CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2023, №3, с. 79-80
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202303179
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2023, No. 3, pp. 79-80 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202303179
Клиническое наблюдение криза злокачественной гипертермии у ребенка 9 лет: оперативность постановки диагноза и логистика дантролена
Д.М. ХАЛИУЛЛИН1, В.В. ЛАЗАРЕВ2, Г.А. РЕЗУНОВ3, А.С. БОГОЛЮБОВ3, В.Н. АБРОСИМОВ3, П.Г. ЕГОРОВ4
ЮОО «Дентал Форте Элит», Набережные Челны, Республика Татарстан, Россия;
2ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
3ГАУЗ «Камский детский медицинский центр», Набережные Челны, Республика Татарстан, Россия; 4ГАУЗ «Городская больница №5», Набережные Челны, Республика Татарстан, Россия
Уважаемая редакция!
Как известно, злокачественная гипертермия (ЗГ) (МКБ-10: Т88.3) — фармакогенетическое заболевание с ау-тосомно-доминантным наследованием, характеризующееся гиперметаболическим повреждением скелетных мышц в ответ на воздействие галогенсодержащих анестетиков и сук-цинилхолина; дискутируется, но у человека пока не доказана триггерная роль теплового воздействия, стресса и физической нагрузки. Мы хотели бы поделиться клиническим наблюдением развернутого криза ЗГ, когда добиться благоприятного исхода удалось благодаря оперативной диагностике и доступности специфического препарата — дантролена, обеспеченной кооперацией медицинских учреждений внутри промышленного города.
В Камский детский медицинский центр г. Набережные Челны для планового оперативного вмешательства поступил пациент К. 9 лет массой 30 кг с диагнозом: недоо-пущение яичка двустороннее (МКБ-10: Q53.2). Согласно данным инструментальных и лабораторных исследований, отклонений не выявлено. Семейный анамнез: лицам первой линии родства общая анестезия не проводилась. В день оперативного вмешательства, 01.03.23, при оценке в палате показатели гемодинамики и дыхания были стабильны, ак-силлярная температура 36,5°C. В операционной для индукции анестезии использовали севофлуран в начальной дозе 8 об% при потоке 5 л/мин в течение 5 мин. Затем был установлен периферический катетер. Доза севофлурана скорректирована до 3 об% и потока 2 л/мин. Введены атропин в дозе 0,01 мг/кг, 25 мг пропофола, начата инфузия фента-нила 2 мкг/кг-ч. После этого без технических сложностей установлена ларингеальная маска №3. Осуществлен перевод пациента в режим вентиляции PC/PSV (pressure support ventilation) наркозно-дыхательного аппарата Drager Fabius Tiro с параметрами вентиляции Psupport 20 см вод.ст., PEEP 4 см вод.ст., ЧД 20 мин-1. Миорелаксанты в течение анестезии не вводились. На 10-й минуте от начала операции анестезиолог обратил внимание на нарастающие значения PETCO2 по данным капнометрии. При попытках скорректировать гиперкапнию изменениями показателей вентиляции успеха достигнуто не было, значение PETCO2 превысило
80 мм рт.ст. Еще через 5 мин обратили внимание на нарастание температуры тела до 37,5°C, через 3 мин зафиксировали значение 38,5°C. Параллельно с подъемом температуры тела анестезиолог обратил внимание на напряжение мышц рук и ног, появление ригидности жевательных мышц. Изменения гемодинамики также носили специфический характер: сразу после начала операции наросла тахикардия, при этом показатели АДсист, АДдиаст, САД снижались. Совместно с заведующим отделением анестезиологии и реанимации поставлен диагноз криза ЗГ. Показатели КОС артериальной крови в момент постановки диагноза: pH 7,15, PaO2 79 мм рт.ст., PaCO2 65,7 мм рт.ст., AB 22 ммоль/л, BE 7,6 ммоль/л; K+ 4,21 ммоль/л; Na+ 145,2 ммоль/л; Ca2+ 1,08 ммоль/л. Сразу же осуществлена смена адсорбера, контура и бактериальных фильтров; от интубации трахеи решено воздержаться ввиду выраженной ригидности жевательных мышц. Пациент транспортирован из операционной в ОРИТ, где продолжена вентиляция аппаратом Drager Savina 300 BIPAP с параметрами P 25 см вод.ст., PEEP 5 см вод.ст., ЧД 25 мин-1, FiO2 100%, поток 8 л/мин, триггер по потоку 1 л/мин. По дальнейшей тактике ведения пациента консультировала кафедра детской анестезиологии и реаниматологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва).
Немедленно после постановки диагноза сделан звонок в организацию, располагающую дантроленом, — заведующему отделением анестезиологии сети стоматологических клиник ООО «Дентал Форте Элит» Д.М. Халиуллину. Незамедлительно получено одобрение всех руководящих структур, спустя 50 мин от первых проявлений криза препарат доставлен в отделение реанимации Камского детского медицинского центра и начато приготовление раствора. Начальная болюсная доза составила 1 мг/кг (30 мг), на протяжении следующих 3 ч было введено в/в капельно еще 30 мг. Значение креатинкиназы во время криза ЗГ составило 1405 ед/л, позднее (когда можно было бы ожидать более значительного подъема) показатель не оценивался. Спустя 3 ч с момента начала специфической терапии симптоматика полностью нивелировалась. Принято решение о переводе пациента на спонтанное дыхание и о пробуждении. После восстановления сознания неврологический
RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 3, 2023
79
дефицит отсутствовал, жалоб пациент активно не предъявлял, мониторируемые показатели были в пределах ре-ференсных значений. Возобновления клинической картины не наблюдали. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии на 3-и сутки после пребывания в отделении реанимации.
Ретроспективно можно оценить наше наблюдение по шкале М. Larach и соавт. (1994): количество баллов 58,
ранг по шкале 6, диагноз криза ЗГ практически достоверен. Таким образом, криз ЗГ купирован дантроленом, использовано 3 флакона препарата (60 мг). В нашем наблюдении успех обеспечили своевременная постановка диагноза (благодаря капнометрии и мониторингу температуры «оболочки» тела) и условия относительно компактного промышленного центра, где достаточно наличия дантролена хотя бы в одном медицинском учреждении.
80
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 3, 2023
