CC BY
130
ЛЕКЦИИ ИД
Клинические проявления, диагностика, лечение саркоидоза сердца
Трисветова Е.Л.1, Юдина О.А.2, Пономаренко И.Н.3
1Белорусский государственный медицинский университет, Минск 2Юродское патологоанатомическое бюро, Минск, Беларусь 3Минский консультационно-диагностический центр, Беларусь
Trisvetova E.L.1, Yudina O.A.2, Ponomarenko I.N.3
Belarusian State Medical University, Minsk 2City Pathoanatomical Bureau, Minsk, Belarus 3Minsk Consulting and Diagnostic Center, Belarus
Clinical manifestations, diagnosis, treatment of heart sarcoidosis
Резюме. Саркоидоз сердца относится к редким проявлениям системного гранулематозного заболевания, прижизненная диагностика которого сложна в связи с отсутствием специфических признаков. Нарушения ритма и проводимости сердца, включающие жизне-угрожающие состояния, внезапная сердечная смерть, сердечная недостаточность являются проявлениями саркоидоза сердца. Раннее лечение (глюкокортикостероиды как препараты выбора, имплантация кардиовертера-дефибриллятора) улучшает прогноз жизни пациента. Ключевые слова: саркоидоз сердца, диагностика, инструментальные методы, эндомиокардиальная биопсия, лечение. Медицинские новости. — 2017. — №11. — С. 12—18.
Summary. Sarcoidosis of the heart refers to rare manifestations of a systemic granulomatous disease, whose intravital diagnosis is complicated due to the absence of specific signs. Heart rhythm and conduction abnormalities including life-threatening conditions, sudden cardiac death, heart failure are manifestations of heart sarcoidosis, early diagnosis and treatment of which, including glucocorticosteroids as drugs of choice, implantation of cardioverter-defibrillator improve the prognosis of the patient's life. Keywords: sarcoidosis of the heart, diagnostics, instrumental methods, endomyocardial biopsy, treatment. Meditsinskie novosti. - 2017. - N11. - P. 12-18.
Поражение сердца при саркоидозе относится к инфильтративным кардиомиопатиям - гетерогенной группе заболеваний, характеризующихся отложением патологических веществ в ткани сердца, вызывающих изменения структуры и функции миокарда, часто диастолической, в более поздние сроки - систолической [1]. Степень инфильтрации ткани сердца (чаще миокарда, реже эндокарда и перикарда) влияет на клинические проявления заболевания, манифестирующие нарушениями проводимости и ритма сердца, застойной сердечной недостаточностью, внезапной
сердечной смертью, инфарктоподобны-ми изменениями, и не зависит от наличия и тяжести поражения легких при саркоидозе [2, 3].
Прижизненная диагностика сар-коидоза сердца вызывает трудности в связи с отсутствием патогномоничных признаков, вместе с тем вовлечение сердца в патологический процесс встре-
чается в 25-30% случаев [4]. В Японии по результатам аутопсии поражение сердца при саркоидозе определяют в 50-78% случаев, в качестве основной причины смерти 75-88% пациентов [5, 6]. Результаты инструментальных методов диагностики (электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмис-сионная томография (ПЭТ)) в совокупности с клиническими и лабораторными признаками имеют основное значение, однако нередко приходится прибегать к гистологическому подтверждению сар-
коидоза, полученному при исследовании биоптата миокарда [2, 7]. Несмотря на незначительную распространенность саркоидоза, поражение сердца, потенциально жизнеугрожающее, с минимальной симптоматикой, требует пристального внимания и лечения. Глюкокортикосте-роидные лекарственные средства рассматриваются как препараты выбора
при саркоидозе сердца. Нередко в связи с высоким риском развития угрожающих жизни аритмий, имплантация кардиовер-тера-дефибриллятора является методом первичной профилактики [7].
Исторические сведения
Известно, что впервые саркоиды кожи описал в 1869 году дерматолог Jonathan Hutchinson, назвав проявления болезнью Mortimer's по фамилии своей пациентки. Современное название болезни «саркоидоз» появилось значительно позже (1948), заменив эпонимический титул - болезнь Besnier - Boeck - Schaumann. C. Boeck в 1899 году описал эпите-лиоидные клетки, напоминающие клетки саркомы, при узловом поражении кожи. E.H. Besnier объединил клинические признаки и предположил, что заболевание представляет самостоятельную нозологическую форму. Шведский дерматолог J. Schaumann, в 1917 году описавший Lupus pernio, показал системность проявлений саркоидоза. Доказательства поражения сердца при саркоидозе впервые представил в 1929 году M. Bernstein [цит. по 8, 9].
