CC BY
0
Анестезиология и реаниматология Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2023, №3, с. 77-78 2023, No. 3, pp. 77-78
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202303177 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202303177
Первый опыт успешного применения зарегистрированного в России дантролена для купирования развернутого криза злокачественной гипертермии у взрослого пациента
© А.С. РОЩИНА, Л.В. СОБОЛЕВА, А.Н. ПУДОВ
Клинический центр челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Уважаемая редакция!
Согласно статистике, частота случаев злокачественной гипертермии (ЗГ) составляет около 1 случая на 50 000 анестезий с применением триггеров. В связи с вероятностью молниеносного течения криза ЗГ и невозможностью его купирования без дантролена крайне важно, чтобы этот единственный специфический препарат был под рукой всегда, в любой операционной.
В нашем Клиническом центре челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии в год проводится порядка 4500 оперативных вмешательств у взрослых и детей в условиях общей анестезии. На долю эндотрахеального наркоза (ЭТН) с использованием ингаляционных анестетиков приходится большая часть проводимых анестезий. Мы хотели бы поделиться клиническим наблюдением успешного применения дантролена с целью купирования криза злокачественной гипертермии у взрослого пациента, — насколько нам известно, первым наблюдением в России, где препарат был зарегистрирован только 2 марта 2022 года.
Пациент 19 лет поступил в наш центр с целью выполнения ортогнатической операции в условиях ЭТН. При стандартном предоперационном обследовании: семейный и аллергологический анамнезы не отягощены, в прошлом перенес герниопластику, вид проведенной анестезии неизвестен.
Индукция анестезии проведена нами 17 февраля 2023 года с использованием 5 мг мидазолама, 150 мг пропофола, 0,15 мг фентанила и 40 мг эсмерона. Без трудностей выполнена назо-трахеальная интубация. Для поддержания анестезии использовали севофлуран в концентрации до 2,7 об%. Интраопера-ционный мониторинг включал пульсоксиметрию, ЭКГ, не-инвазивное измерение АД и капнографию. В течение первого часа течение анестезии гладкое, через час после индукции отмечено нарастание РЕТС02 до 66 мм рт.ст. Проведен дифференциальный диагноз, после исключения других возможных причин и подтверждения гиперкапнии по анализу газов и КОС крови из лучевой артерии заподозрена злокачественная гипертермия, немедленно прекращена подача ингаляционного анестетика, фракция кислорода увеличена до 100%, поток — до 10 л/мин, увеличена частота дыхания. Препаратом для поддержания анестезии выбран пропофол, начато разведение дантролена. От момента начала роста РЕТС02 до старта исполнения алгоритма лечения криза ЗГ прошло примерно 40 мин.
В течение следующих 5 мин наблюдалось повышение РЕТС02 до 99 мм рт.ст., повышение температуры тела до 41°С, датчик был установлен в ротовой полости. Также обращали на себя внимание цианоз кожных покровов при 8р02 97% и синусовая тахикардия до 110 в минуту. По данным КОС зафиксирован декомпенсированный смешанный ацидоз: рН 7,09, ВЕ (-5,7), К+ 4,9. С целью контроля диуреза пациенту установлен катетер, получена мутная моча темно-красного цвета. Через правую подключичную вену установлен центральный венозный катетер. В процессе разведения дантролена для профилактики отека головного мозга проведена инфузия маннитола в объеме 200 мл, а также холодного 0,9% хлорида натрия. Использованы физические методы охлаждения: пузыри со льдом в паховой области и местах проекции крупных сосудов.
После разведения препарата стерильной водой для инъекций (вода не подогревалась), которое заняло 10 мин, начата инфузия дантролена в дозе 2,5 мг/кг, что соответствует 7 флаконам. На фоне введения дантролена наблюдалась стабилизация состояния пациента: цианоз регрессировал, РЕТС02 постепенно снизилось до нормальных значений, температура тела — до субфебрильных цифр. После стабилизации состояния и ушивания раны пациент был транспортирован в палату интенсивной терапии ОАР на ИВЛ.
В течение последующих 3 ч проводилась инфузия 100 мг дантролена внутривенно капельно. Через 3,5 ч после начала терапии дантроленом пациент экстубирован на фоне адекватного спонтанного дыхания и удовлетворительного мышечного тонуса. По данным анализа газов и КОС артериальной крови, взятого непосредственно перед экстуба-цией, ацидоз купирован, электролитных нарушений не наблюдалось. В ходе следующих суток с целью профилактики рецидива выполнена инфузия еще 240 мг (12 флаконов) дантролена. После успешного купирования криза и суточного пребывания в палате интенсивной терапии ОАР пациент был переведен в профильное отделение, а в дальнейшем выписан с рекомендациями: продолжение ортодонтическо-го лечения, проведение генетического теста на предрасположенность к ЗГ пациенту и его ближайшим родственникам, проведение ортогнатической операции в полном объеме в условиях ЭТН с исключением триггерных препаратов и при наличии дантролена в клинике. Общий расход дантролена составил 24 флакона (480 мг), ретроспективная
RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 3, 2023
77
оценка наблюдения по шкале M. Larach (1994) — 58 баллов: диагноз практически достоверен.
Очевидно, что в ближайшие годы опыт применения дан-тролена приобретут многие российские коллеги. Хотим обратить их внимание на два потенциальных «места утечки» драгоценного времени: (1) принятие решения о том, что имеет место криз ЗГ, который все участники событий до того ни разу
не наблюдали, а только читали и слышали про него; (2) растворение порошка дантролена для приготовления инфузи-онного раствора. Мы надеемся, что опыт своевременного применения дантролена для лечения криза злокачественной гипертермии укрепит коллег в понимании необходимости обязательного наличия этого препарата (и капнографа !!!) в каждой клинике, где используются ингаляционные анестетики.
78
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 3, 2023
