыта работы
обучающих школ с периодичностью не реже 2 раз в год.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барышева Ю.В., Ершова О.Б., Белосельский Н.Н. Качество жизни у женщин с ревматоидным артритом и остеопорозом в постменопаузе // Остеопор. и остеопат. — 2002. — № 3. — С. 6-12.
2. Barnet-Connor E, Brenneman S. Quality of life in women with osteoporosis // Osteoporosis Int. — 2002. — Vol. 13, suppl. 1. — Р. 2.
3. Caro J.J., Ishak K.J., Huybrechts K.F. et al. The impact of compliance with osteoporosis therapy on fracture rates in actual practice // Osteoporos Int. — 2004. — Vol. 15. — Р. 1003-1008.
4. Winzenberg T.M., Oldenburg B, Frendin S. et al. Effects of bone density feedback and group education on osteoporosis knowledge and osteoporosis self-efficacy in premenopausal women: a randomized controlled trial // J. Clin. Densitom. — 2005. — Vol. 8. — P. 95-103.
Поступила 06.03.08.
THE EFFECTIVENESS OF TRAINING PROGRAMS IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS AND SYSTEMIC OSTEOPOROSIS IN POLYCLINIC CONDITIONS
I.A Shafieva, S.V. Bulgakov, I.L. Davydkin
Summary
The effect of training in school of osteoporosis on the quality of life of postmenopause patients with rheumatoid arthritis and systemic osteoporosis was studied. The statistically significant improvement in the quality of life was found only 3 months later after learning. Taking into account the reduction of training effect 6 months after learning, it is recommended to carry out the educational programs at least once every six months.