Эпидемиология
Саркоидоз - хроническое полиорганное заболевание неизвестной этиологии с образованием в органах и тканях нека-
Глюкокортикостероидные лекарственные средства рассматриваются как препараты выбора при саркоидозе сердца. Нередко в связи с высоким риском развития угрожающих жизни аритмий, имплантация кардиовертера-дефибриллятора является методом первичной профилактики
Щ Морфологическая картина изолированного саркоидоза в эксплантированном сердце (собственные данные): а - эпителиоидноклеточная гранулема без казеозификации в миокарде с единичными гигантскими клетками типа инородных тел; б - гигантская клетка типа инородных тел с астероидным тельцем Шауманна в цитоплазме. Окраска гематоксилином и эозином, а -ув. х50, ув. х100 - иммерсия
а fir"' - - - .. • -.JK . - _ _> - - . . - ' » -- ч
зеозных гранулем - диагностируют преимущественно у лиц молодого возраста (25-45 лет). Распространенность саркои-доза составляет 10-40, в скандинавских странах - 50-60, случаев на 100 000 населения [6]. Высокую заболеваемость саркоидозом отмечают у северных европейцев, японцев и афроамериканцев [9]. В клинической практике изолированный саркоидоз сердца обнаруживают у 2-7% пациентов, наиболее часто диагностируют поражение сердца и вовлечение в патологический процесс других органов, среди которых в 90% случаев - легкие. Известно, что примерно у 20-30% пациентов поражение сердца, протекающее малосимптомно или бессимптомно, не диагностируют [10]. Некоторые исследователи отмечают гендерную детерминированность саркоидоза (соотношение женщины/мужчины составляет 1,46:1), самый высокий уровень заболеваемости отмечают у женщин 20-40 лет, в отношении вовлечения сердца нет данных [11].
По мнению исследователей, существует фенотип изолированного саркоидоза сердца, который диагностируют по симптомам поражения органа, поскольку отсутствует клинически явный саркоидоз других органов [12, 13]. Японские исследователи у пациентов с саркоидозом выявляют поражение сердца в 58% случаев, намного чаще по сравнению с результатами европейских ученых [14]. В настоящее время, в отличие от данных предыдущих лет, при аутопсии выявляют значительную (66% против 44%) распространенность изолированного саркоидоза сердца [10].
Истинная распространенность саркоидоза сердца не известна, представленная статистика зависит от применяемых исследователем методов диагностики, географического региона проживания и контингента пациентов.
Этиология и патогенез
Этиология саркоидоза на протяжении многих десятилетий остается неясной. Существуют гипотезы о наследственной предрасположенности (выявлены локусы хромосом, ответственных за лейкоцитарные антигены комплекса HLA человека, полиморфизм генов TNF -a, ангиотензинпревращающего фермента, рецепторов к витамину D), об участии в развитии саркоидоза микроорганизмов (микобактерии туберкулеза,
Chlamydophila pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, вирусы гепатита С, герпеса и др.), экологических факторов (вдыхание пыльцы растений, пыли алюминия, глины, талька, кобальта, меди, золота, редкоземельных металлов, титана, циркония, порошка
тонера, органической и сельскохозяйственной пыли, плесени) [9].
В настоящее время саркоидоз рассматривается как первичное иммунное заболевание, возникающее в ответ на воздействие неизвестного этиологического фактора и характеризующееся развитием и формированием гранулем, которые могут фиброзироваться или рассасываться. Гранулемы при саркоидозе формируются из моноцитов и макрофагов под влиянием активированных лимфоцитов.
Строение саркоидных гранулем подобно туберкулезным гранулемам, но для них не характерен казеозный некроз (рис. 1). Гранулемы проходят несколько стадий развития: ранняя, со скоплением эпителиоидных клеток в центре и макрофагов по периферии, эпителиоидно-лимфоцитарная, ранний клеточный некроз, парциальный фиброз, приводящий к поствоспалительному рубцеванию. В биоптатах тканей обнаруживают гранулемы на разных стадиях развития и не находят соответствия между клинической, рентгенологической и морфологической стадией процесса [10].
В сердце гранулемы располагаются в любом отделе миокарда, чаще - левого желудочка, излюбленная локализация -свободная стенка левого желудочка, базальная часть межжелудочковой перегородки, папиллярные мышцы, свободная стенка правого желудочка, меж-
предсердная перегородка. Значительно реже поражается область эндокарда и перикарда [8]. Нередко наблюдают поражение сосудов - васкулопатию малого круга кровоообращения, коронарных артерий.
В гранулемах вырабатываются биологически активные вещества, в том числе ангиотензинпревращаю-щий фермент. Известно, что высокий уровень ангиотензинпревращающего фермента коррелирует с высокой активностью патологического процесса при саркоидозе [7]. Установлено, что для саркоидоза характерно нарушение обмена кальция, проявляющееся клинически гиперкальциемией и гиперкальциурией, формированием кальцинатов в почках, лимфатических узлах, других органах. Вероятно, повышенная продукция витамина D, участие макрофагов и других активных клеток гранулем способствуют нарушению обмена кальция [12].
Клинические признаки
Возможно бессимптомное течение. Несмотря на то, что саркоидоз сердца выявляют чаще при аутопсии, у 5-7% пациентов появляются симптомы по-
Саркоидоз - хроническое полиорганное заболевание неизвестной этиологии с образованием в органах и тканях неказеозных гранулем - диагностируют преимущественно у лиц молодого возраста (25-45 лет)
Лекции I
Таблица 1
Рекомендации по диагностике саркоидоза сердца [19]
Гистологические данные
Диагноз саркоидоза сердца подтверждается в случае выявления при эндомиокардиальной биопсии эпителиоидной гранулемы без казеозного распада и гистологического или клинического диагноза внесердечного саркоидоза
Клинические признаки
В случае отсутствия в образцах биопсии эндомиокарда неказеозных эпителиоидных гранулем и подтверждения гистологически или клинически внесердечного саркоидоза, саркоидоз сердца диагностируют, если удовлетворяется один и более из следующих диагностических критериев:
(I) Выполняются два или более из четырех основных критериев
) Выполняются один из четырех основных критериев и два и более из пяти малых критериев
Основные критерии
- атриовентрикулярная блокада высокой степени;
- истончение базального отдела межжелудочковой перегородки;
- повышенное накопление галлия-67 в миокарде при сцинтиграфии;
- низкая (<50%) фракция выброса левого желудочка
Малые критерии
- патологическая ЭКС желудочковые аритмии (желудочковая тахикардия или политопные и частые желудочковые экстрасистолы), полная блокада правой ножки пучка Гиса, отклонение электрической оси сердца влево, появление патологического зубца Q;
- патологические изменения при ЭхоКГ патологическое движение стенки левого желудочка или структурная патология (аневризма левого желудочка, утолщение стенки или дилатация желудочка);
- нарушения перфузии при сцинтиграфии с галлием-201, технецием-99т SPECT;
- отсроченное накопление гадолиния при МРТ
- интерстициальный фиброз или инфильтрация моноцитами при эндомиокардиальной биопсии
ражения сердца [4]. Наиболее частые проявления - аритмии сердца, нередко с гемодинамическими нарушениями (синкопе, головокружение, боль в области сердца, сердцебиение, «перебои» в работе сердца), признаки дилатаци-онной кардиомиопатии и сердечной недостаточности, поражения перикарда.
Определяющим для клинической манифестации является локализация и морфологическая стадия гранулем, течение заболевания. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению саркоидоза выделяют фульминантный (внезапная сердечная смерть, инфарктоподобный вариант, кардиогенный шок), быстро прогрессирующий (с нарастанием тяжести проявлений в течение 1-2 лет) и медленно прогрессирующий (хронический, с рецидивами и ремиссией) процесс
[15]. Таким образом, существует значительная вариативность клинических проявлений саркоидоза сердца: от «невинных» субъективных ощущений сердцебиения до жизнеугрожающих аритмий и тяжелых блокад сердца, осложняющихся гемодинамическими расстройствами и внезапной сердечной смертью.
К наиболее распространенным нарушениям проводимости (23-30% случаев), выявленным у пациентов с клинически выраженным саркоидозом сердца, относят атриовентрикулярную блокаду 2 и 3 степени, блокаду ножек пучка Гиса (преимущественно правой), желудочковые нарушения ритма [2]. Нарушения проводимости возникают в результате появления гранулем по ходу проводящей системы сердца или вовлечения в патологический процесс артерии,
кровоснабжающей синусовый или атрио-вентрикулярный узел, и развитии ишемии в этой области.
Появление желудочковой тахикардии (в 23% случаев) связывают с развитием гранулем в миокарде желудочков сердца и возникновении эктопических очагов возбуждения [16]. Внезапная сердечная смерть по результатам морфологических исследований встречалась в 67% случаев саркоидоза сердца [3]. Наджелудочковые аритмии: трепетание или фибрилляция предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия - редкие находки (15-17%) при саркоидозе сердца, в основном обусловленные дилатацией предсердий или вовлечением в патологический процесс сосудов малого круга кровообращения [8].
Частым клиническим признаком поражения сердца при саркоидозе является застойная сердечная недостаточность, обусловленная дилатаци-ей камер сердца, вызванной инфильтрацией миокарда, формированием аневризм желудочков, аритмиями сердца, легочной гипертензией, клапанной регургитацией или комбинаци-
Несмотря на то, что саркоидоз сердца выявляют чаще при аутопсии, у 5-7% пациентов появляются симптомы поражения сердца. Наиболее частые проявления - аритмии сердца, нередко с гемодинамическими нарушениями (синкопе, головокружение, боль в области сердца, сердцебиение, «перебои» в работе сердца), признаки дилатационной кардиомиопатии и сердечной недостаточности, поражения перикарда
Таблица 2
Консенсус Общества нарушений сердечного ритма (HRS) в диагностике саркоидоза сердца [19]
Гистологическая диагностика
Определение неказеозных эпителиоидных гранулем при эндомиокардиальной биопсии при отсутствии альтернативных причин
Клиническая диагностика вероятного саркоидоза сердца
Гистологическое подтверждение внесердечного саркоидоза и один или несколько признаков при исключении альтернативных причин поражения сердца:
- эффект при атриовентрикулярной блокаде от терапии глюкокортикостероидами и/или иммуносупрессорами;
- необъяснимо низкая фракция выброса левого желудочка (<40%);
- атриовентрикулярная блокада 2 степени типа Мобиц 2 или 3 степени;
- необъяснимая устойчивая желудочковая тахикардия (спонтанная или индуцированная);
- повышенная метаболическая активность миокарда, выявленная при ПЭТ с -ФДГ (соответствует саркоидозу сердца);
- позднее накопление гадолиния при магнитно-резонансной томографии (соответствует саркоидозу сердца);
- положительное накопление галлия-67 при сцинтиграфии миокарда (соответствует саркоидозу сердца)
ей этих процессов. Прогрессирующую сердечную недостаточность считают второй по частоте причиной смерти (25%) после внезапной сердечной смерти у пациентов с саркоидозом сердца [2, 7].
К другим симптомам саркоидоза сердца относят боль в грудной клетке, признаки выпотного или констриктив-ного перикардита, иногда - тампонаду сердца [7, 9].
Независимыми предикторами смертности при саркоидозе сердца являются высокий функциональный класс недостаточности кровообращения (по Нью-Йоркской классификации), ко-нечно-диастолический размер левого желудочка, наличие устойчивой желудочковой тахикардии [17]. Саркоидоз сердца часто протекает неблагоприятно, прогноз жизни при симптомном саркоидозе сердца - 2 года; в случае своевременной диагностики и лечения 5-летняя выживаемость составляет 40-90% [12].
Диагностика
В связи с отсутствием определенных критериев саркоидоза сердца и основанных на многоцентровых клинических исследованиях международных рекомендаций диагностировать поражение сердца сложно. Нередко с целью выявления саркоидоза сердца ориентируются на поражение других органов (легких, лимфатических узлов, кожи, печени, глаз, центральной нервной системы) или вероятные признаки вовлечения в патологический процесс сердца. В 1993 году Министерство здравоохранения и социального обеспечения Японии опублико-
вало принципы диагностики саркоидоза сердца, доработанные и дополненные в 2006 году, включающие следующие данные (табл. 1) [18].
Согласно рекомендациям японских исследователей, обязательным условием для диагностики саркоидоза
сердца является биопсия миокарда, вместе с тем очаговое («пятнистое») поражение миокарда преимущественно левого желудочка снижает чувствительность (30%) метода при традиционном заборе материала [18]. В рекомендации не включен современный визуализирующий метод - ПЭТ с 18Р -фтор-дезоксиглюкозой (18Р -ФДГ) - более чувствительный в диагностике и контроле эффективности лечения при саркоидозе сердца.
Попытки систематизировать критерии саркоидоза сердца предприняты в 2014 году Всемирной ассоциацией саркоидоза и других гранулематозных болезней, в дальнейшем консенсус Общества нарушений сердечного ритма (HRS) предложил более современные методы диагностики саркоидоза сердца [19, 20]. Критерии консенсуса указывают на неспецифичность признаков, при выявлении которых и исключении других причин, «вероятно присутствует саркоидоз сердца» (вероятность >50%) (табл. 2).
Электрокардиография Несмотря на низкую чувствительность и специфичность ЭКГ исследование является основным недорогим методом скрининга диагностики саркоидоза сердца. Часто выявляют атриовентрикулярную блокаду, желу-
дочковые и наджелудочковые тахиарит-мии (трепетание и фибрилляция предсердий), нарушения реполяризации желудочков [11]. По данным V. Sekhri и соавт., изменения на ЭКГ при сар-коидозе сердца диагностируют в 86% случаев, в том числе полную атрио-вентрикулярную блокаду - в 23-30%, блокаду ножек пучка Гиса - в 12-32%, желудочковую тахикардию - в 23%. При суточном холтеровском мони-торировании ЭКГ у 17% пациентов определяют желудочковые нарушения ритма сердца [2]. В дополнение к ЭКГ в 12 стандартных отведениях и суточному мониторированию ЭКГ при подозрении на саркоидоз сердца рекомендуют регистрацию сигнал-усредненной ЭКГ и электрофизиологическое исследование [19, 20].
Эхокардиография
Эхокардиографическое исследование относится к первым визуализирующим методам скрининга, позволяющим диагностировать патологические изменения, возникающие в 14-41% случаев
Существует значительная вариативность клинических проявлений саркоидоза сердца: от «невинных» субъективных ощущений сердцебиения до жизнеугрожа-ющих аритмий и тяжелых блокад сердца, осложняющихся гемодинамическими расстройствами и внезапной сердечной смертью
Лекции
Рисунок 2
Алгоритм обследования при саркоидозе, подтвержденном результатами экстракардиальной биопсии для выявления саркоидоза сердца [26]
Примечание: Здесь и на рис. 3 ЭКГ - электрокардиография, ЭхоКГ -эхокардиография, Жт - желудочковая тахикардия, МЖП - межжелудочковая перегородка, ФВ - фракция выброса, КТ - компьютерная томография, МРТ -магнитно-резонансная томография, ПЭТ с ФДГ - позитронно-эмиссионная томография с 18Р-фтордезоксиглюкозой
при саркоидозе сердца [9]. Саркоидные гранулемы размером 3-5 мм могут определяться во всех структурах сердца, часто в миокарде с вовлечением желудочков (32%), при этом нижняя стенка левого желудочка поражается чаще (25%) по сравнению с передней, боковой стенкой или правым желудочком [8, 21].
Предположение о саркоидозе сердца возникает при выявлении следующих
нарушений при трансторакальной или чреспищеводной ЭхоКГ
- региональной или глобальной гипокинезии стенок левого желудочка;
- истончении базального отдела межжелудочковой перегородки (<7 мм) или увеличении толщины стенки (>13 мм);
- аневризм левого желудочка;
- дилатации полости левого желудочка, реже правого желудочка;
- диастолической и систолической дисфункции левого желудочка;
- снижении фракции выброса левого желудочка;
- нарушении функции клапанов сердца и папиллярных мышц;
- выпота в полости перикарда;
- снижении глобальной продольной диссоциации;
- равномерного утолщения эндокарда предсердий.
В случае поражения сосудов легких и повышения давления в легочной артерии определяются признаки легочной гипер-тензии и легочного сердца.
Эхокардиографическое исследование обладает низкой чувстви-
тельностью в диагностике в связи с поздним появлением и неспецифичностью признаков. Несмотря на то, что на ранних стадиях заболевания не определяются структурные и функциональные расстройства у пациентов с саркоидозом сердца, метод необходимо включать в перечень обязательных исследований.
Магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография с 18F -ФДГ
МРТ считают высокоинформативным методом в диагностике саркоидоза сердца. Используя Т1-взвешенные изображения до и после введения кон-
трастного препарата, Т2-взвешенные изображения (с подавлением сигнала от жира), оценивают локальную и глобальную сократимость миокарда, выявляют признаки воспаления и фиброза, аневризмы желудочков, истончение или утолщение стенки сердца [22]. При МРТ отмечают неравномерное отсроченное накопление гадолиния субэпикардиаль-но в области базальных и боковых стенок левого желудочка, редко субэндокар-диально, при этом картина напоминает инфаркт миокарда [23]. Результаты МРТ изменяются в зависимости от стадии заболевания, несмотря на это метод имеет высокую прогностическую ценность, а в случае отсутствия признаков отсроченного накопления гадолиния отмечают низкий риск выявления сердечно-сосудистых событий при саркоидозе сердца [24]. Задержку контраста вследствие некроза кар-диомиоцитов и фиброзных изменений рассматривают как независимый фактор риска развития желудочковых нарушений ритма и неблагоприятного прогноза. Чувствительность МРТ в диагностике саркоидоза сердца -75-100%, специфичность - 78% [14, 22]. К преимуществам МРТ относятся неинвазивность, невысокая стоимость исследования, доступность и отсутствие лучевой нагрузки. Тем не менее, распространенность имплантированных устройств, таких как кардиостимуляторы или дефибрилляторы, является существенным ограничением использования метода. Информативность результатов в диагностике саркоидоза сердца повышается в случае применения комбинации МРТ и ПЭТ с 1^-ФДГ [24].
Преимуществом ПЭТ/КТ является возможность получения изображения всего тела одновременно с визуализацией сердца и выявлением других органных поражений. 18F -ФДГ накапливается клетками при воспалении, по характеру распределения (локальному или диффузному), несоответствию метаболизма и перфузии тканей предполагают наличие саркоидоза сердца. H. Yamagishi и соавт. сообщили о значительно более высокой чувствительности ПЭТ с 18^-ФДГ по сравнению с таковой при выполнении сцинтигра-фического исследования с галлием-67 [25]. Тем не менее, по мнению других
Имплантация кардиостимулятора-дефибриллятора становится необходимой при атриовентрикулярной блокаде высокой степени или желудочковых тахиаритмиях, несмотря на возможное улучшение на фоне глюкокортико-стероидной терапии
Схема для стратификации риска внезапной сердечной смерти при саркоидозе сердца [26]
Рисунок 3
Анамнез, ЭКГ, ЭхоКГ
исследователей, специфичность ПЭТ колеблется в широких пределах от 39% до 91% [25, 26]. Поскольку ПЭТ/ КТ включает в себя анализ поглощения 1Т-ФДГ клетками с измененным метаболизмом и перфузией изображений, метод является более точным в обнаружении характерных для саркоидоза сердца расстройств при соблюдении перед исследованием определенной диеты (безуглеводная с голоданием и введением нефракционированного гепарина). При противопоказаниях для выполнения или недоступности МРТ рекомендуют использовать ПЭТ как метод чувствительный, но менее специфичный [24].
Коронарография
Контрастированное исследование коронарных артерий выполняют всем пациентам с предположением о сар-коидозе сердца с целью исключения атеросклеротического поражения сосудов.
Сцинтиграфия с галлием-67
Метод сцинтиграфии с галлием-67 используют в диагностике саркоидоза сердца для выбора метода лечения и контроля за эффективностью применения глюкокортикостероидов. Галлий-67 накапливается в зонах активного воспаления, положительный тест при активности болезни служит основанием для прогноза эффективности терапии глюкокортикостероидами [22].
Эндомиокардиальная биопсия
Биопсия миокарда, являясь во многих сложных случаях диагностическим «золотым стандартом», при саркоидозе сердца обладает низкой чувствительностью из-за ошибки выборочного
исследования. Поражение сердца при саркоидозе обычно очаговое с повреждением преимущественно левого желудочка (боковая стенка, папиллярные мышцы, субэндокардиальная поверхность) и свободной стенки, в то время как биоптаты исследуют из
правого желудочка [12]. Вместе с тем, для диагностики саркоидоза сердца выполняют эндомиокардиальную биопсию, повышая информативность метода электроанатомическим картированием.
Лабораторные методы диагностики
Отмечают повышенный уровень ангиотензинпревращающего фермента, гиперкальциемию, а также повышение концентрации вчС-реактивного протеина (зависит от фазы развития гранулемы), предсердных натрийуретических пептидов. С целью выявления саркоидоза сердца при определении признаков сар-коидоза других органов по результатам экстракардиальной биопсии предложена схема обследования, включающая наиболее распространенные методы диагностики (рис. 2).
Таким образом, не существует ни одного диагностического метода исследования, достоверно подтверждающего наличие саркоидоза сердца. В клинической практике необходимо ориентироваться на комбинацию и мо-ниторирование результатов клинических и визуализирующих методов исследо-
вания. Для улучшения прогноза жизни важное значение имеет своевременная оценка риска развития внезапной сердечной смерти.
Морфологические и электрофизиологические предпосылки для развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти явились обоснованием разработки схемы для стратификации риска внезапной сердечной смерти (рис. 3).
Лечение
В настоящее время глюкокорти-костероиды рассматривают как препараты выбора при саркоидозе сердца. Существуют разногласия по поводу начальной дозы, продолжительности лечения, вместе с тем многие исследователи показали замедление про-грессирования и улучшение прогноза у пациентов с саркоидозом сердца при применении глюкокортикостероидной терапии, влияющей на воспалительные реакции и развитие фиброза в миокарде [2, 5, 9]. Успешность терапии глюкокорти-
костероидами зависит от выраженности изменений сердца, при позднем начале терапии и фракции выброса левого желудочка <30% не отмечен благоприятный эффект лечения. Раннее и долгосрочное применение глюкокортикостероидов предотвращает ремоделирование, увеличение объема полости и снижение фракции выброса левого желудочка. На фоне глюкокортикостероидной терапии иногда улучшается атриовентрикуляр-ная проводимость. Данные о влиянии глюкокортикостероидной терапии на желудочковые тахиаритмии противоречивы [20, 27].
Мнения о выборе дозы и путей введения глюкокортикостероидов неоднозначны. J.P. Lynch и соавт. сообщают об эффективности комбинированной схемы введения - внутривенной пульс-терапии глюкокортикостероидами в течение трех дней с переходом на пероральный прием 40 мг/сутки пред-низолона в течение 4 месяцев с постепенным снижением дозы до 10 мг/сутки в течение 6 месяцев [10].
Другие авторы считают, что начальную дозу преднизолона (30-80 мг/сутки)
С помощью рутинных инструментальных методов исследования (ЭКГ ЭхоКГ) выявляют неспецифические признаки, анализируя которые и дополняя результатами МРТ ПЭТ и сцинтиграфии, можно предполагать наличие саркоидоза сердца
Лекции ЦЦ
необходимо назначить на 8-12 недель с постепенным снижением в течение следующего года. Через 2-3 месяца от начала лечения повторяют обследование визуализирующими методами диагностики (ЭхоКГ МРТ, ПЭТ, сцин-тиграфия) для оценки состояния сердечно-сосудистой системы анги-отензинпревращающего фермента. В случае улучшения показателей этих методов исследования, свидетельствующих об эффективном влиянии глюкокортикостероидов, терапию продолжают. По истечении двухлетнего периода обоснованием для перевода пациента на поддерживающую дозу преднизолона (10-15 мг) в течение 6 месяцев с последующей отменой служит улучшение показателей при мониторировании [27, 17].
При непереносимости глюкокортико-стероидов или невозможности применять необходимые дозы назначают иммуносу-прессивные (метотрексат, азатиоприн), противомалярийные препараты или моноклональные антитела, несмотря на недостаточную доказательную базу их эффективности в лечении саркоидоза сердца [23, 20, 28].
В большинстве случаев возникает необходимость в назначении антиаритмической терапии, которая проводится согласно рекомендациям по лечению аритмий в зависимости от характера нарушений ритма и проводимости сердца [26, 29, 30]. Выбор антиаритмической терапии сложен в связи с тем, что применяемые препараты могут усугублять нарушения атриовентрикулярной проводимости (p-адреноблокаторы) и способствовать развитию легочного фиброза и прогрессированию дыхательной недостаточности (амиодарон).
Имплантация кардиостимулятора-дефибриллятора становится необходимой при атриовентрикулярной блокаде высокой степени или желудочковых тахиаритмиях, несмотря на возможное улучшение на фоне глюкокортикосте-роидной терапии. Некоторые эксперты HRS рекомендовали имплантацию кардиостимулятора-дефибриллятора всем пациентам с саркоидозом сердца и неустойчивой желудочковой тахикардией, в связи с высоким риском развития рецидива желудочковой
тахикардии и внезапной сердечной смерти [26].
Ортотопическая трансплантация сердца относится к вариантам лечения для пациентов молодого возраста. Вместе с тем, саркоидные эпители-оидные гранулемы могут появиться и в трансплантированных сердечных аллотрансплантатах вследствие того, что саркоидоз является системным заболеванием.
Заключение
Несмотря на незначительную распространенность, саркоидоз сердца является потенциально опасным для жизни состоянием. Образование гранулем в тканях сердца с вовлечением в патологический процесс проводящей системы приводит к появлению нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти. Ранняя диагностика саркоидоза сердца остается сложной в связи с отсутствием патогномоничных признаков и многообразной клинической картиной - бессимптомного течения, фульминантных осложнений в результате развития аритмий сердца, хронической сердечной недостаточности. С помощью рутинных инструментальных методов исследования (ЭКГ ЭхоКГ) выявляют неспецифические признаки, анализируя которые и дополняя результатами МРТ ПЭТ и сцинтиграфии, можно предполагать наличие саркоидоза сердца. Гистологическое подтверждение диагноза при эндомиокардиальной биопсии в связи с низкой чувствительностью метода получают не у всех пациентов.
Лечебная тактика, рекомендуемая в настоящее время, предполагает использование лекарственных средств, препаратом выбора среди которых являются глюкокортикостероиды, кардиостимуляторы-дефибрилляторы и трансплантация сердца. Раннее назначение глюкокортикостероидов может влиять на прогноз жизни пациентов с саркоидозом сердца, а имплантация кардиостимулятора-дефибриллятора -предотвратить внезапную сердечную смерть.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Seward J.B., Casaclang-Verzosa G. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2010. - Vol.55. - P.1769-1779.
2. Sekhri V,, Sanal S, DeLorenzo L.J., et al. // Arch. Med. Sci. - 2011. - Vol.7, N4. - P.546-554.
3. Perry A,, Vuitch F// Arch. Pathol. Lab. Med. -
1995. - Vol.119. - P.167-172.
4. Gideon N.M., Mannino D.M. // Am. J. Med. -
1996. - Vol.100. - P.423-427.
5. Pierre-Louis B, Prasad A, Frishman W.H. // Cardiol. Rev - 2009. - Vol.17, N4. - P.153-158.
6. Morimoto T., Azuma A, Abe S, et al. // Eur. Respir. J. - 2008. - Vol.31. - P.372-379.
7. Kim J.S., Judson M.A., Donnino R, et al. // Am. Heart. J. - 2009. - Vol.157, N1. - P.9-21.
8. Doughan A.R., Wiiiiams B.R. // Heart. - 2006. -Vol.92, N2. - P.282-288.
9. Houston B.A., Mukherjee M. // Clin. Med. Insights Cardiol. - 2014. - Vol.8. - P.31-37.
10. Lynch J.P., Hwang J, Bradfield J, et al. // Semin. Respir. Crit. Care Med. - 2014. - Vol.35. - P.372-390.
11. Tavora F, CressweiiN, LiL, et al. // Am. J. Cardiol. - 2009. - Vol.104. - P.571-577.
12. IpekE, DemirelliS, Ermis E, et al. // Dis. Res. -2015. - Vol.4, N4. - P.170-180.
13. Isobe M,, Tezuka D. // Int. J. Cardiol. - 2015. -Vol.1, N182. - P.132-140.
14. Tadamura E, Yamamuro M, Kubo S, et al. // Am. J. Roentgenol. - 2005. - Vol.185. - P.110-115.
15. Чучалин А.Г., Визель А.А, Илькович М.М. и др. // Вестник современной клинической медицины. - 2014. - №7 (4). - С.62-81.
16. SekiguchiM, Numao Y, ImaiM, et al. // Jpn. Circ. J. - 1980. - Vol.44. - P.249-263.
17. Yazaki Y., Isobe M, Hiroe M, et al. // Am. J. Cardiol. - 2001. - Vol.88, N9. - P.1006-1010.
18. Soejima K., Yada H. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2009. - Vol.20, N5. -P.578-583.
19. Zipse MM., Sauer W.H. // Curr. Opin. Pulm. Med. -2013. - Vol.19, N5. - P.485-492.
20. Houston B.A., Park C.A // Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. - 2016. - Vol.18, N3. - P.16.
21. Aggeii C, Felekos I, Tousoulis D, et al. // Int. J. Cardiol. - 2013. - Vol.168. - P.4820-4821.
22. ErthalF, JuneauD, Lim S.P., et al. // Q. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2016. - Vol.60. - P.252-263.
23. Hulten E, Aslam S, Osborne M, et al. // Cardiovasc. Diagn. Ther. - 2016. - Vol.6, N1. -P.50-63.
24. Divakaran S, Singh A, Collins B, et al. // Curr. Treat. Options Cardiovasc. Med. - 2017. - Vol.19, N1. - P.3.
25. YamagishiH, ShiraiN, TakagiM, et al. // J. Nucl. Med. - 2003. - Vol.44. - P.1030-1036.
26. Birnie D.H., Sauer- W.H, Bogun F et al. // Heart Rhythm. - 2014. - Vol.11. - P.1305-1324.
27. Yodogawa K, Seino Y,, Ohara T., et al. // Ann. Noninvasive Electrocardiol. - 2011. - Vol.16, N2. -P.140-147.
28. Nagai S., Yokomatsu T., Tanizawa K., et al. // Intern. Med. - 2014. - Vol.53. - P.427-433.
29. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death // Eur. Heart J. - 2015. -Vol.36, N41. - P.2793-2867.
30. Epstein A.E, DiMarco J.P., Ellenbogen K.A., et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2013. - Vol.61. - E6-E75.
Поступила 18.07.2017 г.
